Oorspronkelijke stukken Minder Pap-2-uitslagen ( lichte afwijkingen ) in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker sinds de invoering van nieuwe richtlijnen in 1996 a.b.bos, m.van ballegooijen, m.e.van den akker-van marle en j.d.f.habbema Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker heeft als doel om op een efficiënte manier sterfte ten gevolge van cervixcarcinoom te voorkomen. Daartoe is een evenwichtig beleid nodig ten aanzien van vrouwen met een uitstrijkje in het grijze gebied tussen geen en duidelijke afwijkingen. Een actief en agressief beleid leidt tot meer overdiagnostiek en -behandeling, terwijl een afwachtend beleid zal leiden tot meer carcinomen. In de eerste helft van de jaren negentig van de afgelopen eeuw zijn de richtlijnen voor het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker opnieuw vastgesteld. Naast ingrijpende wijzigingen in organisatie, financiering en leeftijden waarop vrouwen worden uitgenodigd (voorheen 35-54 jaar om de 3 jaar, nu 30-60 iedere 5 jaar), zijn ook wijzigingen doorgevoerd in de follow-uprichtlijnen. De beslissing voor deze veranderingen is genomen in 1993 en in 1996 zijn de richtlijnen geïmplementeerd. 1 Op het gebied van het vervolgonderzoek werden er twee problemen geconstateerd. Ten eerste bedroeg het percentage vrouwen met een advies voor vervolgonderzoek (tenminste een herhalingsuitstrijkje) ruim 10% per screeningsronde. Dit is een heel hoog percentage vergeleken met de kans op een cervixcarcinoom gedurende het hele leven, die ongeveer 1,5% bedraagt. Dit hoge percentage kon grotendeels worden toegeschreven aan het hoge aantal vrouwen met een Pap-2-uitslag (bijna 10%). Ten tweede konden vrouwen jaren in het herhalingscircuit blijven. Immers, een uitstrijkje met de uitslag Pap 2 moest jaarlijks worden herhaald totdat ofwel 2 opeenvolgende uitstrijkjes een negatieve uitslag hadden (dit betekende het einde van de follow-up en terugkeer naar het bevolkingsonderzoekschema), ofwel sterkere afwijkingen werden geconstateerd (2 maal Pap 3a of 1 maal Pap 3b; dit resulteerde in een verwijzing naar de gynaecoloog). 2 De nieuwe richtlijnen beoogden op beide punten verbetering. Het eerste probleem (een te hoog aandeel Pap- 2-uitslagen) werd aangepakt door ontstekingsverschijnselen niet meer onder Pap 2 te classificeren, maar onder Pap 1. Voor het tweede probleem werd gesteld dat vrouwen met een advies voor een herhalingsuitstrijkje Erasmus Medisch Centrum, faculteit der Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam. Mw.A.B.Bos, epidemioloog; mw.dr.m.van Ballegooijen, arts-epidemioloog; mw.drs.m.e.van den Akker-van Marle, statisticus; prof. dr.j.d.f.habbema, besliskundige. Correspondentieadres: mw.a.b.bos (abos@mgz.fgg.eur.nl). Zie ook de artikelen op bl. 1569, 1578 en 1591. samenvatting Doel. Vaststellen of na de invoering in 1996 van nieuwe richtlijnen voor de beoordeling en het beleid van cervixuitstrijkjes in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (ontstekingsverschijnselen worden niet meer geclassificeerd als Pap 2 en na 2 Pap-2-uitstrijkjes volgt verwijzing naar de gynaecoloog) minder vrouwen voor vervolgonderzoek werden verwezen en de follow-up was bekort. Methoden. Uit het centrale bestand van het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) werden alle uitstrijkjes geselecteerd vanaf 1990 bij vrouwen in de leeftijd 35-54 jaar. Het percentage uitstrijkjes met de uitslag Pap 2 werd onderzocht in de tijd, en de perioden vóór (1990 en 1991) en vanaf de nieuwe richtlijnen (1996) werden vergeleken voor het percentage vrouwen met een histologisch