Screening van ziekenhuismedewerkers op tuberculose anno 2015

VO O R D E P R A K T I J K Screening van ziekenhuismedewerkers op tuberculose anno 2015 Fleur Meerstadt- Rombach, Sytze Keizer, Gerard de Vries Tuberculose, honderd jaar geleden volksziekte nummer één in West-Europa en Noord-Amerika, komt in Nederland nog regelmatig voor, zij het in veel mindere mate dan voorheen. Het aantal nieuwe meldingen schommelt de laatste jaren rond de 1000, met in 2013 een laagterecord van 848 patiënten 1 ; hierbij is sprake van grote regionale verschillen met een concentratie van patiënten in de grote steden. Van deze patiënten is driekwart afkomstig uit landen in Afrika, Azië en Oost-Europa, waar tuberculose nog hoog-endemisch is. Specialisten in ziekenhuizen (75-80%) en tuberculoseartsen werkzaam bij GGD en (20-25%) stellen de diagnose in Nederland. Bij ongeveer 20% van alle tuberculose-aangiften betreft het besmettelijke, open longtuberculose. De tuberkelbacteriën zijn dan microscopisch als zuurvaste staafjes in het sputumpreparaat zichtbaar. VÓ Ó R KO M E N T U B E RC U LO S E B I J G E Z O N D H E I D S W E R K E RS Gezondheidswerkers lopen door de aard van hun werkzaamheden een verhoogd risico op besmetting. Voor de periode 1995-1999, toen jaarlijks nog 20-25 gezondheidswerkers met tuberculose werden gemeld aan het Nederlands Tuberculose Register (NTR), werd het relatieve risico op 2,5 geschat. 2 Sindsdien is het aantal gezondheidswerkers met tuberculose sterk gedaald. In de periode F.S. Meerstadt-Rombach, bedrijfsarts CIb/ LCI, RIVM, Bilthoven. S.T. Keizer, arts maatschappij & gezondheid/tuberculosebestrijding, GGD Amsterdam. G. de Vries, arts maatschappij & gezondheid/epidemioloog, Coördinator Team Nederland en Eliminatie, KNCV Tuberculosefonds en tuberculosecoördinator bij het RIVM-CIb, Bilthoven. CORRESPONDENTIEADRES fleur.meerstadt@rivm.nl SA M E N VAT T I N G Screening van ziekenhuismedewerkers (ZHW s) op tuberculose is onderdeel van een integraal infectiepreventiebeleid om besmetting met Mycobacterium tuberculosis in ziekenhuizen te voorkomen. In 2013 verscheen de herziene richtlijn Tuberculosescreeningsbeleid ziekenhuismedewerkers. De screening is voortaan gericht op vaststellen van latente tuberculose-infectie (LTBI), waarvoor de tuberculinehuidtest (THT) en/of de interferon-gamma release assay (IGRA) worden gebruikt, ook na BCG-vaccinatie. Een thoraxfoto wordt op indicatie verricht. Screening bij indiensttreding wordt beperkt tot ZHW s die recent kunnen zijn blootgesteld, met name ZHW s die korter dan 2 jaar afkomstig zijn uit een endemisch land of die daar recent en langer dan 4 weken in een ziekenhuis hebben gewerkt. Periodieke screening wordt alleen nog aanbevolen voor ZHW s die werken op risicoafdelingen in ziekenhuizen waar gemiddeld meer dan 5 tuberculosepatiënten worden gediagnostiseerd. In de overige, laagrisico ziekenhuizen wordt volstaan met contact onderzoek: screening op infectie na bekende blootstelling volgens het ringprincipe. Met dit advies kunnen bedrijfsartsen van ziekenhuizen hun screeningsbeleid ten behoeve van medewerkers herzien, met inachtneming van de specifieke risicosetting van het betreffende ziekenhuis. 2011-2013 werden zowel bij het NTR als bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) jaarlijks 1-5 gezondheidswerkers met actieve tuberculose gemeld. 