ZORGBEDRIJF ANTWERPEN, Vereniging naar publiek recht

Vergelijkbare documenten
ZORGBEDRIJF ANTWERPEN, Vereniging naar publiek recht

BIJZONDER BESTEK LEVERING VERDUISTERINGSSCHERMEN VOOR DE EUROPESE SCHOOL MOL OPEN AANBESTEDING (NEGOTIATED PROCEDURE)

BIJLAGE A : OFFERTEFORMULIER

ZORGBEDRIJF ANTWERPEN, Vereniging naar publiek recht

Bericht tot aankondiging DIENSTEN AANSTELLING VAN EEN UITZENDKANTOOR VOOR VERZORGENDEN EN POETSHULPEN

OFFERTEFORMULIER. AANLEG VAN HET VICTORIA REGIAPARK IN GENTBRUGGE/GENT Besteknummer GD 09/2016. open aanbesteding

BIJZONDER BESTEK DIENSTEN PSYCHO-THERAPEUTISCHE BEGLEIDING VOOR DE EUROPESE SCHOOL MOL NEGOTIATED PROCEDURE. Europese School Europawijk Mol

BIJLAGE A: OFFERTEFORMULIER PRIJSOFFERTE VOOR DE OPDRACHT MET ALS VOORWERP BUSVERVOER VOOR KLASUITLENINGEN, SCHOOLVOORSTELLINGEN EN SCHOOLZWEMMEN

SELECTIELEIDRAAD VOOR DE OVERHEIDSOPDRACHT VOOR LEVERINGEN MET ALS VOORWERP RAAMCONTRACT DIGITALE TV

Inschrijvingsbiljet. Te gebruiken bijlagen bij offerte indiening. Voornaam: Naam: Functie: adres: Telefoonnummer: Faxnummer: Opdrachtnummer

Selectiedocument met het oog op de oproep tot kandidaatstelling inzake bestek CD000345

2016 Commerciële Directie Assetmanagement & logistiek

DEEL III: OFFERTEFORMULIER

Document met betrekking tot de selectiecriteria voor opdracht DE/288/2008. " Vervanging van het actief netwerk "

BIJZONDER BESTEK VOOR DE OVERHEIDSOPDRACHT VOOR DIENSTEN MET ALS VOORWERP

bestek nummer: blad nummer 1/5

DEEL V: OFFERTEFORMULIER

FORMULIER KANDIDATUUR KWALIFICATIE AANNEMER : LEVEREN &

Document met betrekking tot de selectiecriteria voor opdracht DE/287/2008. "Dagelijkse schoonmaak van een kantoorgebouw"

De Vlaamse Waterweg NV

VERVREEMDING (ERFPACHT) BOUWGROND MET ALS BESTEMMING KINDERDAGVERBLIJF TE GRIMBERGEN VOORSTEL. Verplicht te gebruiken

BIJLAGE: OFFERTEFORMULIER

SELECTIELEIDRAAD VERZEKERINGEN VLAAMS WONINGFONDS

BIJZONDER BESTEK DIENSTEN SCHILDER WERKZAAMHEDEN VOOR DE EUROPESE SCHOOL MOL OPEN OFFERTEAANVRAAG. Europese School Europawijk Mol

Selectieleidraad nummer GAC/2015/3329

Gunningswijze: Onderhandelingsprocedure met bekendmaking - fase 1 Datum opening aanvragen tot deelneming:

Selectieleidraad nummer GAC/2014/2846

SELECTIELEIDRAAD DIENSTEN CAMERA- EN REPORTAGENETWERK ONDERHANDELINGSPROCEDURE MET BEKENDMAKING. Lokale Politie Antwerpen

Procedure toewijzing concessie café OC Kasterlee en dienstverlening aan OC Kasterlee

DEEL IV: OFFERTEFORMULIER

VOOR HET TOEWIJZEN VAN EEN OVERHEIDSOPDRACHT VOOR DE LEVERING MET BETREKKING TOT EEN RAAMCONTRACT VOOR DE OPERATIONELE LEASING VAN PERSONENVOERTUIGEN

OPDRACHTGEVEND BESTUUR : GO! onderwijs van de Vlaamse Gemeenschap Scholengroep Antwerpen 1 Thonetlaan 106A te 2050 Antwerpen

BIJZONDER BESTEK NR. 351

BIJZONDER BESTEK DIENSTEN

BESTEK LEVERINGEN AANKOOP VAN ÉÉN 8+1 PERSONENBUS ONDERHANDELINGSPROCEDURE ZONDER BEKENDMAKING. Europese school Mol

VRAGENLIJST BIJ DE KANDIDATUURSTELLING. EAN15AD Bancaire lening 2015

BIJZONDER BESTEK DIENSTEN. Kandidaatstelling voor de aanstelling van een dienstverlener voor het bereiden en leveren van schoolmaaltijden

Selectieleidraad nummer GAC/2015/3518

OPDRACHTGEVEND BESTUUR : VZW Katholiek Basisonderwijs H. Hart Winterslag-Genk Margarethalaan Genk

OPEN OFFERTEAANVRAAG BESTEKNUMMER DRG 11

Selectieleidraad 2017N LEVERINGEN REPRO - HUREN VAN HOGE VOLUME DIGITALE PRINT/KOPIEERTOESTELLEN - RAAMOVEREENKOMST. Fase 1 Selectie kandidaten

BESTEK N 17/02 VOOR EEN OPDRACHT VOOR DIENSTEN MET ALS VOORWERP

VRAGENLIJST BIJ DE KANDIDATUURSTELLING. EAN15AD181 Aankoop utilitaire voertuigen

België-Knokke-Heist: Terreinvoertuigen 2015/S Aankondiging van een opdracht. Leveringen

BIJZONDER BESTEK WERKEN OOSTENDE SYNTRA WEST - NIEUWBOUW HOTELSCHOOL OPEN AANBESTEDING. GO! onderwijs van de Vlaamse Gemeenschap

INSCHRIJVINGSFORMULIER

SELECTIELEIDRAAD VERZEKERINGEN

p r o v i n c i e Limburg

BESTEK LEVERINGEN. Touchscreens met wandlift & software ONDERHANDELINGSPROCEDURE ZONDER BEKENDMAKING. Europese school Mol

Agentschap Wegen en Verkeer Afdeling Expertise Verkeer en Telematica. Bestek 1M3D8N/15/06

