BIJLAGE C: BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR BAARMOEDERHALSKANKER Rapportering van de werkgroep ter voorbereiding van de Gezondheidsconferentie November 2013
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Koning Albert II-laan 35 bus 33 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 35 00 - Fax 02 553 35 84 zorg-en-gezondheid@vlaanderen.be http://www.zorg-en-gezondheid.be SITUATIESCHETS Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker Laatste update: 27 november 2013 Onderwerp: Gezondheidsconferentie Bevolkingsonderzoek naar kanker Leden van de subwerkgroep: Prof. Dr. Steven Weyers (UZ Gent, Vrouwenkliniek & VVOG), voorzitter Dr. Elise Rummens (Intermutualistisch College) Prof. Dr. Erik Van Limbergen (UZ Gasthuisberg, Radiotherapie- Oncologie) Dr. Patrick Martens (Centrum voor Kankeropsporing) Dr. Frank Smeets (Domus Medica) Dr. Marc Arbyn (WIV) Prof. Dr. Sara Willems (UGent) Dr. Mireille Merckx (UZ Gent, Vrouwenkliniek & vice-voorzitter VVOG) Dr. Hans Neefs, ter vervanging van Dr. Erwin De Clerck (Vlaamse Liga tegen Kanker) Dr. Claude Cuvelier (Consilium Pathologicum Belgium) Dr. Paul Goddeeris (Consilium Pathologicum Belgium) Dr Anne Boucquiau (Stichting tegen Kanker) Mevr. Annemie Haelens (Stichting Kankerregister) Mevr. Herlindis Moestermans (Nederlandstalige Vrouwenraad) Dr. Pieter Vandenbulcke (VAZG) Verslaggevers: Reinhilde Van Eeckhoudt & Liselot Van De Walle (VAZG) Facilitatoren: Dr. Renée Otter & Birgit Kerstens (HERA)
Inhoudsopgave Lijst van tabellen... ii Lijst van figuren... iii Lijst van afkortingen... iii 1 Baarmoederhalskanker als uitdaging voor een preventief beleid... 1 1.1 Baarmoederhalskanker als ziekte... 1 1.1.1 Omschrijving van baarmoederhalskanker... 1 1.1.2 Risico- en beschermende factoren... 1 1.1.3 Detecteerbare vroege of preklinische stadia... 2 1.1.4 Symptomen en diagnose... 3 1.1.5 Behandeling en prognose... 4 1.1.5.1 Behandeling van dysplasie... 4 1.1.5.2 Prognose van dysplasie... 4 1.1.5.3 Behandeling van baarmoederhalskanker... 5 1.1.5.4 Prognose van baarmoederhalskanker... 5 1.1.6 Ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling... 7 1.2 Baarmoederhalskanker als probleem voor de volksgezondheid... 7 1.2.1 Incidentie, prevalentie en mortaliteit... 7 1.2.2 Beschrijving van de ziektelast... 13 1.2.2.1 Functionele beperkingen... 14 1.2.2.2 Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid... 14 1.2.2.3 Levenskwaliteit... 15 1.2.2.4 Behandelingskosten... 15 1.3 Mogelijkheden tot preventie van baarmoederhalskanker... 16 1.3.1 Baarmoederhalskanker voorkomen... 16 1.3.2 Baarmoederhalskanker tijdig opsporen... 17 1.3.2.1 Screening... 17 1.3.2.2 Bewustwording voor vroege symptomen... 19 1.4 Conclusie voor het beleid... 20 2 (Inter)nationale beleid inzake kankerpreventie... 20 2.1 Europese en internationale aanbevelingen... 20 2.2 Federale en Vlaamse bevoegdheden en taakverdeling... 22 3 Stand van zaken van preventie van baarmoederhalskanker in Vlaanderen... 24 3.1 Baarmoederhalskanker voorkomen... 24 3.1.1 Gezonde leefstijl en milieufactoren... 24 3.1.2 Vaccinatie... 25 3.2 Baarmoederhalskanker tijdig opsporen... 26 3.2.1 Screening... 26 3.2.2 Bewustwording van vroege symptomen... 26 3.3 Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 26 3.3.1 Voortraject van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 26 3.3.2 Doelgroep van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 30 3.3.2.1 Exclusie... 30 3.3.2.2 Verhoogd risico... 31 3.3.3 Screeningsinstrument van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 32 3.3.3.1 Sterktes en zwaktes... 33 3.3.3.2 Alternatieven... 34 3.3.4 Screeningsinterval van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 34 i
3.3.5 Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 35 3.3.5.1 Selectie & uitnodiging... 35 3.3.5.2 Screeningstest/onderzoek... 36 3.3.5.3 Analyse/beoordeling... 36 3.3.5.4 Resultaatsmededeling... 36 3.3.5.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde... 37 3.3.6 Actoren en taakafbakening in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 37 3.3.6.1 Vlaamse overheid... 38 3.3.6.2 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 39 3.3.6.3 Centrum voor Kankeropsporing vzw... 40 3.3.6.4 Stichting Kankerregister... 42 3.3.6.5 Zorgverstrekkers... 42 3.3.6.6 Ziekenfondsen... 43 3.3.6.7 Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie & Logo s... 43 3.3.6.8 Niet-gouvernementele middenveld- en patiëntenorganisaties... 43 3.3.7 Kosten van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 44 3.3.7.1 Kosten voor deelnemers... 44 3.3.7.2 Kosten voor de overheden... 45 3.4 Nazorg bij afwijkend resultaat... 46 4 Evaluatie van preventie van baarmoederhalskanker in Vlaanderen... 46 4.1 Baarmoederhalskanker voorkomen... 46 4.2 Baarmoederhalskanker tijdig opsporen... 47 4.2.1 Sensibilisering en participatie... 47 4.2.2 Kwaliteit... 48 4.2.2.1 Selectie en uitnodiging... 48 4.2.2.2 Screeningstest/onderzoek... 51 4.2.2.3 Analyse/beoordeling... 51 4.2.2.4 Resultaatsmededeling... 52 4.2.2.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde... 52 4.2.3 Goed bestuur... 53 4.3 Conclusie voor het beleid inzake bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 53 5 Preventiestrategieën en actieplan voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker.. 54 Bijlage 1: Beschrijving van TNM (7e editie) voor baarmoederhalskanker... 55 Bijlage 2: Tijdelijke en definitieve uitsluiting aan bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 58 Bijlage 3: Gegevenskoppelingen voor bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 61 Bijlage 4: Taakverdeling en relaties tussen actoren betrokken bij bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 63 Bijlage 5: Sterkte-zwakteanalyse van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 65 Referenties... 68 Lijst van tabellen Tabel 1: Natuurlijke geschiedenis van CIN-letsels... 1 Tabel 2: Vijf- en tienjaarsoverleving voor invasieve baarmoederhalskanker in België (2004-2008) en het Vlaamse Gewest (1999-2008)... 6 Tabel 3: Nieuwe diagnoses van baarmoederhalskanker in België (2010), per gewest... 8 Tabel 4: Prevalentie van alle invasieve tumoren bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes (5, 10 en 15 jaar)... 10 ii