1,3 INFECTIEPREVENTIE, INFECTIEZIEKTE, MEDEWERKER, SCREENINGSBELEID, R I C H T L I J N De Werkgroep Infectie Preventie (WIP) bracht in 2004 advies uit over tuberculosescreening van ziekenhuismedewerkers (ZHW s). Ontwikkelingen sindsdien, zoals nieuwe diagnostische testen als de interferon-gamma release assays (IGRA s) en de dalende tuberculose-incidentie in Nederland, maakten het noodzakelijk de adviezen bij te stellen. In 2012 werd op initiatief van het KNCV Tuberculosefonds en het CIb (RIVM)-project Infectieziektebestrijding en werknemersgezondheid een ad hoc werkgroep samengesteld bestaande uit bedrijfsartsen, tuberculoseartsen en een longarts/tuberculosecoördinator. Uit de enquête onder Nederlandse ziekenhuizen, die de werkgroep als eerste stap ondernam, bleek dat de uitvoeringspraktijk van het tuberculosescreeningsbeleid van ZHW s sterk verschilde en ook dat in bijna twee derde van de Nederlandse ziekenhuizen nog maar 5 of minder tuberculose- BEROEPS- ZIEKENHUIS- TUBERCULOSE- CONTACT- ONDERZOEK 219

Tabel 1 Schematisch overzicht tuberculosescreeningsbeleid in laag- en hoogrisico-ziekenhuizen Laagrisico-ziekenhuizen driejaarperiode Hoogrisico-ziekenhuizen driejaarperiode Afkortingen: ZHW = ziekenhuismedewerker. Indiensttrede-onderzoek Periodieke screening Contactonderzoek tevens met een hoog risico in het verleden* ZHW s op risicoafdelingen tevens met een hoog risico in het verleden* Nee (ZHW s op risicoafdelingen) (met uitzondering van ZHW s op afdelingen die al periodiek gescreend worden) * Recent (< 2 jaar geleden) > 1 maand gewerkt in ziekenhuis in een land met tbc-incidentie >50/100.000 of korter dan 2 jaar in Nederland en afkomstig uit een land met tbc-incidentie > 50/100.000. patiënten per jaar worden gediagnostiseerd. 4 De richtlijn Tuberculosescreeningsbeleid ziekenhuismedewerkers die vervolgens werd opgesteld, is in 2013 door de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) geaccordeerd. 5 De belangrijkste aanbevelingen uit deze richtlijn zijn (tabel 1): Tabel 2 Tuberculose-infectiepreventie vragenlijst ziekenhuismedewerkers 1 Bent u ooit gevaccineerd tegen tuberculose (BCG)? /onbekend 2 Heeft u in het verleden tuberculose doorgemaakt? Zo ja, in welk jaar? 3 Bent u in het verleden behandeld voor een latente tuberculose-infectie? Zo ja, in welk jaar? 4 Is er in het verleden ooit een tuberculine huidtest verricht (Mantoux)? Zo ja, wat was het resultaat jaar jaar pos/neg 5 Is er in het verleden ooit een IGRA test verricht? Zo ja, wat was het resultaat? 6 Heeft u (hoest)klachten (alleen voor medewerkers die eerder tuberculose of een latente tuberculose-infectie hebben gehad)? 7 Woont u korter dan 2 jaar in Nederland en bent u afkomstig uit een land met een tuberculose-incidentie > 50/100.000? 8 Heeft u in de afgelopen 2 jaar langer dan een maand gewerkt in een ziekenhuis in een land met tuberculose-incidentie > 50/100.000? pos/neg 9 Heeft u een ziekte waarbij de weerstand verminderd is? 10 Gebruikt u medicijnen die de weerstand kunnen verminderen? Tabel 3 Taken en verantwoordelijkheden in de zorgketen met betrekking tot tuberculosepreventie ziekenhuismedewerkers Arbodienst/bedrijfsarts: screening op moment van indiensttreding/periodiek medisch onderzoek/contactonderzoek of na tijdelijke werkzaamheden in endemisch gebied, opsporen van voor tuberculose kwetsbare medewerkers. Longarts: diagnostiek en behandeling na verwijzing bedrijfsarts. GGD-arts: diagnostiek en behandeling na verwijzing bedrijfsarts; inventarisatie en Gezamenlijk: benoemen hoogrisico-afdelingen binnen een instelling, evaluatie screeningsbeleid. 