4.1 Ir. Arnoud de Bruin 1, 3 Baas Lumeij 1 Dr. Peter Veerman 1, 2 1. Cluster IV, VU medisch centrum, Amsterdam 2. Afdeling Anesthesiologie, VU medisch centrum, Amsterdam 3. Onderzoeksgroep Optimalisatie van Bedrijfsprocessen, Faculteit Exacte Wetenschappen, VU universiteit, Amsterdam 157
Samenvatting Het VU medisch centrum maakt als enige universitaire centrum deel uit van de eerste 8 ziekenhuizen die meededen aan het landelijke verbeterprogramma Sneller Beter. Het deelproject de OK oké heeft als primaire doelstelling een productiviteitsverhoging van het OK-bedrijf. Dit is vertaald in vijf concrete doelstellingen. De belangrijkste resultaten zijn een wijziging van de dienstenstructuur zodat er efficiënter gebruik kan worden gemaakt van het beschikbare personeel, een verbeterde planning op basis van historische data en een cultuurverandering waarin men zich meer bewust is van het zo efficiënt mogelijk benutten van OK-capaciteit. Het belangrijkste knelpunt is een structureel capaciteitstekort op de OK. 158
Inleiding Het VUmc heeft twee OK-complexen met in totaal 21 OK s. Van de ongeveer 15.000 operaties die hier jaarlijks worden uitgevoerd, is circa 80 % gepland, in ziekenhuisjargon electief. Het overige deel van de operaties (± 20 %) zijn spoedingrepen. De afgelopen jaren overheerste bij alle betrokken partijen het besef dat de bedrijfsvoering van het OK-complex veel beter kan. Eén van de grootste problemen is dat er té vaak geplande patiënten kort van te voren worden afgezegd. Belangrijke oorzaken van afzeggingen zijn het binnenkomen van een spoedpatiënt met grotere urgentie waardoor de geplande patiënt komt te vervallen, dreigende uitloop waardoor de laatste operatie van een programma niet door kan gaan en het niet beschikbaar hebben van het juiste postoperatieve bed. Het is duidelijk dat een operatie een major life event is en dat een afzegging enorme impact heeft op de patiënt en de naaste familie. Naast dit patiëntenbelang speelt het financiële aspect ook een belangrijke rol; het OK-complex is immers één van de cost-drivers binnen het ziekenhuis. Het budget is ongeveer 16,5 miljoen, ongeveer 5 % van het ziekenhuistotaal. Het landelijke programma Sneller Beter 1, waar het project de OK oké onderdeel van is, gaf het VUmc de unieke mogelijkheid om samen met 7 andere, niet-universitaire ziekenhuizen, actief aan de slag te gaan met de doelmatigheid van de OK. Door onze deelname zijn we een inspanningsverplichting aangegaan die als katalysator werkt voor de reeds gestarte verbeterprojecten. De volgende vijf doelstellingen zijn bij aanvang van het project geformuleerd: 1. Reductie van het aantal afzeggingen binnen 24 uur voor aanvang operatie naar 2%. 2. Reductie van aantal operaties in de nacht (23.00-7.30) van patiënten met urgentieclassificatie II en III naar 0%. 3. Gemiddelde bezettingsgraad OK naar 90%. 4. 95% van eerste zittingen start op tijd (vóór 7:50). 5. 10% meer zittingen binnen huidig personeelsbudget. Methode Bij aanvang van het project de OK oké is er een zwaar projectteam samengesteld met daarin drie snijdend specialisten, één anesthesioloog (medisch hoofd OK en projectleider), het hoofd OK, twee managers bedrijfsvoering, twee stafadviseurs (waarvan één in de rol als intern procesbegeleider) en unitleiders chirurgie en anesthesie. Op deze manier werden de belangen van alle partijen goed bewaakt en werd draagvlak gecreëerd bij alle betrokkenen. Er is gekozen om te starten met drie snijdende specialismen: neurochirurgie (NCH), heelkunde (HLK) en verloskunde & gynaecologie (V&G). Samen zijn deze specialismen goed voor 35% van het totale aantal zittingen dat per jaar wordt uitgevoerd in het VUmc. Daarnaast kenmerken deze disciplines zich door een relatief groot aandeel niet-electieve (spoed en acuut) patiënten. Voor de NCH, HLK en V&G is het percentage niet-electieve patiënten respectievelijk 40%, 36% en 46%. 1. Het programma Sneller Beter is eind 2003 gestart om een verbetering van transparantie, doelmatigheid en kwaliteit in de curatieve zorg te stimuleren. Het slimmer organiseren van de zorg, soms door nieuwe logistieke afspraken of door het herontwerpen van zorgprocessen levert meestal al meer doelmatigheid en kwaliteit op (zie o.a. Eindrapportage TPG, Het kan echt: betere zorg voor minder geld, 2004) 159
