de Hfnar 15 Pstbus 10100 Drank- en Hrecawet Aanvraagfrmulier 5550 GA Valkenswaard Mdel A tel. (040) 208 34 44 fax (040) 204 58 90 e-mail gemeente@valkenswaard.nl www.valkenswaard.nl Aanvraag ter verkrijging van een vergunning m het hrecabedrijf f slijtersbedrijf uit te efenen (art. 3 van de Drank- en Hrecawet) bestemd vr natuurlijke persnen en rechtspersnen, met uitzndering van paracmmerciële rechtspersnen, als genemd in artikel 1 van de Drank- en Hrecawet. Een paracmmerciële rechtspersn is een rechtspersn, niet zijnde een naamlze venntschap f beslten venntschap met beperkte aansprakelijkheid, die zich naast activiteiten van recreatieve, sprtieve, sciaal-culturele, educatieve, levensbeschuwelijke f gdsdienstige aard, richt p de explitatie in eigen beheer van een hrecabedrijf. Aan de burgemeester en wethuders van de gemeente Valkenswaard 1. Vergunning wrdt gevraagd vr de uitefening van het hrecabedrijf het slijtersbedrijf 2. Ondernemingsvrm natuurlijk(e) persn/persnen (u kunt vraag 4 en 5 verslaan) rechtspersn/rechtspersnen (u kunt vraag 3 verslaan) Dssiernummer handelsregister Kamer van Kphandel... Indien er sprake is van venntschap nder firma (vf) firma- f handelsnaam invullen: 3. Natuurlijk(e) persn/persnen Ondernemer I: Burgerservicenummer Naam en vrnamen Straatnaam en huisnummer Pstcde en wnplaats Telefnnummer Gebrtedatum en gebrteplaats Ondernemer I beschikt ver een verklaring sciale hygiëne. Ondernemer I verklaart p geen enkele wijze bemeienis te hebben met de bedrijfsvering f de explitatie van het hrecabedrijf f het slijtersbedrijf waarvr de vergunning wrdt aangevraagd. Dit wrdt dr de vergunninghuder bevestigd in een schriftelijke verklaring. *Dit geldt enkel vr ndernemers die permanent in het buitenland verblijven, ernstige geestelijke f lichamelijke beperkingen hebben f die aan anderen (bestuursleden / leidinggevenden) in de nderneming een vlmacht tt het besturen van de nderneming hebben verstrekt. Ondernemer II: Burgerservicenummer Naam en vrnamen Straatnaam en huisnummer Pstcde en wnplaats Telefnnummer Gebrtedatum en gebrteplaats Ondernemer II beschikt ver een verklaring sciale hygiëne. Ondernemer II verklaart p geen enkele wijze bemeienis te hebben met de bedrijfsvering f de explitatie van het hrecabedrijf f het slijtersbedrijf waarvr de vergunning wrdt aangevraagd. Dit wrdt dr de vergunninghuder bevestigd in een schriftelijke verklaring. Zie pmerking* bij ndernemer 1.
4. Rechtspersn/rechtspersnen Rechtspersn A: Naam Vestigingsplaats Rechtspersn B: Naam Vestigingsplaats 5. Namen van bestuursleden van de rechtspersn/rechtspersnen Bestuurslid I: Burgerservicenummer Naam en vrnamen Straatnaam en huisnummer Pstcde en wnplaats Telefnnummer Gebrtedatum en gebrteplaats Bestuurslid I beschikt ver een verklaring sciale hygiëne. Bestuurslid I verklaart p geen enkele wijze bemeienis te hebben met de bedrijfsvering f de explitatie van het hrecabedrijf f het slijtersbedrijf waarvr de vergunning wrdt aangevraagd. Dit wrdt dr de vergunninghuder bevestigd in een schriftelijke verklaring. *Dit geldt enkel vr bestuursleden die permanent in het buitenland verblijven, ernstige geestelijke f lichamelijke beperkingen hebben f die aan anderen (bestuursleden / leidinggevenden) in de nderneming een vlmacht tt het besturen van de nderneming hebben verstrekt. Bestuurslid II: Burgerservicenummer Naam en vrnamen Straatnaam en huisnummer Pstcde en wnplaats Telefnnummer Gebrtedatum en gebrteplaats Bestuurslid II beschikt ver een verklaring sciale hygiëne. Bestuurslid II verklaart p geen enkele wijze bemeienis te hebben met de bedrijfsvering f de explitatie van het hrecabedrijf f het slijtersbedrijf waarvr de vergunning wrdt aangevraagd. Dit wrdt dr de vergunninghuder bevestigd in een schriftelijke verklaring. Zie pmerking* bij bestuurslid 1. 6. Namen van leidinggevenden niet zijnde ndernemers f bestuursleden Leidinggevende I: Burgerservicenummer Naam en vrnamen Straatnaam en huisnummer Pstcde en wnplaats Telefnnummer Gebrtedatum en gebrteplaats Leidinggevende II:
Burgerservicenummer Naam en vrnamen Straatnaam en huisnummer Pstcde en wnplaats Telefnnummer Gebrtedatum en gebrteplaats Vul vr alle leidinggevenden k de bijlage bij Mdel A in. 7. Straatnaam en huisnummer van de inrichting waarvr de vergunning met gelden Straatnaam en huisnummer Pstcde en plaatsnaam telefnnummer 8. Omschrijving van de tt de inrichting behrende hrecalkaliteiten, terrassen en slijtlkaliteiten waarvr de vergunning met gelden Situering in de inrichting en eventuele benaming Oppervlakte in m² a. b. c. d. Vldet de inrichting aan de eisen als genemd in het Besluit eisen inrichtingen Drank- en Hrecawet? ja nee 9. Omschrijving van de tt de inrichting behrende hrecalkaliteiten, terrassen en slijtlkaliteiten waarvr de vergunning met gelden (vervlg) Det u een berep p artikel 46 van de Drank- en Hrecawet? ja nee Dit artikel is enkel van tepassing indien de inrichting niet aan de inrichtingseisen (afmetingen) vldet, maar de inrichting (lkaliteit) al vr 30-09-1967 in gebruik is en ten wel aan de ten geldende eisen vldeed. Z ja, aangeven p welke grnd/grnden het berep stelt ten aanzien van welke van de hiervr genemde lkaliteit(en): 10. De aanvraag heeft betrekking p a. vestiging van een nieuw bedrijf b. vername bestaand bedrijf c. wijziging ndernemingsvrm d. andere mstandigheden, namelijk: 11. Is de inrichting is vr het publiek gepend? ja nee
12. Bijlagen a. b c aantal Verklaringen leidinggevenden: bijlage behrende bij Mdel A (N.B. Per leidinggevende één verklaring) Arbeidsvereenkmst leidinggevenden Bewijsstukken kennis en inzicht in sciale hygiëne ten aanzien van de ndernemers, bestuursleden en leidinggevenden (Verklaring Sciale Hygiëne) d. Kpie geldig legitimatiebewijs ten aanzien van de ndernemers, bestuursleden en leidinggevenden e. Overige bijlagen te weten: Aldus naar waarheid ingevuld. Plaatsnaam en datum handtekening
de Hfnar 15 Pstbus 10100 Drank- en Hrecawet Aanvraagfrmulier 5550 GA Valkenswaard Mdel A tel. (040) 208 34 44 fax (040) 204 58 90 e-mail gemeente@valkenswaard.nl www.valkenswaard.nl Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting Bijlage bij mdel A 1. Behrende bij de aanvraag d.d... ter verkrijging van een vergunning vr de uitefening van het hrecabedrijf het slijtersbedrijf 2. Vr de inrichting, gevestigd p het perceel Straatnaam en huisnummer Pstcde en plaatsnaam Telefnnummer 3. Ondergetekende Burgerservicenummer Naam en vrnamen Straatnaam en huisnummer Pstcde en wnplaats Telefnnummer Gebrtedatum en gebrteplaats Beschikt ver een Verklaring Sciale Hygiëne ja nee 5. Verklaart leiding te geven aan de uitefening van dit bedrijf Met ingang van 6. Hij/zij is... uren per week werkzaam in de inrichting 7. Ondergetekende is wel in lndienst niet in lndienst Aldus naar waarheid ingevuld. Plaatsnaam en datum handtekening
TOELICHTING BIJ HET BIBOB-FORMULIER Wat betekent BIBOB en wat is het del van deze wet? BIBOB staat vr Bevrdering Integriteits Berdelingen dr het Openbaar Bestuur. De Wet BIBOB verruimt de mgelijkheden van bestuursrganen (zals de burgemeester en het Cllege van Burgemeester en Wethuders) m zich te beschermen tegen het risic dat ze criminele activiteiten faciliteren. Deze verruiming is ndzakelijk gebleken mdat criminelen, c.q. criminele rganisaties in smmige gevallen vr hun activiteiten afhankelijk zijn van bestuurlijke beslissingen. Waar bestaan de nieuwe bevegdheden vr bestuursrganen uit? Artikel 3 van de Wet BIBOB stelt bestuursrganen in staat m een vergunning f subsidie te weigeren f in te trekken wanneer er (ernstig) gevaar bestaat dat die beschikking k gebruikt zal wrden vr: a. het benutten van vrdelen uit strafbare feiten; b. het plegen van strafbare feiten; f c. wanneer een redelijk vermeden bestaat dat ter verkrijging van de aangevraagde f verleende beschikking een strafbaar feit is gepleegd. Waarm dit frmulier? Om te kunnen berdelen f er daadwerkelijk sprake is van bvenstaand gevaar. Dit frmulier geeft de gemeente extra infrmatie ver de aanvraag en stelt in vrkmend geval het (landelijke) Bureau BIBOB in staat m nader nderzek te verrichten naar de aanvrager. Dit gebeurt p verzek van de gemeente. De algemene vragen in het frmulier zijn gebaseerd p artikel 30 van de Wet BIBOB en de aanvullende vragen zijn ndzakelijk vr het kunnen pstellen van een advies dr het Bureau BIBOB. He dienen de BIBOB-frmulieren ingeleverd te wrden? De ingevulde BIBOB-frmulieren met bijlagen dienen in een afznderlijke en geslten envelp, gelijktijdig met de aanvraag vr de desbetreffende vergunning, ingeleverd te wrden bij de gemeente. De envelppe met de BIBOB-frmulieren dient als vlgt geadresseerd te wrden: VERTROUWELIJK - NIET OPENEN, Gemeente Valkenswaard, Team Vergunningen, Tezicht en Handhaving T.a.v. de BIBOB-cntactpersn hrecavergunningen Pstbus 10.100 5550 GA VALKENSWAARD Achterzijde envelppe: Naam, adres, wnplaats van de aanvrager. Het aanvraagfrmulier vr de desbetreffende vergunning (bij vrbeeld de hrecavergunning) dient dus apart van de BIBOB-frmulieren, maar wel gelijktijdig, ingediend te wrden. De afdeling vergunningen behandelt de vergunningaanvraag f de gebruikelijke manier. De envelp met de ingevulde BIBOB-frmulieren wrdt enkel dr de daarte bevegde gemeenteambtenaren gepend.