1. Onderscheid in laag- en hoogrisico ziekenhuizen Vanwege de verschillen in het vóórkomen van tuberculose en het risico op besmetting beveelt de richtlijn een onderverdeling aan in laag- en hoogrisico ziekenhuizen. In laagrisico ziekenhuizen worden jaarlijks gemiddeld 5 of minder tuberculosepatiënten (of 2 besmettelijke longtuberculosepatiënten) gediagnosticeerd, in hoogrisico ziekenhuizen gaat het om meer dan 5 per jaar (of > 2 besmettelijke longtuberculosepatiënten). 2. Screenen bij indiensttreding, periodiek (PMO) of na blootstelling (contactonderzoek) a. Indiensttredeonderzoek. De richtlijn adviseert om met behulp van een korte vragenlijst (tabel 2) bij nieuwe medewerkers met patiëntencontacten een individuele risico-inschatting te maken. Hierin wordt onder andere gevraagd naar recente blootstelling in het buitenland en naar verminderde weerstand bij de ZHW. Screening bij indiensttreding wordt alleen aanbevolen bij (buitenlandse) ZHW s die afkomstig zijn uit een endemisch land (tbc-incidentie >50/100.000, zie landenlijst: http://www. kncvtbc.nl/sites/publickncv.antenna.nl/ files/regelgeving/35.340.pdf of www.tbconline.nl) en die korter dan 2 jaar in Nederland zijn, en bij Nederlandse ZHW s die in deze hoog-endemische landen recent langer dan een maand in een ziekenhuis hebben gewerkt. Een uitgangswaarde (nulwaarde) is voor deze ZHW s zinvol als referentiewaarde voor eventueel toekomstig onderzoek. Daarnaast kan, bij een tuberculose-infectie, preventieve behandeling voorkómen dat de ZHW tuberculose ontwikkelt en een risico vormt voor de patiënt. Het bepalen van een uitgangswaarde bij aanstelling voor andere 220

A B S T R AC T The tuberculosis screening of hospital staff is part of a comprehensive programme aimed to prevent hospital workers developing tuberculosis. In 2013 a revised guideline on tuberculosis screening of hospital staff was released. Screening is now focused on identifying hospital workers with latent tuberculosis infection. The test method is the tuberculin skin test and/or an Interferon Gamma Release Assay (IGRA). BCG vaccination does not influence test methodology anymore. A chest X-ray is only rarely performed for screening. Screening at the start of employment is limited to hospital workers with potential recent exposure, particularly employees who arrived in the Netherlands less than two years ago from countries where tuberculosis is endemic, or who recently worked in a hospital in such a country for longer than four weeks. Periodic screening is only recommended for hospital workers of high-risk departments of hospitals with more than five patients annually. In other, low-risk, hospitals employees are screened after known exposure, following the ring principle. Occupational health physicians can use the new guideline to revise the screening policy for health care workers, taking into account the specific risk profile of the hospital concerned. ZHW s is niet meer zinvol, omdat de kans dat in Nederland geboren ZHW s al geïnfecteerd zijn, zeer klein is. Voor ZHW s die worden aangesteld op een risicoafdeling in een hoogrisico ziekenhuis wordt een screening bij indiensttreding wel aanbevolen. Deze dient als nulmeting voor het periodiek onderzoek dat periodiek zal worden uitgevoerd (zie PMO). b. Periodieke screening of periodiek medisch onderzoek (PMO). In hoogrisico ziekenhuizen wordt geadviseerd de medewerkers op risicoafdelingen zoals de poli, behandelkamer of verpleegafdeling longziekten, spoedeisende hulp, radiologie, medische microbiologie en pathologie halfjaarlijks op tuberculose-infectie te onderzoeken. Deze ZHW s worden naar schatting frequent (meer dan twee