Tabel 5: Prevalentie van baarmoederhalskanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes... 10 Tabel 6: Prevalentie van invasieve baarmoederhalskanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en per leeftijdsgroep... 10 Tabel 7: Overlijdens te wijten aan baarmoederhalskanker in België (2008), per gewest... 11 Tabel 8: Mortaliteit-incidentieratio voor baarmoederhalskanker in België (2008), per gewest... 13 Tabel 9: Reductie van de cumulatieve incidentie van invasieve baarmoederhalskanker in functie van het screeningsinterval... 18 Tabel 10: Gratis HPV-vaccinatie georganiseerd door de Vlaamse Gemeenschap... 26 Tabel 11: Percentage van vrouwen (25-64 jaar) die aangeven een uitstrijkje te hebben laten uitvoeren in de afgelopen 3 jaren (2008), Vlaanderen, per inkomensklasse en opleidingsgraad... 27 Tabel 12: Overzicht van aantal cervixstalen en laboratoria voor Vlaanderen, 2008-2012... 36 Tabel 13: Wachttijden tussen uitnodiging en resultaatsmededeling voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 37 Tabel 14: Tarieven en remgelden voor deelname aan Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (2013)... 45 Lijst van figuren Figuur 1: Model van HPV-infectie en pathogenese van baarmoederhalskanker... 2 Figuur 2: Vijfjaarsoverleving voor in situ en invasieve baarmoederhalskanker in België (2004-2008), per stadium... 6 Figuur 3: Incidentie- en sterftecijfers voor invasieve baarmoederhalskanker in Europa (2008)... 8 Figuur 4: Incidentie van invasieve baarmoederhalskanker in België (2010), per gewest en per leeftijdsgroep... 9 Figuur 5: Trend in incidentie van invasieve baarmoederhalskanker bij vrouwen in België (2004-2010), per Gewest... 9 Figuur 6: Evolutie van de sterfte door baarmoederhalskanker in Vlaanderen (1999-2010)... 12 Figuur 7: Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 35 Figuur 8: Functies in de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker... 38 Figuur 9: Taakverdeling binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker... 39 Lijst van afkortingen ADSEI AGC ASC ASC-H ASC-US BI BVO CD4 CHP CIN CR Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie Atypical glandular cells (= atypische kliercellen) Atypical squamous cells (= atypische plaveiselcellen) Atypical squamous cells where a high-grade lesion cannot be excluded (= atypische plaveiselcellen waarbij een hooggradige lesie niet kan uitgesloten worden) Atypical squamous cells of undetermined significance (= atypische plaveiselcellen van onbepaalde betekenis) Betrouwbaarheidsinterval Bevolkingsonderzoek Cluster of differentiation 4, staat voor CD4+ T helper cells (CD4 is een glycoproteïne op de oppervlakte van immuuncellen zoals T-helpercellen) Cyto-histo-pathologie(register) Cervicale intra-epitheliale neoplasie Crude rate (= bruto-incidentie of bruto-mortaliteit) iii
CRi Cumulatief risico CvKO Centrum voor Kankeropsporing DALY Disability-Adjusted Life-Year (= levensjaren gecorrigeerd voor beperkingen) DNA Deoxyribonucleic acid (chemische drager van erfelijke informatie) EPAAC European Partnership for Action Against Cancer (= Europese Partnerschap voor Actie tegen Kanker) GMD Globaal medisch dossier HIV Humaan immunodeficiëntievirus HPV Humaan papillomavirus Hr Hoog risico HSIL High-grade squamous intraepithelial lesion (= hooggradige squameuze intra-epitheliale lesie) IARC International Agency for Research on Cancer (= internationaal agentschap voor kankeronderzoek) ICD International Classification of Diseases (= internationale classificatie van ziekten; 10 e editie) IMA Intermutualistisch Agentschap INSZ Identificatienummer van sociale zekerheid KCE Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg LBC Liquid-based cytology (= vloeistofcytologie) LEEP Loop electrosurgical excision procedure (= elektrochirurgische luxexcisieprocedure) LLETZ Large loop excision of the transformation zone (= grote lusexcisie van de transformatiezone) Logo Loco-regionaal gezondheidsoverleg LSIL Low-grade squamous intraepithelial lesion (= laaggradige squamueuze intra-epitheliale lesie) NILM Negative for intraepithelial lesion or malignancy (= negatief voor intra-epitheliale lesie of kwaadaardige tumor) RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering RNA Ribonucleic acid (macromolecule die genetische informatie opgeslagen in het DNA kopieert) RR Relatief risico of risk ratio (=risicoratio) SCMR Standardised cohort mortality ratio (= gestandaardiseerde cohortsterfteratio) SKR Stichting Kankerregister TNM Tumour-Nodes-Metastases (Classificatie van maligne tumoren) USD US Dollar (= Amerikaanse dollar) VAZG Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid VIGeZ Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie VLK Vlaamse Liga tegen Kanker VVOG Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie WHA World Health Assembly (= Algemene Vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie) WHO World Health Organisation (= Wereldgezondheidsorganisatie) WIV Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid WSR World Standard Rate (= voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren)) iv
1 Baarmoederhalskanker als uitdaging voor een preventief beleid 1.1 Baarmoederhalskanker als ziekte 1.1.1 Omschrijving van baarmoederhalskanker Baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door persistente infectie van het cervixepitheel met één van de hoogrisicotypes van het humaan papillomavirus a (HPV), die in 99,7% van alle gevallen van baarmoederhalskanker in de wereld terug gevonden zijn. 1,2,3,4 Het viraal genoom codeert onder andere voor twee proteïnes, E6 en E7, die interfereren met menselijke eiwitten die een rol spelen in tumorsuppressie. Overexpressie van E6 en E7 kan aldus leiden tot maligne transformatie van geïnfecteerde epitheelcellen. 5,6 De ontwikkeling van baarmoederhalskanker verloopt via een aantal precursoren (cervicale intra-epitheliale neoplasie, CIN). 7 Er worden drie graden van CIN (1, 2, 3) of dysplasie (mild, matig en ernstig) onderscheiden. HPV-infectie en ook de daarmee geassocieerde epitheliale letsels verdwijnen doorgaans spontaan zonder behandeling dankzij de eigen cellulaire immuniteit die geïnfecteerde cellen elimineert. 8 De kans van progressie tot invasieve kanker vergroot echter met de graad van CIN 9,10,11 (tabel 1), met de leeftijd 12,13 en is ook afhankelijk van het HPV-type. Aandoeningen in de baarmoederhals worden onder andere veroorzaakt door HPV16- en HPV18-infecties. Dit zijn de meer frequente HPV-types en ze zijn vaker geassocieerd aan de ontwikkeling van ernstige dysplasie (CIN3) en invasief carcinoom in vergelijking tot andere HPV-types. 14,15 Ze komen voor in ruim 70% van alle cervixkankers. 16,17 Volgens de Portland-studie, uitgevoerd in de Verenigde Staten van Amerika, ontwikkelden respectievelijk 17% en 13% van vrouwen met HPV16- of HPV18-infectie een CIN3-letsel over een periode van 10 jaar. De cumulatieve incidentie was slechts 3% bij vrouwen geïnfecteerd met een ander hoogrisico-hpv-type. 18 Volgens een studie in Nieuw- Zeeland kreeg 31% van de vrouwen met een inadequaat behandelde CIN3 een invasieve kanker binnen een periode van 30 jaar. 19 Tabel 1: Natuurlijke geschiedenis van CIN-letsels Precursoren Regressie Persistentie Progressie naar volgend Progressie naar invasie CIN-stadium CIN1 57% 32% 11% 1% CIN2 43% 35% 22% 5% CIN3 32% <56% - >12% Bron: Ostor AG (1993). Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol. 1993; 12: 186-92. Volgens de 10 de editie van de Internationale Classification of Diseases (ICD) wordt baarmoederhalskanker gecodeerd als C53. 1.1.2 Risico- en beschermende factoren Naast HPV-infectie kunnen volgende risicofactoren in verband gebracht worden met baarmoederhalskanker: seksueel overdraagbare aandoeningen: chlamydia trachomatis 20,21,22,23, HIV 24 ; roken; 25,26,27 langdurig gebruik van hormonale orale anticonceptie 28, injecteerbare anticonceptie 29 ; mannelijke factoren: seksueel risicogedrag van de mannelijke partner, intra-epitheliale penisletsels, peniskanker; immunologische deficiëntie: niertransplantatie 30, HIV met lage CD4-telling 31,32. a Zie IARC monografie Vol 90 i.v.m. carcinogenese voor een grondig overzicht van de causaliteit. 1