Drank- en Hrecawet Bijlage 2 bij Mdel A Aanvragen advies en termijnen. Als er na het bekijken van de gegevens van de aanvrager, de p de afdeling vergunningen vergaarde infrmatie en de gegevens p en bij het BIBOB-frmulier ng nduidelijkheden (lijken te zijn) ver de integriteit van de aanvrager f diens zakelijke relaties, zal het gemeentelijke bestuursrgaan het Bureau BIBOB m advies vragen. De aanvrager krijgt hierver schriftelijk bericht, mdat dit tt gevlg heeft dat de termijn waarbinnen de vergunningaanvraag met wrden behandeld minimaal vier weken wrdt pgeschrt. In deze tijd verricht het Bureau BIBOB nader nderzek. Het nderzek van het Bureau BIBOB kan k ng met een termijn van vier weken wrden verlengd, zdat de ttale behandelingsduur van de vergunningaanvraag met 8 weken kan wrden verlengd. Als het Bureau BIBOB ng extra infrmatie van de gemeente verlangt, kan deze termijn ng verder uitlpen, afhankelijk van de tijd die het kst m de gevraagde infrmatie te verwerken. Onvlledig f njuist ingevuld BIBOB-frmulier. Als blijkt dat dit frmulier niet naar waarheid is ingevuld f njuiste gegevens bevat, heeft dit de cnsequenties die aan het einde van het frmulier zijn beschreven. Als de aanvrager weigert dit frmulier vlledig in te vullen f weigert aanvullende gegevens te verstrekken, kan dit wrden aangemerkt als ernstig gevaar als bedeld in artikel 3 van de Wet BIBOB (zie vrige pagina). Op grnd hiervan kan de gemeente besluiten de gevraagde vergunning te weigeren. Verdere infrmatie. Vr algemene vragen en infrmatie ver de Wet BIBOB kan de website van het Bureau BIBOB wrden geraadpleegd: http://bibb.minjus.nl. Vr specifieke vragen kan men terecht bij de BIBOB-cntactpersnen en de BIBOB-cördinatr van de gemeente. pz.102_bijlage 2 /v: 28-6-2007 10/60
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. eenmanszaak Frmulier vr: natuurlijke persnen - aanvrager namens natuurlijke persnen - aanvrager namens v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap (c.v.) Betreft een aanvraag vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming:... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ruimte bestemd vr interne prces. Versie 31 ktber 2016 1
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren. 1. Gegevens van de nderneming die de vergunningplichtige activiteiten gaat uitveren 1a Betreft de vergunning(aanvraag) een nieuwe nderneming? Nee. De betrkkene drijft deze nderneming al langer. Lever dan het vlgende in: De winst- en verliesrekening met telichting ver de afgelpen drie (bek)jaren; De balans met telichting per het eind van de afgelpen drie (bek)jaren. Nee. De betrkkene neemt deze nderneming ver. Lever dan het vlgende in: Een peningsbalans. Ja. Er is/wrdt een nieuwe nderneming gestart. Lever dan het vlgende in: Een peningsbalans. U heft de balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven vr de peride dat deze nderneming ng niet bestnd. 1b Naam nderneming: Adres:. Pstcde:.. Vestigingsplaats:.. Nummer van inschrijving Kamer van Kphandel (Handelsregister):. Ondernemingsvrm: eenmanszaak venntschap nder firma (v..f.) (vermelden p bijlage 1) cmmanditaire venntschap (c.v.) (vermelden p bijlage 1) De andere vennten dienen het BIBOB vragenfrmulier vennten in te vullen. 2. Gegevens aanvrager: 2a Vrnamen: Achternaam: Gebrteplaats + -datum: Wnadres: Pstcde + wnplaats: BSN nummer:. Telefnnummer:. U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). 2b Bent u p dit mment als vennt tevens verbnden aan een f meerdere ndernemingen, gedreven in de vrm van een venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en)......... Versie 31 ktber 2016 2
