CVA: STATE of the ART REVALIDATIE NEUROLOGIE in BREED PERSPECTIEF ONDERZOEK in BEWEGING Maastricht 04-02-2017 WGM Bakx, revalidatiearts Adelante Hoensbroek UM vakgroep revalidatiegeneeskunde Robert F Murphy: The body silent New York: Norton, 1990. An anthropologist embarks on the most challenging journey of his life: into the world of the disabled. It is ironic that neurosurgery and clinical neurology are among the most prestigious of medical specialties, whereas physiatry, or rehabilitation medicine, ranks among the lowest. It has been speculated that the poor prognosis of most neurological patients is what makes this one of the less glamorous areas of medicine, an idea seemingly confirmed by several medical students and interns, who told me that the field was too discouraging to attract them. They wanted to heal people, and there were not many spectacular cures in the neurological area. Oliver Sacks, himself an eminent neurologist, says that neurologists can only examine and diagnose: "It is essentially a passive science. Stroke patients have been restored from immobility to normalcy and victims of spinal cord injury have gone from helplessness to independent living. But there are no miracle cures in rehabilitation. If a patient improves, it is by degrees so fine that they are imperceptible from day to day. There are no magic potions just hard, agonizing work. INHOUD participatie vaardigheid Achtergrond: ICF functie State-of-the-art: richtlijn / evidence structuur De praktijk / hulp? 1
ZIEKTE pathologie STRUCTUUR en FUNCTIES orgaan, lichaamsdeel; cure VAARDIGHEDEN individu, beperkingen; care S V P PARTICIPATIE maatschappelijke positie, handicap onderwijs, wetgeving; cope invloed omgeving op functioneren interne invloed op functioneren DIAGNOSTIEK: ICF = FUNCTIONEREN CVA revalidatie: evidence Lichaamsfuncties vgl. tracti Vaardigheden/activiteiten 9 domeinen leren en toepassen kennis algemene taken en eisen communicatie ADL mobiliteit wonen/huishouden interpersoonlijke interacties en relaties levensgebieden (werk, economische zelfstandigheid) maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven Participatie wensen -- hulpvraag Persoonlijke factoren Externe factoren Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding 2016 INHOUD RICHTLIJN INITIATIEF: Nederlandse Vereniging voor Neurologie IN SAMENWERKING MET Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlands Instituut voor Psychologen Nederlandse Vereniging Logopedie & Foniatrie Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (vaatchirurgie) Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie Nederlandse Vereniging voor Radiologie Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen Verenso Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (Neuro/stroke verpleegkundigen en Ambulancezorg) Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie MET ONDERSTEUNING VAN: Kennisinstituut van Medisch Specialisten FINANCIERING: De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten 10 hoofdstukken, 314 blz Acute opvang Beeldvormende diagnostiek Acute behandeling hersenbloeding Thrombolyse voor het acuut herseninfarct Beleid bij koorts, hyperglycaemie en slikproblemen in de 1 e 48 uur Indicaties voor carotis endarteriëctomie Secundaire preventie Revalidatie na herseninfarct of hersenberoerte 36 aanbevelingen Enkele hoge grade van bewijs; meesten matig 2
OEFENTHERAPIE MOBILISATIE in ACUTE FASE 1. Stel patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding die opgenomen zijn op een ziekenhuis stroke unit, revalidatiecentrum of verpleeghuis met revalidatiefaciliteiten en beperkingen hebben in het ADL (BI < 19 punten) in de gelegenheid om dagelijks minimaal 40 tot 60 minuten te oefenen. Hiervoor dienen patiënten zowel neurologisch als cardiovasculair voldoende stabiel te zijn zonder verlaagd bewustzijn (GCS < 15). 2. Stel patiënten die een beperking hebben in hun dagelijks leven ook in de weekenden tijdens opname in de gelegenheid om te oefenen. 3. Patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding die opgenomen zijn op een ziekenhuis stroke unit dienen binnen 24 uur op geleide van kunnen gemobiliseerd te worden. 