BESLISSING OP BEZWAAR Bij brief van 14 januari 2014, die is ingekomen bij de NZa op 15 januari 2014, is door de stafmaatschap van het (voormalige) Ruwaard van Putten Ziekenhuis (hierna ook: bezwaarde) bezwaar gemaakt tegen de brief van de NZa van 5 december 2013 met kenmerk 0065519/88979. 1 van 16 In deze brief heeft de NZa bericht aan de gemachtigde van het (voormalige) Ruwaard van Putten ziekenhuis dat naar aanleiding van het faillissement per 24 juni 2013 dit ziekenhuis ten aanzien van het jaar 2014 geen beschikking meer zal ontvangen op grond waarvan voor dit ziekenhuis het zogenaamde honorariumomzetplafond 2014 ambtshalve wordt vastgesteld. Naar aanleiding van het bezwaar is bezwaarde op 11 maart 2014 gehoord (zie bijlage). Na de hoorzitting is tussen bezwaarde en de NZa contact geweest over de voortgang van de besluitvorming op het bezwaar. Bij brief van 7 augustus 2014 heeft bezwaarde de NZa in gebreke gesteld. In haar vergadering van 19 augustus 2014 heeft de NZa de hierboven vermelde beslissing in heroverweging genomen en heeft besloten dat niet tegemoet kan worden gekomen aan het bezwaar. Het bezwaar wordt dan ook ongegrond verklaard. Hieronder volgt de motivering daarvan. DE AANGEVOERDE BEZWAREN De beslissing van de NZa om het Ruwaard van Putten ziekenhuis geen plafondruimte meer toe te kennen per 2014 is in strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur, waaronder het verbod op détournement de pouvoir, het evenredigheidsbeginsel, het zorgvuldigheidsbeginsel en het verbod op vooringenomenheid. Hiertoe heeft bezwaarde het volgende naar voren gebracht: Proces van overleg Het proces van overleg tussen de NZa, de oude staf, de curatoren van het Ruwaard van Putten ziekenhuis (RvP) en de advocaten van het nieuwe (doorstartende) Spijkenisse Medisch Centrum (SMC) is uiteengezet door bezwaarde. Bezwaarde is het niet eens met de wijze van overleg tussen betrokkenen en de NZa en met het ingebrachte voorstel van SMC d.d. 11 oktober 2013 aan de NZa, waarin is voorgesteld om het honorariumomzetplafond 2014 van het RvP om niet over te dragen aan de doorstartende partij, SMC (en de achterliggende ziekenhuizen). Bezwaarde is in dit voorstel niet gekend en heeft dit opgevraagd maar nimmer ontvangen. Bezwaarde is van mening dat zij recht heeft op deze plafondruimte dan wel een vergoeding daarvoor, indien dit wordt overgedragen.
Ernstig nadelige gevolgen De vrijgevestigde artsen van de oude staf zijn ernstig gedupeerd door het faillissement van het RvP. De artsen zijn verbonden aan diverse maatschappen die niet failliet zijn. De artsen zijn qua inkomen en vermogen geheel afhandelijk van hun praktijk en het kunnen voortzetten daarvan. 2 van 16 De constructie van de doorstart van het RvP door het SMC, de achterliggende ziekenhuizen (het Ikazia ziekenhuis, het Maasstad ziekenhuis en het Van Weel Bethesda ziekenhuis) en de daaraan verbonden maatschappen heeft tot gevolg dat de praktijken (en patiënten) van bezwaarde in feite worden overgenomen, zonder dat bezwaarde daarmee instemt en zonder dat daar ook maar enige vergoeding tegenover staat. Dit vindt bezwaarde niet acceptabel en niet passen bij een behoorlijke marktontwikkeling en -ordening in de zorg, waarop de NZa op grond van de Wmg mede behoort toe te zien. Strijd beleid en Convenant In de beleidsregels en het Convenant is geen rekening gehouden met een faillissement van een ziekenhuis. Strikte toepassing van het beleid leidt tot een onevenredig nadeel van de vrijgevestigde artsen van de oude staf. De artsen zijn al benadeeld door het faillissement en worden nu nog extra benadeeld door het om niet overhevelen van het plafond aan het SMC en de achterliggende ziekenhuizen. Er is geen sprake van toestemming van de oude staf tot overheveling van het plafond. Ook de patiënten van de staf zijn zonder toestemming en om niet overgedragen. Dit strookt niet met artikel 9 van de beleidsregel BR/CU-2041. Algemene beginselen van behoorlijk bestuur De NZa mag zich bij de toekenning van het plafond 2014 niet mengen in de wijze van overheveling van de plafondruimte. Zo had de NZa niet als voorwaarde mogen stellen dat het plafond moest worden samengevoegd en dat overheveling van het plafond 2014 aan de omliggende ziekenhuizen om niet moest plaatsvinden. Dit gaat de taak en de bevoegdheid van de NZa te buiten. Er is sprake van détournement de pouvoir (artikel 3:4 Awb). Een passende compensatie was bovendien juist op zijn plaats. Bezwaarde verzoekt de NZa om een compensatieregeling omdat zij onevenredig veel schade lijdt. Hierover is geen enkele vorm van overleg geweest. De oplossing van de NZa is niet constructief en doet geen recht aan de belangen van bezwaarde. Er is juist vertrouwen gewekt dat er in overleg met partijen een oplossing voor partijen zou worden gezocht. Er heeft een onvoldoende belangenafweging plaatsgevonden waarbij rekening werd gehouden met de belangen van bezwaarde en de NZa heeft daardoor met haar beslissing het evenredigheidsbeginsel geschonden (artikel 3:4 Awb).