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. Bent u p dit mment, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht? Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en)......... 2c Heeft u in de laatste vijf jaar, vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, een andere nderneming gedreven c.q. drijft u ng een andere nderneming? Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en)......... Bent u in de laatste vijf jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken geweest bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht? Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en)......... 2d Heeft u dit jaar, het afgelpen jaar en het jaar daarvr inkmsten genten? Opmerking: Met inkmsten wrden nder andere ln, uitkeringen, winstuitkeringen en pbrengsten uit verhuur bedeld. Ja Nee Indien ja, inkmstenbrn (meerdere antwrden mgelijk): Als zelfstandig ndernemer Via een uitkering, nl. In lndienst Anders, nl. Indien ja, lever dan het vlgende in: Inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgave in andere gevallen) alsmede de laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). Versie 31 ktber 2016 3
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelpen jaar en/f het jaar daarvr geen inkmsten te hebben gehad, he heeft u in deze peride(s) dan in uw levensnderhud vrzien (meerdere antwrden mgelijk)? Ik heb mijn eigen vermgen (spaargeld etc.) gebruikt. Iemand anders heeft in mijn levensnderhud vrzien, namelijk Achternaam: Vrnamen: Gebrtedatum en -plaats: Burger Service Nummer (BSN): Adres: Op een andere manier, namelijk: 2e Heeft u mmenteel, aan het einde van afgelpen jaar en aan het einde van het jaar daarvr schulden (gehad)? Opmerking: U met hierbij k infrmatie geven ver uw schulden aan de Belastingdienst. Schuldeiser Bedrag nu Bedrag einde afgelpen jaar Bedrag einde jaar daarvr.... Indien ja, lever dan het vlgende in: Per schuldsituatie de schuldvereenkmst. Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit vrtvleiende aanmaningen en dergelijke) Heeft u dan wel uw nderneming leningen? (bijvrbeeld van: bank, familielid, zakelijke relaties) Ja Nee Indien ja, p bijlage 2 de vlledige gegevens hiervan vermelden en de hierbij gevraagde bewijsstukken inleveren. 3 Beschikkingen 3a Heeft u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning?. Ja Nee Srt: Afgegeven in gemeente:... Heeft een van de ndernemingen, bedeld bij een van de vragen nder 2, in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Ja Nee Srt: Versie 31 ktber 2016 Afgegeven in gemeente: 4
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v..... 3b Heeft u f een van de ndernemingen, genemd nder 2, in de laatste 5 jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning zals genemd in vraag 3 a, te maken gehad met weigering van de vergunning f intrekking van de vergunning? Ja Nee Z ja, geef hiernder aan waar u mee te maken hebt gehad. Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Geef hiernder per situatie aan wat het betrf: Betrkken (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Lcatie : Naam nderneming : Betrkken (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Lcatie : Naam nderneming : Indien ja, bijvegen de desbetreffende besluiten. 4 Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk ptreden 4a Bent u en/f de rechtspersnen en ndernemingen die bij één van de vragen nder 2 wrden genemd, de afgelpen vijf jaar verrdeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie f anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? Nee Ja, namelijk: Verdachte : Land(en) : Strafbare feiten : Eventuele telichting : Verdachte : Land(en) : Strafbare feiten : Eventuele telichting : Verdachte : Land(en) : Strafbare feiten : Eventuele telichting : Indien ja, Versie 31 ktber 2016 bijvegen de desbetreffende besluiten/uitspraken 5
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. 4b Hebben u en/f de rechtspersnen en ndernemingen die bij één van de vragen nder 2 wrden genemd, de afgelpen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/f fiscaalrechtelijke bete pgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke betes wrden nder andere betes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen. Nee Ja, namelijk: Bebete (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Bebete feiten : Eventuele telichting : Bebete (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Bebete feiten : Eventuele telichting : Bebete (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Bebete feiten : Eventuele telichting : Indien ja, bijvegen de desbetreffende besluiten. 4c Is aan u en/f de rechtspersnen en ndernemingen die bij de vragen 2 wrden genemd, de afgelpen vijf jaar een last nder bestuursdwang en/f dwangsm pgelegd? Opmerking: Onder last nder bestuursdwang wrdt k de sluiting van een pand f erf p grnd van artikel 13b van de Opiumwet begrepen. Nee Ja, namelijk: Betrkken (rechts)persn/nderneming : Overtreding : Bestuursrgaan : Lcatie : Betrkken (rechts)persn/nderneming : Overtreding : Bestuursrgaan : Lcatie : Indien ja, bijvegen de desbetreffende besluiten. Versie 31 ktber 2016 6