vervolgonderzoek. Resultaten. Het percentage uitstrijkjes met de uitslag Pap 2 was afgenomen van 10 naar 2 sinds de nieuwe richtlijnen. Het percentage vrouwen dat na een herhalingsuitstrijkje met de uitslag Pap 2 een histologisch vervolgonderzoek had gehad, was vooralsnog gelijk gebleven. In 1996 werden de nieuwe richtlijnen voor herhalen van een uitstrijkje niet goed gevolgd: van 28% was na 2,25 jaar (nog) geen herhalingsuitstrijkje geregistreerd versus 10% in 1992. Er waren aanwijzingen dat ook het verwijzen van vrouwen met 2 maal een Pap-2-uitslag naar de gynaecoloog niet goed verliep. Naar schatting was het percentage vrouwen dat naar de gynaecoloog dient te worden verwezen naar aanleiding van herhalingsuitstrijkjes met de uitslag Pap 2 niet veranderd door de nieuwe richtlijnen. Conclusie. Sinds de nieuwe richtlijnen was het beoogde effect van minder Pap-2-uitslagen bereikt. De effecten op de lange termijn, zoals het verkorten van de follow-up, kunnen pas over enkele jaren onderzocht worden. na maximaal 2 herhalingsuitstrijkjes óf terug zouden moeten gaan naar het screeningschema van het bevolkingsonderzoek (indien beide herhalingsuitstrijkjes niet afwijkend waren), óf verwezen zouden moeten worden naar de gynaecoloog voor colposcopisch onderzoek (na een afwijkend (tenminste Pap-2-)herhalingsuitstrijkje). Bovendien werd het interval tot het eerste herhalingsuitstrijkje verkort van 1 jaar naar 6 maanden. Hierbij was duidelijk dat de tweede maatregel, de verkorting van de follow-up, niet haalbaar zou zijn zonder sterke verlaging van het Pap-2-percentage, omdat anders het aandeel vrouwen dat naar aanleiding van het bevolkingsonderzoek wordt verwezen zeer sterk zou stijgen. Wij onderzochten de gevolgen van de veranderingen 1586 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 24 augustus;146(34)
van de richtlijnen. Hiertoe werd het percentage uitstrijkjes met de uitslag Pap 2 over de jaren 1990-1998 in de verschillende regio s in Nederland beschreven. Vervolgens werd de follow-up nagegaan in de oude (aan de hand van uitstrijkjes van het bevolkingsonderzoek uit de jaren 1990 en 1991 en de follow-up daarna) en in de nieuwe situatie (de uitstrijkjes uit 1996 en de follow-up daarna). De benodigde gegevens kwamen uit het centrale Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA). materiaal en methoden PALGA. Het centrale PALGA bevat in principe informatie over alle pathologische (cytologische en histologische) onderzoeken die in Nederland worden uitgevoerd; vanaf 1990 is meer dan 90% van alle onderzoeken geregistreerd en in 1994 werd dit percentage op 100 geschat. 3 Een gestandaardiseerd uittreksel uit het oorspronkelijke pathologieverslag wordt opgeslagen. Daarin worden onder andere de datum, de topografie, de aard en de diagnose van het onderzoek vermeld. Voor cervixcytologie is er in het PALGA nog extra ruimte om specifieke gegevens te registreren (via het zogenaamde Cervixregistratie- en informatiesysteem ). Hierin staat onder meer de Kwaliteit, ontsteking, plaveiselepitheel, andere afwijkingen en cilinderepitheel (KOPAC)-uitslag en kan de reden voor het maken van het uitstrijkje worden aangegeven. Selectie. Voor deze studie werd in 1999 uit het PALGA een selectie gemaakt van alle cytologische en histologische onderzoeken van de cervix (van alle cytologische cervixonderzoeken geregistreerd tot en met 31 maart 1998). 