De hiervoor beschreven handelwijze van de NZa is tot slot onzorgvuldig (artikel 3:2 Awb) en vooringenomen (artikel 2:4 Awb) geweest. Awb besluit 3 van 16 Tot slot wordt opgemerkt dat de door bezwaarde bestreden brief van de NZa d.d. 5 december 2013 als een appellabel besluit in de zin van de Awb moet worden aangemerkt. Indien de NZa deze brief niet opvat als een Awb besluit dan verzoekt bezwaarde om een beschikking te nemen tot vaststelling van het honorariumomzetplafond op grond van artikel 4.1. van de toepasselijke beleidsregel. OORDEEL NZa Alvorens de NZa in zal gaan op de naar voren gebracht bezwaargronden, zal eerst de feitelijke achtergrond van de procedure worden geschetst en vervolgens een toelichting worden gegeven op de achtergrond van het beleid van de NZa ter vaststelling van de honorariumomzetplafonds. Achtergrond onderhavige procedure Bezwaarde is een instelling toegelaten voor medisch specialistische zorg als bedoeld in artikel 1.2, aanhef en onder 1, van het Uitvoeringsbesluit WTZi. De NZa heeft aan de instelling over de jaren 2012 en 2013 honorariumomzetplafondbeschikkingen afgegeven. De plafonds zijn gesplitst in zogenaamde aan- en via-plafonds. Aan bezwaarde zijn over de jaren 2012 en 2013 zogenaamde via-plafonds toegekend. Op 24 juni 2013 is bezwaarde door de rechter failliet verklaard. Op 25 september 2013 heeft de NZa overleg gevoerd met de gemachtigde van de staf van het RvP, de curatoren van het failliete ziekenhuis RvP, de gemachtigde van het SMC en een afgevaardigde van de Orde van Medisch specialisten. Het overleg had betrekking op de toekenning en herverdeling van het honorariumomzetplafond 2014 van het failliete RvP. De NZa heeft de betrokken partijen (per e-mailbericht d.d. 26 september 2013) een tweetal mogelijkheden aangedragen waarover zij met elkaar in overleg dienden te treden. Partijen dienden uiterlijk 1 november 2013 de uitkomsten van het overleg aan de NZa door te geven. Op 11 oktober 2013 ontving de NZa van de gemachtigde van de doorstartende partij (SMC) en een vertegenwoordiger van het Ikazia ziekenhuis een gezamenlijk voorstel voor de aanwending van de plafondruimte van het (failliete) RvP in 2014 ten gunste van de doorstartende partij, het SMC, en de drie overige, bij de doorstart betrokken ziekenhuizen, te weten het Maasstad ziekenhuis, het Ikazia ziekenhuis en het Van Weel-Bethesda ziekenhuis.
Op 21 oktober 2013 is namens de NZa een e-mailbericht aan voornoemde partijen gezonden, waarin de NZa het voorstel van 11 oktober 2013 samenvatte en aangaf hiermee in te kunnen stemmen op voorwaarde dat alle betrokken partijen zouden bevestigen met dit voorstel in te stemmen. De termijn voor die instemming bleef in dit stadium gehandhaafd op 1 november 2013. 4 van 16 Uit e-mailcorrespondentie tussen de NZa en de betrokken partijen, die in de periode 21 oktober tot en met 5 november 2013 heeft plaatsgevonden, blijkt dat de gemachtigde van de staf van het RvP zich vooralsnog niet in het gepresenteerde voorstel kan vinden. Ook de overige partijen geven aan meer tijd nodig te hebben om tot een definitieve oplossing te komen. Op 6 november 2013 is namens de NZa een e-mailbericht aan voornoemde partijen toegezonden, waarin nogmaals het voorstel werd uitgeschreven, dat ook al in de mail van 21 oktober 2013 was opgenomen. In aanvulling op de mail van 21 oktober 2013 werd opgemerkt dat nu de oorspronkelijke termijn van 1 november inmiddels was verstreken partijen tot uiterlijk 15 november 2013 in de gelegenheid werden gesteld om overeenstemming te bereiken over dit voorstel, dan wel met een ander, door alle partijen gedragen vcorstel te komen. Indien de NZa op 15 november 2013 geen reactie zou ontvangen, waaruit blijkt dat partijen overeenstemming hebben bereikt over een oplossing, zou de NZa ambtshalve een beslissing nemen over de vrijgevallen plafondruimte van het RvP. Op 15 november 2013 heeft de NZa geen door alle partijen (waaronder bezwaarde) gedragen oplossingsvoorstel ontvangen. Met de brief van 5 december 2013, gericht aan de gemachtigde van de curator van het RvP en in kopie verzonden aan alle andere betrokken partijen, heeft de NZa ambtshalve een besluit genomen. Dit besluit hield in dat er per 2014 geen honorariumomzetplafondbeschikking aan het voormalige RvP ziekenhuis zal worden afgegeven. Het SMC, ondersteund door de zorgverzekeraar, heeft begin december 2013 een aanvraag bij de NZa ingediend om uit het Mutatiekader 2014 aanvullende honorariumomzetplafondruimte te verkrijgen. Aangezien het totaal aantal (landelijke) aanvragen om extra honorariumomzetplafondruimte het totaalbedrag van het voor 2014 beschikbare Mutatiekader ( 95,2 mln.) onderschreed, heeft de NZa alle ingediende aanvragen ten laste van het Mutatiekader 2014, waaronder eveneens de aanvraag van het SMC, medio januari 2014 gehonoreerd. Deze beschikking heeft bezwaarde niet bestreden.
