2 Review Overzicht geschikte trainingsvorm(en) voor patiënten met chronisch progressief reumatische artritis M. Heemskerk, K. Zwemmer 20-3-2009 Abstract Objective: To provide an overview of recent literature on the subject of training programs for people with rheumatoid arthritis Methods: We conducted a literature study literature published between 1989 and 2009. We identified seven randomized controlled studies that provided high level of proof regarding different kinds of physical activity in patients with rheumatoid arthritis older than 18 years. Results: In all seven studies, patients in the training en control group had benefit of physical activity. Five of the seven period studies showed functional capacity of the patients. People were studied over a period between three months and two years. Conclusion: Exercise provides lots of positive effects on people with rheumatoid arthritis, although intensive exercise programs benefits patient s even more then regular exercise. Intensive exercise provides good results on patients with early RA. Keywords: Rheumatoid arthritis, physical activity, exercise, high intensity, aerobic, activities of daily living (ADL) Inleiding Reumatische artritis is (RA) een aandoening waarbij de gewrichten ontstoken zijn. De ontsteking leidt tot zwelling en pijn in de gewrichten en vaak permanente beschadiging. [1] Reumatische artritis is een auto-immuunsysteem ziekte, dat houdt in dat het immuunsysteem het weke weefstel, waarmee de gewrichten zijn bekleed, aanvalt. [1] Omdat het een systeemaandoening is, blijkt dat patiënten een hogere kans hebben op cardiovasculaire aandoeningen vergeleken met de gewone populatie.[2] In 2003 waren naar schatting 57.100 mannen en 90.400 vrouwen gekenmerkt als RA patiënten door hun huisarts.[5]een vroegtijdige diagnostiek in combinatie met een medicatie behandeling heeft ervoor gezorgd dat RA patiënten een gunstiger verloop van de ziekte hebben. Vanwege de vergrijzing wordt er verwacht dat er tussen 2005 en 2025 het aantal personen met RA met 22 procent toeneemt. [2] Om RA te diagnosticeren zijn er criteria vast gelegd door het American College of Rehuamtology (ACR)[5]. Deze ACR criteria (zie figuur 1) dienen ervoor om RA te classificeren om wetenschappelijk onderzoek mogelijk te maken. Omdat er veel onderzoeken zijn gedaan naar verschillende trainingsvormen voor patiënten met RA is het onduidelijk welke geschikt zijn. De hoofdvraag van dit artikel is: welke trainingvorm(en) zijn het geschiktst voor patiënten met chronisch progressief RA? 7
Figuur 1: ACR criteria ACR criteria RA 1. Ochtendstijfheid gedurende minimaal 1 uur 2. Artritis simultaan aanwezig in 3 of meer gewrichtsgroepen 3. Artritis van tenminste een handgewricht 4. Symmetrische artritis 5. Subcutane remanoduli 6. Reumafactor aantoonbaar 7. Radiologische veranderingen Wanneer er 4 van de 7 criteria aanwezig zijn spreekt men van RA De criteria moeten tenminste 6 weken aanwezig zijn Methode De artikelen waarnaar gezocht is, zijn de volgende databanken gebruikt: Pubmed, Google Scolar, Sportdiscus, American college of Rheumatology en via de online toegang van AMC. De volgende termen en combinaties zijn gebruikt tijdens het zoeken: Rheumatoid Artritis, exercise, physical activity, strengt training, high intensity, aerobic en ADL. De volgende criteria zijn gebruikt om de artikelen te selecteren: (i) de artikelen zijn niet ouder dan 20 jaar (ii) de artikelen zijn Radomised Clinical Trials (RCT) en reviews (iii) de onderzoeken zijn uitgevoerd bij mannen en/of vrouwen. Na deze criteria bleven er 251 artikelen over. Wanneer de titel en samenvatting informatie bevatten over het onderwerp werd het volledige artikel gelezen. Resultaten De onderzoeken die gebruikt zijn, waren allen gebaseerd op, populatie, aard van de interventie en metingen. De artikelen onderzochten