SELECTIENOTA Beheer van serverinfrastructuur en WAN-connectiviteit

Vlaamse overheid. Beleidsdomein Kanselarij en Bestuur

INSCHRIJVINGSFORMULIER _IF

BESTEK N 17/01 VOOR EEN OPDRACHT VOOR DIENSTEN MET ALS VOORWERP

OFFERTEFORMULIER Deel 1 (voor invultabel zie Deel 2)

BESTEK N 18/01 VOOR EEN OPDRACHT VOOR DIENSTEN MET ALS VOORWERP

Overheidsopdracht CDC Het ter beschikking stellen van een digitaal wegennetwerk van België die geolokalisatie en navigatie mogelijk maakt

Wijze van gunning 2 : Onderhandelingsprocedure zonder voorafgaande bekendmaking

DEELNEMINGSFORMULIER CONCURRENTIEDIALOOG

BIJZONDER BESTEK DIENSTEN

België-Brussel: Back-up- of recoverysoftware 2015/S Aankondiging van een opdracht. Leveringen

OFFERTEFORMULIER Perceel 1

VRAGENLIJST BIJ DE KANDIDATUURSTELLING EAN12AD091 TRANSPORT DC

Algemene administratieve bepalingen en voorwaarden van een overheidsopdracht van LEVERINGEN

SELECTIELEIDRAAD VERZEKERINGEN Woonhaven Antwerpen

België-Brussel: Testen van software 2016/S Aankondiging van een opdracht. Diensten

OPROEP TOT KANDIDAATSTELLING MOBIELE FIELD SERVICE OPLOSSING MOKA (MOBIEL KANTOOR)

Besteknummer: GAC/2017/4528 Voorwerp van de opdracht:

Project : VTS-site Collegestraat en O.L.V. plein 9100 Sint-Niklaas Bijzonder bestek nr. : Perceel nr. : Bouwrijp maken en strippen van het gebouw

INTERNAAT MARIAVREUGDE BORGLOON RENOVATIE VAN 22 KAMERS EN GANG

Plaatsen van vuilroosters, zandvang en aanpassing constructie op de onbevaarbare waterlopen van 2 de categorie in de Provincie Antwerpen

België-Brussel: Virusbeschermingssoftware 2014/S Aankondiging van een opdracht. Leveringen

Daenshuis Uitbreiding en verbouwing van een WGC Offerteformulier Blz.: O. 1 van 6. Sinte Annalaan 41 bus Aalst

GESCHIKTMAKINGSWERKEN

BESTEK WERKEN MAAIEN VAN DE WEGBERMEN 2018 OPENBARE PROCEDURE. Gemeente As

STAD ANTWERPEN biedt openbaar aan, onder vorm van biedingen onder gesloten omslag,

B-Brussel: Testen van software 2012/S Aankondiging van een opdracht. Diensten

OCMW HERENTALS PROVINCIE ANTWERPEN Ref.: 2016/005 BIJLAGE A: OFFERTEFORMULIER

Identificatie van de inschrijver

BIJZONDER BESTEK DIENSTEN BEGRAFENISSEN TEN LASTE VAN HET OCMW BRUGGE VEREENVOUDIGDE ONDERHANDELINGSPROCEDURE MET BEKENDMAKING.

Voorwerp van de opdracht. Identificatie van de inschrijver. Verbintenistermijn OFFERTEFORMULIER MASS-MRG Open offertevraag

12. Alle communicatie met de Aanbestedende dienst geschiedt in de Nederlandse taal.

Aanleg fietspad te Lochristi langs spoorlijn Gent-Antwerpen

Bijzonder Bestek nr Raamovereenkomst voor de signalisatie voor blinden en slechtzienden in verschillende stations van het net

GESCHIKTMAKINGSWERKEN

DEEL III: OFFERTEFORMULIER

Openbare aanbesteding IRT Project Levering van 86 Microsoft Office licenties

De Vennootschap (Handelsnaam of benaming, rechtsvorm, nationaliteit, zetel) :

Selectiedocument met het oog op de oproep tot kandidaatstelling inzake bestek CDG Onthaalbalie Bellevue 1 B-9050 Ledeberg (Gent)

AANKONDIGING OPDRACHT

Lidstaten - Dienstenovereenkomst - Aankondiging van een opdracht - Procedure van gunning via onderhandelingen

BIJZONDER BESTEK DIENSTEN THEORETISCHE EN PRAKTISCHE OPLEIDING VOOR HET BEHALEN VAN EEN RIJBEWIJS

Lidstaten - Dienstenovereenkomst - Aankondiging van een opdracht - Procedure van gunning via onderhandelingen

België-Brussel: Software voor documentenbeheer 2015/S Aankondiging van een opdracht. Leveringen

BIJZONDER BESTEK WERKEN NAZARETH BS "SCHOOL VAN MORGEN" - NIEUWBOUWUITBREIDING 6 KLASSEN OPEN AANBESTEDING. GO! onderwijs van de Vlaamse Gemeenschap

Bestek nr. : INF Dossier nr. : WA 2012/0538/02 OFFERTEFORMULIER

V LOT A - Brandbeveiligings- en Elektriciteitswerken 30/06/2016. Tweebrugenstraat GENT OFFERTEFORMULIER. Hoedanigheid of beroep:..

Driesstraat Bornem OFFERTEFORMULIER

Oproep tot het indienen van blijken van belangstelling nr. MARKT/2006/02/H: Analyse van financiële diensten uit het oogpunt van de gebruiker

Bevragingsleidraad voor de toewijzing van de concessie 'uitbating en toezicht op de Oostkampse wekelijkse markt op donderdagvoormiddag

Transcriptie:

KANDIDATUURSTELLING VOOR DE OVERHEIDSOPDRACHT VOOR LEVERINGEN MET ALS VOORWERP RAAMCONTRACT VOOR HET LEVEREN VAN NIET STERIEL MEDISCH MATERIAAL EN ZORGMATERIAAL ONDERHANDELINGSPROCEDURE MET BEKENDMAKING Opdrachtgevend bestuur ZORGBEDRIJF ANTWERPEN, Vereniging naar publiek recht Ontwerper Aankoop, Wendy Blankert Ballaarstraat 35 te 2018 Antwerpen 1

