1
Eerst wil ik heb even hebben over de veranderende wereld van de gastro-intestinale endoscopie. Daarna geef ik een woordje uitleg over de verschillende sedativa die gebruikt worden. 2
Vroeger was het de gastro-enteroloog die verantwoordelijk was voor zowel het uitvoeren van de procedure als voor de sedatie bij gastro-intestinale endoscopie. Benzodiazepines en opioïden werden periodiek toegediend en monitoring bestond enkel uit de visuele observatie van de patiënt. De laatste decennia is er echter veel veranderd. Er zijn nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld die gebruikt kunnen worden bij sedatie voor GI endoscopie. Er zijn technieken ontwikkeld om de patient beter te monitoren. En de laatste jaren is het aantal endoscopieen enorm gestegen. De procedures werden ook steeds meer complex, en voor het succesvol uitvoeren ervan is een cooperatieve patient noodzakelijk, en soms is algemene anesthesie nodig. Door al deze redenen zijn anesthesisten steeds meer betrokken geraakt bij het uitvoeren van sedatie bij GI endoscopie. 3
Moderne GI endoscopie kan zowel een diagnostische als een therapeutische indicatie hebben. Denk maar aan screening naar tumoren, follow up van patienten met inflammatoire darmziekten of gastro-oesofagale reflux. De therapeutische mogelijkheden zijn de laatste jaren verbreed: 1. men kan igv een gastrointestinale bloeding een clipping of coagulatie uitvoeren, 2. maar ook poliepen kunnen endoscopisch gereseceerd worden, 3. of een stenoserende tumor kan gestent worden 4
De American Society of Anesthesiologists beschrijft een continuüm van diepte van sedatie en analgesie gaande van lichte sedatie tot algemene anesthesie. Iedereen is hiermee bekend neem ik aan. Er moet steeds eerst beslist worden welk niveau van sedatie nodig is. Er spelen verscheidene factoren een rol bij dit beslissingsproces. De huidige gezondheidsstatus van de patiënt is van belang, inclusief het inschatten van het risico op aspiratie. Ook de complexiteit van de procedure is een bepalende factoren. Tenslotte houdt men ook rekening met een gefaalde sedatie in het verleden, middelen-misbruik en mentale aandoeningen. 5
Sedatie en analgesie gaan gepaard met een zekere morbiditeit en mortaliteit. Een review uit 1988 van 21.000 endoscopieen onder sedatie met midazolam of diazepam toonde 0,53% kans op een cardiopulmonaire complicatie en een mortaliteit van 0,03% aan. Een verklaring voor het hoge complicatiepercentage kan gezocht worden in de hoge doseringen van sedativa en de ondermaatste monitoring van patiënten. Er lijkt echter het laatste decennium verandering te komen het complicatiepercentage. Een meer recente studie uit 2007 van meer dan 300.000 endoscopieen toonde een duidelijke verbeterering van de veiligheid aan met 0,03% kans op een cardiopulmonaire complicatie waarvoor ZH-opname nodig was, en een mortaliteit van 0,012% en dat is dus ongeveer de helft van 20 jaar geleden. 6
Momenteel is er geen standaard sedatie beleid. Het gekozen sedativum is afhankelijk van de toestand van de patiënt, comorbiditeiten, de aard van de procedure en vaak ook de voorkeur van de anesthesist/gastro-enteroloog. Het ideale geneesmiddel voor sedatie bij endoscopie zou sedatieve, analgetische en amnestische eigenschappen bezitten. Daarnaast zou het farmacokinetisch profiel compatibel moeten zijn met een snelle werking (1-2 min), een korte werkingsduur (5-10 min) en een snel herstel (15-20 min). Het geneesmiddel zou ook een voorspelbare farmacodynamische respons moeten hebben en met een minimale cardiopulmonale weerslag. 7
Vaak gebruikte medicatie voor sedatie zijn: benzodiazepines, propofol en opioïden. Alternatieven die nog verder onderzoek vereisen zijn: lachgas, dexmedetomidine, ketamine, fospropofol. 8
De werking van de benzodiazepines is gebaseerd op potentiatie van een GABAgemedieerde chloride-ionen-influx De benzo s hebben een waaier aan effecten waarvan sedatie en anxiolyse nuttig zijn voor endoscopie Nevenwerkingen: Dosis-afhankelijke depressie van de ademhaling, hypotensie en tachycardie. Paradoxale reacties zijn mogelijk zoals dysforie en onrust. Nadelen van benzodiazepines zijn de individuele variabiliteit in respons en minder snel herstel. De eerste benzodiazepines waren vetoplosbaar, zoals diazepam dat ontwikkeld werd in 1959. Nadien kwamen er ook wateroplosbare formules op de markt zoals midazolam in 1986, en deze nam de plaats in van diazepam dankzij zijn kortere halfwaardetijd. Een dubbel-blind gerandomiseerde studie vergeleek diazepam met midazolam voor endoscopische sedatie. De studie toonde aan dat midazolam meer potent was en een snellere werking en sterkere amnesie veroorzaakte. Er waren minder respiratoire complicaties bij de midazolam-groep Een groot voordeel van de benzodiazepines is de beschikbaarheid van een antagonist bij overdosis, namelijk Flumazenil. 9