keer per jaar) blootgesteld, waardoor het PMO effectiever is dan herhaald contactonderzoek. Voor deze ZHW s geldt screening bij indiensttreding als nulonderzoek. Deskundigen Infectiepreventie, de Infectiecommissie en de Arbodienst dienen gezamenlijk hoogrisicoafdelingen binnen hun instelling te identificeren. De GGD kan C A S U Ï S T I E K De veranderingen in besluiten en acties illustreren we hieronder. C A S U S 1 In 2000 (dus vóór de totstandkoming van het huidige screeningsbeleid ziekenhuiswerkers) wordt bij een 26-jarige Indonesische verpleegkundige werkzaam in een Nederlands ziekenhuis meningitis tuberculosa vastgesteld. Ook het tracheaspoelsel bevat zuurvaste staven. Patiënte is negen maanden eerder naar Nederland gekomen met een groep van 20 Indonesische verpleegkundigen voor stages in Nederlandse ziekenhuizen. Drie maanden voor diagnose had zij afwisselend koorts en hoestklachten, waarvoor ze een longarts consulteerde. De thoraxfoto liet op dat moment geen afwijkingen zien. Bij opname worden neurologische afwijkingen geconstateerd. Een dag later raakt ze in coma en overlijdt enkele dagen later. De liquorkweek laat een tuberculosebacterie zien die niet eerder in Nederland is waargenomen, waaruit geconcludeerd wordt dat ze in Indonesië is geïnfecteerd. In het contactonderzoek worden twee besmettingen gevonden. Opmerkelijk is dat drie maanden later een tweede Indonesische verpleegkundige uit dezelfde groep eveneens tuberculose ontwikkelt. Deze bacterie verschilt van bovenstaande patiënte en is eveneens niet eerder gezien in Nederland. Bespreking: Het is onbekend of de verpleegkundige bij binnenkomst in Nederland op tuberculose is onderzocht. Waarschijnlijk wel, omdat voor verblijf in Nederland langer dan 3 maanden een tuberculosescreening verplicht is. De screening van immigranten bestaat alleen uit een thoraxfoto waarmee een infectie niet wordt opgespoord. Dit was destijds ook het screeningsbeleid van BCG-gevaccineerde ZHW s bij indiensttreding. Onbekend is of deze screening is verricht, dit had de infectie ook niet opgespoord. Volgens de nieuwe richtlijn moeten buitenlandse ZHW s uit hoogincidentielanden bij intrede in een ziekenhuis op tuberculose-infectie worden onderzocht met een THT en/of een IGRA. Als een LTBI wordt vastgesteld verwijst de bedrijfsarts de medewerker afhankelijk van lokale afspraken naar de tuberculosearts van de GGD of longarts van het ziekenhuis. Deze bespreekt vervolgens de opties voor een preventieve behandeling. Met deze werkwijze had een fataal verloop als bij casus 1 kunnen worden voorkomen. 221

C A S U S 2 In 2014 wordt een 25-jarige Nederlandse man als arts-assistent aangesteld bij de afdeling hematologie van een Nederlands ziekenhuis. In dit ziekenhuis worden jaarlijks gemiddeld 12 tuberculosepatiënten gediagnosticeerd: een hoogrisico ziekenhuis. Omdat betrokkene recent enkele maanden werkte in een ziekenhuis in India wordt hij door de bedrijfsarts gescreend op tuberculose-infectie. De screening wordt verricht met een IGRA. De uitslag blijkt duidelijk positief (2,64 IU/l). Deze test was in mei 2013 nog negatief, toen hij in hetzelfde ziekenhuis werd onderzocht in het kader van contactonderzoek. Als coassistent bleek hij kortdurend onbeschermd blootgesteld aan een besmettelijke tuberculosepatiënt. Op grond van de positieve IGRA verwijst de bedrijfsarts hem naar de afdeling tuberculosebestrijding van de GGD. De tuberculosearts sluit op basis van anamnese en thoraxfoto actieve tuberculose uit en concludeert dat sprake is van een recent