Inhoudsopgave 1. ADMINISTRATIEVE BEPALINGEN... 4 1.1. Beschrijving van de opdracht... 4 1.2. Identiteit van de opdrachtgever... 5 1.3. Opdrachtencentrale... 5 1.4. Wijze van gunnen... 7 1.5. Geen exclusiviteit... 7 1.6. Voorbehoud om de opdracht niet te gunnen... 7 1.7. Prijsvaststelling... 7 1.8. Prijsonderzoek... 8 1.9. Vorm en inhoud van de kandidatuur... 8 1.11. Verbintenistermijn... 9 1.12. Duurzaamheid... 9 1.13. Tekortkoming opdrachtnemer... 9 1.14. Tekortkoming opdrachtgever...10 1.15. Standaard voorwaarden opzeg...10 1.16. Illegaal verblijvende onderdanen...10 1.17. Loon verschuldigd aan werknemers...11 1.18. Belangenvermenging...12 2. KWALITATIEVE SELECTIE...14 2.1. Juridische situatie van de inschrijver (uitsluitingscriteria)...14 2.2. Financiële en economische draagkracht van de inschrijver (selectiecriteria)...15 2.3. Technische bekwaamheid van de inschrijver (selectiecriteria)...15 2.4. Indienen van de kandidatuur...16 2.5. Opening van de kandidaturen...17 2.6. Contactpersonen...17 3. BIJLAGE A : KANDIDATUUR...18 4. BIJLAGE B BANKVERKLARING...21 5. BIJLAGE C VERKLARING OP EER...22 2

Ontwerper Naam: Aankoop Adres: Ballaarstraat 35 te 2018 Antwerpen Contactpersoon: Mevrouw Wendy Blankert Telefoon: +323/431.27.90 E-mail: wendy.blankert@zorgbedrijf.antwerpen.be Toepasselijke reglementering 1. Wet van 15 juni 2006 betreffende de overheidsopdrachten en bepaalde opdrachten voor aanneming van werken, leveringen en diensten, en latere wijzigingen. 2. Koninklijk besluit van 15 juli 2011 betreffende plaatsing overheidsopdrachten klassieke sectoren, en latere wijzigingen. 3. Koninklijk besluit van 14 januari 2013 tot bepaling van de algemene uitvoeringsregels van de overheidsopdrachten en van de concessies voor openbare werken, en latere wijzigingen. 4. Wet van 17 juni 2013 betreffende de motivering, de informatie en de rechtsmiddelen inzake overheidsopdrachten en bepaalde opdrachten voor werken, leveringen en diensten. 5. Het Algemeen Reglement voor de Arbeidsbescherming (ARAB), Welzijnswet en Codex over het welzijn op het werk. 6. Wet van 11 februari 2013 tot vaststelling van sancties en maatregelen voor werkgevers van illegaal verblijvende onderdanen van derde landen. Afwijkingen, aanvullingen en opmerkingen Artikel 106 2 van het koninklijk besluit van 15 juli 2011 De verbintenistermijn wordt van toepassing gemaakt. Artikel 57 van het koninklijk besluit van 15 juli 2011 De verbintenistermijn wordt van 90 op 180 kalenderdagen gebracht. 3

1. Administratieve bepalingen Dit eerste deel heeft betrekking op de regeling tot gunning van een overheidsopdracht tot de opdrachtnemer is aangesteld. De bepalingen die vervat zijn in dit deel, hebben betrekking op de wet van 15 juni 2006 en het koninklijk besluit van 15 juli 2011 en latere wijzigingen. 1.1. Beschrijving van de opdracht Voorwerp van deze leveringen: Raamcontract voor het leveren van niet steriel medisch materiaal en zorgmateriaal. Toelichting: De opdracht omvat de levering van klein medisch materiaal voor een periode van 4 jaar, ingaand op datum zoals zal vermeld worden in de sluitingsbrief. Het doel van deze opdracht is een partner te vinden waarbij we het materiaal kunnen bestellen tegen een goede prijs/kwaliteit verhouding (zonder dat we exclusiviteit garanderen), met daarbij continue ondersteuning op het gebied van opleiding en keuzes ter optimalisatie van de te gebruiken producten. Belangrijkste vereisten: De inschrijver moet een uitgebreid pakket van materialen kunnen aanbieden Desgewenst een online toepassing kunnen aanbieden om online te kunnen bestellen. Voldoende kennis hebben om de medewerkers te kunnen ondersteunen bij het maken van de beste keuze. Innovatieve producten kunnen aanbieden gepast voor onze setting Producten kunnen aanbieden voor alle schakels van Zorgbedrijf Antwerpen (incl. onze thuiszorgdiensten, onze winkel) De opdracht is vooralsnog opgedeeld in volgende percelen: Perceel 1 Klein medisch materiaal incl. wegwerp medisch materiaal en Perceel 2 Kleine medische apparatuur en Perceel 3 Fixatiemateriaal, verpleegdekens : 4

5 1.2. Identiteit van de opdrachtgever Zorgbedrijf Antwerpen is actief in de zorgsector en telt 42 dienstencentra, een gamma aan thuisdiensten, ca. 3.250 serviceflats en 18 woonzorgcentra verspreid over alle districten van Antwerpen. De woon-, zorg en thuisdiensten voor senioren zijn in 2009 ondergebracht in een verzelfstandigd Zorgbedrijf Antwerpen, als nieuw bedrijf binnen de groep Stad Antwerpen. Hieronder een overzicht van de openbare besturen die te kennen hebben gegeven van dit raamcontract gebruik te willen maken, zij het zonder afnameverplichting; Leveringsplaats: ZORGBEDRIJF ANTWERPEN, Vereniging naar publiek recht, Ballaarstraat 35 te 2018 Antwerpen, +323/431.27.90, plus de leveradressen van de kandidaten binnen de opdrachtencentrale die hebben kenbaar gemaakt deel te nemen aan deze procedure. 1.3. Opdrachtencentrale Zorgbedrijf Antwerpen fungeert in deze overheidsopdracht als opdrachtencentrale zoals bedoeld in de wetgeving overheidsopdrachten (artikel 2,4 en artikel 15 van de Wet van 15 juni 2006). Toegepast op de huidige opdracht is de opdrachtencentrale een centrale cel die opdrachten en/of raamovereenkomsten afsluit met leveranciers en/of dienstverleners waarop verschillende aankoopdiensten hun bestellingen rechtstreeks kunnen overmaken aan de leverancier en/of dienstverlener. De bestellingen die op basis van de door de opdrachtencentrale geplaatste (deel)opdrachten worden geplaatst, gebeuren dus niet door de opdrachtencentrale zelf, maar door de aankoopdiensten die gebruik mogen maken van de door de opdrachtencentrale geplaatste (deel)opdrachten. De facturatie geschiedt in principe centraal, maar Zorgbedrijf Antwerpen behoudt zich overeenkomstig art. 137, lid 2 KB Plaatsing van 15 juli 2011 het recht voor om de opdrachthouder te laten factureren per instelling of entiteit en per order. Zorgbedrijf Antwerpen, die de initiatiefnemer is van de opdrachtencentrale, zal ook zelf gebruik kunnen maken van deze opdrachtencentrale, evenals alle (toekomstige) aan het Zorgbedrijf Antwerpen gelieerde organisaties. Als bijlage wordt een lijst gevoegd van de instellingen die heden onder Zorgbedrijf Antwerpen vallen. Andere openbare besturen zoals zorginstellingen en OCMW s uit Vlaanderen, kunnen ook toetreden tot de opdrachtencentrale en aldus partij worden van de raamovereenkomst, evenals de aparte vennootschappen waarvan Zorgbedrijf Antwerpen als exploitant is benoemd, al of niet na een openbare procedure, wat ook de rechtspersoon van deze vennootschap is. Zorgbedrijf Antwerpen zal overeenkomstig artikel 15 van de wet van 15 juni 2006 betreffende de overheidsopdrachten en bepaalde opdrachten voor werken, leveringen en