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. 5. Pandgegevens 5a Is het pand, waarin de nderneming gevestigd wrdt: Eigendm van u; Bijvegen: Eigendmsbewijs; Indien u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand. alle dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt (riginele dcumenten tnen). Eigendm van de nderneming; Bijvegen: Eigendmsbewijs; Indien u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt gekregen, dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand. alle dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt (riginele dcumenten tnen). Een gepacht pand; Bijvegen: De pachtvereenkmst; Betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst Een huurpand; Bijvegen: De huurvereenkmst; Betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden; Het betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm f de bankgarantie. Anders n.l. Bijvegen: Overeenkmst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken Is sprake van een achterstand f uitstel bij de betaling van de huur-/pachtsm f gebruiksvergeding? Nee Ja. Geef dan het nderstaande aan. Vr de peride: Ttaal bedrag uitstel f achterstand: 5b Is er sprake van vername van inventaris? Ja Nee Indien ja bijvegen: De kp-, huur- dan wel pachtvereenkmst inventaris Een lijst waarp u aangeeft waaruit het gekchte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat Het betalingsbewijs van de kpsm Betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden Is sprake van een achterstand f uitstel bij de betaling van de kp-,huur-/pachtsm van de inventaris? Nee Ja. Geef het nderstaande aan. Vr de peride: Ttaal bedrag uitstel f achterstand: 5c Zijn/wrden er speelautmaten geplaatst in de nderhavige nderneming? Nee Ja, deze wrden geplaatst dr: Achternaam : Vrnamen : Gebrtedatum en -plaats : Burger Service Nummer (BSN) : Versie 31 ktber 2016 7
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. Adres : Naam rechtspersn : Alle handelsnamen : Rechtsvrm : Handelsregisternummer : Adres : Indien ja bijvegen: De explitatievereenkmst. Bewijsstukken waaruit blijkt heveel geld daadwerkelijk vr het (laten) plaatsen van deze speelautmaten is ntvangen. Kpie bankafschrift waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. 6. Wijze van financiering 6a Heveel wrdt er geïnvesteerd in de nderneming?... Bijvegen: Investering- en financieringsbegrting Offertes en facturen Betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen. 6b He wrden de investeringen in de nderneming waarvr de vergunning wrdt gevraagd, gefinancierd? Met eigen vermgen Bijvegen: Kpieën van bankafschriften waaruit het eigen vermgen blijkt Betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermgen k daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de nderneming. Met vreemd vermgen Opmerking: Leningen binnen een cncern wrden hierbij k aangemerkt als financieringen met vreemd vermgen. Bijvegen: Financieringsvereenkmst Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Anders, dan hiernder de vlledige gegevens van de financier(s) vermelden: Naam Vrnamen Gebrteplaats + -datum Adres Pstcde en wnplaats : : : : : Of Naam nderneming Crrespndentieadres Pstcde + plaats Feitelijke vestigingsadres Pstcde + plaats : : : : : Bijvegen: Een dr alle partijen getekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken; vlledig ndertekenen. Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Versie 31 ktber 2016 8
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. 7 Verklaring en ndertekening De ndergetekende verklaart dat: hij/zij de vragen van dit frmulier vlledig en naar waarheid heeft beantwrd; en de dcumenten die als bijlagen bij de beantwrding van dit frmulier vergelegd wrden, met de werkelijkheid vereenstemmen en juist zijn. Naam aanvrager: Handtekening aanvrager: Datum: Let p: Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn vergelegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Desgewenst kunnen dr de behandelend ambtenaar aanvullende vragen wrden gesteld en/f gevraagd wrden dcumenten te verleggen, die dr u gegeven antwrden p vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/f dcumenten maken eveneens deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Een nvlledig ingeleverd aanvraagfrmulier en/f een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tt het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren f intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van njuiste infrmatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetbek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tt weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB). Versie 31 ktber 2016 9