opgelopen LTBI. Omdat het risico op het ontwikkelen van actieve tuberculose verhoogd is (tot circa 10%) volgt een preventieve behandeling met isoniazide en rifampicine gedurende drie maanden. Daarna rapporteert de tuberculosearts de voltooide behandeling aan huisarts en bedrijfsarts. Bespreking: Als screeningstest werd tijdens contactonderzoek en bij indiensttreding alleen een IGRA gebruikt. Over het algemeen wordt in Nederland geadviseerd eerst een THT te verrichten, bij positieve reactie ( 5 mm), gevolgd door een IGRA. Het voordeel van direct onderzoek met IGRA is het eenmalig bezoek; het nadeel vooral de hogere kosten en verminderde voorspellende waarde bij periodiek screenen. De indicatie voor screening bij indiensttreding (volgens de nieuwe richtlijn) was correct, de medewerker had langer dan een maand in een buitenlands ziekenhuis gewerkt in een hoogincidentie land (171/100.000). Hoewel het ziekenhuis een hoogrisico ziekenhuis is (meer dan 5 tuberculose patiënten per jaar), is de afdeling hematologie geen risicoafdeling. Nieuwe medewerkers op deze afdeling hoeven dus niet standaard bij intrede onderzocht te worden op tuberculose-infectie. Betrokkene had geen initiatief genomen tot screening twee maanden na terugkeer uit India, volgens de richtlijn Reizigers naar tuberculose endemische gebieden. hierin adviseren. Het beleid dient regelmatig te worden geëvalueerd. c. Contactonderzoek wordt volgens het ringprincipe uitgevoerd na onbeschermde blootstelling aan een infectieuze tuberculosepatiënt, tenzij al periodiek wordt gescreend. ZHW s die voor contactonderzoek in aanmerking komen maar in het verleden zijn behandeld voor tuberculose of latente tuberculose-infectie (LTBI), dan wel bekend zijn met een positieve tuberculinehuidtest (THT, ofwel: Mantoux ) en IGRA, worden op indicatie gescreend met een thoraxfoto. Voor een optimale zorg dienen de taken en verantwoordelijkheden goed op elkaar te zijn afgestemd (tabel 3). 3. Testen op tuberculose-infectie met THT en/of met IGRA De screening van ZHW s is gericht op het opsporen van een tuberculose-infectie en wordt, ongeacht de BCG-vaccinatiestatus, uitgevoerd met de THT. Een THT-reactie van 5 mm wordt bevestigd met een IGRA. Ook kan screening gedaan worden met alleen een IGRA. De laatste jaren zijn echter publicaties verschenen over moeilijk interpreteerbare resultaten bij het periodiek screenen van gezondheidswerkers met de IGRA. 6 De thoraxfoto is geen standaard screeningsinstrument meer, maar wordt verricht op indicatie, zoals bij een positieve IGRA, verdachte verschijnselen of na directe blootstelling, waarbij de THT/IGRA niet meer kan worden toegepast. 4. Ziekenhuismedewerkers met verminderde weerstand Extra aandacht moet uitgaan naar de groep ZHW s met een immuundeficiëntie of met immuunsuppressieve medicatie, omdat zij na tuberculose-infectie een verhoogde kans op het ontwikkelen van ziekte hebben. De THTen IGRA-testen zijn dan bovendien niet altijd betrouwbaar voor het vaststellen van infectie. De immuungecompromitteerde ZHW die op een risicoafdeling werkt, moet extra worden gewezen op de mogelijkheid van besmetting en het belang van preventieve maatregelen. Eventueel dienen minder risicovolle werkzaamheden te worden gevonden. T E N S LOT T E Met het oog op wettelijke verplichtingen van de werkgever met betrekking tot het beroepsinfectierisico dat werknemers lopen is het, in het ka- 222