diensten voor prestaties die het voorwerp van deze opdracht uitmaken tevens kunnen optreden als opdrachtencentrale voor: 1. Instellingen die vallen onder de rechtspersoonlijkheid van Zorgbedrijf Antwerpen 2. Instellingen met een aparte rechtspersoonlijkheid die Zorgbedrijf belast met een bepaalde taak van algemeen belang 3. Andere instellingen die zeer nauw verbonden zijn met Zorgbedrijf Antwerpen (bv. Zorgbedrijf Brasschaat De inschrijvers zijn er toe gehouden om op grond van de overeenkomst de leveringen en diensten die aan Zorgbedrijf Antwerpen worden aangeboden onder dezelfde voorwaarden aan de voormelde instellingen en agentschappen aan te bieden, indien deze erom verzoeken. De voormelde instellingen en agentschappen treden in dergelijk geval op als opdrachtgevercontractant. Ze plaatsen opdrachten in eigen naam en voor eigen rekening. Zorgbedrijf Antwerpen is de aanbestedende overheid. De volgende partijen hebben reeds kenbaar gemaakt te willen deelnemen aan deze procedure. Deze lijst is niet limitatief en kan nog gewijzigd worden. Zorgbedrijf Brasschaat OCMW Aalst + Geraardsbergen OCMW Bredene OCMW Brugge OCMW Buggenhout OCMW Duffel OCMW Edegem OCMW Evergem OCMW Halle OCMW Hemiksem OCMW Kaprijke OCMW Leuven + Zorgbedrijf Leuven OCMW Lint OCMW Londerzeel OCMW Machelen OCMW Maldegem OCMW Merelbeke OCMW Mortsel OCMW Puurs OCMW Sint-Katelijne-Waver OCMW Tienen OCMW Veurne 6

Sint Trudo Ziekenhuis Sint Truiden Sociaal Huis Mechelen Sociaal Huis Oostende 1.4. Wijze van gunnen Overeenkomstig artikel 26, 2, 1 b (de aard van de werken/leveringen/diensten of de onzekere omstandigheden maken een vaststelling vooraf van een globale prijs niet mogelijk) van de wet van 15 juni 2006, wordt de opdracht gegund bij wijze van de onderhandelingsprocedure met bekendmaking. 1.5. Geen exclusiviteit Deze opdracht verleent de inschrijver geen exclusiviteit betreffende de uitvoeren van opdrachten zoals omschreven in dit bestek. De opdrachtgever behoudt zich eveneens het recht voor om geen opdrachten onder de raamovereenkomst te verstrekken.) 1.6. Voorbehoud om de opdracht niet te gunnen Conform artikel 35 van de wet van 15 juni 2006 houdt het volgen van deze gunningsprocedure geen verplichting in tot het gunnen of het sluiten van de opdracht. Zorgbedrijf Antwerpen behoudt zich het recht voor om, zonder dat dit enige aanleiding kan geven tot schadevergoeding, of kostenvergoeding, de opdracht niet te gunnen. De stopzetting van de procedure geeft de inschrijvers geen enkel recht op enige vergoeding of andere aanspraak. 7 1.7. Prijsvaststelling De opdracht wordt beschouwd als een opdracht tegen prijslijst. De opdracht tegen prijslijst is een opdracht waarbij de eenheidsprijzen voor de verschillende posten forfaitair zijn en de hoeveelheden, voor zover er hoeveelheden voor de posten worden bepaald, vermoedelijk zijn of worden uitgedrukt binnen een vork. De posten worden verrekend op basis van de werkelijk bestelde en gepresteerde hoeveelheden. De opdracht wordt gegund op basis van de eenheidsprijzen opgegeven in de kandidatuur. Bij het opstellen van de lastvoorwaarden van deze opdracht beschikt de aanbestedende overheid nog niet over de exact benodigde hoeveelheden. Daarom zijn de vermoedelijke hoeveelheden louter indicatief. Zij binden het bestuur op geen enkele wijze. De