Achtergrond beleid NZa Tariefregulering ziekenhuizen 5 van 16 De Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) is van toepassing op medisch specialistische zorg zoals bezwaarde die verleend. 1 De NZa voert deze wet uit. Zij is bevoegd tarieven vast te stellen voor prestaties van zorgaanbieders. 2 Het is zorgaanbieders verboden een tarief in rekening te brengen voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving is vastgesteld. Het is zorgaanbieders voorts verboden een tarief in rekening te brengen dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie is vastgesteld. 3 Sinds 1 januari 2012 is de NZa bovendien bevoegd een grens vast te stellen voor de som van de tarieven voor de betrokken prestaties. 4 Dit kan een vaste grens zijn, een ondergrens, een bovengrens of een bandbreedtegrens. Deze bevoegdheid is ingevoerd om de kosten van de gezondheidszorg beter beheersbaar te maken. 5 Het is zorgaanbieders verboden van een door de NZa vastgestelde grens af te wijken. 6 Wanneer een zorgaanbieder de grens desalniettemin overschrijdt, kan de NZa die zorgaanbieder er door middel van een aanwijzing toe verplichten een bedrag van ten hoogste de overschrijding af te dragen aan het Zorgverzekeringsfonds of het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. 7 Ook kan de NZa algemene regels stellen over het verrekenen van overschrijdingen. 8 Als de overschrijding van de grens verwijtbaar is, kan de NZa bovendien een boete opleggen. 9 De vaststelling van een grens door de NZa geschiedt ambtshalve, 10 op grond van door haar vastgestelde beleidsregels. 11 De NZa mag die beleidsregels pas vaststellen als de minister van VWS een daartoe strekkende aanwijzing heeft gegeven. 12 De minister mag een dergelijke aanwijzing pas geven nadat hij of zij de zakelijke inhoud van de aanwijzing schriftelijk heeft medegedeeld aan de Eerste en Tweede Kamer en nadien dertig dagen zijn verstreken. 13 1 Artikel 1 aanhef en onder b Wmg. 2 Artikel 50 Wmg. 3 Artikel 35 lid 1 aanhef en onder a en c Wmg. 4 Artikel 50 lid 2 Wmg. 5 Kamerstukken II 2009/10, 32 393, nr. 3. 6 Artikel 35 lid 7 aanhef en onder a Wmg. 7 Artikel 76 lid 2 Wmg. 8 Artikel 37 lid 1 aanhef en onder b Wmg. Zie ook Kamerstukken II 2009/10, 32 393, nr. 3, p. 26, 27 en 56. 9 Artikel 85 lid 1 Wmg. Zie ook Kamerstukken II 2009/10, 32 393, nr. 3, p. 26. 10 Artikel 52 aanhef en onder f Wmg. 11 Artikel 57 lid 1 aanhef en onder d Wmg. 12 Artikel 59 aanhef en onder c Wmg. 13 Artikel 8 Wmg.
Beheersmodel vrijgevestigd medisch specialisten Invoering beheersmodel vrijgevestigd medisch specialisten Bij brief van 26 april 2010 heeft de toenmalige minister van VWS zijn voornemen bekendgemaakt om een beheersmodel voor de medisch specialistische zorg in te voeren. 14 De minister is voornemens om de NZa de bevoegdheid te geven om per instelling een grens vast te stellen voor de honorariumomzet van de vrijgevestigd medisch specialisten. 6 van 16 Op verzoek van de minister heeft de NZa in juni 2010 over dit onderwerp de Uitvoeringstoets budgettering honoraria medisch specialisten uitgebracht. 15 Voor de totstandkoming van deze uitvoeringstoets heeft de NZa verschillende veldpartijen geconsulteerd. 16 De minister heeft de NZa vervolgens verzocht gegevens over de honorariumomzet van medisch specialisten te verzamelen. Bij brief van 14 september 2010 heeft de NZa een gegevensuitvraag aangekondigd aan de instellingen. 17 Bij brief van 10 november 2010 heeft de NZa de instellingen geïnformeerd over het van start gaan van de gegevensuitvraag. 18 KPMG heeft de gegevensuitvraag vervolgens uitgevoerd voor de NZa. Met een brief van 15 december 2010 heeft de nieuwe minister van VWS bekendgemaakt dat zij afspraken met de Orde van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen heeft gemaakt over onder meer kostenbeheersing. 19 Afgesproken is dat het ministerie van VWS ieder jaar een totaalbudget voor vrijgevestigd medisch specialisten vaststelt en dat de NZa dit totaalbudget door middel van een omzetplafond per ziekenhuis over de ziekenhuizen verdeelt. 20 In een brief van 16 maart 2011 heeft de minister de nadere uitwerking van het beheersmodel aan de Tweede Kamer geschetst en tevens haar voornemen bekendgemaakt om de NZa op te dragen om het model daadwerkelijk in te voeren. 21 Met de aanwijzing van 25 juli 2011 22 heeft de minister dit voornemen uitgevoerd en de NZa opdracht gegeven: - per 2012 een aan en via beheersmodel in te voeren voor de honoraria van vrijgevestigd medisch specialisten; - op basis van een macrobudget van 1825,9 miljoen jaarlijks per instelling voor medisch specialistische zorg een omzetplafond voor de honoraria van vrijgevestigd medisch specialisten vast te stellen; 14 Voorhangbrief van 26 april 2010 15 Uitvoeringstoets budgettering honoraria medisch specialisten van juni 2010. 16 Zie bijlage 1 van de Uitvoeringstoets 17 Brief van de NZa van 14 september 2010 18 Brief van de NZa van 10 november 2010 19 Brief van de minister van VWS van 15 december 2010 20 Het convenant is op 31 mei 2011 door alle partijen ondertekend. 21 Voorhangbrief van 16 maart 2011 22 Aanwijzing van 25 juli 2011