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. Bijlagen bestemd vr: natuurlijke persnen - aanvrager BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER Betreft een aanvraag vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming:... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ruimte bestemd vr interne prces. Versie 31 ktber 2016 10
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier Mdel 1 Natuurlijke Persnen, vraag 1b. OPGAVE VAN NATUURLIJKE PERSONEN c.q. RECHTSPERSONEN, DIE NU VENNOTEN IN DE ONDERNEMING ZIJN Onderneming: Handelsnaam: Natuurlijke persnen Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Versie 31 ktber 2016 11
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. Rechtspersnen Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Let p: alle vennten c.q. de vennten in de achterliggende rechtspersn, dienen het frmulier BIBOB vragenfrmulier Natuurlijke persnen - vennt vlledig in te vullen. Versie 31 ktber 2016 12
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. Bijlage 2 behrend bij vragenfrmulier Mdel 1 Natuurlijke Persnen, vraag 2e. OPGAVE VAN LENINGEN 1. Geleende bedrag : Datum ingang schuldsituatie :. Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:... Pstcde + Wnplaats: Tel. nr:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen: De pgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. 2. Geleende bedrag : Datum ingang schuldsituatie :. Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:... Pstcde + Wnplaats: Tel. nr:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen: De pgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. Versie 31 ktber 2016 13
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. Checklist mdel 1 Afhankelijk van het gegeven antwrd kan het zijn dat bij bepaalde vragen niet alle bescheiden ingeleverd beheven te wrden. Vraag 1a De winst- en verliesrekening met telichting ver de afgelpen drie (bek)jaren. De balans met telichting per het eind van de afgelpen drie (bek)jaren. Een peningsbalans, investering- en financieringsbegrting. Vraag 2a Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). Vraag 2d Inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgave in andere gevallen) alsmede de laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). Vraag 2e Per schuldsituatie de schuldvereenkmst. Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit vrtvleiende aanmaningen en dergelijke). Vraag 3b De desbetreffende besluiten. Vraag 4a De desbetreffende besluiten. Vraag 4b De desbetreffende besluiten. Vraag 4c De desbetreffende besluiten. Vraag 5a Het eigendmsbewijs. Indien u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand bijvegen, alsmede dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt (riginele dcumenten tnen). De pachtvereenkmst. Betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst. De huurvereenkmst. Betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden. Het betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm f de bankgarantie. Overeenkmst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken. Vraag 5b De kpvereenkmst inventaris. En lijst waarp u aangeeft waaruit de gehuurde/gepachte inventaris bestaat. Betalingsbewijs van de kpsm. Vraag 5c De explitatievereenkmst. Bewijsstukken waaruit blijkt heveel geld daadwerkelijk vr het (laten) plaatsen van deze speelautmaten is ntvangen. Kpie bankafschrift waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Vraag 6a Investering- en financieringsbegrting. Versie 31 ktber 2016 14
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. Offertes en facturen. Betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen. Vraag 6b Kpieën van bankafschriften waaruit het eigen vermgen blijkt. Betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermgen k daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de nderneming. Financieringsvereenkmst. Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Een dr alle partijen getekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken; vlledig ndertekenen. Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Bijlage 2 De gestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. Versie 31 ktber 2016 15