leverancier kan geen schadevergoeding eisen indien deze vermoedelijke hoeveelheden niet bereikt worden. 8 1.8. Prijsonderzoek De inschrijver is verplicht indien de aanbestedende overheid hierom verzoekt voor de gunning van de opdracht alle inlichtingen te verstrekken om de aangeboden prijzen te onderzoeken. De aanbestedende overheid kan ten allen tijde prijsonderzoek doen op de boekhoudkundige stukken tijdens de looptijd van de opdracht. 1.9. Vorm en inhoud van de kandidatuur De inschrijver maakt zijn kandidatuur op in het Nederlands en vult de informatie in op de bij de kandidatuur behorende formulier. Indien hij deze op andere documenten maakt dan op het voorziene formulier, dan draagt hij de volle verantwoordelijkheid voor de volledige overeenstemming van de door hem aangewende documenten met het formulier. Alle documenten opgesteld of vervolledigd door de inschrijver of zijn gevolmachtigde zijn gedateerd en door hem ondertekend. Als de ondertekening gebeurt door een gemachtigde, vermeldt hij duidelijk zijn volmachtgever of volmachtgevers. De gemachtigde voegt bij de kandidatuur de authentieke of onderhandse akte waaruit zijn bevoegdheid blijkt of een afschrift van zijn volmacht. Doorhalingen, overschrijvingen, aanvullingen of wijzigingen, zowel in de kandidatuur als in de bijlagen, die de essentiële voorwaarden van de opdracht zoals prijzen, termijnen, technische specificaties kunnen beïnvloeden, moeten eveneens door de inschrijver of zijn gemachtigde ondertekend worden. 1.10. Planning van de procedure De procedure verloopt als volgt: Algemene oproep tot kandidatuur: In de eerste fase dient de inschrijver zijn aanvraag tot deelneming in. In deze fase wordt de inschrijver beoordeeld op betrouwbaarheid en bekwaamheid. De kandidatuur dient te worden ingediend op 13 maart om 13 uur via de E-tendering toepassing. Er wordt een korte toelichtingsmeeting georganiseerd op 2 maart 2017 om 11 uur te Ballaarstraat 35, 2018 Antwerpen. Gelieve uw aanwezigheid te bevestigen via wendy.blankert@zorgbedrijf.antwerpen.be voor 1 maart 2017.

Indienen offerte Wanneer zijn aanvraag tot deelneming aanvaard wordt, ontvangt de inschrijver het bestek en een uitnodiging om zijn offerte in te dienen. Dan wordt de inschrijver uitgenodigd voor een toelichting van de ingediende offerte en een Best and final offer. De exacte data betreffende deze toelichtingen worden meegegeven in het bestek. 1.11. Verbintenistermijn De termijn gedurende dewelke de inschrijver door zijn offerte gebonden blijft, bedraagt 180 kalenderdagen, te rekenen vanaf de uiterste datum voor ontvangst. 1.12. Duurzaamheid Zorgbedrijf Antwerpen kiest voor duurzame overheidsopdrachten waarbij ecologische, sociale en economische criteria opgenomen worden in leveringen, diensten en werken. Duurzaamheid steunt immers op het evenwicht tussen ecologische (Planet), sociale (People) en economische (Profit) principes. Met duurzame overheidsopdrachten wil Zorgbedrijf Antwerpen haar impact op het milieu zoveel mogelijk beperken, rekening houdend met de omstandigheden waarin producten gemaakt worden, een voorbeeldfunctie vervullen en een uitgebreidere markt voor duurzame producten en diensten creëren. De beleidsnota van 2011 Antwerpen, duurzame stad voor iedereen (vanuit de focus energie en milieu) stelt dat Zorgbedrijf Antwerpen als organisatie op elk duurzaamheidsthema het goede voorbeeld wil geven door in haar werking maximaal bij te dragen aan de stedelijke duurzaamheidsambities waaronder duurzame overheidsopdrachten. Bij het indienen van de kandidatuur dient door de aanbieder aangegeven te worden welke contactpersonen kunnen gecontacteerd worden bij eventuele verdere vragen.. 1.13. Tekortkoming opdrachtnemer Indien de opdrachtgever een tekortkoming van de opdrachtnemer vaststelt, dan maakt hij hiervan een proces-verbaal op, waarvan een afschrift onmiddellijk bij ter post aangetekende brief aan de Opdrachtnemer wordt verzonden. 9

De opdrachtnemer dient bij ter post aangetekende brief, te verzenden binnen de 15 kalenderdagen vanaf de postdatum de aangetekende brief met het proces-verbaal van ingebrekestelling: (i) De herstellingen uit te voeren en, zo nodig, een voorstel van herstelplan en - planning over te maken; of (ii) Zijn verweermiddelen doen gelden indien hij van mening is dat de tekortkoming aan overmacht dan wel aan een tekortkoming van de opdrachtgever te wijten is. Het stilzwijgen van de opdrachtnemer na die gepaste termijn geldt als een erkenning van de vastgestelde feiten. Wanneer in hoofde van de leverancier tekortkomingen worden vastgesteld, stelt hij zich bloot aan sancties door toepassing van één of meer van de maatregelen bepaald in de artikelen 45-49 en 123-124 AUR 2013. 1.14. Tekortkoming opdrachtgever Wanneer een tekortkoming van de opdrachtgever zich voordoet, dient de opdrachtnemer onmiddellijk en uiterlijk binnen de 30 kalenderdagen de opdrachtgever daarvan bij aangetekend schrijven kennis te geven. In deze melding geeft hij behoorlijk becijferd en gerechtvaardigd aan wat de invloed een tekortkoming van de opdrachtgever is op het verloop en de kostprijs van de opdracht. Zijn niet ontvankelijk, de klachten en verzoeken die steunen op een tekortkoming van de opdrachtgever die door de opdrachtnemer niet binnen deze 30 kalenderdagentermijn aan de opdrachtgever werden kenbaar gemaakt per aangetekende brief met impact op het verloop en de kostprijs van de opdracht op behoorlijk becijferde en gerechtvaardigde wijze. 10 1.15. Standaard voorwaarden opzeg Met het indienen van een kandidatuur doet de inschrijver automatisch afstand van enige opzegperiode voor zover hij onder contract zou liggen met Zorgbedrijf Antwerpen, voor het onderwerp van dit bestek. 1.16. Illegaal verblijvende onderdanen Wanneer de opdrachtnemer of onderaannemer het in artikel 49/2, vierde lid, van het Sociaal Strafwetboek bedoelde afschrift ontvangt waarmee zij ervan in kennis wordt