een trainingsvorm vergeleken met een rustige trainingsvorm of geen trainingsvorm als controle groep. De gebruikte studies trainden allen op 60% van de maximale hartslag voor tenminste 20 minuten, 2 keer per week, minimaal 6 weken. Deze minimale eigenschappen zijn nodig om de spiercapaciteit en hartcapaciteit te behouden. [6] Aan de hand van de criteria bleven er zeven artikelen over. De deelnemers aan de studies waren zowel mannen als vrouwen en werden in alle studies gemengd. Het ziekteverloop van de deelnemers liep uiteen van kort en een lang ziekteverloop. Methodes In alle onderzoeken werd gebruik gemaakt van een trainingsgroep als een controle groep. De deelnemers werden in alle zeven studies willekeurig in groepen verdeeld. Het aantal deelnemers liep uiteen van 43 tot 309. De verdeling van het aantal deelnemers was in drie studies gelijk [7, 8,10] het aantal vrouwelijke deelnemers was in alle studies een meerderheid. Dit is te verklaren door dat vrouwen 2 a 3 maal grotere kans hebben op RA [6]. De leeftijd van de deelnemers liep gemiddeld uiteen van 45 tot 54 jaar. Bij de meeste studies hadden patiënten een stabiel medicijn gebruik voor tenminste drie maanden [7,9,10,11,12,13] Trainingsprogramma De duur van de trainingsprogramma s liep uiteen van drie maanden tot twee jaar. Drie studies duurde korter dan drie maanden [7,8,12] de overige vier studies duurde langer dan drie maanden [9,10,11,13]. In vijf studies werd een dynamisch programma uitgevoerd [7,8,9,11,13]. In een studie werd alleen gebruik gemaakt van een zwembad [12] en in een andere studie werd er gecombineerd met land activiteiten [8]. In drie studies werd er gebruik gemaakt van een thuisfiets [7,9,11]. In drie studies kreeg de controle groep ROM (range of motion) programma [7,8,10]. In drie andere studies kreeg de controlegroep geen programma maar zij mochten wel door gaan met hun dagelijkse activiteiten [9,12,13]. In de overige studie kreeg men een beweegprogramma aangereikt dat thuis werd uitgevoerd. [ 11] De duur van de programma s was in twee studies 60 minuten [7,8] in twee andere studies 45 minuten [10,12] 90 minuten in een studie [11] en in de overige twee studies duurde dit 75 minuten [9,13]. Bij drie studies werd er drie maal per week getraind [7,8,11] en in de overige studies werd er twee keer per week getraind [9,10,12,13]. Resultaten In alle studies waren grote vooruitgangen geboekt in de trainingsgroepen vergeleken met de controlegroepen. In verschillende studies ondervonden beide groepen een verbetering. Het aerobe uhv (uithoudingsvermogen) werd in vier [9,11,12,13] van de zeven studies geëvalueerd. Drie van deze studies toonde een vergrote VO2 max aan vergeleken met de controle groep. Een studie toonde geen verbetering in de trainingsgroep [12]. De kracht van de quadriceps werd in vijf studies gemeten aan de hand van een dynamometer 8
[7,9,10,11,13]. In een andere studie was het kracht uhv in schouders en onderste extremiteit zes maanden naar het 12 weekse trainingsprogramma nog steeds verbeterd [12]. In vier van de zeven studies kreeg de controle groep ROM oefeningen aangeboden [7,9,11,13]. Uit de resultaten blijkt dat er in de controle groep verbeteringen bleek opgetreden. Alleen de verbeteringen waren in mindere mate vergeleken met de trainingsgroepen. In twee van de studies werd gebruik gemaakt van het RAPIT programma [9,13]. Dit programma is gebaseerd op aanbevelingen van American college of sports medicine (ACSM) [6]. In alle studies werd er gekeken naar pijn en of schade in de gewrichten gedurende het onderzoek. In vier van de studies werd gebruik gemaakt van de Larsen methode [9,10,11,13]. De Larsen methode scoort van 0 (geen gewrichtschade) tot 5 (maximaal mogelijke schade). De score van elk gewricht wordt bij elkaar opgeteld, waardoor elke patiënt tussen de 0 en 60 kan scoren. De