Mdel 2: frmulier vr vennt in een v..f. f c.v. Frmulier vr: vennt in v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap (c.v.) Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming:... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ruimte bestemd vr interne prces. Versie 31 ktber 2016 1
Mdel 2: frmulier vr vennt in een v..f. f c.v. Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren 1. Gegevens vennt: 1a Vrnamen: Achternaam:.. Gebrteplaats + -datum: Wnadres: Pstcde + wnplaats:. BSN nummer:. Telefnnummer:. U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen) Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen) 1b Bent u p dit mment als vennt tevens verbnden aan een f meerdere ndernemingen, gedreven in de vrm van een venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en)......... Bent u p dit mment, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht? Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en)......... 1c Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, als vennt tevens verbnden geweest aan een f meerdere ndernemingen gedreven in de vrm van een venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en)...... Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken geweest bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht? Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en)... Versie 31 ktber 2016 2
Mdel 2: frmulier vr vennt in een v..f. f c.v. 1d... Heeft u dit jaar, het afgelpen jaar en het jaar daarvr inkmsten genten? Opmerking: Met inkmsten wrden nder andere ln, uitkeringen, winstuitkeringen en pbrengsten uit verhuur bedeld. Nee Ja, namelijk: Als zelfstandig ndernemer Een uitkering van. In lndienst Anders n.l.. Indien ja, lever dan het vlgende in: De inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgave in andere gevallen) alsmede de laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelpen jaar en/f het jaar daarvr geen inkmsten te hebben gehad, he heeft u in deze peride(s) dan in uw levensnderhud vrzien? Opmerking: Bij beantwrding van deze vraag, kunt u meerdere antwrden geven. Ik heb mijn eigen vermgen (spaargeld etc.) gebruikt. Iemand anders heeft in mijn levensnderhud vrzien, namelijk Achternaam: Vrnamen: Gebrtedatum en -plaats: Burger Service Nummer (BSN): Adres: Op een andere manier, namelijk: 1e Heeft u mmenteel, aan het einde van afgelpen jaar en aan het einde van het jaar daarvr schulden (gehad)? Opmerking: U met hierbij k infrmatie geven ver uw schulden aan de Belastingdienst. Schuldeiser Bedrag nu Bedrag einde afgelpen jaar Bedrag einde jaar daarvr...... Indien ja, lever dan het vlgende in: Per schuldsituatie de schuldvereenkmst. Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit vrtvleiende aanmaningen en dergelijke) Heeft u leningen? (bijvrbeeld van: bank, familielid, zakelijke relaties) Ja Nee Indien ja, p bijlage 1 de vlledige gegevens hiervan vermelden en de hierbij gevraagde bewijsstukken inleveren. Versie 31 ktber 2016 3
Mdel 2: frmulier vr vennt in een v..f. f c.v. 2. Beschikkingen 2a Heeft u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Ja Nee Srt: Afgegeven in gemeente: Heeft een van de ndernemingen, bedeld nder 1, in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Ja Nee Srt: Afgegeven in gemeente: 2b Heeft u in de laatste 5 jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning zals genemd in vraag 2a, te maken gehad met weigering f intrekking van een vergunning? Ja Nee Indien ja, geef hiernder aan waar u mee te maken hebt gehad. Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Bij/dr welke verheidsinstantie(s): Datum:.. Datum:.. Bijvegen: Een kpie van de desbetreffende beslissing / vergunning / bete. Heeft een van de ndernemingen, genemd nder 1b en/f 1c, in de laatste 5 jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning zals genemd in vraag 2, te maken gehad met weigering f intrekking van een vergunning? Ja Nee Indien ja, geef hiernder aan waar u mee te maken hebt gehad. Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Bij/dr welke verheidsinstantie(s): Datum:.. Datum:.. Bijvegen: Een kpie van de desbetreffende beslissing / vergunning / bete. Versie 31 ktber 2016 4