- daarbij een door de minister per brief aan te geven bedrag te bestemmen voor mutatieruimte voor toetredende instellingen en voor verschuiving van productie tussen instellingen. 7 van 16 Uit de toelichting bij de aanwijzing volgt verder dat: - de NZa de honorariumomzetplafonds per instelling voor 2012 voor zover mogelijk dient te bepalen op basis van de omzetgegevens over 2009; - instellingen die zijn toegetreden in 2010 en 2011 een omzetplafond zullen krijgen uit hetzelfde kader als de eerder bestaande instellingen; - de minister per brief zal aangeven welk deel van het kader beschikbaar zal moeten zijn voor een mutatiesystematiek, waarop zorgaanbieders die zijn toegetreden voor 2012 aanspraak kunnen maken als zij boven het initieel toegewezen plafond productieafspraken maken met zorgverzekeraars. Macrokader 2012 Bij aanwijzing van 15 september 2011 heeft de minister het macrobudget voor 2012 voor de honoraria van de vrijgevestigd medisch specialisten verhoogd naar 2029,7 miljoen. 23 Ook heeft de minister de NZa in deze aanwijzing de opdracht gegeven om 3,2% van dit bedrag te reserveren voor mutatieruimte. 24 Na overleg met de veldpartijen is de minister tot het oordeel gekomen dat dit percentage voldoende moet zijn om verschuivingen van productie en toetreders te faciliteren. 25 Er zal derhalve een bedrag van 65 miljoen beschikbaar zijn om verschuiving van productie tussen aanbieders en toetreding te faciliteren. 26 Macrokader 2013 Bij brieven van 4 oktober 2012 27 en 21 november 2012 28 heeft de minister de hoogte van het macrokader 2013 kenbaar gemaakt. Het macrobudget 2013 is vastgesteld op 2103 miljoen (prijspeil en volume 2013). Het macrokader is voor 2013 op grond van de brief onderverdeeld in een bedrag voor ambtshalve toekenning van honorariumomzetplafonds te weten 2008,4 en een mutatiekader van 94,6 miljoen. 23 Aanwijzing van 15 september 2011, artikel 4 lid 2 24 Aanwijzing van 15 september 2011, artikel 4 lid 4 25 Aanwijzing van 15 september 2011, toelichting 26 0,032 x 2.029.700.000 = 64.950.400. 27 Brief van 4 oktober 2012 kenmerk CZ-3132264 28 Brief van 21 november 2012 kenmerk CZ-3141157
Macrokader 2014 Bij brief van 19 juli 2013 29 heeft de minister de hoogte van het macrokader 2014 kenbaar gemaakt. Het macrobudget 2014 is vastgesteld op 2214 miljoen (prijspeil en volume 2014). Het macrokader is voor 2014 op grond van de brief onderverdeeld in een bedrag voor ambtshalve toekenning van honorariumomzetplafonds te weten 2118,8 miljoen en een mutatiekader van 95,2 miljoen. 8 van 16 Beleidsregel Beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten Naar aanleiding van de aanwijzingen van de minister van VWS heeft de NZa de Beleidsregel Beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten (hierna: de beleidsregel) opgesteld. 30 Deze beleidsregel beschrijft onder meer de wijze waarop voor ziekenhuizen het honorariumplafond wordt berekend en op welke manier het mutatiekader wordt verdeeld. De beleidsregel bepaalt dat de NZa voor iedere instelling voor de jaren 2012, 2013 en 2014 ambtshalve een honorariumomzetplafond vaststelt voor de gezamenlijke honorariumomzet van alle ten behoeve van die instelling werkzame vrijgevestigd medisch specialisten. 31 De NZa berekent het honorariumomzetplafond van een instelling voor het jaar 2012 aan de hand van de honorariumomzet in een basisjaar. 32 Voor ziekenhuizen is het basisjaar 2009. 33 De NZa berekent het honorariumomzetplafond van een instelling voor het jaar 2012 door de honorariumomzet van vrijgevestigd medisch specialisten in het basisjaar te delen door het totaal van de honorariumomzet van vrijgevestigd medisch specialisten binnen de categorie ziekenhuizen in dat jaar. 34 De uitkomst van deze deling vermenigvuldigt de NZa vervolgens met het beschikbare budget. Voor 2012 is voor ziekenhuizen een bedrag van 1.876.564.800 beschikbaar. honorariumomzetplafond 2012 honorariumomzet basisjaar = x budget 2012 totaal honorariumomzet basisjaar Voor mutaties in het honorariumomzetplafond van instellingen voorziet de beleidsregel in een mutatiekader. 29 Brief van 19 juli 2013 kenmerk 129472-106323-CZ 30 Beleidsregel BR/CU-2064 Beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten. Deze beleidsregel is inmiddels opgevolgd door beleidsregel BR/CU-2070, beleidsregel BR/CU-2084, beleidsregel BR/CU-2100 en beleidsregel BR/CU-2106. De Regeling NR/CU-214 Beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten geeft voorschriften over de uitvoering van het beheersmodel. 31 Artikel 4.1 van de beleidsregel. 32 Artikel 6.1.1 van de beleidsregel. 33 Artikel 6.1.2 van de beleidsregel. 34 Artikel 6.2.1 van de beleidsregel.