Uit twee grote prospectieve cohortstudies in Zweden 33 en India 34 (met respectievelijk 1.887.118 personen en 178.517 persoonsjaren) blijkt dat voornamelijk laaggeschoolde personen een hogere incidentie van baarmoederhalskanker vertonen (relatief risico varieert van 1,15 tot 1,59). Een lager inkomen blijkt minder stelselmatig geassocieerd met een hogere incidentie van baarmoederhalskanker. Naast socio-economische status spelen andere factoren een rol in het ontstaan van baarmoederhalskanker. Uit dezelfde Indische studie bleek ook dat het aantal zwangerschappen een grote invloed heeft op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker. Zo hebben vrouwen met kinderen een 4 tot 7 maal hoger risico op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker, zelfs na correctie voor HPV-infectie, leeftijd en andere socio-economische factoren. Op basis van een studie in Honduras is er een relatie met het aantal seksuele partners: hoe hoger het aantal, hoe hoger het risico op baarmoederhalskanker. 35 Tegen baarmoederhalskanker beschermende factoren zijn: circumcisie van mannelijke partner en condoomgebruik (door protectie tegen onder andere seksueel overdraagbare aandoeningen); 36,37,38,39,40 nutritionele factoren: mogelijk beschermend effect van hoge inname of hoge serumconcentraties van vitamines of nutriënten (vitamine C, nutriënten betrokken bij methylatie, zoals vitamine B12 en foliumzuur, beta-cryptoxantine, luteïne, cis-lycopene). 41,42,43 Studies zijn weinig consistent, vaak niet voldoende gecontroleerd voor HPV-infectie en andere risicofactoren; cohortfenomenen: mogelijks spelen factoren geassocieerd met gezonde leefstijl en hygiëne een beschermende invloed welke niet kunnen verklaard worden door screening of blootstelling aan HPV. 44,45,46 1.1.3 Detecteerbare vroege of preklinische stadia De progressie van een precancereus letsel van het squameus cervixepitheel neemt tijd alvorens klinisch invasief te worden. 47,48,49 Het natuurlijke verloop wordt sterk beïnvloed door deze relatief langzaam groeiende tumoren en bedraagt gemiddeld 12 tot 15 jaar (zie figuur 1). 50,51 Figuur 1: Model van HPV-infectie en pathogenese van baarmoederhalskanker Bron: Smeets F, Verhoeven V, Baay M, Weyers S, Colpaert C, Govaerts F (2011). Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Cervixkankerscreening. Huisarts Nu. 2011;40, ps67. Opmerking: Figuur gebaseerd op informatie uit: Myers ER, McCrory DC, Nanda K, et al. (2000). Mathematical model for the natural history of human papillomavirus infection and cervical carcinogenesis. Am J Epidemiol; 2000;151:1158-71. 2
1.1.4 Symptomen en diagnose Vrouwen met kankerprecursorlaesies hebben veelal geen symptomen. Naarmate de ernst van het letsel toeneemt (in het bijzonder in het geval van CIN3 of een invasief carcinoom) kan er, door necrose, toename van de bloedvoorziening en proliferatie, soms sprake zijn van abnormale bloedingen. In het bijzonder kunnen tussentijds bloedverlies en bloedverlies na coïtus (zogenaamde contactbloedingen) dan optreden. In vergevorderde stadia van baarmoederhalskanker kunnen er klachten ontstaan van - al dan niet continu - vaginaal bloederig, etterig en/of onwelriekend verlies, mictieproblemen, defecatiestoornissen, pijn in de onderbuik of rug en lymfoedeem van de onderste ledematen (meestal unilateraal). Bij alle vrouwen met abnormaal vaginaal vochtverlies en/of bloeding dient gedacht te worden aan de mogelijkheid van baarmoederhalskanker en moet er een aangepast onderzoek gebeuren. Regelmatige uitstrijkjes hebben hun nut bewezen om vroegtijdige veranderingen in de baarmoederhals op te sporen. Bij bepaalde cytologische afwijkingen zijn colposcopie en biopsie aangewezen. Bij een colposcopie wordt gebruik gemaakt van een binoculaire loupe waardoor het beeld vijf tot twintig keer kan vergroot worden. Door het aanbrengen van een 3 tot 5% azijnzuuroplossing zullen de afwijkende gebieden als witte zones zichtbaar worden. Omdat afwijkende epitheelcellen densere kernen hebben wordt het licht immers tegengehouden door het epitheel en teruggekaatst naar de colposcoop, waardoor die zone dan wit oplicht. Over het algemeen zal de ernst van de afwijking belangrijker zijn naarmate de witte kleur doffer en grijzer is. Naast de kleur kijkt men bij een colposcopie ook naar de randen van de afwijking en naar het al of niet aanwezig zijn van vaatpatronen. Bij afwijkingen kunnen de bloedvaten een zogenaamd mozaïekpatroon of puntvormige uitlopers (punctuaties) gaan vertonen. Soms zijn er bloedvaten zichtbaar met een zeer afwijkende vorm, in dat geval is het oppervlak van de baarmoederhals vaak fragieler waardoor gemakkelijker bloedingen optreden. De kans op een invasief carcinoom neemt toe naarmate deze afwijkingen voorkomen. Naast azijnzuur kan men ook gebruik maken van een oplossing op basis van iood (een zogenaamde lugoloplossing). Door het aanbrengen van deze bruine kleurstof zal het normale epitheel van de vagina en het oppervlak van de baarmoederhals donkerbruin kleuren, terwijl het klierepitheel (bekleding van het baarmoederhalskanaal), het abnormale epitheel van de baarmoederhals en het immature normale squameuze epitheel veel minder of helemaal niet bruin kleuren. Door middel van de colposcopie kunnen vervolgens gerichte biopsies genomen worden van de meest afwijkende gebieden om zo tot een diagnose te komen. Voor het bepalen van de stadiëring (staging) van baarmoederhalskanker worden de stadia gebruikt volgens de 7 de editie van de Tumour-Nodes-Metastases (TNM)-classificatie voor maligne tumoren b. Binnen deze TNMclassificatie wordt rekening gehouden met zowel de grootte van de tumor, aantasting van regionale lymfeklieren alsook de aanwezigheid van metastasen op afstand. Op basis van al deze criteria wordt aan elke tumor een stadium toegekend. Deze stadia gaan van stadium 0 (verdenking op kanker of kanker in wording) tot stadium IV (metastasen op afstand). Stadium X wordt gebruikt als de primaire tumor niet kan beoordeeld worden. Een gedetailleerde beschrijving van de verschillende stadia is terug te vinden in bijlage 1. Deze stadia worden hieronder gebruikt voor analyse van de overlevingsprognoses (zie 1.1.5). b De gedetailleerde TNM7-classificatie is te vinden in: Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds.) (2009). TNM Classification of Malignant Tumours. Seventh edition. November 2009, Wiley-Blackwell. De Stichting Kankerregister gebruikt de 5de editie van de TNM-classificatie tot en met incidentiejaar 2002, de 6de editie van incidentiejaar 2003 tot en met 2009 en de 7de editie sinds incidentiejaar 2010. 3
