Jeugdgezondheidszorg Vragenlijst voor ouder(s) / verzorger(s) van kinderen in het basisonderwijs I Gegevens van uw zoon/dochter Achternaam Roepnaam Huisadres Postcode Woonplaats Telefoonnummer (vast) Telefoonnummer (06) School Leerkracht Huisarts Groep Telefoonnummer huisarts Evt vorige school Bij 5 jarigen: Naam consultatiebureau Deze vragenlijst hoort bij het gezondheidsonderzoek van 5- en 10-jarigen door jeugdgezondheidszorg (JGZ). De vragen gaan over de gezondheid en ontwikkeling van uw kind. Ook wordt gevraagd naar factoren die de gezondheid en ontwikkeling van uw kind kunnen beïnvloeden, zoals de gezinssituatie en de opvoeding. Zo bent u goed voorbereid De vragen gaan over onderwerpen waar u tijdens het gezondheidsonderzoek over kunt praten. De jeugdarts of jeugdverpleegkundige bekijkt de vragenlijst. Heeft u vragen? De jeugdarts of jeugdverpleegkundige beantwoordt ze graag en zoekt samen met u naar een passende oplossing. Wat gebeurt er met mijn antwoorden? Het verzamelen, vastleggen en verwerken van gegevens valt onder de Wet Bescherming Persoonsgegevens. De regels hierover zijn opgenomen in het privacyreglement van de JGZ. Na het gezondheidsonderzoek worden de belangrijkste bevindingen vastgelegd in het digitaal dossier jeugdgezondheidszorg van uw zoon/dochter. De vragenlijst zelf wordt niet opgeslagen in dit dossier. Alle ingevulde vragenlijsten bij elkaar geven inzicht in hoe het met de 5- en 10-jarigen gaat. De papieren vragenlijst wordt na het gezondheidsonderzoek anoniem gemaakt en gedigitaliseerd voor onderzoek 1 en advisering naar scholen en de gemeente. Het anoniem maken gebeurt o.a. door het verwijderen van dit voorblad. Na het digitaliseren wordt de papieren vragenlijst vernietigd. -Dit voorblad wordt na het gezondheidsonderzoek verwijderd - 1 Alle vragen in deze vragenlijst worden gebruikt bij het gezondheidsonderzoek voor 5- en 10-jarigen door JGZ. Voor onderzoek en advisering worden alle vragen gebruikt, met uitzondering van vraag 11, 17, 22, 28, 30 en 31. 005024 1
2
II Algemene vragen 1. Wat is de datum van vandaag? dag maand jaar 2. Wat is de geboortedatum van uw kind? dag maand jaar 3. Wat is het geslacht van uw kind? 0 jongen 0 meisje 4. Wat is de naam van de school waar uw kind op zit? 4. Wat is uw postcode? cijfers letters 5. Wat is het geboorteland van de vader en de moeder? vader Nederland 0 0 Suriname 0 0 Marokko 0 0 Turkije 0 0 Aruba/Antillen 0 0 Ghana 0 0 Ander land, namelijk: 0 0 moeder 6. Wat is de hoogst afgemaakte opleiding van u en uw partner? (enkele) jaren lagere school 0 0 diploma lbo/mavo/vmbo 0 0 diploma havo/vwo/mbo 0 0 diploma hbo/universiteit 0 0 anders, namelijk: 0 0 ik heb geen partner 0 u uw partner 8. Uit hoeveel kinderen bestaat uw gezin? 7. Bij wie woont uw kind de meeste dagen van de week? (Er is één antwoord mogelijk) Mijn kind woont: 0 bij de moeder en de vader (samen) 0 ongeveer de helft van de tijd bij de moeder en de helft van de tijd bij de vader (co-ouders) 0 bij de moeder + vriend(in) 0 bij de vader + vriend(in) 0 alleen bij de moeder 0 alleen bij de vader 0 bij anderen (bijvoorbeeld pleegouders, andere familie, internaat) 3