gesteld dat zij een of meerdere illegaal verblijvende onderdanen van een derde land in België tewerkstelt, onthoudt deze onderneming zich ervan, met onmiddellijke ingang, de plaats van uitvoering van de opdracht nog verder te betreden of nog verder uitvoering aan de opdracht te geven, en wel tot de aanbestedende instantie een bevel in andere zin zou geven. Hetzelfde geldt wanneer de voormelde opdrachtnemer of onderaannemer ervan in kennis wordt gesteld: - ofwel door de opdrachtnemer of de aanbestedende instantie, dat zij de in artikel 49/2, eerste dan wel tweede lid, van het Sociaal Strafwetboek bedoelde kennisgeving heeft ontvangen die betrekking heeft op deze onderneming; - ofwel door middel van de in artikel 35/12 van de wet van 12 april 1965 betreffende de bescherming van het loon der werknemers bedoelde aanplakking, dat zij een of meerdere illegaal verblijvende onderdanen van een derde land in België tewerkstelt. De opdrachtnemer of onderaannemer is er bovendien toe gehouden een clausule op te nemen in de onderaannemingsovereenkomst die zij desgevallend zou sluiten, op grond waarvan: 1 de onderaannemer er zich van onthoudt de plaats van uitvoering van de opdracht nog verder te betreden of nog verder uitvoering aan de opdracht te geven, indien uit een in uitvoering van artikel 49/2 van het Sociaal Strafwetboek opgestelde kennisgeving blijkt dat deze onderaannemer een illegaal verblijvende onderdaan van een derde land tewerkstelt; 2 de niet-naleving van de onder 1 gestelde verplichting aanzien wordt als een ernstige tekortkoming in hoofde van de onderaannemer, ingevolge waarvan de onderneming is gemachtigd de overeenkomst te verbreken; 3 de onderaannemer ertoe is gehouden een soortgelijke clausule als onder 1 en 2 op te nemen in de onderaannemingsovereenkomsten en ervoor te zorgen dat dergelijke clausules ook in de verdere onderaannemingsovereenkomsten worden opgenomen. 1.17. Loon verschuldigd aan werknemers Wanneer de opdrachtnemer of onderaannemer het in artikel 49/1, derde lid van het Sociaal Strafwetboek bedoelde afschrift ontvangt van kennisgeving waarmee hij ervan in kennis wordt gesteld dat hij een zwaarwichtige inbreuk heeft begaan op de verplichting zijn werknemers tijdig het loon te betalen waarop deze recht hebben, onthoudt hij zich ervan, met onmiddellijke ingang, de plaats van uitvoering van de opdracht nog verder te betreden of nog verder uitvoering aan de opdracht te geven, en wel tot hij het bewijs voorlegt aan de aanbestedende instantie dat de betrokken werknemers integraal zijn uitbetaald. 11

Hetzelfde geldt wanneer de voormelde opdrachtnemer of onderaannemer ervan in kennis wordt gesteld: - ofwel, naargelang het geval, door de opdrachtnemer of de aanbestedende instantie, dat hij de in artikel 49/1, eerste lid, van het Sociaal Strafwetboek bedoelde kennisgeving heeft ontvangen die betrekking heeft op deze opdrachtnemer of onderaannemer; - ofwel door middel van de in artikel 35/4 van de wet van 12 april 1965 betreffende de bescherming van het loon der werknemers bedoelde aanplakking. De opdrachtnemer of onderaannemer is er bovendien toe gehouden een clausule op te nemen in de onderaannemingsovereenkomst die hij desgevallend zou sluiten, op grond waarvan: 1 de onderaannemer er zich van onthoudt de plaats van uitvoering van de opdracht nog verder te betreden of nog verder uitvoering aan de opdracht te geven, indien uit een in uitvoering van artikel 49/1 van het Sociaal Strafwetboek opgestelde kennisgeving blijkt dat deze onderaannemer op zwaarwichtige wijze tekortschiet in zijn verplichting het aan zijn werknemers verschuldigde loon tijdig uit te betalen; 2 de niet-naleving van de onder 1 gestelde verplichting aanzien wordt als een ernstige tekortkoming in hoofde van de onderaannemer, ingevolge waarvan de opdrachtnemer is gemachtigd de overeenkomst te verbreken; 3 de onderaannemer ertoe is gehouden een soortgelijke clausule als onder 1 en 2 op te nemen in de onderaannemingsovereenkomsten en ervoor te zorgen dat dergelijke clausules ook in de verder onderaannemingsovereenkomsten worden opgenomen. 1.18. Belangenvermenging In het kader van de strijd tegen belangenvermenging, meer in het bijzonder de draaideurconstructie ( revolving doors ) zoals bepaald in de wet van 8 mei 2007 houdende instemming met het Verdrag van de Verenigde Naties tegen de corruptie, gedaan te New York op 31 oktober 2003, onthoudt de kandidaat of inschrijver zich ervan een beroep te doen op een of meerdere vroegere (interne of externe) medewerkers van de aanbestedende overheid, binnen twee jaar volgend op zijn/hun ontslag, opruststelling of elk ander vertrek uit de aanbestedende overheid, op welke wijze ook, rechtstreeks of onrechtstreeks, met het oog op de voorbereiding en/of de indiening van zijn aanvraag tot deelneming of offerte of een andere tussenkomst in het kader van deze plaatsingsprocedure, evenals voor verrichtingen in het kader van de uitvoering van deze opdracht. Dit althans voor zover er een direct verband bestaat tussen de vroegere activiteiten van de betrokken persoon/personen bij de aanbestedende overheid en zijn/hun verrichtingen in het kader van deze plaatsingsprocedure. Inbreuken op deze maatregel die tot gevolg hebben dat de normale mededingingsvoorwaarden vertekend kunnen zijn, worden gesanctioneerd volgens de bepalingen van artikel 9 van de wet overheidsopdrachten en bepaalde opdrachten voor 12

werken, leveringen en diensten van 15 juni 2006, in concreto, hetzij de wering van de aanvraag tot deelneming of offerte, hetzij de verbreking van de opdracht, al naargelang. 13