1.1.5 Behandeling en prognose 1.1.5.1 Behandeling van dysplasie Wanneer na colposcopie en biopsie blijkt dat het om een CIN1-letsel gaat kan men een afwachtende houding aannemen mits controle na zes of twaalf maanden. In geval van CIN2 kan, zeker bij adolescenten en jonge vrouwen c en onder strikte follow-up, eveneens een afwachtende houding worden aangenomen. Meestal echter zal een CIN2-letsel toch reeds aanleiding geven tot een behandeling. Voor een CIN3-letsel is in ieder geval een behandeling aangewezen. 52 Deze behandeling bestaat idealiter uit het verwijderen van de afwijkende zone. Dat kan gebeuren door middel van een conisatie, een ingreep waarbij een kegelvormig stuk uit de baarmoederhals wordt uitgesneden. Een conisatie is evenwel vrij ingrijpend en vergt veelal een algemene narcose. Deze methode wordt tegenwoordig dan ook meestal vervangen door de zogenaamde lusexcisie. Hierbij wordt, meestal onder locale verdoving, door middel van een metalen lusje dat verhit wordt door elektrische stroom, een schilvormig stukje van de baarmoederhals verwijderd. Over het algemeen is dit stukje ongeveer 1 cm diep en 2 cm breed; de grootte en diepte moet echter worden aangepast aan de uitgebreidheid van het letsel en/of de grootte van de overgangszone. Voor deze techniek worden vaak de termen LLETZ (large loop excision of the transformation zone) of LEEP (loop electrosurgical excision procedure) gebruikt. Een potentieel nadeel van het verwijderen van een stukje van de baarmoederhals is een verhoogd risico op cervicale incompetentie (waardoor verhoogde kans op vroegtijdige bevalling) en cervicale stenose. 53 Om die reden zal men zeer terughoudend zijn om deze techniek bij jonge vrouwen toe te passen, ook al omdat een groot deel van de infecties spontaan verdwijnt. Naast de excisie kunnen ook destructieve technieken worden gebruikt: door elektrocoagulatie, cryotherapie met stikstof- of koolzuurgas, of laserenergie wordt dan een stuk van de baarmoederhals vernietigd. Nadeel van deze technieken is dat er geen weefsel beschikbaar is voor pathologisch onderzoek en er mogelijks een invasief carcinoom over het hoofd kan worden gezien. Om die reden is een destructieve techniek dan ook af te raden. Opvolging na behandeling van een hooggradig letsel van de baarmoederhals gebeurt over het algemeen door het afnemen van uitstrijkjes na 6, 12 en 24 maanden. Bepaling van HPV-types van hoog risico (hr) heeft hier zeker een toegevoegde waarde en levert met name een hogere sensitiviteit d op voor wat de detectie van nieuwe hooggradige letsels in vergelijking met cytologie betreft (90% vs. 62% sensitiviteit in vergelijking met biopsie). Na 6 maanden blijkt de negatief predictieve waarde van een normaal uitstrijkje met negatieve hr- HPV-test voor aanwezigheid van hooggradige dysplasie 99%. 54 1.1.5.2 Prognose van dysplasie Algemeen kan men stellen dat de levenslange kans op heroptreden van zowel CIN2 als CIN3 tussen de 27,5 en 31% ligt. 55,56 Belangrijk hierbij is het al dan niet ingenomen zijn van de snijranden: indien na behandeling blijkt dat de afwijkende zone nog steeds persisteert in de snijrand is de kans op recidief van een dysplasie dubbel zo groot e. Ook de diepte van het letsel speelt hierbij een rol: indien de afwijking zich uitstrekt tot in de klieren van het baarmoederhalskanaal (endocervicale klierbuizen) eveneens minstens dubbel zo groot. 57 Bij recidief van een hooggradig letsel (CIN2 of CIN3) moet een nieuwe ingreep worden overwogen. Indien nodig kan er worden overgegaan tot een hysterectomie. De kans op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker is c Er zijn geen richtlijnen noch studies die eenduidige aanbevelingen geven over de leeftijdsgrens waarbij in geval van CIN2 best overgegaan wordt tot behandeling. d Hogere sensitiviteit doordat de arts intensiever naar letsels zoekt. e In geval van conisatie/lusexcisie wordt er na het verwijderen van het letsel een vaporisatie en/of coagulatie van het wondbed en de wondranden verricht waardoor resterende afwijkingen in vele gevallen vernietigd worden. 4
voor vrouwen die behandeld zijn voor een hooggradige dysplasie f ongeveer dubbel zo hoog (gestandaardiseerde g incidentieratio van 2.34). 58 1.1.5.3 Behandeling van baarmoederhalskanker Het type van behandeling hangt af van het stadium van de kanker op het moment van de diagnose. De behandeling van het cervixcarcinoom bestaat uit primaire chirurgie of een behandeling met (chemo)radiotherapie (combinatie van chemotherapie en bestraling). De radicale hysterectomie of hysterectomie van Wertheim-Meigs is een chirurgische procedure waarbij de baarmoeder wordt verwijderd tezamen met het bovenste deel van de vagina, het weefsel naast de baarmoederhals en baarmoeder, alsook de lymfeklieren van het kleine bekken en eventueel ook de para-aortale klieren. Bij deze heelkundige procedure kunnen de ovaria eventueel worden bewaard. Uit voorzorg kunnen de ovaria verplaatst worden uit het kleine bekken zodat ze niet in het bestralingsgebied liggen. De dissectie van de pelvische lymfeklieren is zowel diagnostisch als therapeutisch. Indien er een aantal van de lymfeklieren betrokken is, dient de patiënte aanvullend behandeld te worden. In geval van vroege stadia van baarmoederhalskanker en een onvoltooide kinderwens wordt soms een trachelectomie overwogen. Bij deze ingreep wordt de cervix, het weefsel naast de cervix en de vaginatop verwijderd samen met de pelvische lymfeklieren. Deze ingreep kan best beperkt worden tot kleinere tumoren kleiner dan 2 cm h. Wanneer er na de primaire heelkundige ingreep sprake is van metastatisch aangetaste klieren of niet-tumorvrije snijranden, dient de patiënte een aanvullende behandeling onder de vorm van (chemo)radiotherapie te krijgen. Bij vergevorderde stadia van baarmoederhalskanker is chirurgie in principe niet meer aangewezen, en is chemoradiotherapie de aangewezen behandeling. Bij recidief in bestraald gebied wordt soms exentertieve heelkunde uitgevoerd, waarbij samen met de baarmoeder ook de blaas (voorste exenteratie) het rectum (achterste exenteratie of een totale exenteratie uitgevoerd. Bij inoperabele of niet meer bestraalbare recidieven en of uitzaaiingen wordt palliatieve chemotherapie aangeboden. Bij vergevorderde en uitbehandelde stadia van baarmoederhalskanker is adequate pijnstilling uiteraard primordiaal. Alternatieve behandelingsvormen zoals therapeutische vaccinatie, virocide of virostatische chemotherapie zijn momenteel in experimenteel stadium en kunnen vandaag nog niet worden aangeraden. 