Eén van de eerste acties van het projectteam was het formuleren van concrete meetbare doelstellingen (SMART), vervolgens is er een nulmeting verricht en zijn er tal van interventies ontworpen en doorgevoerd. De werkwijze van het projectteam was gebaseerd op de Doorbraakmethode 2 die in 1999 door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO vanuit de VS in ons land werd geïntroduceerd en zag er als volgt uit: - 2-wekelijkse teambijeenkomsten - 4-jaarlijkse werkconferenties met alle deelnemende teams - 2-jaarlijkse intervisiedagen - jaarlijkse projectreview met de Raad van Bestuur Bij de werkconferenties en intervisiedagen stonden uitwisseling van ervaringen en kennisoverdracht centraal. Verder is er veel aandacht besteed aan de voortgangsrapportages. Deze zijn geautomatiseerd en geïntegreerd in het huidige managementinformatiesysteem (COGNOS) van het ziekenhuis. Door middel van een wekelijkse update van de metingen werd de actuele stand voor iedereen met toegang tot intranet direct inzichtelijk. Op deze manier werd in één oogopslag duidelijk of we in de richting van de doelstelling bewogen of juist niet. Nulmeting en definities In de eerste paar weken van 2005 is er een nulmeting uitgevoerd. Deze meting dient als ijkpunt en knelpunten worden zichtbaar. In Tabel 1 staan de uitkomsten van deze meting weergegeven. Er staat ook vermeld hoe de verschillende indicatoren zijn gedefinieerd. Het bepalen en vastleggen van deze definities is een zeer belangrijke stap in het proces. Met name in de discussie over het fenomeen bezettingsgraad blijkt er vaak geen eenduidigheid over de definitie en berekening te bestaan. Dit maakt de discussie diffuus en verwarrend. In Figuur 1 is de opbouw van een normale sessie schematisch weergegeven. Er worden twee sessies weergegeven: 1) een sessie met uitloop en een late start 2) een sessie die te vroeg klaar is (voorloop) en met leegstand tussen de zittingen. Doelstelling t.a.v. Indicator 0-meting Doel Afzeggingen Teller: aantal afzeggingen binnen 24 uur voor OK Noemer: aantal electieve zittingen 8,1% 2 % Classificatie II en III Teller: aantal II en III patiënten tussen 2300-0730 in de nacht Noemer: totaal aantal zittingen in de nacht 60% 0% Bezettingsgraad Teller: som van de zittingsduren binnen sessietijd Noemer: uitgedeelde sessietijd 81% 90% Op tijd starten Teller: aantal 1e zittingen dat start voor 7:50 Noemer: totaal aantal 1e zittingen 13% 95% Productiviteit Teller: aantal zittingen * 100 Noemer: aantal uitgedeelde sessie uren 33,1 36,4 Tabel 1. Doelstellingen, indicatoren en uitkomst nulmeting 2. Rouppe van der Voort M. et al. Doorbreken met resultaten, verbeteringen van de patiëntenzorg met de Doorbraakmethode. Koninklijke van Gorcum, Assen, 2003 160
7h45 NORMALE OK-SESSIE = S 15h30 1) SESSIE MET UITLOOP & LATE START LATE START ZITTING1 WISSEL ZITTING2 WISSEL ZITTING3 UITLOOP u UITLOOP Z 1 Z 2 Z 3 2) SESSIE MET VOORLOOPEN LEEGSTAND ZITTING1 WISSEL LEEGSTAND ZITTING2 VOORLOOP Z 1 Z 2 inleiding ingreep1 ingreep2 ingreep3 ingreep4 uitleiding OPERAT IE/ SNIJTIJD Figuur 1. Schematische weergave van een sessie De berekening van de bezettingsgraad is als volgt, deze is per definitie 100%. Som gerealiseerde zittingsduren binnen sessietijd Bezettings graad = * 100% Sessieduur Voor de eerste sessie (met uitloop en late start) en tweede sessie (voorloop en leegstand) zijn de berekeningen respectievelijk: Z Z Z u Bezettingsgraad 1 + 2 + 3 Z Z sessie 1 = * 100 % ; Bezettingsgraad 1 + 2 sessie 2 = * 100% S S De wisseltijd en uitloop worden dus niet meegenomen in deze definitie. Uiteraard moeten deze indicatoren wel in samenhang met het behaalde bezettingspercentage bekeken worden. Ook de definitie van meetmomenten, zoals het triviaal geachte start eerste