Ethiek van de psycholoog in de gezondheidszorg in de lage landen [ Beroepsethiek ] In dit blad verscheen een van de zeldzame onderzoeksartikelen over de ethiek van de klinisch psycholoog in de lage landen van de hand van Leijssen en Deschrijver (2001). De auteurs inviteerden schriftelijk 680 Vlaamse klinisch psychologen om een voorval te beschrijven van henzelf of een collega dat een ethisch probleem of een dilemma inhield. Het onderzoek was een replica van een internationale studie en leverde 57 reacties op. Tien psychologen rapporteerden dat zij geen ethische problemen of dilemma s kenden. De 47 andere respondenten rapporteerden tezamen 64 problemen of dilemma s; deze werden gecategoriseerd in vijf categorieën. De resultaten werden per categorie besproken en becommentarieerd. Aan het einde van het artikel geven de auteurs aan dat de situatie in Vlaanderen met betrekking tot formele regelingen rond de ethiek optimaal is hoewel een aansluiting van de beroepscode aan juridische richtlijnen aanbevolen wordt omdat regelgeving zoals die elders plaatsvindt beklemmend zou zijn. Ik weersta de verleiding om in te gaan op de onderzoeksopzet en de uitwerking omdat de auteurs zelf de beperkingen van de opzet en van de geringe respons aangeven (hoewel bijvoorbeeld de gekozen categorisering van de respons mij wel erg prikkelt tot opmerkingen). De verleiding om te reageren op het commentaar van Leijssen en Deschrijver is echter te sterk. Wat wil het geval? Sinds jaren praktiseer ik de klinische psychologie, onderhoud ik studenten en collegae over ethiek en ben ik, sinds kort, betrokken bij het (staats-)tuchtrecht voor psychologen in de gezondheidszorg. Tot ik het stuk van Leijssen en Deschrijver onder ogen kreeg, wist ik me bij mijn activiteiten gesteund door regelingen en procedures zowel vanuit de professie als vanuit de wet. Regelingen die mij en mijn collegae de weg wijzen naar consensuele good practice, bij afweging van eigenbelang versus dat van patiënten, bij afweging van autonomie van de patiënt en weldoen, maar ook bij afwegingen tussen wat goed is voor de patiënt versus wat beter voor hem/haar is. Ik schrijf wist me gesteund want wat blijkt uit het commentaar van de auteurs op hun enquête. Minimaal heb ik een mentaliteit van waaruit ik minder met gezond verstand oplossingen zoek en meer angstig ben voor mogelijke klachten dan Vlaamse collegae. Tijdschrift Klinische Psychologie 32e jaargang nr. 3 september 2002, 167-171 167
Want ik werk in een land met heel wat meer regelgevingen en wettelijke ondersteuning (Leijssen & Deschrijver, 2001, p. 184). Mogelijk zelfs bedien ik me van beroepscodes die mij [on]voldoende houvast bieden in situaties waar mensen extra kwetsbaar zijn, want beroepscodes [zijn] voornamelijk op maat van het individu gesneden [...en] zou[den in tegenstelling zijn tot] een benadering die van bij de aanvang rekening houdt met diverse betrokkenen,[en] op meer problemen [kan] anticiperen (naar Leijssen & Deschrijver, 2001, p. 185). Ai, dat maakt een mens niet gelukkig. Maar ik zit nog meer op het verkeerde spoor als klinisch psycholoog in Nederland blijkt verder: Mijn NIP-beroepscode ambieert [...] een goed uitgewerkte regelgeving te zijn die [echter] niet volstaat om in alle mogelijke situaties voldoende richtlijnen te verschaffen en daardoor kennen [we] in Nederland toestanden want mijn beroepscode 1 telt 60 pagina s en een toelichting van 31 pagina s en [mijn Nederlandse collegae] signaleren dat ze de grootste moeite hebben om te wennen aan de vele regels en de toenemende juridisering (Leijssen & Deschrijver, 2001, p. 185). De toestand is nog erger blijkt uit een conclusie die de auteurs trekken uit een publicatie van Pols (2000): sinds de nieuwe wetgeving hebben [Nederlandse] cliënten en therapeuten in een soort samenzwering vooral gezamenlijk geprobeerd ze te