1.1.5.4 Prognose van baarmoederhalskanker De prognose van baarmoederhalskanker varieert volgens de gebruikte methode, de ervaring van de chirurg en het al dan niet combineren met radio- en/of chemotherapie. Bovendien hangt de overleving sterk af van het stadium van de tumor (grootte en uitgebreidheid) en van de eventuele inname van lymfeklieren of aanwezigheid van metastasen op afstand. De vijfjaarsoverleving varieert in het allerbeste geval van meer dan 95% voor een kleine gelokaliseerde tumor tot 10% of minder bij uitbreiding buiten het kleine bekken en metastasen op afstand. Wereldwijd bedraagt de vijfjaarsoverleving 65% 59,60, tegenover 69,8% voor België en 70,6% voor het Vlaamse Gewest (tabel 2). Van f Hooggradige dysplasie (CIN3) wordt in de analyses van de Stichting Kankerregister als een carcinoma in situ beschouwd. g De gestandaardiseerde incidentie is uitgedrukt als incidentie per 100.000 vrouwjaren voor de hele bevolking en gestratificeerd voor geboortecohort, leeftijd bij diagnose van CIN3, periode van de diagnose, en de tijd (jaren) sinds de diagnose en de detectie van invasieve kanker. h Verschillende richtlijnen bevelen aan om trachelectomie enkel te overwegen voor tumoren kleiner dan 2 cm, hoewel de bewijslast onduidelijk is omdat er weinig gevallen zijn waarbij vrouwen met grotere tumoren dan 2 cm deze ingreep ondergingen. Zie voor richtlijnen: SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), Management of Cervical Cancer. Guideline No. 99, January 2008. 5
de recidieven wordt 50% gediagnosticeerd binnen het eerste jaar, 75% binnen de twee jaar en 95% binnen de vijf jaar. Tabel 2: Vijf- en tienjaarsoverleving voor invasieve baarmoederhalskanker in België (2004-2008) en het Vlaamse Gewest (1999-2008) Relatieve overleving* (%) 5-jaar 10-jaar België - vrouwen 69,8 / Vlaamse Gewest - vrouwen 70,6 66,2 Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: * De relatieve overleving wordt gemeten als de ratio tussen de vastgestelde overleving in een groep patiënten en de verwachte overleving in een vergelijkbare groep van individuen uit de algemene bevolking. In situ cervicale letsels, overeenkomstig met stadium 0, hebben geen invloed op de overleving (zie figuur 2: 5- jaarsoverleving van 99,8 % in België). Wat de invasieve baarmoederhalskankers betreft, vindt men de hoogste overleving wanneer de tumor gelimiteerd blijft tot de baarmoederhals (relatieve 5-jaarsoverleving van 92,2 % voor stadium I). Verspreiding van de kanker buiten de cervix heeft belangrijke implicaties voor de overleving, namelijk een daling van de vijfjaarsoverleving tot 63,6 % voor stadium II tot 17,0 % voor stadium IV. De relatieve hoge globale vijfjaarsoverleving van 69,8 % wordt deels verklaard door het feit dat in België het merendeel (53,9 %) van de patiënten gediagnosticeerd worden met de ziekte in stadium I. Het stadium bij diagnose en de overleving na diagnose worden sterk beïnvloed door de socio-economische status. Zo blijkt uit een Amerikaanse studie dat vrouwen die in gebieden met meer armoede wonen 20% meer kans hebben om in een laat stadium met baarmoederhalskanker gediagnosticeerd te worden dan vrouwen in een rijker gebied. Onafhankelijk van het stadium waarin zij gediagnosticeerd zijn, hebben vrouwen die in armere gebieden wonen een lagere (ongeveer 7%) vijfjaarsoverleving. 61 Figuur 2: Vijfjaarsoverleving voor in situ en invasieve baarmoederhalskanker in België (2004-2008), per stadium Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: Relatieve vijfjaarsoverleving. Vereenvoudigde stadiumindeling afgeleid van de TNM-classificatie. Stadium X = onbekend stadium. Uit onderzoek van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling blijkt dat de relatieve vijfjaarsoverleving voor baarmoederhalskanker in België (en Vlaanderen) vergelijkbaar is met die in andere Europese landen. Op basis van gegevens voor de periode 2002-2004 is de overleving in Noorwegen beduidend beter dan in België, en in het Verenigd Koninkrijk en Ierland slechter. 62 De EUROCARE-studie, 6
die gebaseerd is op patiënten die in de periode 1995-1999 gediagnosticeerd waren en gevolgd werden tot december 2003, komt tot dezelfde bevindingen. 63 1.1.6 Ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling Mogelijke ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling van epitheliale afwijkingen van de baarmoederhals zijn: Psychologische bijwerkingen bij diagnose of behandeling van baarmoederhalskanker: Een verhoogde frequentie van angst- en depressieve gevoelens en verminderde interesse in seksuele betrekkingen worden genoteerd bij vrouwen met een abnormale uitstrijk 64 of bij verwijzing naar colposcopie en/of behandeling. 65,66,67,68 Meestal zijn deze gevoelens mild van aard 69,70 en verdwijnen ze doorgaans binnen de 6 maanden tot 2 jaren na diagnose en/of behandeling, behalve bij vrouwen die reeds daarvoor neiging hadden tot depressie. 71 Adequate informatie en aangepaste communicatie kunnen deze psychologische bijwerkingen significant reduceren. 72,73 Obstetrische bijwerkingen ten gevolge van behandeling: Behandeling van hooggradige CIN door excisie gaat gepaard met een verhoogde kans op premature bevalling en laaggeboortegewicht bij een volgende zwangerschap. Het relatief risico op premature bevalling (<37 weken) is 2.59 (95%, betrouwbaarheidsinterval: 1.80-3.72) na conisatie (cold knife conisation) en 1.70 (95% betrouwbaarheidinterval: 1.24-2.35) na lusexcisie van de transformatiezone in vergelijking met vrouwen die nooit een behandeling voor CIN hebben gehad. 74 Zeer ernstige bijwerkingen zoals extreme vroeggeboorte (<28-34 weken), extreem laag geboortewicht (<1000-2000gr) of perinatale sterfte zijn enkel geassocieerd met conisatie. 75 Functionele beperkingen ten gevolge van behandeling worden besproken in 1.2.2.1. 1.2 Baarmoederhalskanker als probleem voor de volksgezondheid 1.2.1 Incidentie, prevalentie en mortaliteit Het aantal gevallen van baarmoederhalskanker in de wereld wordt jaarlijks op 530.000 geschat en ongeveer 275.000 vrouwen sterven er uiteindelijk aan, waarvan 88% in de lagere inkomenslanden. 76 Het is in West- Europa de vierde meest voorkomende kanker bij jonge vrouwen (15-44 jaar). 77 In de Europese Unie worden jaarlijks 34.000 nieuwe gevallen en 16.000 overlijdens gerapporteerd. 78 In Europa, Noord-Amerika, Australië en Nieuw-Zeeland is de incidentie van baarmoederhalskanker i in de laatste decennia sterk gedaald, vooral als een gevolg van cytologische screening j. 79,80 Figuur 3 vergelijkt de incidentiecijfers voor invasieve tumoren van de baarmoederhals in een aantal Europese landen: in België werd de incidentie voor 2008 geschat op 8.2/100.000 persoonsjaren k,81, dubbel zo veel als in Finland dat de laagste incidentie van baarmoederhalskanker kent, dankzij 30 jaren kwaliteitsvolle screening. i De cijfers uit de vermelde referentie zijn afkomstig uit de publicatie Cancer Incidence in Five Continents (CI5), gepubliceerd door het IARC. In dit rapport (en ook in andere internationale rapporten) worden alleen de invasieve tumoren gerapporteerd. j The large regional variation in cervical cancer rates reflects geographic differences in HPV prevalence and/or the availability of Pap test screening(organized or opportunistic) that allows the detection and removal of precancerous lesions. Zie: Jemal A, Center MM, DeSantis C, Ward EM (2010). Global patterns of cancer incidence and mortality rates and trends. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010; 19: 1893-907. k Voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie, gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren), WSR. 7