Instellingen en collectieven van vrijgevestigd medisch specialisten kunnen jaarlijks voor 1 april een aanvraag doen voor mutatieruimte. 35 Een dergelijke aanvraag moet worden ondersteund door één of meer verzekeraars. 36 9 van 16 Indien de som van de aanvragen groter is dan het beschikbare mutatiekader vindt toewijzing plaats naar rato van het aandeel van het in de aanvraag opgenomen bedrag in het totaal van de in alle aanvragen opgenomen bedragen. 37 Alle aanvragen die voldoen aan de voorwaarden komen daarbij in gelijke mate voor toewijzing in aanmerking. De beleidsregel neemt het zogenoemde aan-declareren als uitgangspunt. De medisch specialist declareert in die situatie zijn honorarium aan de instelling. 38 Onder voorwaarden is echter ook via-declareren toegestaan. De medisch specialist declareert in die situatie zijn honorarium via de instelling aan de consument of diens zorgverzekeraar. 39 Een instelling en een collectief van vrijgevestigd medisch specialisten kunnen de NZa gezamenlijk verzoeken het voor de instelling geldende honorariumomzetplafond te splitsen in een honorariumomzetplafond voor de instelling (aan-honorariumomzetplafond) en een honorariumomzetplafond ten behoeve van het collectief (viahonorariumomzetplafond). 40 Als grondslag voor de bepaling van het honorariumomzetplafond van een instelling in 2013 en 2014 hanteert de NZa de hoogte van het honorariumomzetplafond zoals vastgelegd in de beschikking van het voorafgaande jaar. Voor het jaar 2013 is dat de beschikking die van toepassing is op/vanaf 15 november 2012. Voor 2014 gaat het om de beschikking die van toepassing is op/vanaf 1 september 2013. Op een honorariumomzetplafond van een collectief van vrijgevestigd medisch specialisten, tot stand gekomen door een splitsing als bedoeld in artikel 7.1, is de grondslagbepaling van artikel 6.3.1 van overeenkomstige toepassing. De NZa berekent het honorariumomzetplafond van een instelling voor het jaar 2013 en 2014 door de grondslag zoals beschreven in artikel 6.3 te delen door het totaal van de in t-1 toegekende honorariumomzetplafonds en de uitkomst van deze deling te vermenigvuldigen met het in artikel 6.1.2 genoemde deel van het macrokader voor de desbetreffende categorie. 35 Artikel 8.1 van de beleidsregel. 36 Artikel 8.4 van de beleidsregel. 37 Artikel 8.2 van de beleidsregel. 38 Artikel 3.10 van de beleidsregel. 39 Artikel 3.11 van de beleidsregel. 40 Artikel 7.1 van de beleidsregel.
Ten aanzien van de bezwaargronden Inleiding De onderhavige bezwaarprocedure ziet op de brief van de NZa d.d. 5 december 2013 waarin zij ambtshalve heeft besloten om per 2014 geen honorariumomzetplafond meer toe te kennen aan het voormalige RvP. 10 van 16 Hierna zal de NZa allereerst ingaan op de ontvankelijkheid van het bezwaar en vervolgens een oordeel geven op de bezwaargronden. I. Ontvankelijkheid Op grond van artikel 8:1 Awb jo. 7:1 Awb kan uitsluitend bezwaar en beroep worden ingediend door een belanghebbende in de zin van artikel 1:2 Awb tegen besluiten, zoals bedoeld in artikel 1:3, eerste lid, Awb. Onder besluit in de zin van artikel 1:3 Awb wordt verstaan een schriftelijke beslissing van een bestuursorgaan inhoudende een publiekrechtelijke rechtshandeling. De vraag is in casu primair of de brief van 5 december 2013 van de NZa kan worden aangemerkt als een appellabel besluit in de zin van artikel 1:3 Awb. De NZa is van oordeel dat de brief kan worden aangemerkt als een besluit in de zin van artikel 1:3 Awb. De brief is gericht op rechtsgevolg. De NZa heeft geoordeeld dat het vigerende beleid inzake honorariumomzetplafonds niet meer van toepassing is op het voormalige RvP. De NZa heeft besloten dat zij geen beschikkingen ten behoeve van het RvP meer zal afgeven per 2014. Voor zover de brief van de NZa niet als een besluit in de zin van artikel 1:3 Awb zou kunnen worden aangemerkt, geldt artikel 6:2 Awb. Voor de toepassing van wettelijke voorschriften over bezwaar en beroep worden met een besluit gelijkgesteld de schriftelijke weigering om een besluit te nemen en het niet tijdig nemen van een besluit. In casu weigert de NZa per 2014 om alsnog een ambtshalve beschikking vast te stellen voor het voormalige RvP (weigering een AAN-beschikking vast te stellen). Vervolgens dient bekeken te worden of in casu bezwaarde kan worden aangemerkt als een belanghebbende in de zin van artikel 1:2 Awb bij het voornoemde besluit. Onder belanghebbende wordt conform artikel 1:2 Awb verstaan: degene wiens belang rechtstreeks bij een besluit is betrokken. Blijkens vaste jurisprudentie van het College van Beroep voor het bedrijfsleven geeft het begrip 'rechtstreeks' in deze definitie aan, dat een direct en onlosmakelijk verband moet bestaan tussen het belang waarin de betrokken rechtspersoon zich getroffen acht en het desbetreffende besluit. 41 Er moet sprake zijn van een eigen, persoonlijk, objectief bepaalbaar, actueel en voldoende zeker en direct geraakt belang. 41 Zie bijvoorbeeld CBb 7 juni 2001, LJN AB2132 en CBb 14 oktober 2009, LJN BK1196.