ontduiken. Tot slot begrijp ik dat ik ook weinig zal hebben aan regels als ik het morele karakter niet heb, want daarop berust de ethische beroepsuitoefening vooral. Mogelijk heb ik deze woorden wat te zwaar opgevat, maar het blijft schrikken geblazen voor mij en de collegae in Nederland waar er meer regelgeving is dan in Vlaanderen. Rest mij emigratie naar Vlaanderen? Alvast ook om andere redenen een aantrekkelijke optie! Laat ik eerst maar eens de spiegel die me voorgehouden wordt gebruiken om mijn positie uiteen te zetten. Ethiek, beroepsethiek, waarden, normen en de praktijk Ethiek, dus ook beroepsethiek, omvat de systematische reflectie op morele normen en waarden. Het is een vorm van geordend nadenken over wat ons moreel beweegt (Van Willegenburg, 1997). In de literatuur worden veel handvatten gegeven om te gebruiken in gevallen waarin gekozen moet worden hoe te handelen. Huibers (1994) geeft bijvoorbeeld de volgende reeks vragen als handleiding: 1) Wat is de morele vraag? 2) Welke handelingsmogelijkheden zijn er? 3) Welke partijen zijn erbij betrokken? 4) Welke principes, normen, waarden, rechten zijn relevant? 5) Welke handelingsmogelijkheid is de beste in het licht van de verschillende morele overwegingen? Het gaat hierbij dus om principes die gebaseerd zijn op waarden wat schat men hoog in het leven? en over normen hoe vertalen die waarden zich in de praktijk? Gedragscodes zoals die van het Nederlandse NIP reflecteren het gemeenschappelijke en wellicht het consensuele in de waarden en normen van de beroepsbeoefenaars op een zeker moment in de tijd. Dat laatste gebeurt à fortiori in de wetgeving: daarin weerspiegelen zich de waarden en de gedragsnormen van een nog grotere gemeenschap. Overigens betekent dit niet dat eenieder ook elke consequentie van de code en/of de wetgeving toejuicht. 168
De Nederlandse regelgeving m.b.t. beroepsethiek Nederland kent zo een heel stelsel van regelgeving: van de NIP-code inderdaad vele (44) bladzijden aan artikelen tot de wetten op het gebied van de gezondheidszorg. Van de laatste zijn er ook véél, onder meer: de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (regelt welke beroepen in de gezondheidszorg zich moeten houden aan de hoogste professionele maatstaven), de Wet Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen (regelt gedwongen opname), de Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (regelt de rechten van de patiënt in de zorgsector), de Wet PersoonsRegistraties (regelt de rechten op geheimhouding van alle gegevens van (ex-)patiënten), de Kwaliteitswet op Zorginstellingen (geeft aan dat en hoe de kwaliteit van zorg gewaarborgd dient te worden) en de Wet Klachtrecht (die bepaalt dat de patiënt zich altijd tot een echte klachtinstantie moet kunnen wenden). Inderdaad, een hele reeks van gecanoniseerde normen. Maar het systeem is minder complex dan het zich laat aanzien; alle zijn uitwerkingen van het principe dat de patiënt centraal staat en recht heeft op optimale zorg, behandeling en bejegening. De preambule van de NIP-gedragscode omvat de volgende basisprincipes die ook regelmatig in de wettelijke regelingen terugkomen: integriteit: de psycholoog is eerlijk, behandelt de ander als gelijkwaardig en is open; respect: de psycholoog betoont respect voor de rechten en de waardigheid van anderen; deskundigheid: de psycholoog werkt volgens de state of the art en handelt anderszins ook met de wetenschap van zijn beperking; verantwoordelijkheid: de psycholoog is verantwoordelijk voor (de gevolgen) van zijn werkzaamheden t.o.v. cliënt/patiënt en samenleving. Deze gedragscode is gedurende tientallen jaren in ontwikkeling geweest en is recent in 1998 herzien, ongeveer in de tijd dat ook een aantal nieuwe wetten in Nederland op het gebied van patiëntenrechten werden geïntroduceerd. De verdieners van de gedragscode hebben de