verdeling is als volgt: patiënten zonder gewrichtschade (Larsen score 0), patiënten met milde gewrichtschade (opgetelde Larsen score 1-5) en patiënten met forse gewrichtsschade (opgetelde Larsen scoren 6-60) [14]. Uit het onderzoek van Jong [9] en Hansen [11] bleek dat er geen extra beschadigingen optreden in tijdens het intensieve programma. Munneke [13] daarentegen bewijst dat er wel schade optreedt tijdens intensieve training. Binnen de trainingsgroep van Munneke had 85% last van gewrichtschade tegenover 48% in de controlegroep (zie figuur 1). Wel moet er gezegd worden dat de metingen bij vergevorderde patiënten met RA is uitgevoerd. Van de trainingsgroep had 20% vergevorderde RA. Bij overige 80% van de trainingsgroep had 41% last van gewrichtsschade vergeleken met 36% in de controlegroep. Häkkinen [10] bewees als enige in zijn onderzoek dat er een klein verschil was in gewrichtsbeschadiging. De intensieve trainingsgroep had na 24 maanden een minimaal verschil boven de controlegroep. De onderzoeksgroepen bestonden uit patiënten met vroegtijdige RA. Het onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van de SF-36 resulteerde verbetering in zeven van de acht onderdelen [12]. In vijf van zeven [ 7,10-13] studies werd de HAQ onderzocht. De HAQ (VDF: Vragenlijst Dagelijks Functioneren) meet moeilijkheden bij het uitvoeren van activiteiten in het dagelijkse leven en wordt door de patiënt zelf ingevuld. Er zijn acht vragen, met per vraag vier antwoordcategorieën. De score 0 staat voor zonder moeite en score 3 betekent onmogelijk. Het totaal wordt gedeeld door acht en levert een totaalscore op tussen 0 en 3. In alle vijf de studies was een verbetering opgetreden in de HAQ score in de trainingsgroepen. In alle studies was ook een verbetering opgetreden in de controlegroepen. De verbeteringen waren vergeleken met de trainingsgroepen vele malen minder. Conclusie Uit alle onderzoeken blijkt dat lichamelijke activiteit voor alle patiënten met chronische progressieve RA voordeel hebben. De toename van lichamelijke activiteit zorgt ervoor dat patiënten beter dagelijks functioneren. Over het algemeen kan er gemeld worden dat er in de studies weinig tot geen extra schade optrad in de gewrichten aan de hand van lichamelijke activiteit. Aangezien alle verschillende soorten trainingsvormen resultaten aantoonden is het belangrijk een selectie te maken waarbij er wordt gekeken naar de functionaliteit. Het verbeteren van aerobe uhv en spierkracht zijn de belangrijkste functies in het dagelijks leven. Intensieve training blijkt sneller resultaat te boeken dan gewone fysieke activiteit. Een intensief trainingsprogramma van twee jaar of korter blijkt redelijk veilig te zijn. Het is alleen onduidelijk hoe de schade ontwikkeld na meerdere jaren van (ntensieve) training. Wanneer er schade optreedt bij patiënten is deze onomkeerbaar. Figuur 1, beschadiging in de gewrichten bij de deelnemers van Munneke [13] Concluderend kan er gezegd worden dat intensieve therapie op korte termijn (minder dan 2 jaar) meest positief effect heeft op patiënten met beginnende RA. Het RAPIT programma heeft een programma geschreven waar intensieve oefentherapie wordt aangeboden. In het programma wordt er aandacht besteedt aan kracht, aeroob uhv en functionaliteit. Overigens wil dit niet zeggen dat andere trainingsvormen slecht zijn voor patiënten met RA. 9
10