De brief raakt het voormalige RvP rechtstreeks in haar belang omdat zij geen zogenaamde AAN-beschikking per 2014 meer zal ontvangen van de NZa. Bezwaarde wordt hierdoor eveneens rechtstreeks in haar belangen geraakt aangezien de staf geen (ambtshalve) gesplitst VIAhonorariumomzetplafond meer kan ontvangen door de NZa per 2014. 11 van 16 Gelet op het voorgaande is de NZa van oordeel dat het onderhavige bezwaar tegen de brief van 5 december 2013 ontvankelijk is. De NZa zal daarom hierna materieel ingaan op de naar voren gebrachte bezwaargronden. II. Reactie op het bezwaar De NZa is primair van oordeel dat zij conform haar hiervoor geschetste beleid heeft gehandeld door per 2014 geen ambtshalve honorariumomzetplafondbeschikkingen vast te stellen voor het RvP en in het verlengde daarvan voor bezwaarde. Het RvP en bezwaarde vallen niet meer onder het toepassingsbereik van de beleidsregel BR/CU-2106. Artikel 1.1 van de beleidsregel gaat uit van de levering van medisch specialistische zorg door of onder verantwoordelijkheid van vrijgevestigde medisch specialisten in een instelling van medisch specialistische zorg. Daarvan is geen sprake meer. Een AAN-plafond afgeven aan het RvP op grond van artikel 1.1. jo 4.1 van de vigerende beleidsregel is niet meer mogelijk. Het afgeven van een VIA-plafond op grond van artikel 7 van de beleidsregel is derhalve ook niet meer mogelijk omdat dit verdeelafspraken over de plafondruimte per 2014 tussen instelling en collectief van vrijgevestigde medisch specialisten vergt. Het RvP heeft haar bedrijfsactiviteiten sinds de faillissementsdatum beëeindigd. Vanaf de faillissementsdatum van het RvP is geen sprake meer geweest van de levering van medisch specialistische zorg door of namens het RvP, dan wel door of namens de staf van het RvP ten behoeve van het RvP. Bezwaarde geeft aan dat zij zelf niet failliet is. Wat hier ook van zij, de NZa stelt vast dat bezwaarde geen zorg meer heeft verleend in de hoedanigheid van staf van het voormalige RvP. Er heeft een doorstart plaatsgevonden en het SMC heeft als doorstartende partij per faillissementsdatum voor haar rekening en risico het ziekenhuis gedreven (zie faillissementsverslag van de curatoren van het RvP, nr. 3 d.d. 8 januari 2014). Bezwaarde heeft bovendien aangegeven dat een deel van de medisch specialisten, die in de stafmaatschap van het voormalige RvP zaten, na de faillissementsdatum in loondienst zijn getreden van het SMC en in die hoedanigheid medisch specialistische zorg ten behoeve van het SMC hebben verleend. Ad. Proces van overleg Bezwaarde stelt dat het proces van overleg tussen betrokkenen en de NZa niet zorgvuldig is geweest. Zij is niet afdoende gekend in het overleg en haar belangen zijn niet afdoende hierin meegenomen. Deze argumenten kunnen naar het oordeel van de NZa niet leiden tot een gegrondverklaring van het bezwaar.
