Informatiebrochure voor slachtoffers van een arbeidsongeval HR INSURANCE
Plotseling is het zover... U bent het slachtoffer van een arbeidsongeval of een arbeidswegongeval. Deze brochure wil u wegwijs maken in de wettelijke schaderegeling. Indien u loontrekkende bent, wordt u vergoed door de verzekeraar bij wie uw werkgever u tegen dat risico verzekerd heeft. De tussenkomst van de verzekering is vastgelegd bij wet en omvat de betaling van: De medische, farmaceutische en ziekenhuiskosten De verplaatsingskosten Een vergoeding voor tijdelijke arbeidsongeschiktheid Een rente in geval van blijvende arbeidsongeschiktheid. Wie betaalt uw medische kosten? De verzekeraar betaalt uw medische kosten in verband met het arbeids(weg)ongeval terug op basis van het RIZIV-tarief (het tarief van de ziekte- en invaliditeitsverzekering). Voor de supplementen is er dus geen tussenkomst. Voorbeeld Raadpleging van een specialist = 23,15 volgens het RIZIV-tarief. Indien de specialist u 23,15 vraagt, wordt u volledig terugbetaald. Indien hij u 30 aanrekent, krijgt u 23,15 terug en moet u 6,85 zelf ten laste nemen. De verzekeraar neemt de farmaceutische producten ten laste, evenals uw verblijf in het ziekenhuis (met uitzondering van de opleg voor een éénpersoonskamer of een kamer met twee bedden en van de persoonlijke onkosten zoals de huur van een TV-toestel, telefoon, dranken, enz). Formaliteiten U hoeft de kosten niet voor te schieten als u de arts of het ziekenhuis laat weten dat het om een arbeidsongeval gaat. De instantie zal in dat geval de rekening rechtstreeks naar de verzekeraar sturen. U doet er goed aan uw dossiernummer mee te delen zodat dit op de factuur vermeld kan worden. Heeft u de medische kosten zelf betaald, dan dient u de originele attesten en de facturen te bezorgen aan uw verzekeraar.
En de verplaatsingskosten? Wanneer u zich op verzoek van de verzekeraar, de adviserende arts of de arbeidsrechtbank moet verplaatsen, betaalt de verzekeraar uw reiskosten terug. Dat is ook zo wanneer u zich om medische redenen moet verplaatsen, bijvoorbeeld naar de kinesitherapeut. Het bedrag en de formaliteiten hangen af van het gebruikte vervoermiddel: Gemeenschappelijk vervoermiddel U bezorgt het vervoersbewijs en de reden van de verplaatsing aan de verzekeraar die dan de werkelijke prijs terugbetaalt. uw echtgenoot, uw kinderen of uw ouders, afhankelijk van de duur van de hospitalisatie: 1 reis voor 1 persoon bij een hospitalisatie van 2 tot 7 dagen 1 reis voor 1 persoon per bijkomende periode van 3 dagen 1 reis per dag bij levensgevaar voor de echtgenoot en voor 1 kind. Wat in geval van tijdelijke arbeidsongeschiktheid? Ander vervoermiddel U bezorgt de datum van de verplaatsing, de reden en het aantal gemaakte kilometers aan de verzekeraar, die u 0,2479 per km terugbetaalt, op voorwaarde dat de afstand heen en terug minstens 5 km bedraagt. Speciaal vervoer per taxi, ziekenwagen U vraagt vooraf toestemming aan de verzekeraar en bezorgt hem een medisch attest van uw arts die het speciaal vervoer rechtvaardigt. Indien medisch verantwoord, geeft de verzekeraar zijn akkoord en betaalt hij u de werkelijke prijs terug. Wordt u voor enige tijd in het ziekenhuis opgenomen, dan betaalt de verzekeraar ook de reiskosten terug van Voor de eerste 30 dagen arbeidsongeschiktheid betaalt uw werkgever u uw gewoon nettoloon (gewaarborgd loon) krachtens de wet op de arbeidsovereenkomsten. Dit geldt zowel voor bedienden als voor arbeiders.