Figuur 3: Incidentie- en sterftecijfers voor invasieve baarmoederhalskanker in Europa (2008) Bron: Arbyn M, Bruni L, de Sanjosé S, Guan P, Ferlay J, Bray F (2011). Prevalence of human papillomavirus infection and burden of cervical cancer in Europe in 2008. In: Ayhan A, Reed N, Gultekin M, Dursun P, editors. ESGO Textbook of Gynaecological Oncology. European Society of Gynaecologic Oncology. 2011: 89-97. In 2010 werden in Vlaanderen 16.674 invasieve kankers (exclusief non-melanoma huidkankers l ) gediagnosticeerd bij vrouwen waarvan er 330 baarmoederhalskanker waren (2%). Baarmoederhalskanker (ICD-10-code C53) staat op de twaalfde plaats gerangschikt na kankers van borst, colorectaal, long, corpus uteri, melanoom, non-hodgkin lymfoom, ovarium, pancreas, leukemie en nier. Het voor leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfer van baarmoederhalskanker in Vlaanderen (WSR: 7,1/100.000 persoonsjaren) is het laagste in België. Zeven op de 1.000 Vlaamse vrouwen hebben het risico om vóór de leeftijd van 75 jaar gediagnosticeerd te worden met invasieve baarmoederhalskanker (cumulatief risico: 0,7%). 82 Tabel 3: Nieuwe diagnoses van baarmoederhalskanker in België (2010), per gewest Gewest Aantal Ranking % van alle kankers CR WSR CRi (%) Vlaanderen 330 12 2,0% 10,4 7,1 0,7 Brussel 57 13 2,2% 10,1 7,3 0,7 Wallonië 206 12 2,2% 11,5 8,1 0,8 België 593 12 2,1% 10,7 7,5 0,7 Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerkingen: Exclusief niet-melanoma huidtumoren. CR: crude rate of bruto-incidentie (n/100.000 persoonsjaren). WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). CRi: cumulatief risico voor 0-74 jaar (%). l De non-melanoma huidtumoren worden niet mee gerekend in de incidentiecijfers omwille van verschillende redenen: prognostisch zijn deze non-melanoma s niet significant; de incidentie van non-melanoma's is heel hoog; de registratie is onvolledig (huidtumoren worden namelijk vaak bij de dermatologen verwijderd en komen niet in de registratiekanalen van SKR terecht). Het niet mee rekenen van de niet-melanoma s wordt ook in andere landen toegepast, bovendien zijn er zeer grote verschillen tussen verschillende landen o.a. omwille van de onvolledige registratie. 8
Baarmoederhalskanker komt in Vlaanderen weinig voor vóór de leeftijd van 25 jaar. Vanaf de leeftijd van 30 jaar neemt de incidentie sterk toe om een piek te bereiken in de groep 45-49-jarigen (met incidentie van 20,3/100.000 persoonsjaren). Nadien daalt de incidentie tot de leeftijdscategorie van 75-79 jaar; om opnieuw te stijgen vanaf de leeftijd van 80 jaar (figuur 4). Figuur 4: Incidentie van invasieve baarmoederhalskanker in België (2010), per gewest en per leeftijdsgroep Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Figuur 5 toont dat de incidentie van baarmoederhalskanker in Vlaanderen tijdens de periode 1999-2010 een wisselende evolutie vertoont, met periodes van dalende incidentie gevolgd door een opwaartse trend. De variatie is in de eerste plaats toevallig (door de grotere variaties in kleinere populatie). Een formele trendanalyse is nodig om significante evoluties te kunnen duiden. Figuur 5: Trend in incidentie van invasieve baarmoederhalskanker bij vrouwen in België (2004-2010), per Gewest Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerkingen: Gegevens voor Vlaamse Gewest beschikbaar vanaf 1999, voor de andere gewesten en heel België vanaf 2004. WSR: Voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie volgens wereldstandaardpopulatie. 9
De prevalentie van kanker omvat alle personen die nog in leven zijn op een bepaalde datum en bij wie in een voorbije periode een vorm van kanker is vastgesteld. Kankerprevalentie wordt zowel bepaald door de kankerincidentie als de kankeroverleving. Zo zullen kankers met een hoge incidentie en een goede overleving een hoge prevalentie hebben, terwijl kankers met hoge incidentie maar met een slechte overleving een lage prevalentie hebben. De 5-, 10- en 15-jaarsprevalentiecijfers op 31/12/2010 voor alle invasieve tumoren voor vrouwen in het Vlaamse Gewest zijn weergegeven in tabel 4. Prevalentiecijfers specifiek voor baarmoederhalskanker zijn weergegeven in tabel 5. De 5- en 10-jaarsprevalentie zijn telkens werkelijke cijfers. De 15-jaars prevalentie omvat een schatting voor de laatste 3 jaar. Tabel 4: Prevalentie van alle invasieve tumoren bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes (5, 10 en 15 jaar) 5-jaar 10-jaar 15-jaar Aantal vrouwen (n) 53.384 89.773 115.033 Proportie (n/100.000) 1.678,7 2.823,0 3.617,3 Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Op 31 december 2010 werd bij 1,7 % van de Vlaamse vrouwelijke populaties in de 5 jaar hieraan voorafgaand de diagnose van een invasieve tumor gesteld (tabel 4). Van deze 53.384 patiënten waren er 1.379 personen waarbij een invasieve baarmoederhalskanker gediagnosticeerd werd (tabel 5). Dit komt overeen met een 5- jaarsprevalentie van 43 vrouwen per vrouwelijke populatie van 100.000. Dit wil zeggen dat 0,043% van de Vlaamse vrouwen in de periode van 5 jaar voorafgaand aan 31/12/2010 de diagnose van invasieve baarmoederhalskanker kreeg en nog steeds in leven is op die datum. Tabel 5: Prevalentie van baarmoederhalskanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes 5-jaar 10-jaar 15-jaar Aantal vrouwen (n) 1.379 2.527 3.523 Proportie (n/100.000) 43,4 79,5 110,8 Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: Gegevens hebben betrekking op ICD-10-code C53. De 5-, 10- en 15-jaarsprevalentiecijfers voor invasieve baarmoederhalskanker op 31/12/2010 voor het Vlaamse Gewest per leeftijdsgroep zijn weergegeven in tabel 6. De prevalentie is het hoogst voor de leeftijdsgroep 30-49 jaar. Deze blijft hoog voor de leeftijdscategorie 50-69. Vanaf de leeftijd van 70 jaar is er een sterkte daling. Tabel 6: Prevalentie van invasieve baarmoederhalskanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en per leeftijdsgroep Leeftijdsgroep 5-jaar 10-jaar 15-jaar Aantal vrouwen (n) 27 29 35 0-29 jaar Proportie (n/100.000) 2.6 2.8 3.3 Aantal vrouwen (n) 604 1.052 1.373 30-49 jaar Proportie (n/100.000) 69,6 121,2 158,2 Aantal vrouwen (n) 522 1.042 1.544 50-69 jaar Proportie (n/100.000) 67,9 135,6 200,9 Aantal vrouwen (n) 226 404 571 70 jaar en ouder Proportie (n/100.000) 45,6 81,6 115,3 Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: Gegevens hebben betrekking op ICD-10-code C53. 10