De NZa merkt in dit verband op dat zij aanvankelijk bewust slechts een faciliterende rol heeft gespeeld richting betrokken partijen om hen zelf de gelegenheid te bieden om tot een oplossing te komen ten aanzien van de ontstane, gewijzigde situatie na het faillissement van het RvP en de gevolgen die dit heeft voor het honorariumomzetplafond 2014. 12 van 16 Tot uiterlijk 15 november 2013 heeft de NZa betrokken partijen de gelegenheid geboden om een gezamenlijk gedragen oplossingsvoorstel bij de NZa in te dienen. Nadat de NZa heeft geconstateerd dat partijen niet tot een gezamenlijk gedragen oplossing konden komen heeft de NZa vervolgens ambtshalve de beslissing genomen om het RvP geen honorariumomzetplafond voor 2014 meer toe te kennen, een en ander op de wijze zoals verwoord in haar brief van 5 december 2013. Deze beslissing is naar het oordeel van de NZa in overeenstemming met haar beleid inzake het beheersmodel voor de honoraria van vrijgevestigd medisch specialisten. Bezwaarde voert voorts aan dat haar belangen niet afdoende zijn onderkend in het overleg. De NZa deelt die mening niet. Bezwaarde is door de NZa van meet af aan betrokken bij de gevoerde correspondentie in deze zaak en bij de overige ontwikkelingen. Bezwaarde is tweemaal ten kantore van de NZa geweest en tijdens die overleggen in de gelegenheid gesteld om haar standpunten nader toe te lichten. Hoewel de NZa het belang dat bezwaarde hecht aan haar positie in het overleg begrijpt, acht zij het niet haar verantwoordelijkheid en ook niet haar rol om bezwaarde ten opzichte van de overige betrokken partijen een volwaardige positie in het onderhandelingsproces te bezorgen. Dat is een eigen verantwoordelijkheid van bezwaarde. Ad. Ernstig nadelige gevolgen Bezwaarde geeft aan dat zij zich bevindt in een ernstig financieel nadelige positie door het faillissement en dubbel wordt getroffen door de beslissing van de NZa. De NZa begrijpt dat de staf zich thans in een nadelige financiele positie bevindt vanwege het faillissement van het RvP. De nadelige positie van bezwaarde heeft echter naar het oordeel van de NZa geen causaal verband met de besluitvorming van de NZa. Dat de nadelen die bezwaarde ondervindt door het faillissement zouden worden verdubbeld door de besluitvorming van de NZa, volgt de NZa derhalve niet. Ad. Strijd met beleid en Convenant Bezwaarde stelt dat het beleid en het Convenant geen rekening houdt met een faillissement van een ziekenhuis. Strikt toepassen van het beleid is onevenredig nadelig voor bezwaarde. Bezwaarde stelt dat de NZa in strijd met artikel 9 van de BR/CU-2041 (thans CU-2106) heeft gehandeld door haar VIA-plafond en patiëntenstroom om niet over te hevelen naar de doorstartende onderneming.
Met de beslissing om het honorariumomzetplafond per 2014 niet meer toe te kennen aan het RvP, en in het verlengde daarvan aan bezwaarde, heeft de NZa conform haar hiervoor toegelichte beleid gehandeld. Uit de reikwijdte en de doelstelling van de beleidsregel volgt dat een failliete instelling niet onder de reikwijdte valt en alleen al om die reden geen aanspraak heeft, of kan maken, op een honorariumomzetplafond als bedoeld in die beleidsregel. In zoverre kan het bezwaar ook niet opgevat worden als een bijzondere omstandigheid in de zin van artikel 4:84 Awb op grond waarvan de NZa zou moeten afwijken van haar beleid. Immers, inherent aan haar beleid is dat daadwerkelijk sprake moet zijn van zorgverlening in een instelling en dat daar de plafondruimte beschikbaar moet worden gesteld. 13 van 16 Wat betreft het Convenant 42 merkt de NZa op dat dit afspraken betreffen tussen de Orde van Medisch Specialisten, De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en het Ministerie van VWS. De NZa is geen partij geweest bij dit Convenant. Het beleid van de NZa is ook niet gestoeld op dit Convenant. Om die reden kan in de voorliggende bezwaarprocedure aan het Convenant niet de betekenis worden toegekend die bezwaarde eraan geeft. Daarnaast volgt de NZa de stelling van bezwaarde niet, dat de NZa in strijd met artikel 9 van de BR/CU-2041 (thans CU-2106) heeft gehandeld door haar VIA-plafond en patiëntenstroom om niet over te hevelen naar de doorstartende onderneming. In de eerste plaats kan de NZa geen patiëntenstromen overhevelen. Het wijzigen of overhevelen van patiëntenstromen zou hooguit een indirect gevolg kunnen zijn van een afgegeven beschikking inzake een honorariumomzetplafond. In de tweede plaats is van essentieel belang dat de NZa in de onderhavige casus helemaal geen plafond heeft overgeheveld. Een van de essenties van de beslissing om het RvP geen honorariumomzetplafond voor 2014 toe te kennen, zoals neergelegd in de brief van 5 december 2013, is juist dat hierdoor geen sprake is, en ook niet (meer) kan zijn, van overheveling van een honorariumomzetplafond, of een deel van zo n plafond. Van overheveling kan immers pas sprake zijn, nadat een initieel plafond door de NZa is toegekend. Ten aanzien van dit bezwaaronderdeel ontbreekt derhalve een correcte feitelijke grondslag. Wat betreft de overheveling van bestaande plafondruimte, zoals neergelegd in het eerder genoemde artikel 9, merkt de NZa nog het volgende op. Overheveling van bestaande plafondruimte kan op grond van artikel 9 plaatsvinden op verzoek van één instelling en een daar gevestigd collectief, op verzoek van de instelling en het collectief, dan wel op verzoek van twee of meer instellingen en/of collectieven. Vereist is hoe dan ook een gezamenlijk verzoek dat rechtsgeldig is ondertekend door alle betrokken partijen. 42 De NZa gaat er vanuit dat bezwaarde doelt op het Convenant inzake de bekostiging vrij gevestigd medisch specialisten transitie 2012-2014 d.d. 31 mei 2011.