2. Kwalitatieve selectie 2.1. Juridische situatie van de inschrijver (uitsluitingscriteria) Door het enkele feit van deel te nemen aan deze gunningsprocedure, verklaren de kandidaten of inschrijvers op erewoord dat ze zich niet in één van de uitsluitingsgevallen bedoeld in artikel 61 1 en 2 van het KB plaatsing bevinden, noch dat ze zich in het uitsluitingsgeval bedoeld in artikel 57, 1, f) van de Richtlijn 2014/24/EU van 26 februari 2014 betreffende het plaatsen van overheidsopdrachten bevinden. De kandidaten of inschrijvers verklaren met betrekking tot het laatstgenoemde artikel dat noch zijzelf, noch een lid van hun keten van medecontractanten bij onherroepelijk vonnis veroordeeld zijn voor kinderarbeid en andere vormen van mensenhandel in de zin van artikel 2 van de Richtlijn 2011/36/EU van 5 april 2011 inzake de voorkoming en bestrijding van mensenhandel en de bescherming van slachtoffers daarvan. Zodra blijkt dat een kandidaat-inschrijver zich in een toestand van uitsluiting bevindt, wordt hij uitgesloten van deelneming aan de opdracht. Volgende documenten / attesten dienen uitdrukkelijk bij het deelnameformulier gevoegd te worden: * Uittreksel uit het strafregister of evenwaardig document waaruit blijkt dat de inschrijver: - niet veroordeeld is geweest voor deelname aan criminele organisaties, omkoping, fraude of witwassen; - niet in staat van faillissement of vereffening verkeert; - geen aangifte van faillissement heeft gedaan of geen procedure van vereffening of gerechtelijke reorganisatie aanhangig is tegen hem; - niet veroordeeld is geweest voor een misdrijf dat de professionele integriteit aantast. * Attest van in orde zijn met de betaling van de sociale zekerheidsbijdragen. * In navolging van art. 63 van het KB van 15 juli 2011 moet de kandidaat of inschrijver bij zijn aanvraag tot deelneming of zijn offerte een attest toevoegen waaruit blijkt dat hij voldaan heeft aan zijn fiscale verplichtingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij gevestigd is. Voor een Belgische kandidaat of inschrijver betreft dit de naleving van de fiscale verplichtingen ten opzichte van de FOD Financiën. * In elk stadium van de gunningsprocedure, behalve om dwingende redenen van algemeen belang, wordt uitgesloten de kandidaat of inschrijver van wie is vastgesteld dat hij als werkgever illegaal verblijvende onderdanen van derde landen heeft tewerkgesteld als bedoeld in de wet van 11 februari 2013 tot vaststelling van sancties en maatregelen voor werkgevers van illegaal verblijvende onderdanen van derde landen. 14

* Overeenkomstig de Belgische overheidsopdrachtenreglementering heeft de aanbestedende overheid, in elke fase van de gunningsprocedure, de mogelijkheid om de kandidaat/inschrijver uit te sluiten die, bij wijze van een in kracht van gewijsde gegane strafrechtelijke uitspraak veroordeeld werd voor een misdrijf dat zijn professionele integriteit aantast. De niet-naleving van strafrechtelijk sanctioneerbare milieu- en sociale wetgeving kan worden geacht een misdrijf te zijn dat de professionele integriteit aantast. Van zodra deze wordt vastgelegd in een in kracht van gewijsde gegaan vonnis of arrest kan deze worden aangewend als uitsluitingsgrond, ongeacht de stand van de procedure. Onder sociale wetgeving wordt onder meer verstaan: - het decreet van 10 juli 2008 houdende een kader voor het Vlaamse gelijkekansen- en gelijkebehandelingsbeleid; de wet van 10 mei 2007 ter bestrijding van bepaalde vormen van discriminatie, de wet van 10 mei 2007 tot wijziging van de wet van 30 juli 1981 tot bestraffing van bepaalde, door racisme of xenofobie ingegeven daden en de wet van 10 mei 2007 ter bestrijding van discriminatie tussen vrouwen en mannen; - de wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk, meer bepaald hoofdstuk Vbis. Bijzondere bepalingen betreffende geweld, pesterijen en ongewenst seksueel gedrag op het werk. 2.2. Financiële en economische draagkracht van de inschrijver (selectiecriteria) * Een passende bankverklaring opgesteld overeenkomstig het model vervat in bijlage 3 van het KB van 15 juli 2011. * Het bewijs van een verzekering tegen beroepsrisico's. Minimumeisen: * Een verklaring betreffende de totale omzet en de omzet van de bedrijfsactiviteit die het voorwerp van de opdracht is over de laatste drie beschikbare boekjaren, afhankelijk van de oprichtingsdatum of van de datum waarop de kandidaat of de inschrijver met zijn activiteit is begonnen, voor zover de betrokken omzetcijfers beschikbaar zijn. Minstens een omzet van 150.000,00 per jaar kunnen aantonen. 2.3. Technische bekwaamheid van de inschrijver (selectiecriteria) * Een geldig ISO 9001 (versie 2015) certificaat, of een verklaring of bewijzen inzake gelijkaardige maatregelen op het gebied van kwaliteitsbewaking. Minimum eisen: Minimum 3 referenties voor ELK van de afgelopen 3 jaar gelijkwaardig aan het door de inschrijver ingediende offertebedrag per perceel waarvoor ingeschreven wordt (gedeeld door 4, inventaris op 4 jaar). 15

Alle aangeboden producten moeten voldoen aan de CE markering (93/42/EEG). 2.4. Indienen van de kandidatuur De kandidatuur dient enkel ingediend te worden via E-tendering. We raden daarom elke inschrijver ten stelligste aan de indieningsprocedure via e- Tendering op voorhand te testen. Daartoe ontwikkelde e-tendering een demo-omgeving: https://etendemo.publicprocurement.be/ We adviseren om tijdig na te gaan of u beschikt over de vereiste certificaten/e-token om de kandidatuur via e-tendering te ondertekenen. Meer informatie kan u vinden op volgende website: http://www.publicprocurement.be of via de e-procurement helpdesk op het nummer: +32 (0)2 790 52 00. De maximale grootte per document is 80MB. Een te groot document kan u opsplitsen in meerdere deeldocumenten. Het geheel van alle documenten mag evenwel niet groter zijn dan 350MB. De inschrijver wordt er op gewezen dat zijn inschrijving, overgelegd via e-tendering, elektronisch ondertekend moet worden met een gekwalificeerde elektronische handtekening. Deze elektronische handtekening moet uitgaan van een bevoegd / gemachtigd persoon. De inschrijver voegt tevens de nodige documenten toe waaruit de bevoegdheid blijkt om de onderneming te binden (uittreksels van de statuten, volmacht ) -. Een gescande handtekening is onvoldoende. De registratie als ondernemer op het platform e-notification wordt sterk aanbevolen. Deze opdracht kan door middel van de registratie worden opgevolgd via een messagingservice. Bij elke wijziging aan de publicatie ontvangt de onderneming dan een e-mail. Op die manier blijft u op de hoogte van alle relevante informatie voor het opmaken en indienen van uw kandidatuur Als geregistreerde onderneming kunt u automatisch op de hoogte worden gebracht van gepubliceerde overheidsopdrachten die u interesseren, als u een zoekprofiel instelt (bij voorbeeld overheidsopdrachten die onder een bepaalde CPV categorie vallen). We verwijzen naar de handleiding e-notification voor ondernemers. Deze handleiding kunt u terugvinden op http://www.publicprocurement.be/, onder de rubriek algemeen, e- Procurement, FAQ. Door het indienen van een kandidatuur aanvaarden de inschrijvers onvoorwaardelijk de inhoud van het bestek en de bijhorende opdrachtdocumenten en de invulling van de gunningsprocedure zoals deze in het bestek beschreven is en aanvaarden zij zelf door de bepalingen ervan gebonden te zijn. 16