III Overige gezinsgegevens 8. Heeft uw gezin zorgen, spanningen of stress? (Er zijn meer antwoorden mogelijk) 0 ja, over werk 0 nee 0 ja, over relatie 0 ja, over geld 0 ja, over wonen 0 ja, over de opvoeding 0 ja, over iets anders, namelijk: 9. Heeft één of beide ouder(s)/verzorger(s) momenteel ernstige gezondheidsproblemen of een chronische ziekte? 10. Heeft één of beide ouder(s)/verzorger(s) psychische problemen? IV Gezondheid en ziekte van uw kind 11. Heeft uw kind alle vaccinaties (inentingen) tot nu toe gekregen? (de vaccinaties t/m 14 maanden, de DKTP bij 4 jaar, DTP en BMR bij 9 jaar) 12. Bezoekt uw kind jaarlijks de tandarts? 13. Poetst (u) uw kind twee maal per dag de tanden met tandpasta? 14. Heeft uw kind op het moment een of meerdere klachten en /of gezondheidsproblemen? (Er zijn meer antwoorden mogelijk) 0 het gehoor, de oren 0 nee 0 het zien, de ogen 0 rug, voeten, benen 0 motoriek, handigheid in bewegingen 0 luchtwegen, hoesten, benauwdheid, keel, neus 0 ontlastingsproblemen, broekpoepen 0 plasproblemen, broekplassen, bedplassen 0 hoofdpijn, vermoeidheid 0 slaapproblemen 0 huidproblemen, allergie 0 andere klachten, namelijk: 15. Gebruikt uw kind momenteel medicatie? Zo ja waarvoor? 0 ja, namelijk voor: 0 nee 4
16. Is uw kind, in de afgelopen 2 jaar, in behandeling geweest bij één of meer van de volgende hulpverleners? (Er zijn meer antwoorden mogelijk) 0 huisarts 0 nee 0 logopedist 0 ABC / schoolbegeleidingsdienst / schoolmaatschappelijk werk 0 jeugd GGZ, zoals Bascule, Virenze, PuntP, Prezens, Oase, t Kabouterhuis, NPI, Sinaï centrum 0 oogarts / orthoptist 0 jeugdinstellingen, zoals Bureau Jeugdzorg, Vita, Altra, Spirit 0 fysiotherapeut / Mensendiecktherapeut 0 medisch specialist, zoals kinderarts, KNO-arts, dermatoloog 0 alternatieve genezer, zoals homeopaat 0 anders, namelijk: 17. Heeft uw kind in het afgelopen jaar meer dan drie weken school verzuimd wegens zijn/haar gezondheid? Zo ja, wat was hiervan de reden? 0 ja, vanwege: 0 nee V Beweging en voeding 18. Is uw kind lid van een sportvereniging, sportschool of dansschool/dansstudio? 19. Is uw kind lid van een andere club of vereniging (zoals muziekschool, toneelschool, schaakclub, scouting etc.)? 20. Hoeveel tijd per dag fietst, wandelt, sport en speelt uw kind buiten? 0 minder dan 30 minuten per dag 0 30 minuten tot een uur per dag 0 meer dan een uur per dag 21. Hoeveel tijd per dag zit uw kind voor de computer, tv of spelcomputer (buiten schooltijd)? 0 minder dan een uur dag 0 een uur tot twee uur per dag 0 meer dan twee uur per dag 22. Heeft u vragen over het bewegen en/of het (spel)computer/tv gebruik van uw kind? Zo ja welke? 0 ja, namelijk: 0 nee 23. Ontbijt uw kind iedere ochtend? 24. Eet uw kind iedere dag groente? 25. Eet uw kind iedere dag fruit? 5