4 Op basis van eerdere cervixcytologische en histologische bevindingen op materiaal verkregen door bijvoorbeeld biopsieën bij een vrouw werd een uitstrijkje beschouwd als primair (op zichzelf staand) of als secundair (gemaakt binnen 4 jaar na een voorafgaand afwijkend uitstrijkje of uitstrijkje van onvoldoende kwaliteit, waarbij de follow-up nog niet voldoende was afgerond). Onderzochte vrouwen werden geïdentificeerd op basis van de geboortedatum en de eerste 4 letters van de geboortenaam. Van de primaire uitstrijkjes werden de uitstrijkjes uit 1990 en 1991 en uit 1996 (toen waren de nieuwe richtlijnen van kracht) geselecteerd, waarvan was geregistreerd dat ze waren gemaakt in het kader van het bevolkingsonderzoek. Zo sloten wij uitstrijkjes uit die buiten het bevolkingsonderzoek om waren gemaakt, vanwege medische redenen of op verzoek van de vrouw. Van een groot deel van de uitstrijkjes (in de onderzochte periode grofweg 50%) was de reden voor het maken van het uitstrijkje onbekend. Ook deze uitstrijkjes werden niet in de gebruikte selectie opgenomen. Van alle geselecteerde bevolkingsonderzoekuitstrijkjes waren de datum en de uitslag van het uitstrijkje en de aard (cytologisch of histologisch), de datum en de uitslag van het vervolgonderzoek tot 2,25 jaar na het oorspronkelijke uitstrijkje geregistreerd. Het gebruikte bestand gaf informatie over onderzoeken tot 1 april 1999, zodat uitstrijkjes uit 1996 tenminste een follow-upperiode van 2,25 jaar hadden. Voor de uitstrijkjes uit 1990 en 1991 werd ook een langere follow-upperiode bekeken, tot 1 april 1999, na 7,25-9,25 jaar. Cytologische uitslag. De cytologische uitslagen werden ingedeeld in volgende groepen, die corresponderen met de adviezen voor het vervolgonderzoek zoals deze in 1996 zijn geïntroduceerd: 1 uitstrijkjes van onvoldoende kwaliteit (Pap 0); deze moeten direct herhaald worden; uitstrijkjes zonder endocervicale cellen (KOPAC-Cuitslag 2); deze moeten na 6 maanden herhaald worden; negatieve uitstrijkjes; vrouwen met een uitstrijkje met deze uitslag blijven het screeningschema van het bevolkingsonderzoek volgen (Pap 1); licht afwijkende uitstrijkjes: uitstrijkjes met een KOPAC-P-uitslag 2, 3 of 4, een KOPAC-C-uitslag 3, 4 of 5 of een KOPAC-A-uitslag 3; het gaat dan om de Pap 2 en Pap 3a1 (lichte dysplasie); deze worden na 6 maanden herhaald; sterk afwijkende uitstrijkjes; vrouwen met een uitstrijkje met deze uitslag worden verwezen naar de gynaecoloog: KOPAC-P-uitslag 5, KOPAC-A-uitslag 4 of KOPAC-C-uitslag 6; het gaat dan om Pap 3a2 (matige dysplasie en ernstiger). Ons onderzoek betrof vrouwen in de gemeenschappelijke leeftijdsgroep van het oude en het nieuwe bevolkingsonderzoek, namelijk van 35-54 jaar, om de vergelijkingen zo zuiver mogelijk te houden. Daarbij gold als leeftijd van een vrouw de leeftijd op 31 december van het beschouwde jaar; bijvoorbeeld de 30-jarige vrouwen in 1996 betroffen de vrouwen die in dat jaar 30 jaar waren geworden. resultaten Het aandeel Pap 2. In 1993 is het besluit genomen om de definitie van Pap 2 te wijzigen door ontstekingsverschijnselen niet onder Pap 2, maar onder Pap 1 te classificeren, opdat het percentage Pap 2 zou afnemen. Deze richtlijnen zijn in 1996 ingevoerd. Uit tabel 1 blijkt dat het percentage Pap 2 inderdaad sterk afnam, van 9,1 in 1994 tot 2,2 in 1998. Uit de uitsplitsing in tabel 1 naar regio blijkt dat er nogal wat verschillen tussen de verschillende regio s waren. In alle regio s was het percentage sterk gedaald. Uit de onderste regel van de tabel blijkt dat de afwijking van individuele regio s ten opzichte van het gemiddelde over de jaren afnam, hoewel de standaardafwijking ten opzichte van het gemiddelde ongeveer 1/3 bleef. Vervolgens luidde de vraag of de uitstrijkjes die niet meer als Pap 2 werden geclassificeerd, uitsluitend waren verschoven naar een beoordeling