Correcte informatie bekomen over de sterfte door baarmoederhalskanker wordt bemoeilijkt door onvolledige informatie op het sterftecertificaat. Wanneer een vrouw sterft door kanker van de baarmoeder geeft de certificerende arts niet steeds aan of het gaat over kanker van de baarmoederhals (cervix, ICD=C53) of van het baarmoederlichaam (corpus uteri, ICD=C54). Wanneer de juiste topografie niet gekend is wordt de ICD- 10-code C55, zijnde uteruskanker, niet anders gespecificeerd, gebruikt. De hieronder weergegeven cijfers in verband met sterfte door baarmoederhalskanker zijn daarom een onderschatting. Sterftecijfers tonen dat in 2010 m in Vlaanderen 110 vrouwen rechtstreeks het leven verloren ten gevolge van baarmoederhalskanker (als onderliggende doodsoorzaak). 83 Tabel 7 toont de gegevens voor gans België voor 2008. In Vlaanderen lopen 2 vrouwen op 1.000 het risico om vóór de leeftijd van 75 jaar te sterven aan baarmoederhalskanker (cumulatief risico: 0,23%). Tabel 7: Overlijdens te wijten aan baarmoederhalskanker in België (2008), per gewest Gewest Aantal* CR WSR CRi (%) Vlaanderen 129 4,1 2,1 0,23 Brussel 16 2,9 1,8 0,16 Wallonië 41 2,3 1,2 0,12 België 186 3,4 1,8 0,19 Bronnen mortaliteitscijfers: België: Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie. Vlaanderen: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Brussel: Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles. Bulletins statistiques de décès. Wallonië: Ministère de la Communauté française Direction générale de la Santé Cellule des statistiques des naissances et des décès Bulletins statistiques de décès. Opmerkingen: * Aantal overlijdens voor ICD=C53. CR: crude rate of bruto-mortaliteit (n/100.000 persoonsjaren). WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). CRi: cumulatief risico voor 0-74 jaar (%). Opvallend is het regionale verschil in cumulatief risico dat in Vlaanderen bijna dubbel zo hoog is als Wallonië. Analyse toont aan dat in Wallonië, en in minder uitgesproken mate in Brussel, een hoger percentage van de gevallen gecodeerd of geklasseerd worden als C55 n. De voor leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit door baarmoederhalskanker in Vlaanderen schommelde de voorbije jaren: 1999 was een jaar met een hoog aantal overlijdens (bijna 2,5/100.000 persoonsjaren), gevolgd door de periode van 2000 tot 2010 waarin het aantal overlijdens zich schommelend lager situeert doch zonder trend o. In 2010 bedroeg de sterfte door baarmoederhalskanker in Vlaanderen 1,7/100.000 (figuur 6). 84 m De cijfers voor 2010 zijn slechts deels beschikbaar, vandaar dat deze tabel de cijfers voor 2008 toont. De aantallen van overlijdens per gewest zijn gekend, en dus kan het cumulatieve risico berekend worden, maar de WSR en CRi zijn nog niet te berekenen omdat overlijdens per leeftijdsgroep nog niet beschikbaar zijn voor 2010. n Waarschijnlijk is dit verschil met Vlaanderen het gevolg van een gecombineerd effect van certificaten die minder volledig ingevuld zijn enerzijds en van codeurs met verschillende codeerbenadering anderzijds, aangezien de Vlaamse en Brusselse certificaten gecodeerd worden door dezelfde codeurs en Wallonië gebruik maakt van een codeerrobot. o Op 2004 na vallen alle datapunten van de periode 2000-2010 in het betrouwbaarheidsinterval van 2000. 11
WSR (n/100.000) Figuur 6: Evolutie van de sterfte door baarmoederhalskanker in Vlaanderen (1999-2010) 2,5 2,0 1,5 1,0 C53 C54 C55 0,5 0,0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Bron: ADSEI, http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/organisatie/adsei/. Opmerking: WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit. ICD10-classificatie: C53 = kanker van de cervix, C54 = kanker van het baarmoederlichaam (corpus uteri) en C55 = uteruskanker, niet anders gespecificeerd. Een omvangrijke trendanalyse van sterfte door baarmoederhalskanker in Europa 85,86 toont dat in België de sterfte over de laatste decennia (periode 1954-1997) geleidelijk gedaald is van 14/100.000 per jaar begin jaren 1950 tot 4 à 5/100.000 per jaar aan het einde van de jaren 1990. Ondanks de stelselmatige daling van de bruto- en de gestandaardiseerde mortaliteit, is de evolutie voor diverse leeftijdsgroepen meer complex: het relatief risico om te overlijden aan baarmoederhalskanker is progressief gedaald tot de geboortecohort 1935-1940, nadien neemt de sterfte niet verder af en toont ze zelfs de neiging om te stijgen. Het gaat hier om de generatie van vrouwen die twintig jaar oud was in de jaren zestig en de daarop volgende generaties. Studies tonen aan dat deze cohorten meer blootgesteld zijn geweest aan risicofactoren zoals verhoogde prevalentie van HPV-infectie 87, gebruik van perorale anticonceptie en roken. Het feit dat het cohorteffect (standardised cohort mortality ratio, SCMR) na 1935-1940 enigszins beperkt is gebleven is wellicht een gevolg van cytologische screening. 88 Uit een Amerikaanse studie blijkt dat de mortaliteit door baarmoederhalskanker tussen 1975 en 2000 gedaald is in alle sociale klassen (zowel hoog- als laaggeschoolden, hoge inkomens als lage inkomens). De snelheid waarmee de mortaliteit daalde, bleek echter hoger in gebieden met lage armoedecijfers en meer hoger opgeleide inwoners. Zo daalde de mortaliteit gemiddeld op jaarbasis met 2,55% in gebieden met lage armoedecijfers, met 2,28% in gebieden met gemiddelde armoedecijfers en met 1,88% in gebieden met hoge armoedecijfers. Hetzelfde geldt voor opleidingsgraad. 89 De International Agency for Research on Cancer (IARC) heeft onlangs schattingen gemaakt van de 20 meest belangrijke kankers in de wereld voor het jaar 2008. Voor niet nader gespecificeerde baarmoederkanker werd een minder gesofisticeerde correctie toegepast die wellicht voor landen met bestaande baarmoederhalsscreening geleid heeft tot een overschatting. 90,91 Voor België werden de wereldgestandaardiseerde sterfte en het cumulatief sterfterisico geschat op 2,7/100.000 en 0,3%. Deze cijfers liggen zoals verwacht hoger dan de gerapporteerde cijfers voor België (1,8/100.000 en 0,19% respectievelijk in tabel 7). Een vergelijking van de cijfers voor 2008 in tabel 8 toont dat Vlaanderen de hoogste mortaliteitincidentieratio (0,36) heeft, gevolgd door Brussel en Wallonië. Voor 2010 is de ratio voor Vlaanderen 0,33 wat betekent dat één op drie vrouwen met baarmoederhalskanker aan die kanker zou sterven. Dit cijfer wordt omwille van de coderingsproblemen als een onderschatting beschouwd. 92 12