4. Houd de duur van mobiliseren bij vooral patiënten met een ernstig herseninfarct (NIHSS>16) dan wel hersenbloeding kort (niet langer dan tien minuten achtereen) en beperk de frequentie van mobiliseren tot hooguit driemaal binnen de eerste 24 uur na het herseninfarct of hersenbloeding. ONTSLAG NAAR HUIS? COGNITIE 5. Bied patiënten met een milde of geringe beperking in ADL zelfstandigheid (BI 16) tijdens opname op een ziekenhuis stroke unit snel ontslag aan naar de eigen thuissituatie met de nodige multidisciplinaire ondersteuning. Hiervoor dient de mantelzorger (meestal partner) vooraf te zijn gescreend op belastbaarheid en stemming. 13. Onderzoek iedere herseninfarct of hersenbloeding patiënt op de aanwezigheid van cognitieve stoornissen met behulp van tenminste de Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in de acute/subacute fase. De MMSE is als screeningsinstrument voor cognitieve problemen na een beroerte onvoldoende sensitief gebleken en dient daarom niet te worden gebruikt. 14. Cognitieve stoornissen komen veel voor na een beroerte en hebben een grote negatieve impact op het dagelijks leven en de maatschappelijke participatie. Na een eerste cognitieve screening wordt een kort neuropsychologisch onderzoek aanbevolen volgens de richtlijnen van het Nederlands Instituut voor Psychologen. 15. Als uit de cognitieve screening blijkt dat er sprake is van cognitieve stoornissen, helpt een beoordeling door de ergotherapeut om de invloed van de cognitieve stoornissen op de zelfstandigheid, efficiëntie en veiligheid in handelen vast te stellen, voordat patiënt naar huis wordt ontslagen. VERLOOP acute stadium herstel? overleven chronische fase blijvende beperkingen Compensatie - alternatieve uitvoering - hulpmiddel - hulp Adaptatie - richten op mogelijkheden - richten op oplossingen 3
ZORG ACUTE FASE: STROKE-UNIT OUTCOME 10-Year Follow-Up SU GW Outcome n (%) n (%) P BI score 95 14 (12.7) 6 (5.4) 0.0606 BI score 60 22 (20.0) 9 (8.2) 0.0118 Indredavik Stroke 1999 CVA STEPPED CARE UNIT (CSCU) Adelante - Cicero HERKOMST PATIËNTEN 2016 Samenwerking sinds 2013 ziekenhuis neuroloog geriatrische revalidatie --- verblijf specialist ouderengeneeskunde revalidatiecentrum medisch specialistische rev revalidatiearts financiering: Zw, zowel GRZ als MSR; gunstiger case-mix 2016 opnames (t/m nov) 30 28 18 104 Atrium MC MUMC+ Orbis MC Triage ná acute fase, niet meer op ziekenhuisbed zodra pt medisch stabiel na CVA 3 à 7 dgn 66 Overige Roermond Prognose lange termijn functioneren: 10 à 14 dgn Pt KENMERKEN NA TRIAGE: 2013 2014 2015 2016 (11 mnd) N 156 207 184 246 % man 58,3 59,4 59,2 56,9 % Lft 67,4 67,7 (jr) ZHS opname 13,4 11,3 8,7 9,9 (dgn) % opname <24 uur 86,5 92,3 97,8 99,5 % Gem. duur triage 15,5 14,5 9,4 10,2 (dgn) Gem. duur rev incl. triage 34,9 40,8 46,4 43,5 (dgn) 2013 2014 2015 2016 (11 mnd) N 120 207 184 246 GRZ 35,8 36,2 38,0 34,1 % GRZ/MSR 10,1 2,4 0 0 % MSR 26,6 42,5 47,8 50,4 % Naar huis 11,9 13,5 11,4 13,8 % Ziekenhuisopname 1 1,4 0 0,4 % Overleden 9,2 1,4 1,1 0,4 % Onbekend 4
EFFECTEN CSCU HERSTEL: NATUURLIJK BELOOP - volledig zelfstandig - opname duur in ziekenhuis: korter revalidatieduur: korter zorg in RC: complexer meer mortaliteit nog groei te verwachten Reding Stroke 1988;19:1354 1348 HERSTEL: NATUURLIJK BELOOP - met hulpmiddelen - Reding Stroke 1988;19:1354 1348 VOORSPELLEN LOPEN 72 uur na CVA niveau op 6 mnd: mate van parese been (Motricity Index): op 3 niveau s aanspanning ( selectiviteit ) of 1 niveau tegen lichte weerstand in zit actief knie extensie tegen weerstand (MRC 4) zitbalans, 30 sec, ongesteund zitten op bedrand, benen los van de grond houdingsregulatie / posturaal systeem voorwaarde voor doelgericht bewegen lopen arm-hand vaardigheden 5
INTENSITEIT van OEFENEN forced-use paradigma s (CIMT) compliantie aan de behandeling en verbeteren van controle games, E-health, huiswerkprogramma s training in groepen functionele fitness training, lotgenoten contact apparatuur om zelf op maat te oefenen electrostimulatie, robotica ROBOTICA LANGE TERMIJN Spasticiteit, contracturen Onzichtbare gevolgen cognitie stemming Gedrag Patiënt én systeem Bepalend voor functioneren MONITOREN CHRONISCHE FASE op groepsniveau blijft beeld gelijk op individueel niveau verschillen monitoren in 1 e lijn? huisarts - POH - fysio - mobiliteit (bv Rivermead Mobility Index) loopsnelheid - dagbesteding (bv Frenchay Activity Index) - stemming (screeningslijst) - ervaren zorglast (bv Caregiver Strain Index) 6
HULP WETTEN en REGELS www.regelhulp.nl HULPMIDDELEN Overzicht van zorg en ondersteuning voor jeugd en volwassenen met een ziekte, beperking of psychische aandoening Situaties in het gewone, dagelijks leven zijn het uitgangspunt (= domeinen ICF) LOOPHULPMIDDEL nut en acceptatie BLIJF BEWEGEN, IN DENKEN EN DOEN! 7