niet afwijkend. In tabel 2 staan daarom alle uitslagen van de bevolkingsonderzoekuitstrijkjes vanaf 1990. Uit deze tabel blijkt dat het aandeel uitstrijkjes met de uitslag sterk afwijkend en met Pap 3a1 niet was toegenomen; er was integendeel een dalende trend in Pap 3a1 na 1995. Het aandeel uitstrijkjes dat als Pap 1 of Pap 2 was geclassificeerd, bleef gelijk in de tijd. Hieruit bleek dat het merendeel van de uitstrijkjes die voorheen de uitslag Pap 2 zouden hebben gekregen, tegenwoordig werden beoordeeld als niet afwijkend. Ned Tijdschr Geneeskd 2002 24 augustus;146(34) 1587
TABEL 1. Het percentage uitstrijkjes in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker met de uitslag Pap 2, naar regio en kalenderjaar, bij vrouwen in de leeftijd 35-54 jaar* regio 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 onbekend 10,9 10,9 10,4 9,1 7,2 7,4 5,4 3,1 1,8 regio I 12,0 9,8 11,6 13,7 11,9 7,9 6,6 4,6 1,8 regio II 3,2 3,8 4,8 5,9 5,1 5,6 4,6 3,8 2,8 regio III 14,0 10,4 10,1 11,7 12,0 10,5 6,1 1,9 1,6 regio IV 10,4 10,8 10,4 12,1 10,9 11,3 5,0 2,3 2,3 regio V 15,1 19,8 15,4 11,7 10,9 11,9 8,2 2,6 2,2 regio VI 8,5 9,2 9,7 6,3 4,9 4,5 5,1 2,3 1,9 regio VII 8,1 5,9 6,1 9,3 6,7 6,7 5,8 2,9 2,2 regio VIII 8,5 6,2 7,1 4,0 4,6 5,1 4,5 2,3 2,1 regio IX 7,4 8,0 11,1 14,5 13,5 13,6 10,3 13,0 4,2 Nederland 10,5 9,2 9,8 10,5 9,1 8,8 5,9 3,6 2,2 (SD) (3,5) (4,3) (3,0) (3,5) (3,4) (3,2) (1,8) (3,3) (0,7) De regio s zijn niet-herkenbaar genummerd. De standaardafwijking werd berekend ten opzichte van het gewogen gemiddelde van de regio s. tabel 2. De uitslagen (in procenten) van uitstrijkjes in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, naar kalenderjaar, bij vrouwen in de leeftijd 35-54 jaar* uitslag 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 sterk afwijkend Pap 3a2 0,54 0,51 0,53 0,45 0,45 0,44 0,46 0,49 0,52 licht afwijkend Pap 3a1 0,8 0,7 0,8 0,9 0,9 0,8 0,6 0,5 0,4 Pap 2 10,5 9,2 9,8 10,5 9,1 8,8 5,9 3,6 2,2 onvoldoende kwaliteit 1,6 1,2 1,2 1,1 1,2 1,5 0,9 0,8 0,9 ecc 9,8 8,9 8,4 7,9 7,2 6,8 8,0 7,7 7,5 niet afwijkend 76,8 79,5 79,4 79,2 81,1 81,8 84,0 86,8 88,5 Pap 3a2 = matige dysplasie. Pap 3a1 = lichte dysplasie. ecc = uitstrijkje zonder endocervicale cellen. Vervolgonderzoek na een Pap-2-uitslag. Men kan zich afvragen of het nieuwe beleid tot meer of tot minder verwijzingen naar de gynaecoloog leidde. Dit hangt mede af van de uitslag van de herhalingsuitstrijkjes en van de vraag hoe vrouwen in de praktijk verder gevolgd werden. In tabel 3 staat het vervolgonderzoek dat binnen 2,25 jaar plaatsvond na een licht afwijkend uitstrijkje gemaakt in 1996, dat wil zeggen een uitstrijkje met een uitslag waaraan volgens de nieuwe richtlijnen standaard een advies voor cytologische follow-up is gekoppeld. Een klein deel van de vrouwen met een licht afwijkend uitstrijkje had een sterk afwijkend herhalingsuitstrijkje (1,5%). Van deze vrouwen werd bij 87% een histologisch onderzoek uitgevoerd binnen 2,25 jaar na het oorspronkelijke uitstrijkje. Van de vrouwen die opnieuw een licht afwijkend uitstrijkje hadden, werd 40,9% histologisch gevolgd. De nieuwe richtlijnen van het bevolkingsonderzoek schrijven een verwijzing naar de gynaecoloog voor na 1 licht afwijkend herhalingsuitstrijkje. Het is mogelijk dat deze vrouwen wel conform de richtlijnen werden verwezen, maar dat het bezoek aan de gynaecoloog (nog) niet had plaatsgevonden of dat bij de colposcopie geen weefsel voor pathologisch onderzoek was afgenomen, zodat er in het PALGA geen histologische bevinding was geregistreerd. In de follow-upperiode was bij 28,2% van de vrouwen na een licht afwijkend