formulering zoveel mogelijk afgestemd op de wetgeving ter zake. 2 Uit die wetgeving blijkt nadrukkelijk dat de psycholoog in de gezondheidszorg persoonlijk verantwoordelijk is voor zijn activiteiten en ook verantwoordelijk gesteld kan worden. Het is zeker zo dat psychologen moeten wennen aan deze rol en aan de diverse uitwerkingen van de verantwoordelijkheid, maar in tegenstelling tot hetgeen Leijssen en Deschrijver lijken te suggereren betekent wennen niet per definitie een pejoratieve ontwikkeling. Het is een realiteit dat de maatschappelijke veranderingen ertoe hebben geleid dat nadrukkelijker dan vroeger de autonomie van de patiënt in de regelingen doorklinkt. Dat heeft gevolgen voor de opstelling van de hulpverlener en van de patiënt (zie bijvoorbeeld Pols, 2000). Het is zeker ook waar dat niet elke psycholoog het gemakkelijk vindt om alle regels toe te passen: soms uit eigenbelang, soms uit onzorgvuldigheid, ook wel door werkdruk en ook omdat een wet of gedragsregel kan strijden met zijn/haar persoonlijke waarden en normen. Een voorbeeld van het laatste is het idee van de psycholoog dat het niet goed is voor de patiënt dat deze zijn medisch dossier inziet terwijl de wet de patiënt het expliciete recht daarop geeft. Het voorbeeld van de patiënt die recht op inzage heeft, brengt me naar de kern van de Nederlandse ontwikkeling: zij is er althans in de doelstelling voor de patiënt. Eventu- Ethiek van de psycholoog in de gezondheidszorg in de lage landen 169
ele nadelen voor de positie van de hulpverlener i.c. de klinisch psycholoog zijn hieraan ondergeschikt. Uit de toelichting van de gedragscode (en ook van de wetten) kan men afleiden dat men ernaar streeft dat een goede gedragscode (en wetgeving) leidt tot een expliciete en hoge kwaliteit van de ethiek van de beroepsbeoefenaren. Daardoor zo is het klaarblijkelijke idee is de patiënt niet afhankelijk van het gezond verstand van de individuele psycholoog als het gaat om oplossingen zoeken (Leijssen & Deschrijver, 2001). De gedachte erachter is ongetwijfeld dat gezond verstand ongelijk verdeeld is, zelfs onder psychologen. De regelingen dienen niet tot desavouering van de creativiteit en vrijheid van de psycholoog dat is een irrelevant aspect in de ontwikkeling van opde-patiënt-gerichte-ethiek maar dienen de patiënt: deze moet à priori weten dat hij in Leeuwarden even zorgvuldig wordt behandeld als in Maastricht. De NIP-gedragscode dient als richtsnoer voor het beroepsmatig handelen. De code dient tot waarborg voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening in het belang van de cliënt, van de psycholoog, van andere betrokkenen en van de psychologiebeoefening in al haar facetten. [...] Enerzijds dient de code als een leidraad voor het beroepsmatig handelen van de individuele psycholoog. Anderzijds is het een informatiebron over wat van de psycholoog kan worden verwacht en verlangd [...]. [En het is] een maatstaf waaraan het handelen van de psycholoog kan worden getoetst (NIP, 1998, p. 7). Al die regelgeving dwingt de klinisch psycholoog in ieder geval zich te bezinnen op zijn vak, op zijn handelen en op zijn professionele verantwoordelijkheid ten opzichte van zijn patiënt en andere betrokkenen. Zó uitgewerkt is dat een gewin. De toetsing van professioneel handelen door het NIP-college van Toezicht en vooral de publicatie van de tuchtrechtelijke uitspraken van dit college (en van het Beroepscollege) en de bespreking ervan in het NIP-tijdschrift De Psycholoog vaak door de voorzitter van de raad van advies in beroepsethische zaken drs. C. Koene of een terzake deskundige jurist brengen problemen om zich aan de code te houden of dilemma s die moeilijk op te lossen zijn, onder de aandacht van de psychologengemeenschap. Daarbij komt ook een voordeel van deze regelgeving naar voren: de openbare discussie over de regelingen en de