der van goed werkgeverschap maar ook van patientveiligheid, van belang dat een ziekenhuis over een actueel beleid rond tuberculosescreening van zijn werknemers beschikt. Hierin moet de specifieke risicosetting van de instelling worden meegewogen. De richtlijn Tuberculosescreening ziekenhuismedewerkers kan ziekenhuizen hierin ondersteunen; de bedrijfsarts kan daarbij een stimulerende en adviserende rol spelen. DA N K WO O R D Wij danken de leden van de werkgroep Tuberculosescreeningsbeleid voor ziekenhuiswerkers : de heer H.E.L. de Boer, bedrijfsarts AMC, mevrouw A.A. Bos, bedrijfsarts UMCU, de heer P.M.S. Schröder, longarts/tbc-coördinator Tergooiziekenhuis, mevrouw E.M. Ziegler, bedrijfsarts OLVG. LITERATUUR 1. Tuberculose in Nederland 2013 - Surveillancerapport. Bilthoven: RIVM; 2014. 2. Vries G de, Sebek MM, Lambregts-van Weezenbeek CS. Health care workers with tuberculosis infected during work in the Netherlands. Eur Respir J. 2006; 28: 1216-21. 3. Beroepsziekten in Cijfers 2012-2014. Amsterdam: Nederlands Centrum voor Beroepsziekten / Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam. 4. Vries G de, Keizer ST, Meerstadt, F. Huidige praktijk van tbc-screening in Nederlandse ziekenhuizen. Tegen de Tuberculose 2012; 108: 8-10. 5. Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT). Tuberculose screeningsbeleid ziekenhuismedewerkers. Den Haag: KNCV tuberculosefonds, 2013. 6. Hest R van, Mulder B. Controversen bij de screening op tuberculose bij laboratoriumpersoneel en andere werkers in de gezondheidszorg. Ned Tijdschr Voor Med Microbiol. 2014; 22: 48-51. VO O R D E P R A K T I J K Diplomaten in hoogrisicogebieden: opzet van een zorgprotocol voor integrale begeleiding Benedikte Bruijs- Schaapveld, Anet Roes In dit artikel beschrijven we een voorbeeld van het opzetten van een beleid voor een bijzondere groep werknemers, in dit geval diplomaten in crisisgebieden. Dit alles vanaf de signalering van een probleem tot aan het implementeren van een alles omvattend zorgprotocol. B.C.Th.M. Bruijs-Schaapveld is bedrijfsarts, medisch adviseur bij het ministerie van Buitenlandse Zaken, Den Haag. A.J. Roes is bedrijfsmaatschappelijk werker bij SwiRo, Maarssen. CORRESPONDENTIEADRES benedikte.schaapveld@minbuza.nl Tot het beroepsprofiel van de bedrijfsarts behoort de taak om de specifieke risico s in de arbeid en risicogroepen te onderkennen en het maken van een actieplan voor gerichte gezondheidsbewaking. 1 De NSPOH en de NVAB hebben hiervoor een handreiking geschreven. 2 Artikel 3 van de Arbeidsomstandighedenwet verplicht de werkgever tot het zorgen voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers. In de Angelsaksische literatuur wordt ook wel gesproken van duty of care. Het is de zorgplicht van de werkgever op het gebied van de arbeidsomstandigheden in de breedste zin van het woord. H O O G R I S I C O G E B I E D E N Waar vroeger diplomatieke relaties verbroken werden voordat de militairen in actie kwamen, zien we aan het einde van de 20 e eeuw in toenemende mate dat diplomaten en militairen steeds meer samen optrekken in niet of nauwelijks stabiele regio s of landen. Op vier gebieden leidt dit tot een andere situatie dan vroeger: 1. Op veiligheidsgebied: waar een diplomaat eigenlijk diplomatieke onschendbaarheid heeft onder het Verdrag van Wenen 3, kan in instabiele landen een diplomaat juist het doelwit van aanslagen worden. 2. Op gezondheidsgebied: de infrastructuur van de zorg is in die gebieden vaak afwezig of sterk verslechterd. 3. Op mentaal gebied: waar in de werving en selectie voor diplomaten competenties als ana- ADVISEREN ONTWIKKELEN BELEID CONFLICT GEBIEDEN DIPLOMATEN 223