Concept richtlijn Rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose Initiatief Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) In samenwerking met Centraal Bureau voor de Rijvaardigheid (CBR) Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) Met ondersteuning van Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten Financiering Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) 1
Colofon 11 Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie E-mail: info@nvvp.net 2 Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen. Waar dit mogelijk was is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wij verzoeken eenieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit document opgenomen teksten en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk en uitsluitend bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie aanvragen. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van juni 1974, Stbl. 31, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 198, Stbl. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW Amstelveen. Voor het overnemen van gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Deze richtlijn is geen standaard die in alle omstandigheden van toepassing verklaard kan worden. Standaarden zijn dwingend en men dient er in principe niet van af te wijken. Van richtlijnen mag in individuele gevallen, mits beredeneerd, afgeweken worden. Ze zijn bedoeld om rationeel klinisch handelen te ondersteunen. 30 De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft als doel om de wetenschappelijke en beroepsmatige belangen te behartigen van psychiaters. Tevens bevordert de NVvP de opleiding en scholing en bevordert en bewaakt de kwaliteit van de psychiatrie. De afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit adviseert de wetenschappelijke verenigingen op het gebied van kwaliteitsbeleid, de ontwikkeling van richtlijnen, indicatoren en visitatiemethodiek. 2
3
Inhoudsopgave Intentieverklaring en verantwoording... Samenstelling werkgroep... 6 Samenvatting... 7 Inleiding... 11 Inhoudelijke inleiding... 18 Hoofdstuk 1 Stemmingsstoornissen... 24 Hoofdstuk 2 ADHD... 46 Hoofdstuk 3 Schizofrenie/psychose... 62 Lacunes in de kennis... 69 Appendix 1 Voorstel advies regeling eisen rijgeschiktheid... 72 Appendix 2 Systematische zoekstrategie... 79 Appendix 3 Evidence Tabellen... 80 Appendix 4 Belangenverstrengeling... Appendix Afkortingenlijst... 6 Appendix 6 Rijgeschiktheidsanamnese (O Hanlon, Haslam)... 8 Appendix 7 Stemmingsstoornissen: Internationale classificatie van beloop en behandelfasen. 9 4
Intentieverklaring en verantwoording Deze richtlijn is niet gemaakt om te dienen als de standaard voor medisch psychiatrische zorg die in alle omstandigheden en behandelomgevingen van toepassing kan worden verklaard. Standaarden zijn dwingend en men dient er in principe niet van af te wijken. Van richtlijnen mag in individuele gevallen beredeneerd afgeweken worden. Ze zijn bedoeld om het rationele klinische handelen te ondersteunen. De term protocol dient in dezen vermeden te worden, omdat deze term, in vergelijking met de term richtlijn, meer van toepassing is op handelingen, dwingend is en niet altijd gebaseerd is op klinisch wetenschappelijk onderzoek. Doorgaans houdt dit ook geen appreciatie in van individuele verschillen tussen patiënten voor wat betreft de wenselijkheid van de mogelijke uitkomsten van klinisch handelen. De hier beschreven richtlijn is een binnen de psychiatrische beroepsgroep overeengekomen gedragslijn voor gepaste zorg, die gebaseerd is op actueel klinisch wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit en doelmatigheid van beschikbare alternatieven, rekening houdend met de situatie van de patiënt. Zich houden aan richtlijnen is geen garantie voor een succesvolle behandeling, noch omvatten de richtlijnen alle werkzame behandelingen of sluiten ze andere succesvol gebleken behandelingen uit. Een behandelingsplan wordt uiteindelijk vastgesteld door de behandelend psychiater in samenspraak met de patiënt, uitgaande van de klinische informatie gegeven door de patiënt, de beschikbare diagnostische mogelijkheden en behandelmogelijkheden. Deze richtlijn is ontwikkeld door klinisch werkzame psychiaters en anderen, deskundig in het betreffende onderwerp.
Samenstelling werkgroep - Dhr. dr. H. de Beer, epidemioloog - Mw. drs. M. Brons, apotheker - Dhr. drs. J.K. van Driel, bedrijfsarts - Dhr. dr. J.J.E. van Everdingen, senior adviseur - Mw. drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur - Dhr. dr. E. Hartong, psychiater - Mw. drs. M.J. Hoek, psychiater - Dhr. drs. M. Koenen, basisarts - Mw. dr. J.J.S. Kooij, psychiater - Dhr. dr. A. Korzec, psychiater - Dhr. P. Niesink, voorzitter, directeur NVvP Samenstelling Klankbordgroep - Prof. dr. H. de Gier, apotheker - Dhr. dr. C.J. Slooff, psychiater - Dhr. dr. K.R.M. Wettstein, psychiater 6