uitstrijkje van het bevolkingsonderzoek (nog) geen cytologisch vervolgonderzoek geregistreerd binnen 2,25 jaar. Bij een klein deel van deze vrouwen (7,4%) stond er direct na het uitstrijkje wel een histologisch onderzoek geregistreerd. Dit zou het gevolg kunnen zijn van (histologische) ingrepen, zoals curettage en uterusextirpatie, die om andere redenen dan een afwijkende cervixcytologische uitslag waren verricht. Vergelijking met de oude richtlijnen. In tabel 4 staat ter vergelijking het vervolgonderzoek binnen 2,25 jaar dat plaatsvond na een licht afwijkend uitstrijkje bij het bevolkingsonderzoek dat gemaakt was in 1990 en 1991. Hiermee wordt de praktijk van de oude richtlijnen in kaart gebracht. Het percentage vrouwen dat na een licht afwijkend uitstrijkje een licht afwijkend herhalingsuitstrijkje had, was aanzienlijk hoger dan na de invoering van de nieuwe richtlijnen (27,6% in de oude (zie tabel 4) ten opzichte van 11,7% in de nieuwe situatie (zie tabel 3)). Enerzijds is in de nieuwe strengere definities het effect van een niet-negatieve uitslag ingrijpender (verwijzing naar de gynaecoloog) dan voorheen. Anderzijds zijn licht afwijkende uitstrijkjes in het nieuwe bevolkingsonderzoek een selectie van gemiddeld ernstiger afwijkingen dan in het oude bevolkingsonderzoek, zodat men zou verwachten dat er bij het histologisch vervolgonderzoek meer afwijkingen worden gevonden. Het percentage licht afwijkende herhalingsuitstrijkjes was afgenomen, hetgeen kan wijzen op een grotere invloed van de eerste dan van de tweede verklaring. Het percentage ernstige afwijkingen in het vervolgonderzoek was min of meer gelijk gebleven. Het percentage vrouwen bij wie binnen 2,25 jaar geen herhalingsuitstrijkje was geregistreerd, bedroeg in de oude situatie 9,6 (zie tabel 4), tegen 28,2 in de nieuwe situatie (zie tabel 3). Het totale percentage vrouwen dat na een licht afwijkend uitstrijkje een histologisch vervolgonderzoek had gekregen was 7,4 met de oude en 10,3 met de nieuwe richtlijnen. Het percentage met een Pap-2-uitslag was echter afgenomen in de nieuwe situatie; dit was namelijk 5,9 in 1996 versus 9,9 voor 1990 en 1991 samen (zie tabel 1). Het geschatte percentage voor histologisch onderzoek verwezen vrouwen naar aanleiding van een Pap-2-uitstrijkje was zodoende voor het oude bevolkingsonderzoek 9,9 7,4 = 0,73 en voor het nieuwe bevolkingsonderzoek 5,9 10,3 = 0,61. In het nieuwe bevolkingsonderzoek waren er meer vrouwen bij wie er nog geen herhalingsonderzoek had plaatsgevonden, namelijk respectievelijk 26% (= (4183-308 (= vrouwen met direct histologisch onderzoek))/14.814 (zie tabel 3)) en 6,9% ((3526-991)/36.879 (zie tabel 4)). Indien bij alle vrouwen herhalingsonderzoek had plaatsgevonden, zoals de richtlijnen voorschrijven, zou het percentage vrouwen dat naar de gynaecoloog dient te worden verwezen naar aanleiding 1588 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 24 augustus;146(34)
TABEL 3. Het aantal vrouwen dat histologisch vervolgonderzoek onderging 2,25 jaar na een uitstrijkje met de uitslag Pap 2 in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in 1996, uitgesplitst naar de uitslag van het eerste herhalingsuitstrijkje* eerste herhalingsuitstrijkje aantal (%) met histologisch uitslag aantal (%) onderzoek in 2,25 jaar sterk afwijkend ( Pap 3a2 ) 227 (1,5) 197 (86,8) licht afwijkend (Pap 2 en Pap 3a1 ) 1 737 (11,7) 710 (40,9) niet afwijkend 8 135 (54,9) 271 (3,3) onvoldoende kwaliteit 108 (0,7) 18 (16,7) zonder endocervicale cellen 424 (2,9) 17 (4,0) geen herhalingsuitstrijkje in 2,25 jaar 4 183 (28,2) 308 (7,4) totaal 14 814 (100) 1 521 (10,3) Percentage van het aantal vrouwen met een herhalingsuitstrijkje. Pap 3a2 = matige dysplasie. Pap 3a1 = lichte dysplasie. van een uitstrijkje met de uitslag Pap 2 naar schatting bijna gelijk zijn voor het oude (0,73 100/(100-6,9) = 0,78%) en het nieuwe bevolkingsonderzoek (0,61 100/(100-26) = 0,82%). Voor de lange termijn kunnen wij voor de uitstrijkjes uit 1990 en 1991 kijken naar het percentage histologische vervolgonderzoeken tot april 1999 (follow-upperiode van gemiddeld 8,25 jaar (uitersten: 7,25-9,25) (zie tabel 4, laatste kolom). Een deel van deze histologische vervolgonderzoeken wordt verklaard door histologische ingrepen wegens andere redenen dan afwijkende cervixcytologische uitslag. Van de vrouwen met een niet-afwijkend uitstrijkje uit het bevolkingsonderzoek had 7,3% in deze periode een histologisch vervolgonderzoek gehad. Het totale percentage vrouwen dat na een licht TABEL 4. Het aantal vrouwen dat histologisch vervolgonderzoek onderging 2,25 en gemiddeld 8,25 jaar na een uitstrijkje met de uitslag Pap 2 in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in 1990 en 1991, uitgesplitst naar de uitslag van het eerste herhalingsuitstrijkje* eerste herhalingsuitstrijkje aantal (%) met histologisch onderzoek uitslag aantal (%) in 2,25 jaar in 8,25 jaar sterk afwijkend ( Pap 3a2 ) 578 (1,6) 360 (62,3) 498 (86,2) licht afwijkend (Pap 2 en Pap 3a1 ) 10 163 (27,6) 884 (8,7) 1 815 (17,9) niet afwijkend 20 479 (55,5) 425 (2,1) 1 714 (8,4) onvoldoende kwaliteit 293 (0,8) 24 (8,2) 48 (16,4) zonder endocervicale cellen 1 840 (5,0) 40 (2,2) 149 (8,1) geen herhalingsuitstrijkje in 2,25 jaar 3 526 (9,6) 991 (28,1) 1 092 (31,0) totaal 36 879 (100) 2 724 (7,4) 5 316 (14,4) Percentage van het aantal vrouwen met een herhalingsuitstrijkje. Pap 3a2 = matige dysplasie. Pap 3a1 = lichte dysplasie. afwijkend uitstrijkje binnen 8,25 jaar histologisch was onderzocht, bedroeg 14,4. Van dit aantal werd een deel (naar schatting 7,3%) niet verklaard door afwijkende cervixcytologische uitslag. De resterende 7,1% werd histologisch gevolgd in de eerste 8,25 jaar na het uitstrijkje uit het bevolkingsonderzoek. beschouwing Het landelijk percentage uitstrijkjes met Pap-2-uitslag was onder invloed van de nieuwe richtlijnen met ruim driekwart afgenomen. Bedroeg dit voorheen circa 10%, in 1998 was het gedaald naar 2,2%. Gezien de nog resterende verschillen tussen de regio s (zie tabel 1), is de verwachting dat het percentage Pap 2 nog iets verder zal afnemen. De nieuwe richtlijnen voor de follow-up zijn nog te kort geleden ingevoerd om te kunnen vaststellen in hoeverre de herhalingsfollow-up (tot de beslissing terug naar de huisarts of verder naar de gynaecoloog bij vrouwen met een Pap-2-uitslag daadwerkelijk korter is geworden. Pas minstens 4 jaar na een uitstrijkje kan worden vastgesteld of vrouwen met 2 negatieve herhalingsuitstrijkjes geen verdere herhalingsuitstrijkjes hebben gekregen. Vooralsnog was het percentage vrouwen dat aanvankelijk een herhalingsadvies en dat ook histologisch vervolgonderzoek kreeg in het nieuwe bevolkingsonderzoek binnen 2,25 jaar iets lager (0,61%) dan in het oude bevolkingsonderzoek (0,73%). Echter, in de nieuwe situatie was bij slechts 41% van de vrouwen met 2 maal een Pap-2-uitslag een histologisch onderzoek geregistreerd. Van de overige 59% weten wij niet of deze vrouwen colposcopie ondergingen zonder dat dit gepaard was gegaan met een histologisch onderzoek, of dat zij niet bij de gynaecoloog waren geweest. In het eerste geval zou het aantal verwezen vrouwen zijn verdubbeld ten opzichte van de oude situatie, in het tweede geval