In 1989 werd propofol door de FDA goedgekeurd voor het inductie en onderhoud van algemene anesthesie. Maar propofol kan in subhypnotische dosissen kan het gebruikt worden voor sedatie. Het is een kortwerkend hypnoticum dat net als benzodiazepines inwerkt op de GABA gemedieerde Cl-influx. De voordelen van propofol zijn voornamelijk de snelle werking en de snelle reversibiliteit eens men de toediening stopt. Hoewel propofol meer en meer gebruikt wordt bij sedatie, zijn er ook verschillende nadelen. Bij 30% van de patiënten komt pijn t.h.v. de injectieplaats voor. Ook hypotensie en bradycardie kunnen belangrijke NW zijn. Tenslotte is strikte asepsie van belang gezien de verhoogde kans op microbiële contaminatie bij lipofiele emulsies. Propofol wordt vaak gecombineerd met een kortwerkend opioïd of een benzodiazepine, en wordt dan een gebalanceerde propofol sedatie genoemd. Een meta-analyse van 20 studies over het gebruik van propofol bij coloscopie toonde de superieuriteit van propofol aan. De tijd tot herstel en ontslag waren korter en patiënten waren meer tevreden bij gebruik van propofol. Er kon geen significant verschil in pijncontrole of voorkomen van complicaties aangetoond worden vergeleken met andere sedativa 10
Een laatste groep van vaak gebruikte medicatie voor sedatie bij GI endoscopie zijn de opioiden. De voornaamste effecten van opioïden zijn analgesie en sedatie, via mu en kappa opioïdreceptoren. De opioiden hebben vooral een plaats bij pijnlijke procedures. De belangrijkste nevenwerking is ook hier ademhalingsdepressie. Ook hypotensie, bradycardie, nausea en braken komen voor. In hoge dosissen kan spierrigiditeit ontstaan die geassisteerde ventilatie kan bemoeilijken. Alfentanil Een relatief recent opioid is Remifentanil, een ultrakortwerkend opioïd dat in de jaren 90 werd geïntroduceerd. Anders dan de andere opioïden wordt remifentanil snel gemetaboliseerd door plasma-esterases en is de accumulatie ervan minimaal. Net zoals de benzodiazepines hebben de opioiden ook een antagonist, namelijk Naloxone. 11
12
Lachgas of distikstofmonoxide (N 2 O) wordt als alternatief voor intraveneuze sedatie naar voren geschoven voor gastro-intestinale endoscopie. Voordelen zijn de snelle werking en het snel herstel. Enkele NW van lachgas zijn hoofdpijn, hypertensie, hartritmestoornissen, nausea en braken. Nadelen van lachgas zijn het risico op hypoxische gasmengsels, de noodzaak aan een goed afzuigsysteem en de teratogeniciteit. Volgens een studie die N 2 O/O 2 vergeleek met fentanyl/midazolam bij patiënten die een coloscopie ondergingen zouden patiënten uit de N 2 O/O 2 -groep een significant kortere tijd tot ontslag en minder pijn hebben. 13
Dexmedetomidine is een selectieve α2-receptor agonist. Het is een relatief nieuw geneesmiddel met sedatieve en analgetische eigenschappen. Het wordt vaak gebruikt op ITE. I.t.t. tot vele andere sedativa treedt er geen ademhalingsdepressie op bij dexmedetomidine, maar er zijn enkele nadelen die ervoor gezorgd hebben dat dexmedetomidine niet zo populair is. Ten eerste zijn er maar weinig studies die de rol van dexmedetomidine bij gastrointestinale endoscopie onderzocht hebben. Ten tweede is de farmacokinetiek niet ideaal voor relatief korte procedures zoals gastro-intestinale endoscopie. Het geneesmiddel heeft een lange inductietijd en een nog langere ontwaaktijd. Er zijn er verschillende nevenwerkingen zoals hypotensie, bradycardie, voorkamerfibrillatie, hypoxie en nausea. Bovendien zou de sedatie minder goed zijn. Een studie vergeleek dexmedetomidine versus meperidine/midazolam bij patiënten die een coloscopie ondergingen. Dexmedetomidine bleek inferieur. De bovenstaande NW waren meer aanwezig bij de dexmedetomidine-groep, er was meer bijkomende pijnstilling nodig en de hersteltijd was het langst bij de dexmedetomidine-groep. 14
Ketamine is een NMDA-receptor blokker en veroorzaakt zowel analgesie als sedatie maar ook katalepsie en amnesie. Ketamine veroorzaakt geen depressie van de ademhaling of van de cardiovasculaire reflexen. Ongewenste effecten zijn hypertensie, epilepsie en hypersalivatie. Er kunnen ook psychische stoornissen zoals delirium en een dissociatieve status voorkomen, en dat is grotendeels de reden waarom ketamine niet zo vaak gebruikt wordt. Deze psychische stoornissen kunnen vermeden worden door het associeren van benzodiazepines. Ketamine zou veilig en effectief zijn maar er zijn echter geen studies beschikbaar over het gebruik van ketamine bij gastro-intestinale endoscopie. 15
Fospropofol is een wateroplosbare prodrug van propofol dat ontwikkeld werd om de farmacokinetische eigenschappen van propofol te veranderen om de effectiviteit en de veiligheid ervan te verbeteren. Na intraveneuze injectie wordt propofol vrijgezet door fosfatases in het weefsel, resulterend in een lagere piekconcentratie en een meer graduele daling in plasmaconcentratie dan gezien bij toediening van propofol. Het geneesmiddel is momenteel nog niet op de markt maar volgens studies is 6,5 mg/ kg de ideale dosis qua effectiviteit en veiligheid. 16
Pogingen om sedatie voor endoscopie te verbeteren zijn zowel het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen als het herevalueren van bestaande sedativa. Daarnaast zijn er nieuwe methoden ontwikkeld om de geneesmiddelen toe te dienen. Ten eerste PCA Ten tweede TCI En teslotte het innovatieve CAPS. 17
18
19