Tabel 8: Mortaliteit-incidentieratio voor baarmoederhalskanker in België (2008), per gewest Gewest CR WSR Vlaanderen 0,36 0,28 Brussel 0,22 0,19 Wallonië 0,19 0,14 België 0,29 0,22 Bron: ADSEI, http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/organisatie/adsei/. Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerkingen: CR: crude rate of bruto-mortaliteit-incidentieratio (n/100.000 persoonsjaren). WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit-incidentieratio gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). 1.2.2 Beschrijving van de ziektelast De totale economische impact van sterfte en morbiditeit ten gevolge van kanker wereldwijd bedroeg in 2008 895 miljard USD. Longkanker, dikkedarmkanker en borstkanker namen met respectievelijk 188 miljard USD, 99 miljard USD en 88 miljard USD het grootste deel van de economische kost voor hun rekening. 93 In Europa alleen heeft kanker in 2009 in totaal 126 miljard euro kosten veroorzaakt, niet enkel wegens de ziekenhuisuitgaven en de kosten voor geneesmiddelen (51 miljard euro) maar vooral wegens de kosten omwille van productiviteitsverlies door vroegtijdige sterfte (geschat op 43 miljard euro), afwezigheid en invaliditeit (geschat op 9,43 miljard euro) en de verzorgingstijd die familie en vrienden aan de zieke spendeerden (geschat op 23,2 miljard). Longkanker (15% van de totale kosten ten gevolge van kanker), borstkanker (12%) en dikkedarmkanker (10%) hebben ook in deze studie van de 27 EU-landen de hoogste economische kost. Voor België werden de kosten ten gevolge van kanker op 3,2 miljard euro geschat, waarvan 1 miljard euro voor gezondheidszorg (of 3% van alle uitgaven in de gezondheidszorg) en meer dan 2 miljard euro ten gevolge van productiviteitsverlies en mantelzorg. 94 De ziektelast (burden of disease) is de hoeveelheid gezondheidsverlies in een populatie die veroorzaakt wordt door ziekten. De ziektelast wordt uitgedrukt in DALY s (Disability-Adjusted Life-Years). De DALY kwantificeert gezondheidsverlies en is opgebouwd uit twee componenten: de jaren verloren door vroegtijdige sterfte en de jaren geleefd met ziekte. Voor West-Europa wordt de DALY voor baarmoederhalskanker geschat op een verlies van 79 gezonde levensjaren per 100.000 vrouwen. 95 In het Vlaamse Gewest zijn drie grote groepen van doodsoorzaken tezamen verantwoordelijk voor drie vierde van de verloren potentiële jaren p. Veruit de meeste verloren levensjaren worden toegeschreven aan kankers en andere nieuwvormingen (36,3% van alle doodsoorzaken voor mannen en 47,1% voor vrouwen), daarna volgen hart- en vaatziekten en uitwendige doodsoorzaken (suïcides en ongevallen). 96 Longkanker bij mannen en borstkanker bij vrouwen zijn de belangrijkste oorzaken van de verloren potentiële jaren. Voor het behandelen van baarmoederhalskanker kunnen chirurgie, radiotherapie, chemotherapie en/of palliatieve middelen voorgesteld worden, afhankelijk van het stadium waarin de ziekte zich bevindt en de algemene conditie en leeftijd van de patiënt. De impact van de ziekte en deze behandelingen op de patiënt worden hier kort besproken. p 'Verloren potentiële jaren' worden berekend als het totaal aantal jaren dat in de bevolking verloren is gegaan door voortijdige sterfte, d.i. sterfte voor een bepaalde leeftijd. Overlijdens van zuigelingen (minder dan 1 jaar) en van mensen ouder dan 74 jaar worden niet meegeteld in de berekeningen door het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. 13
1.2.2.1 Functionele beperkingen De functionele lichamelijke beperkingen verschillen naargelang de voorgestelde behandeling van baarmoederhalskanker: In geval van radiotherapie: vroegtijdige nevenwerkingen zoals darmklachten (diarree, krampen, misselijkheid), plasklachten (frequent plassen, bloed bij plassen, pijn of gevoeligheid bij plassen), vermoeidheid, rode en gevoelige huid (i.g.v. externe bestraling), verstoorde seksuele beleving (i.g.v. interne bestraling). De meeste klachten verdwijnen na de therapie. Laattijdige persisterende nevenwerkingen zoals chronische diarree, radiatiecystitis, rectaal bloedverlies kunnen voorkomen. Met de vooruitgang van de bestralingstechnieken (3D-conformele RT, Intensity Modulated RT en 3D Image Guided Brachytherapie) zijn ernstige nevenwerkingen meer beperkt geworden. In geval van chemotherapie: vermoeidheid, misselijkheid en braken, verminderde eetlust, haaruitval, ontstoken mond, verhoogde kans op infecties, gewichtstoename (afhankelijk van het type medicament). Deze bijwerkingen hangen onder andere af van de medicijnen, de hoeveelheid en de duur van de behandeling, maar verminderen meestal na behandeling. Bepaalde bijwerkingen zoals vermoeidheid of doof gevoel in de vingers kunnen langer of permanent blijven aanslepen. In geval van chirurgie: vervroegde menopauze en onvruchtbaarheid als baarmoeder en eierstokken worden weggenomen, mictieklachten en urine-incontinentie (8-80%) 97, veranderde seksuele beleving door de verkorte of drogere vagina na hysterectomie, lymfoedeem van de onderste ledematen na radicale hysterectomie, vaginale verzakking (op lange termijn) na radicale hysterectomie. Frequentie en ernst van complicaties ten gevolge van een chirurgische ingreep (inclusief postoperatieve infecties) zijn onduidelijk doordat de behandeling vaak gecombineerd wordt waardoor niet te bepalen is wat de oorzaak is van de complicaties. De functionele lichamelijke beperkingen verschillen naargelang de voorgestelde behandeling van baarmoederhalskanker, maar vermoeidheid is één van de vaak voorkomende en langdurige lichamelijke bijwerkingen. Ondanks het feit dat veel vooruitgang is geboekt in het begrijpen en beheren van vermoeidheid bij kankerpatiënten, toont een overzichtsstudie aan dat deze vooruitgang hoofdzakelijk geboekt werd voor patiënten met primaire of adjuvante kankerbehandeling. Prevalentiegegevens voor kankergerelateerde vermoeidheid suggereren dat dit symptoom niet goed beheerd wordt bij patiënten met gevorderde kanker. 98 Behalve de fysieke ongemakken die de medische behandeling meebrengt, kampen de meeste kankerpatiënten met allerlei zorgen, angsten en onzekerheden. Psychosociale ondersteuning wordt aangeboden door tal van patiëntenorganisaties, al dan niet specifiek toegespitst op kankerpatiënten. 1.2.2.2 Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid De gevolgen van diagnose en behandeling van baarmoederhalskanker kunnen aanleiding geven tot frequente en herhaalde afwezigheden van de patiënt tijdens de therapiemomenten of zelfs langdurig ziekteverzuim tijdens de herstelperiode: de primaire behandelingen van kanker (chirurgie, radiotherapie, chemotherapie) zijn zwaar en kunnen zowel lichamelijke als psychische gevolgen hebben, met arbeidsongeschiktheid (en eventueel inkomensverlies) tot gevolg. Aangepast werk tijdens of na kankerbehandeling is soms noodzakelijk. Volgens binnen- en buitenlands onderzoek keert een meerderheid (60 à 80%) van de personen die kanker overleven en die vóór de diagnose werkten, terug naar het werk. 99 In een Nederlandse cohortstudie keerde 64% van degenen die kanker overwonnen terug naar het werk na 18 maanden, tegenover 24% na 6 maanden. 100 Patiënten met hematologische kankers en degenen die chemotherapie kregen, scoorden het laagst op vlak van fysieke werkcapaciteit terwijl patiënten met urogenitale of gastro-intestinale kanker de hoogste scores van werkcapaciteit behaalden. 101 14