26. Hoeveel glazen gezoete dranken (zoals limonade, frisdrank, drinkyoghurt, etc.) drinkt uw kind per dag? glazen 27. Hoeveel tussendoortjes (zoals koek, snoep, chips, chocola, etc.) eet uw kind per dag? tussendoortjes 28. Heeft u vragen en/of zorgen over de eet- en drinkgewoontes van uw kind? Zo ja welke? 0 ja, namelijk: 0 nee VI Gedrag en ontwikkeling 29. Wilt u alstublieft voor iedere vraag een kruisje zetten in het vierkantje onder niet waar, een beetje waar of zeker waar. Het is van belang dat u alle vragen zo goed mogelijk beantwoordt, ook als u niet helemaal zeker bent of als u de vraag raar vindt. Wilt u alstublieft uw antwoorden baseren op het gedrag van uw kind IN DE LAATSTE ZES MAANDEN. een niet beetje zeker Mijn kind: waar waar waar 01. houdt rekening met gevoelens van anderen 0 0 0 02. is rusteloos, overactief, kan niet lang stilzitten 0 0 0 03. klaagt vaak over hoofdpijn, buikpijn, of misselijkheid 0 0 0 04. deelt makkelijk met andere kinderen (snoep, spelletjes, pennen, enz.) 0 0 0 05. heeft vaak driftbuien of woede-uitbarstingen 0 0 0 06. is nogal op zichzelf, neigt er toe alleen te spelen 0 0 0 07. is doorgaans gehoorzaam, doet gewoonlijk wat volwassenen vragen 0 0 0 08. heeft veel zorgen, lijkt vaak over dingen in te zitten 0 0 0 09. is behulpzaam als iemand zich heeft bezeerd, van streek is of zich ziek voelt 0 0 0 10. is constant aan het wiebelen of friemelen 0 0 0 11. heeft minstens één goede vriend of vriendin 0 0 0 12. vecht vaak met andere kinderen of pest ze 0 0 0 13. is vaak ongelukkig, in de put of in tranen 0 0 0 14. wordt over het algemeen aardig gevonden door andere kinderen 0 0 0 15. is gemakkelijk afgeleid, heeft moeite om zich te concentreren 0 0 0 16. is zenuwachtig of zich vastklampend in nieuwe situaties, 0 0 0 verliest makkelijk zelfvertrouwen 17. is aardig tegen jongere kinderen 0 0 0 18. liegt of bedriegt vaak 0 0 0 19. wordt getreiterd of gepest door andere kinderen 0 0 0 20. biedt vaak vrijwillig hulp aan anderen 0 0 0 (ouders, leerkrachten, andere kinderen) 6
een niet beetje zeker Mijn kind: waar waar waar 21. denkt na voor iets te doen 0 0 0 22. pikt dingen thuis, op school of op andere plaatsen 0 0 0 23. kan beter opschieten met volwassenen dan met andere kinderen 0 0 0 24. is voor heel veel bang, is snel angstig 0 0 0 25. maakt opdrachten af, kan de aandacht goed vasthouden 0 0 0 26. Denkt u over het geheel genomen dat uw kind moeilijkheden heeft op één of meer van de volgende gebieden: emoties, concentratie, gedrag of vermogen om met andere mensen op te schieten? ja, ja, ja, kleine duidelijke ernstige nee moeilijkheden moeilijkheden moeilijkheden 0 0 0 0 Als u ja heeft geantwoord, wilt u dan alstublieft de volgende vragen over deze moeilijkheden beantwoorden? 27. Hoe lang bestaan deze moeilijkheden? korter dan 1-5 6-12 meer dan een maand maanden maanden 12 maanden 0 0 0 0 28. Maken de moeilijkheden uw kind overstuur of van slag? helemaal een niet beetje maar tamelijk heel erg 0 0 0 0 29. Belemmeren de moeilijkheden het dagelijks leven van uw kind op de volgende gebieden? helemaal een niet beetje maar tamelijk heel erg thuis 0 0 0 0 vriendschappen 0 0 0 0 leren in de klas 0 0 0 0 activiteiten in de vrije tijd 0 0 0 0 30. Belasten de moeilijkheden u of het gezin als geheel? helemaal een niet beetje maar tamelijk heel erg 0 0 0 0 31. Heeft u deze problemen wel eens besproken met de leerkracht van uw kind? ja nee 0 0 7
30. Welke onderwerpen zou u met de jeugdarts/-verpleegkundige willen bespreken? 31. Wie heeft de vragenlijst ingevuld? (Er zijn meer antwoorden mogelijk) 0 moeder 0 vader 0 anders, namelijk: Dank u wel voor uw medewerking. 8