Vanaf de 31ste dag arbeidsongeschiktheid krijgt u voor elke kalenderdag arbeidsongeschiktheid een vergoeding van de verzekeraar die gelijk is aan 90% van uw gemiddeld dagloon. Om dit te berekenen, neemt de verzekeraar uw basisloon in aanmerking. Dit is uw loon tijdens het jaar voorafgaand aan het ongeval. De overheid bepaalt jaarlijks een minimum- en maximumbedrag voor dit basisloon. Praktische informatie De verzekeraar betaalt de vergoeding op dezelfde tijdstippen als uw arbeidsloon. Hij houdt eveneens sociale-zekerheidsbijdragen en voorheffingen af. Het basisloon van het jaar voorafgaand aan het ongeval is niet meteen gekend door de verzekeraar. Daarom betaalt de verzekeraar u eerst een vergoeding op basis van een vereenvoudigd basisloon (loongegevens op de dag van het ongeval). Zodra de verzekeraar de exacte gegevens binnenkrijgt, krijgt u in voorkomend geval een rechtzetting. De verzekeraar betaalt uw vergoeding als u of uw werkgever hem de attesten van ongeschiktheid bezorgt en als zijn raadsgeneesheer akkoord gaat met de ongeschiktheid. Het is mogelijk dat u uw werk slechts gedeeltelijk kan hervatten of dat het werk dat u toevertrouwd kan worden minder goed betaald wordt. In dat geval zal de verzekeraar het verschil tussen uw loon op het ogenblik van het ongeval en het loon dat u uitbetaald zal worden, op zich nemen. Wat in geval van blijvende arbeidsongeschiktheid? Op een bepaald ogenblik kan de raadsgeneesheer vaststellen dat uw medische toestand na een bepaalde datum niet meer voor verdere evolutie vatbaar is. Dit is de datum van consolidatie. Als ten gevolge van het arbeids(weg)ongeval uw kansen op de arbeidsmarkt verminderd zijn, wordt u een graad van blijvende arbeidsongeschiktheid toegekend. Bij blijvende arbeidsongeschiktheid gebeurt de betaling in drie fasen: 1. De voorlopige toelage vanaf de consolidatiedatum 2. De toelage vanaf de start van de herzieningstermijn 3. De rente vanaf het verstrijken van de herzieningstermijn. Er geldt een speciale regeling in geval van pensionering. Vanaf dan worden de uitkeringen immers in zekere mate verminderd en verder uitbetaald door het Fonds voor Arbeidsongevallen. De werkhervatting De verzekeraar kan u vragen u één of verschillende keren geneeskundig te laten onderzoeken door zijn raadsgeneesheer. Hij tracht zo het verloop van de behandeling te volgen en te bepalen vanaf wanneer en onder welke voorwaarden u opnieuw aan het werk kan. Het resultaat van dit onderzoek kan aan uw behandelend geneesheer meegedeeld worden indien u dit vraagt. De voorlopige toelage vanaf de consolidatiedatum Vanaf de consolidatiedatum betaalt de verzekeraar een voorlopige toelage in functie van de beslissing van de raadsgeneesheer. De betaling gebeurt maandelijks na afhouding van de sociale-zekerheidsbijdragen en van de bedrijfsvoorheffing. De berekening gebeurt aan de hand van het basisloon en de graad van ongeschiktheid.