Indien een inschrijver in dat verband een bezwaar heeft, dient hij dat schriftelijk en per aangetekende post binnen zeven kalenderdagen na ontvangst van de kandidatuur, bekend te maken aan de aanbestedende overheid met omschrijving van de reden. 2.5. Opening van de kandidaturen De opening van de kandidatuur is voorzien op 13 maart om 13 uur. Er is geen publieke opening van de kandidaturen. 2.6. Contactpersonen Bijkomende inlichtingen betreffende deze kandidatuur kunnen bij de volgende personen worden verkregen: Voor functionele en technische informatie: wendy.blankert@zorgbedrijf.antwerpen.be Voor administratieve informatie: wendy.blankert@zorgbedrijf.antwerpen.be Alle contacten met Zorgbedrijf Antwerpen dienen via bovenvermelde contactpersoon te verlopen. In het kader van de gelijkheid zullen vragen en antwoorden aan alle kandidaat-inschrijvers worden overgemaakt zonder vermelding van de identiteit van de vraagsteller. 17

3. BIJLAGE A : KANDIDATUUR KANDIDATUUR VOOR DE OPDRACHT MET ALS VOORWERP RAAMCONTRACT VOOR HET LEVEREN VAN NIET STERIEL MEDISCH MATERIAAL EN ZORGMATERIAAL Onderhandelingsprocedure met bekendmaking Natuurlijke persoon Ondergetekende (naam en voornaam): Hoedanigheid of beroep: Nationaliteit: Woonplaats (volledig adres): Telefoon: GSM: Fax: E-mail: Contactpersoon: Ofwel (1) Rechtspersoon De vennootschap (benaming, rechtsvorm): Nationaliteit: met zetel te (volledig adres): Telefoon: GSM: Fax: E-mail: 18

Contactpersoon: vertegenwoordigd door de ondergetekende(n): (De gemachtigden voegen bij hun offerte de authentieke of onderhandse akte waaruit hun bevoegdheid blijkt of een gewaarmerkt afschrift van hun volmacht; zij kunnen zich ook beperken tot een verwijzing naar het nr. van de bijlage van het Belgisch Staatsblad waarin hun bevoegdheden zijn bekendgemaakt.) Ofwel (1) Tijdelijke vereniging De tijdelijke handelsvennootschap (benaming, rechtsvorm): Nationaliteit: met zetel te (volledig adres): Telefoon: GSM: Fax: E-mail: Contactpersoon: (doorhalen wat niet van toepassing is) STELT ZICH KANDIDAAT VOOR DE IN TITEL VERMELDE OPDRACHT EN VOEGT DE GEVRAAGDE DOCUMENTEN TOE AAN DE KANDIDATUUR (genummerd, elk document apart toevoegen, in PDF of Word) Gedaan te... De... De inschrijver, Handtekening:... Naam en voornaam:... 19

21 Functie:... Belangrijke nota Er mag geen beroep worden aangetekend tegen mogelijke vormgebreken, fouten of leemten (artikel 87 van het koninklijk besluit van 15 juli 2011). (1) Doorhalen wat niet van toepassing is 20

4. BIJLAGE B BANKVERKLARING Deze verklaring betreft volgende overheidsopdracht: RAAMCONTRACT VOOR HET LEVEREN VAN NIET STERIEL MEDISCH MATERIAAL EN ZORGMATERIAAL (2017/010/WBL) Hierbij bevestigen wij dat... (naam en woonplaats of handelsnaam en maatschappelijke zetel van de kandidaat of inschrijver) onze klant is. De financiële relatie met deze klant verloopt tot op heden tot onze volledige tevredenheid en zonder daarbij noemenswaardige negatieve zaken te hebben vastgesteld. Hij geniet tot op heden van ons volle vertrouwen. Op basis van de gegevens waarover onze bank momenteel beschikt en zonder uitspraak te doen over de toekomst, heeft deze klant op dit ogenblik de financiële en economische draagkracht om de bovenvermelde overheidsopdracht naar behoren uit te voeren. Onze bank levert dit document af zonder enige beperking noch voorbehoud van onze kant, behalve die welke hierboven zijn vermeld. Opgemaakt in..., op.... Benaming bank, naam en titel ondertekenaar en handtekening Dit attest moet ingevuld en bij de kandidatuur gevoegd worden. 21

5. BIJLAGE C VERKLARING OP EER VERKLARING OP EER Raamcontract voor het leveren van niet steriel medisch materiaal en zorgmateriaal 2017/010/WBL I. AANBESTEDENDE OVERHEID ZORGBEDRIJF ANTWERPEN, Vereniging naar publiek recht Ballaarstraat 35 2018 Antwerpen II. IDENTIFICATIE OPDRACHT De opdracht heeft als voorwerp: "Raamcontract voor het leveren van niet steriel medisch materiaal en zorgmateriaal " Natuurlijke persoon Ondergetekende (naam en voornaam): Hoedanigheid of beroep: Nationaliteit: Woonplaats (volledig adres): Telefoon: Fax: E-mail: Contactpersoon: Ofwel (1) Rechtspersoon De vennootschap (benaming, rechtsvorm): Nationaliteit: met zetel te (volledig adres): 22

Telefoon: Fax: E-mail: Contactpersoon: vertegenwoordigd door de ondergetekende(n): Ofwel (1) Tijdelijke vereniging De ondergetekenden die zich tijdelijk hebben verenigd voor deze aanneming (naam, voornaam hoedanigheid nationaliteit, voorlopige zetel): Ik verklaar/wij verklaren op eer dat wij ons niet bevinden in een uitsluitingssituatie zoals voorzien in artikel 61, 1 en 2 van het koninklijk besluit van 15 juli 2011. Ik verbind mij/wij verbinden ons om, op vraag van de aanbestedende overheid, de noodzakelijke documenten en bewijzen te bezorgen. Opgesteld te... Op.... Handtekening(en) (1) Doorhalen wat niet van toepassing is 23