Vóórdat de NZa is overgegaan tot haar besluit zoals neergelegd in de brief van 5 dcember 2013, waren partijen (tot 15 november 2013) in de gelegenheid om zo n gezamenlijk ondertekend verzoek voor de overdracht van het honorariumomzetplafond van het failliete RvP bij de NZa in te dienen. Zoals hierboven reeds opgemerkt, is het nooit tot zo n gezamenlijk gedragen - en door alle partijen ondertekend - voorstel c.q. verzoek gekomen. 14 van 16 De vereiste instemming van alle betrokkenen en de voorwaarden waaraan een gezamenlijk verzoek moet voldoen, is neergelegd in artikel 9. De NZa heeft geen verdere voorwaarden gesteld in haar beleid. De verantwoordelijkheid voor de wijze waarop de plafondruimte wordt overgeheveld, is aan betrokken partijen overgelaten. Zie in dit verband voorts nog hierna. Ad. Algemene beginselen van behoorlijk bestuur Tot slot is bezwaarde van mening dat de NZa heeft gehandeld in strijd met diverse algemene beginselen van behoorlijk bestuur. Detournement de pouvoir De stelling van bezwaarde dat de NZa als voorwaarde zou hebben gesteld dat overheveling van plafondruimte om niet dient plaats te vinden, hetgeen in in strijd zou zijn met het beginsel van détournement de pouvoir (misbruik van bevoegdheid), kan evenmin leiden tot gegrondverklaring van het bezwaar. Een dergelijke voorwaarde heeft de NZa niet gesteld. Een honorariumomzetplafond biedt een zorgaanbieder declaratieruimte tot het vastgestelde plafond. Het plafond is overdraagbaar aan een andere zorgaanbieder met in achtneming van de door de NZa in haar beleidsregel opgenomen voorwaarden. De vraag of een zorgaanbieder bereid is te betalen voor de overheveling van plafondruimte is daarbij niet relevant en niet als voorwaarde in het beleid van de NZa opgenomen. Het plafond is immers een instrument om te voorkomen dat er macrobudgettair kostenoverschrijdingen plaatsvinden. Het e-mailbericht van 6 november 2013 waarin door de NZa werd gesproken van een overheveling om niet van plafondruimte van het SMC naar de drie andere betrokken ziekenhuizen (Maasstad, Van Weel- Bethesda en Ikazia) nadat de curator van het RvP het initiële plafond van het RvP zou hebben overgeheveld aan het SMC, betrof een verkenning van de mogelijkheden om snel de in de regio noodzakelijke beschikbaarheid van zorg te waarborgen. Van een door de NZa gestelde voorwaarden om aan een overheveling van plafondruimte mee te werken is geen sprake.
Evenredige en zorgvuldige belangenafweging Zoals hiervoor toegelicht, heeft de NZa partijen in de gelegenheid gesteld zelf in onderling overleg met een oplossingsvoorstel te komen richting de NZa. De gelegenheid daartoe is geboden tot 15 november 2013. 15 van 16 Aangezien partijen geen gezamenlijk gedragen voorstel hebben ingediend binnen de gestelde termijn is de NZa uiteindelijk ambtshalve tot besluitvorming overgegaan. Het faillissement van het RvP heeft tot gevolg gehad dat de NZa haar beschikking inzake het honorariumomzetplafond niet meer kon continueren. Vooringenomenheid De NZa heeft geen vooringenomen standpunt ingenomen. De gemachtigde van de doorstartende partij (SMC) heeft tijdens het voortraject, samen met een vertegenwoordiger van het Ikazia ziekenhuis, een oplossingsvoorstel bij de NZa ingediend. Dit heeft de NZa gedeeld met de andere betrokkenen, waaronder bezwaarde. De NZa is gebleken dat er geen overeenstemming tot stand is gekomen over een mogelijke oplossing en heeft vervolgens ambtshalve een besluit op grond van haar vigerende beleid genomen en daarbij haar eigen afwegingen geformuleerd. In dit besluit wordt verder niet ingegaan op de wijze waarop bestaande plafondruimte zou moeten of kunnen worden overgeheveld, aangezien dit niet, althans niet langer, aan de orde was. CONCLUSIE Gezien het voorgaande wordt het bezwaar ongegrond verklaard. Ingebrekestelling Dwangsom Bij brief van 7 augustus 2014 is de NZa namens bezwaarde in gebreke gesteld wegens het overschrijden van de wettelijke beslistermijn. De periode waarover de dwangsom wordt berekend begint op de dag waarop twee weken zijn verstreken na de dag waarop de termijn voor het geven van de beschikking is verstreken en het bestuursorgaan van de aanvrager een schriftelijke ingebrekestelling heeft ontvangen (artikel 4:17, derde lid, Awb) In het onderhavige geval is binnen de voornoemde termijn van twee weken door de NZa een besluit op uw bezwaar genomen. De NZa is derhalve geen dwangsom aan bezwaarde verschuldigd.
Ingevolge artikel 8:1 Algemene wet bestuursrecht (Awb) juncto 8:6 Awb juncto hoofdstuk 2, artikel 4 van Bijlage 2 Awb (Bevoegdheidsregeling bestuursrechtspraak) kan een belanghebbende binnen zes weken na de datum van verzending van dit besluit beroep instellen bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven, Postbus 20021, 2500 EA 's-gravenhage. Het beroep dient conform artikel 6:5 lid 1 Awb schriftelijk en ondertekend te worden ingediend en moet tenminste de volgende gegevens bevatten: naam en adres van de indiener, een omschrijving van het besluit waartegen het beroep zich richt en de gronden van het beroep. Indien beschikbaar dient een afschrift van het besluit te worden meegezonden. 16 van 16 Hoogachtend, De Nederlandse Zorgautoriteit drs. M.A. Ruys voorzitter Raad van Bestuur a.i.