Voorbeeld Basisloon: 34.200 Invaliditeitsgraad: 20%. In dat geval bedraagt de brutojaarvergoeding 20% van 34.200, zijnde 6.840. U ontvangt maandelijks 570,00 bruto. De vergoedingen voor blijvende arbeidsongeschiktheden van minder dan 10% worden jaarlijks betaald en als volgt verminderd: Graad minder dan 5%: vermindering met 50% Graad van 5% tot minder dan 10%: vermindering met 25%. Als een graad van blijvende arbeidsongeschiktheid toegekend werd, moet de verzekeraar deze graad en de overeenstemmende vergoeding in een overeenkomstvergoeding vastleggen, die u ter ondertekening wordt voorgelegd. Een door u gekozen arts moet zijn advies geven over de medische aspecten van deze overeenkomst. Daarna moet het Fonds voor Arbeidsongevallen de overeenkomst bekrachtigen. Komen de partijen niet tot een akkoord of weigert het Fonds voor Arbeidsongevallen de overeenkomst te bekrachtigen, dan zal de Arbeidsrechtbank het geschil beslechten. De toelage vanaf de start van de herzieningstermijn Na de bekrachtiging door het Fonds of de definitieve beslissing van de rechter krijgt de vergoeding een definitief karakter. Ze wordt dan toelage genoemd. Zo nodig worden de voorlopige toelagen geregulariseerd. Deze bekrachtiging of definitieve beslissing doet de herzieningstermijn van drie jaar starten. Gedurende deze termijn kunnen de partijen een herziening van de graad van blijvende arbeidsongeschiktheid vragen als de medische toestand verbetert of verergert. De verzekeraar betaalt de eventuele verdere geneeskundige kosten terug voor zover deze nog in verband staan met het ongeval. Ook het onderhoud en de vernieuwing van de prothesen, orthopedische apparaten, kunstledematen, enz. vallen ten laste van de verzekeraar volgens de afspraken gemaakt in de overeenkomst. Bij blijvende ongeschiktheden tot 19% inbegrepen, staat het Fonds voor Arbeidsongevallen in voor de betaling van de toelage (en later van de rente). De rente na het verstrijken van de herzieningstermijn Na het verstrijken van de herzieningstermijn, wordt de toelage omgezet in een lijfrente. Een herziening is nu niet meer mogelijk. Verergert de toestand toch, dan heeft u in uitzonderlijke gevallen recht op een verergeringsbijslag. In geval van een blijvende arbeidsongeschiktheid van meer dan 19% kan u vragen om 1/3 van uw rente uitbetaald te krijgen onder de vorm van kapitaal. De rechter moet hierover beslissen.
Welke rol speelt het Fonds voor Arbeidsongevallen? Het betreft een officiële instelling die onder toezicht van de Minister van Sociale Zaken staat. Het Fonds voor Arbeidsongevallen heeft onder meer tot taak: De overeenkomst-vergoeding tussen partijen te bekrachtigen. Schadevergoedingen uit te keren aan slachtoffers en rechthebbenden bij niet-verzekering. Vergoedingen uit te keren aan zeelieden die het slachtoffer van een arbeidsongeval waren. Controle uit te oefenen op de naleving van de wettelijke bepalingen. Onder bepaalde omstandigheden, een sociale bijstand aan de slachtoffers van een arbeidsongeval te waarborgen. Arbeidsongeval met een aansprakelijke derde Alle voorgaande regels blijven van toepassing, ook wanneer een derde aansprakelijk is voor het arbeidsongeval. U kan bovendien van die persoon (als die vreemd is aan de onderneming waar u werkt) een vergoeding eisen voor de schade die niet vergoed wordt door de arbeidsongevallenverzekeraar. Dit is bijvoorbeeld het geval: Voor materiële schade die u opgelopen zou hebben (bv. aan uw auto of kleding). Voor de gebeurlijke morele schade. Voor de medische kosten die niet terugbetaald zijn door de arbeidsongevallenverzekeraar (zie voorbeeld medische kosten). In een aantal welbepaalde gevallen kan ook de werkgever - of soms zijn aangestelden - gehouden zijn tot de vergoeding van de schade die u niet vergoed kreeg in het kader van de wet op de arbeidsongevallen.
Verantwoordelijke Uitgever: Groep Securex vzw, Piet Rosseel, Tervurenlaan 43, 1040 Brussel 906N006-20140306 Meer inlichtingen? T 09 280 41 70 insurance@securex.be www.securex.be