Mdel 2: frmulier vr vennt in een v..f. f c.v. 3 Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk ptreden 3a Bent u en/f de rechtspersnen en ndernemingen die bij één van de vragen nder 1 wrden genemd, de afgelpen vijf jaar verrdeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie f anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? Nee Ja, namelijk: Verdachte : Land(en) : Strafbare feiten : Eventuele telichting : Verdachte : Land(en) : Strafbare feiten : Eventuele telichting : Verdachte : Land(en) : Strafbare feiten : Eventuele telichting : Indien ja, bijvegen de desbetreffende besluiten/uitspraken 3b Hebben u en/f de rechtspersnen en ndernemingen die bij één van de vragen nder 1 wrden genemd, de afgelpen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/f fiscaalrechtelijke bete pgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke betes wrden nder andere betes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen. Nee Ja, namelijk: Bebete (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Bebete feiten : Eventuele telichting : Bebete (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Bebete feiten : Eventuele telichting : Bebete (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Bebete feiten : Eventuele telichting : Indien ja, lever dan het vlgende in: Versie 31 ktber 2016 5
Mdel 2: frmulier vr vennt in een v..f. f c.v. het besluit waarbij deze betes zijn pgelegd. 4. Verklaring en ndertekening De ndergetekende verklaart dat: Hij/zij de vragen van dit frmulier vlledig en naar waarheid heeft beantwrd; en de dcumenten die als bijlagen bij de beantwrding van dit frmulier vergelegd wrden, met de werkelijkheid vereenstemmen en juist zijn. Naam vennt Handtekening vennt Datum: Let p: Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn vergelegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Desgewenst kunnen dr de behandelend ambtenaar aanvullende vragen wrden gesteld en/f gevraagd wrden dcumenten te verleggen, die dr u gegeven antwrden p vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/f dcumenten maken eveneens deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Een nvlledig ingeleverd aanvraagfrmulier en/f een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tt het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren f intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van njuiste infrmatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetbek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tt weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB). Versie 31 ktber 2016 6
Mdel 2: frmulier vr vennt in een v..f. f c.v. Bijlagen bestemd vr: vennt in v..f. f c.v. BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming:... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ruimte bestemd vr interne prces. Versie 31 ktber 2016 7
Mdel 2: frmulier vr vennt in een v..f. f c.v. Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier Mdel 2 Natuurlijke Persnen-Vennt, vraag 1f. OPGAVE VAN LENINGEN 1. Geleende bedrag :. Datum ingang schuldsituatie:.. Aan wie verschuldigd: Naam:.. Adres:.. Pstcde + Wnplaats: Tel. nr:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen: De pgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. 2. Geleende bedrag : Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:... Pstcde + Wnplaats: Tel. nr: Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen: De pgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. Versie 31 ktber 2016 8
Mdel 2: frmulier vr vennt in een v..f. f c.v. Checklist mdel 2 Afhankelijk van het gegeven antwrd kan het zijn dat bij bepaalde vragen niet alle bescheiden ingeleverd beheven te wrden. Vraag 1a Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). Vraag 1d Inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgave in andere gevallen) alsmede de laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). Vraag 1e Per schuldsituatie de schuldvereenkmst. Er schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit vrtvleiende aanmaningen en dergelijke). De ndertekende vereenkmst(en) met betrekking tt deze leningen. Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. Vraag 2b Een kpie van de desbetreffende beslissing / vergunning / bete. Vraag 3a De desbetreffende besluiten/uitspraken Vraag 3b Een kpie van de desbetreffende beslissing / vergunning / bete. Bijlage 1 Opgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. Versie 31 ktber 2016 9