zou er bij minder dan de helft van de vrouwen met 2 maal een Pap-2-uitslag niet volgens de richtlijnen vervolgonderzoek zijn gedaan. Beide situaties zijn ongunstig voor het nieuwe bevolkingsonderzoek. Indien de schatting van het percentage vrouwen dat verwezen is, werd gecorrigeerd voor vrouwen die nog geen herhalingsuitstrijkje hadden gehad, werd het percentage vrouwen dat verwezen is met een histologisch vervolgonderzoek in de nieuwe situatie bijna gelijk aan dat in de oude. In deze berekening werd ervan uitgegaan dat niet-gevolgde vrouwen een gelijke kans op afwijkingen bij herhalingscytologisch onderzoek hadden als de wel gevolgde. Het percentage Pap 2 was na 1996 nog verder gedaald. Indien het percentage gevonden afwijkingen bij de herhalingsuitstrijkjes niet toeneemt, betekent dit dat het percentage verwezen vrouwen met een histologisch vervolgonderzoek kan afnemen. Door de methode van identificatie in het PALGA (de eerste 4 letters van de geboortenaam, de geboortedatum en het geslacht) kunnen er zowel administratieve splitsingen (door een foutieve invoer van de identificerende gegevens) als administratieve fusies (in het geval van gelijke identificerende gegevens) optreden. In de huidige berekeningen zal de invloed van administratieve fusies Ned Tijdschr Geneeskd 2002 24 augustus;146(34) 1589
groter zijn dan de invloed van splitsingen. 4 5 Dit maakt dat het percentage histologische vervolgonderzoeken zowel in de oude als in de nieuwe situatie waarschijnlijk te hoog werd geschat. De invloed hiervan op het gevonden verschil tussen de oude en nieuwe situatie is niet geheel te voorspellen, maar zal naar verwachting niet groot zijn. Nieuwe onderzoeksmethoden, zoals tests op humaan papillomavirus en semi-automatische screening, worden momenteel onderzocht op kosteneffectiviteit. De uitkomsten hiervan moeten worden afgewacht voordat de richtlijnen voor het bevolkingsonderzoek opnieuw kunnen worden gewijzigd. Uit de hier gepresenteerde data wordt duidelijk dat hierbij naar de recentste routinesituatie moet worden gekeken, en dat de te behalen winst in de zin van minder follow-up (minder kosten en minder belasting voor de vrouw) in de huidige situatie wellicht lager ligt dan in de oude. Voor een deel kon door ons onderzoek al vastgesteld worden dat de nieuwe richtlijnen de beoogde effecten hebben gehad. Het gaat dan met name om een daling van het aandeel vrouwen met een Pap-2-uitslag, waarbij het aantal vrouwen met een histologisch vervolgonderzoek ongeveer gelijk is gebleven. Opvallend was dat bij de bevolkingsonderzoekuitstrijkjes uit 1996 de richtlijnen voor herhalingsuitstrijkjes niet goed en bovendien minder goed dan in het verleden werden opgevolgd. Ook vonden wij aanwijzingen dat de richtlijn verwijzen bij 2 maal Pap 2 slecht wordt uitgevoerd. Deze followup betrof de periode 1996 en 1997, dus kort na de invoering van de nieuwe richtlijnen. De langetermijneffecten van het nieuwe follow-upbeleid zullen pas over enkele jaren onderzocht kunnen worden. abstract Less Pap-2 results ( minor abnormalities ) in the population screening for cervical cancer since the introduction of new guidelines in 1996 Objective. To determine whether the 1996 implementation of new guidelines for the classification and management of cervical smears in the Dutch population screening programme for cervical cancer (i.e. inflammatory symptoms are no longer classified as moderate dysplasia and women with two smears with moderate dysplasia are referred directly to the gynaecologist) was followed by a reduction in both the number of women with repeat smears and the length of