zitting bleek noodzakelijk. Op de exacte definitie van de andere indicatoren gaan we hier verder niet in. De gekozen doelstellingen zijn op bepaalde punten strijdig. In het bijzonder de reductie van het aantal afzeggingen en het verhogen van de bezettingsgraad staan enigszins op gespannen voet met elkaar. Immers, hoe voller het OK-programma, hoe groter de kans op dreigende uitloop waardoor de laatste operatie moet komen te vervallen. Enige mate van restcapaciteit ( witte vlek ) lijkt noodzakelijk om het aantal afzeggingen acceptabel te houden. Het Erasmus MC heeft samen met de Universiteit Twente een planningsmethodiek ontwikkeld waarbij een hoge benutting hand in hand gaat met een reductie van het aantal afgevallen patiënten 3. Interventies In dit hoofdstuk worden de interventies puntsgewijs besproken. Niet alle doorgevoerde interventies worden behandeld. We beperken ons tot de meest aansprekende veranderingen. Van 2 naar 1 spoedteam in de nacht Eén van de doelstellingen van het project is om s nachts geen operaties meer uit te voeren met urgentieclassificatie II en III. Dit zijn operaties die om medische redenen respectievelijk 3. Van Oostrum JM, Van Houdenhoven M, Hurink JL, Hans EW, Wullink G, Kazemier G. A model for generating Master Surgical Schedules to allow cyclic scheduling in operating room departments. Memorandum of the Faculty of applied mathematics of the University of Twente 2005; 1789. 161
binnen 8 en 24 uur uitgevoerd moeten worden. Zij kunnen dus bijna altijd over de nacht heen getild worden. Voor operaties met urgentieclassificatie I ( direct op tafel ) moet uiteraard de beschikbaarheid van OK-capaciteit ook s nachts gegarandeerd blijven. Wat we nastreven is een verschuiving van een specifieke categorie patiënten van de nacht naar de dag. Hierdoor is een gedeelte van het personeel wat oorspronkelijk in de avond, nacht en weekend werkte beschikbaar om gedurende de daguren electieve ingrepen uit te voeren. Aangezien de efficiëntie van geplande sessies veel groter is dan die van ongeplande kunnen we met dezelfde hoeveelheid personeel meer ingrepen uitvoeren. Plannen op basis van historische data Uit onderzoek blijkt dat een aanzienlijk deel van de afgezegde operaties veroorzaakt wordt door planningsproblemen. Dit komt onder andere door een structurele onderschatting van de zittingsduur door alle specialismen, zoals blijkt uit het verschil tussen planning en realisatie in Figuur 2. Hierdoor neemt de kans op uitloop toe, wat kan resulteren in het laten afvallen van de laatste patiënt. Het is dus belangrijk om zo realistisch mogelijk te plannen. Binnen OPERA (onderdeel van het ZIS) bestaat de mogelijkheid om te werken met Geplande Operatie Codes (GOC s). Vervolgens worden gerealiseerde zittingsduren gekoppeld aan de desbetreffende GOC. Bij het opnieuw uitvoeren van een bepaalde operatie verschijnt de berekende zittingsduur als invulhulp bij het vastleggen van de verwachte zittingsduur. Tevens geeft het systeem een waarschuwing als de opgegeven verwachte duur kleiner is dan het historisch gemiddelde. Het Schipholbord Het operatieve traject is per definitie erg onzeker en wijzigingen ten opzichte van het initiële programma treden veelvuldig op. Deze wijzigingen zijn inherent aan zorgprocessen en kunnen vaak niet voorkomen worden. Om de medewerkers op het OK-complex continu de voortgang te tonen is het Schipholbord geïntroduceerd. Dit beeldscherm geeft de stand van 300 250 Planning Realisatie Zittingsduur [min] 200 150 100 50 0 NCH VAT HGE HLO HON CCH ORT TRA KNO URK HLK KCH URO MON OOG GYN PCH Figuur 2. Gemiddelde zittingsduur (min), gepland versus gerealiseerd (2004) 162