Discussie Er is in de loop der jaren is veel onderzoek gedaan naar het effect van alleen spierkrachttraining bij patiënten met reumatoïde artritis. Onderzoeken waarin het effect van combinatietraining op verschillende uitkomstmaten wordt onderzocht zijn schaarser. Daarnaast worden in de reviews [14,15,16] de criteria breder gehouden zodat ook RCT s met alleen spierkrachttraining of met minder duidelijk omschreven aërobe training konden worden meegenomen. Stenström [15] geeft in een review duidelijk aan waarom hiervoor gekozen werd. Er wordt gesteld dat het effect van een specifieke trainingsvorm duidelijk is bij gezonde mensen, spierkrachttraining heeft bijvoorbeeld effect op de spierkracht. Uit onderzoek is echter aangetoond dat specifieke trainingen een overlappend effect kunnen hebben bij patiënten met reumatoïde artritis. Zo kan krachttraining effect hebben op het aërobe uithoudingsvermogen en vice versa. Hierdoor is er geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen de verschillende trainingsvormen en worden alle artikelen, die verschillende trainingsvormen beschrijven, meegenomen in de conclusie. Uit de onderzoeken van Hakkinen [10] en Munneke [13] komen tegenstrijdige resultaten naar voren met betrekking tot de gewrichtsschade. Dit is mogelijke te verklaren omdat de deelnemers bij Hakkinen vroege RA hadden en werden aggresief behandeld met medicijnen. Bij de studie van Munneke hadden deelnemers een gemiddeld ziekteduur van zes jaar. Er is meer onderzoek nodig naar het effect van intensieve oefentherapie op de ziekteactiviteit en gewrichtsschade. Een onderzoek van twee jaar is relatief kort voor een chronische ziekte. Meer onderzoek is dan ook nodig om het effect op de langere termijn duidelijk te krijgen. Ook over het effect van medicatie tijdens de trainingen is nog niet genoeg bekend. Literatuurlijst 1. S.L. Berga e.a. Medisch handboek. 2005, Bohn Stafleu (2 de druk) van loghum. Houten mid- and long-term assessments. The impact of dynamic exer- 6. American College of Sports Medicine. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1999 7. Ende van de CHM et.:effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial. Annals of the rheumatic diseases, 2000 8. Minor MA, Brown JD. Exercise maintenance of persons with arthritis after participation in a class experience. Health Educ 1993 9. de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH, et al. Is a long-term highintensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Results of a random-ized controlled trial. Arthritis Rheum 2003 10. Hakkinen A, Sokka T et al.;sustained maintenance of exercise induced muscle strength gains and normal bone mineral density in patients with early rheumatoid arthritis.annals of the rheumatic diseases, 2001 11. Hansen TM, Hansen G, Langgaard AM, Rasmussen JO. Longterm physical training in rheumatoid arthritis. A randomized trial with different training programs and blinded observers. Scand J Rheumatol 1993American College of Rheumatology 12. Bilberg A, Ahlmen M, Mannerkorpi K. Moderately intensive exercise in a temperate pool for patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Rheumatology 2005 13. Munneke M, Jong de Z et al;effect of a high-intensity weight-bearing exercise program on radiologic damage progression of the large joints in subgroups of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism, Vol 53, No. 3, Juni 2005 14. Ottawa Panel:Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Therapeutic Exercises in the Management of Rheumatoid Arthritis in Adults.Physical oktober 2004 15. Stenstrom CH, Minor MA;Evidence for the benefit of aerobic and strengthening exercises in rheumatoid arthritis. Arthritis and rheumatism, Juni 2003 16. Mayoux MA, Review: Reconditioning in patients with rheumatoid arthritis. Science direct. Maart 2007 2. Riel PLCM et al:reumatologie en klinische immunologie. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 2004 3. Turesson C et al:increased incidence of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from a community based study. Annals of the rheumatic diseases 4. RIVM Kompas, Gezondheid en ziekte, ziekten en aandoeningen, bewegingsstelse en bindweefsel, RA 5. Arnett FC et al:the American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.arthritis and Rheumatism, 11