opvattingen die eraan ten grondslag liggen. De ethiek van de psycholoog wordt daarbij voortdurend getoetst. Naar mijn weten is er overigens geen onderzoek verricht naar de invloed van een en ander, ik moet dus afgaan op mijn eigen beperkte ervaring. Daaruit concludeer ik dat de regelgeving zowel vanuit de beroepsorganisatie als vanuit de overheid de psycholoog sensibiliseert voor de ethische dimensie van de professie; wat m.i. adequate zorg versterkt. Besluit Wat zijn de nadelen verbonden aan de regelgeving zoals Leijssen en Deschrijver stellen? De praktijk wordt ingewikkelder denk bijvoorbeeld aan de regel dat men van de patiënt expliciete toestemming moet hebben (informed consent) om een behandeling of behandelingsdeel te starten. Diverse regelingen dwingen tot verandering van een tot dusver normale praktijk, soms dwingt het ook tot verandering van de inrichting van de praktijk (zo moet de patiënt bijvoorbeeld zijn beklag kunnen doen bij een instelling buiten de psycholoog; de psycholoog moet zorgen dat zo n instelling bestaat). 170
De regelingen dwingen tot verandering, ongetwijfeld moeten de psychologen daaraan wennen. Ze weten ook dat hun handelwijze tot een klacht bij de tuchtrechter kan leiden; maar de code is daarbij ook een bescherming: als de psycholoog een zorgvuldige afweging van belangen maakt in zijn praktisch handelen en de bestaande regels goed toepast, weet de psycholoog zich ook in het gelijk gesteld door de tuchtrechter. De regelingen vormen natuurlijk geen panacee voor elke situatie die een psycholoog in de gezondheidszorg tegenkomt, maar het stelsel is wèl gericht op een eenduidige en heldere reflectie volgens gelijksoortige lijnen en waarden. Dit zou ertoe moeten leiden dat de zorg voor de patiënt die bijna per definitie in een kwetsbare situatie verkeert t.o.v. de psycholoog beter voorspelbaar en beter gewaarborgd is dan voorheen. Mijn grootste probleem bij de commentaar van Leijssen en Deschrijver is het exclusieve perspectief van waaruit zij de resultaten van de enquête becommentarieerden, nl. vanuit dat van de klinisch psycholoog. Het belang van de patiënt zou m.i. op zijn minst aan de orde moeten zijn gekomen. Het zal duidelijk zijn: toen ik me afvroeg of ik als klinisch psycholoog misschien beter kan emigreren naar Vlaanderen was dit eigenlijk een onjuiste vraag. De juiste vraag is of de patiënt niet beter kan emigreren of in Nederland kan blijven. Of schuif ik nu op een typische psychologenmanier het dilemma door naar de patiënt? N Noten 1. Leijssen en Deschrijver verwijzen naar NIP, 1997; bedoeld wordt waarschijnlijk NIP, 1998. 2. De NIP-code sluit ten dele ook aan bij de metagedragscode van de EFFPA, de Europese Federatie van Psychologieverenigingen, die in 1995 is geformuleerd. L Literatuur Huilers, A.K. (1994). Stappenplan voor ethische reflectie op een casus. Persoonlijke communicatie. Leijssen, M., & Deschrijver, A.-F. (2001). Ethische dilemma s bij Vlaamse klinisch psychologen. Tijdschrift Klinische Psychologie, 31(4), 174-188. NIP (1998). Beroepsethiek voor psychologen. Beroepscode 1998. Amsterdam, NIP. NIP (1998). Toelichting bij de nieuwe beroepscode voor psychologen 1998. Amsterdam, NIP. Pols, J. (2000). Macht en dwang in de psychiatrische hulpverlening. In J. Graste, & D. Bauduin (Eds.), Waardenvol werk. Ethiek in de GGZ (pp. 130-148). Assen: van Gorcum. Van Willigenburg, T. (1997). Ethiek: denken tegen het vooroordeel. Over verborgen moralismen en rationaliteit. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam (oratie). P Personalia Maarten van Son is hoogleraar klinische psychologie aan de Universiteit Utrecht. Correspondentieadres: Capaciteitsgroep klinische psychologie UU, Langeveld-gebouw, Heidelberglaan 1, Utrecht 3514 CS, Nederland. E-mail: m.vanson@fss.uu.nl Ethiek van de psycholoog in de gezondheidszorg in de lage landen 171