follow-up. Methods. The results of all smears of women aged 35-54 years from 1990 onwards, were retrieved from the Dutch Network and National Database for Pathology (PALGA). The percentage of smears with moderate dysplasia was analysed with respect to time. The percentage of women with a histological examination during the follow-up phase of the population screening programme (1990 and 1991) was compared with that for the new screening programme (1996). Results. Following the implementation of the new guidelines, the percentage of smears with moderate dysplasia was reduced from 10% to 2%. The percentage of women with a histological examination during the follow up of two smears with moderate dysplasia remained the same. The new recommendations for additional smears were not followed: for 28% no repeat smear was available after 2.25 years versus 10% in 1992. There were indications that the referral of women with two cases of moderate dysplasia to a gynaecologist was not strictly adhered to either. Since the introduction of the new guidelines, the estimated percentage of women that should be referred to the gynaecologist following smears with moderate dysplasia has not changed. Conclusion. The new recommendations have lead to fewer smears being classified as moderate dysplasia. The long-term effects, such as a reduction in the length of the follow-up period, can only be analysed in a few years time. literatuur 1 Ziekenfondsraad. Uitgangspunten herstructurering bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Amstelveen: Ziekenfondsraad; 1993. 2 Vooijs GP. De advisering bij afwijkende bevindingen van cytologisch onderzoek van de cervix uteri. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:1662-3. 3 Ballegooijen M van, Bos AB, Akker-van Marle ME van den, Oortmarssen GJ van, Boer R, Meerding WJ, et al. Een eerste beschrijving van de praktijk van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in Nederland in 1994 op grond van gegevens uit het centrale PALGA. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam; 1997. 4 Lee-Bijlsma A van der. De registratie van identificatiecodes bij het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Tijdschr Soc Gezondheidsz 1985;63:841-6. 5 Seiverling R, Hoedemaeker PhJ. Administratieve identificatie van patiënten in grote bevolkingsgroepen. Ned Tijdschr Geneeskd 1975;119:1272-7. Aanvaard op 22 februari 2002 Bladvulling Vegetarische werkzaamheid Berlijn. Aan den Kurfürstendamm is door de goede zorgen van eenige vegetariërs een inrichting tot stand gekomen, die den wijdschen naam van Licht-Luft-Sportbad voert. Op een echte arena, een met zand bedekte ruimte, begrensd door een gaanderij, kunnen de bezoekers zich met echte gymnastiek lichaamsoefeningen in abgrundtief négligé bezighouden. Een zwembroekje, maakt dat de overeenstemming met de oudheid zoowel als het licht- en luchtbad onvolkomen blijft, maar als albu, die met nog al wat ingenomenheid deze gelegenheid in de Deutsche med. Wochenschrift beschrijft, zegt, dat nergens anders de gelegenheid tot het bestudeeren van mannenschoonheid zich in zoo reinen vorm aanbiedt, wordt men toch weder aan zekere Grieken herinnerd. De gymnasten mogen noch vleesch, noch alcohol gebruiken. Eén dag van de week, met toestemming der politie, is het bad voor dames geopend. Behalve zenuwzwakken, die er kracht komen zoeken, wordt het bad bezocht door sporthelden, waarvan sommigen den geheelen winter door zijn blijven turnen. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskunde 1902;46II: 45.) 1590 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 24 augustus;146(34)