Figuur 3. Het Schipholbord op de OK zaken in de OK s weer en visualiseert zowel de planning als realisatie. Door middel van kleuren is de actuele voortgang van ingrepen te zien. Het Schipholbord maakt veelvuldig heen-en-weer bellen overbodig. Ook postoperatieve afdelingen zoals de intensive care en verpleegeenheden kunnen op intranet het Schipholbord raadplegen. Op deze manier kan men zich daar beter voorbereiden op de komst van een patiënt. Resultaten Eén jaar na aanvang van het project is er opnieuw een meting uitgevoerd (1-meting) die de resultaten van het eerste jaar weergeeft. Om te zien of er vooruitgang is geboekt, wordt deze vergeleken met de nulmeting (zie Tabel 2). Wat direct opvalt is dat bij alle doelstellingen een verbetering is gerealiseerd, maar dat het beoogde resultaat nog niet bereikt is. Er is dus nog het nodige te doen. Om enig gevoel te krijgen voor deze resultaten; het huidige percentage afzeggingen (4,8%) betekent dat er per week bijna twee patiënten minder wordt afgezegd. De productiviteitsstijging betekent dat er al ongeveer 450 patiënten extra op jaarbasis geopereerd kunnen worden binnen de huidige capaciteit. In de eerste helft van 2006 is in vergelijking met 2004 de productie uiteindelijk met zo n 8% toegenomen door verbeterde planning en een cultuurverandering waarin men zich langzaam bewust wordt hoe kostbaar OK-tijd is. Het invoeren van de gewijzigde dienstenstructuur is pas in het voorjaar van 2006 ingegaan en de vruchten daarvan kunnen dan ook pas nu geplukt worden. De verwachting is dat dat nog eens 6 % productiviteitsstijging zal opleveren. Een ander mooi resultaat is de daling van het ziekteverzuim met 2%. Doelstelling t.a.v. 0-meting 1-meting Doel Afzeggingen 8,1% 4,8% 2 % Classificatie II en III in de nacht 60% 33% 0% Bezettingsgraad 81% 85% 90% Op tijd starten 13% 28% 95% Productiviteit 33,1 37,5 36,4 Tabel 2. Resultaten na één jaar project de OK oké 163
Discussie In 2005 is in samenwerking met de Rijksuniversiteit Groningen een simulatiestudie naar de benutting van de OK uitgevoerd 4. Eén van de onderzoeksvragen richtte zich op het bepalen van de maximaal haalbare bezettingsgraad. Uit de studie blijkt dat de haalbaarheid sterk afhangt van de gemiddelde zittingsduur, de variantie en de kans op een spoedgeval. De lengte van een sessie speelt ook een belangrijke rol. In Tabel 3 staan de resultaten samengevat weergegeven. De conclusie van deze studie is dat de norm voor het bezettingspercentage gedifferentieerd moet worden naar specialisme, m.a.w. de bezetting van de cardiochirurgie kan niet vergeleken worden met die van de oogheelkunde. Daarnaast toont de studie aan dat een gemiddelde bezettingsgraad van 90% niet haalbaar is, de eerste doelstelling van het project de OK oké is dus té ambitieus geformuleerd. Specialisme Gemiddelde zittingsduur [min] Haalbare bezettingsgraad Cardiochirurgie 298 75% Vaatchirurgie 206 76% Neurochirurgie 231 77% Heelkunde Longen 166 80% Heelkunde Gastro-Enterologie 155 80% Traumatologie 134 81% Heelkunde Oncologie 141 81% Orthopedie 145 82% Plastische Chirurgie 124 82% Verloskunde & Gynaecologie 122 83% Mondheelkunde 113 83% Kinderchirurgie 93 84% Keel-, neus- en oorheelkunde 98 84% Urologie Kinderen 98 85% Oogheelkunde 80 87% Heelkunde Algemeen 78 87% Tabel 3. Overzicht van haalbare bezettingspercentages Conclusie Door het project de OK oké is duidelijk geworden dat vraag en aanbod op de OK niet met elkaar in balans zijn. Er is sprake van een structureel capaciteitstekort. Structureel komt het VUmc ongeveer 2800 uur OK-tijd per jaar tekort om de productieafspraken te behalen. Daarnaast moest veel weerstand overwonnen worden bij medewerkers en snijdende specialisten voor de gewijzigde dienstenstructuur ingevoerd kon worden.ondanks deze knelpunten hebben wij deelname aan het project de OK oké als bijzonder leerzaam en nuttig ervaren. Het heeft als katalysator gewerkt voor een groot aantal verbeteracties. Het project eindigt weliswaar in oktober 2006, maar aan het doorvoeren van verbeteracties is zeker nog geen einde gekomen. De doelmatigheid van het OK-bedrijf is structureel onderwerp van gesprek geworden. 4. Feenstra F. Simulatiestudie naar de benutting van de OK in een universitair medisch centrum. Doctoraalscriptie Econometrie en Operationele Research, Faculteit der Economische Wetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen, 2005 164