Samenvatting Hierna volgt een overzicht van de aanbevelingen uit deze richtlijn. Deze zijn per uitgangsvraag weergegeven. Uitgangsvraag 1 Stemmingsstoornissen In welke fase van een bipolaire of depressieve stemmingsstoornis is een persoon rijongeschikt en wanneer niet? - acute fase van de bipolaire en unipolaire depressie - acute fase van de manie - acute fase van de hypomanie - depressive en hypomane restsymptomen - co-morbiditeit bij depresieve en bipolaire stoornissen - euthymie bij remissie gedurende de voortgezette behandeling - euthymie bij remissie gedurende onderhoudsbehandeling - euthymie zonder behandeling Het is aan te bevelen om de beoordeling van rijgeschiktheid onder invloed van stemmingsstoornissen te koppelen aan de internationaal geaccepteerde fasen in de behandeling. Tijdens de fase van de onderhoudsbehandeling is de patiënt met een depressieve stoornis of bipolaire stoornis in beginsel te beschouwen als rijgeschikt, tenzij individuele factoren de rijgeschiktheid klaarblijkelijk of waarschijnlijk negatief beïnvloeden. In de acute (behandel)fase van een depressieve stoornis of bipolaire stoornis, alsmede in de aanvangsfase van de voortgezette behandeling van een bipolaire stoornis, is de patiënt in beginsel rijongeschikt. De volgende individuele factoren zijn medebepalend voor de mate van rijgeschiktheid: ziekteinzicht en ziektebesef, therapietrouw, bijkomend alcoholmisbruik, de verwachte duur van de onderhoudsbehandeling, een complex beloop, de aanwezigheid van psychotische ontregeling, en eventueel ook de bevindingen die neuropsychologisch testonderzoek oplevert en de complexiteit van de medicamenteuze behandeling. Het is aan te bevelen om de beoordeling en advisering rond rijgeschiktheid te laten plaatsvinden in gespecialiseerde behandelcentra op het terrein van de bipolaire stoornis. In dit kader is een 7
gecertificeerde procedure in de toekomst wenselijk. Het is aan te bevelen om de bekendheid met de beoordeling en advisering rond rijgeschiktheid te faciliteren, bijvoorbeeld door het benutten van de naamsbekendheid van organisaties die zich met de problematiek bezighouden, en het vergroten van de toegankelijkheid van relevante informatie. Denk in dit verband aan een een website als www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl, en aan meer informatie over de regelingen die neergelgd zijn in de Eisen Geschiktheid van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu. Eventueel aangevuld met nascholing voor relevante beroepsgroepen. Hierbij is zowel een rol weggelegd voor de beroepsgroep, als voor het CBR en ter zake kundige farmacologen. Mensen met een bipolaire stoornis met groep 2-rijbewijs en groep 1-rijbewijs die beroepsmatig chaufferen zijn niet rijgeschikt, tenzij de bedrijfsarts anders oordeelt. Uitgangsvraag 2 ADHD Kan bij volwassen personen met een gediagnosticeerde ADHD een maat worden bepaald die aangeeft of de persoon in kwestie verantwoord kan deelnemen aan het verkeer? Uitgangsvraag 2.1 Wat is het risico van de stoornis ADHD voor het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen? Welke mogelijke oorzaken liggen bij ADHD aan dit risico ten grondslag? Een verplichte standaardkeuring voor rijgeschiktheid bij alle volwassenen met ADHD is niet zinvol. Voorlichting aan volwassenen met ADHD, zeker aan de groep jongvolwassenen, over een slechtere rijvaardigheid met een verhoogd risico op ongelukken bij ADHD is aangewezen, zodat zij daarmee rekening kunnen houden en maatregelen kunnen treffen, waaronder het inwinnen van rijadviezen en het gebruik van medicatie (zie ook uitgangsvraag 2.2). Volwassenen die meerdere verkeersovertredingen hebben begaan en/of auto-ongelukken hebben veroorzaakt, dienen door een ter zake kundig medicus op ADHD te worden onderzocht. Indien deze stoornis wordt vastgesteld dienen zij hiervoor medicamenteus te worden behandeld om herhaling te voorkomen (zie ook uitgangsvraag 2.2). Volwassenen met ADHD zou geadviseerd moeten worden geen alcohol te gebruiken in het 8
verkeer, omdat het risico op ongelukken bij hen daardoor cumulatief toeneemt. Een volwassene met ADHD heeft immers zonder alcoholgebruik reeds een geschat risico op ongelukken dat vergelijkbaar is met een promillage (BAC) van 0,. Er is meer onderzoek nodig naar de subtypen van ADHD naar de invloed van omstandigheden, risicofactoren en comorbiditeit, die bij ADHD leiden tot een verhoogd risico op ongelukken. Uitgangsvraag 2.2 Wat is het effect van behandeling met medicatie voor ADHD (stimulantia/atomoxetine) op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD? Is er verschil in het effect van behandeling met kort- en langwerkende stimulantia op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD? Methylfenidaat bevordert het rijgedrag van volwassenen met ADHD, waarbij langwerkend methylfenidaat de voorkeur verdient boven de kortwerkende variant. Een verplichte standaardkeuring voor het gebruik van medicatie voor ADHD is daardoor overbodig geworden. Naar de effecten van andere medicamenten (o.a. dexamfetamine, atomoxetine, bupropion en modafinil) op de rijgeschiktheid bij ADHD dient verder onderzoek te worden gedaan. Volwassenen die meerdere verkeersovertredingen hebben begaan en/of auto-ongelukken hebben veroorzaakt, dienen door een ter zake kundig medicus op ADHD te worden onderzocht. Indien deze stoornis wordt vastgesteld dienen zij hiervoor medicamenteus te worden behandeld om herhaling te voorkomen. Uitgangsvraag 3 Schizofrenie /Psychose Welke overwegingen en diagnostische testen dienen bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose te worden gehanteerd ten einde een uitspraak te kunnen doen over rijgeschiktheid? Bij de evaluatie van de rijgeschiktheid bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose dient rekening te worden gehouden met co-morbiditeit, medicatie en therapietrouw, de voorgeschiedenis met betrekking tot recidieven, de mate van sociale controle, zelfinschatting en persoonlijkheidskenmerken. Bij de evaluatie van de rijgeschiktheid bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte 9
psychose dient zo mogelijk externe informatie te worden ingewonnen. Is dit niet mogelijk dan is een 2 e consult geïndiceerd. Bij de evaluatie van de rijgeschiktheid bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose is de PANSS een geschikt instrument om de ernst van positieve en negatieve symptomen te meten. Hierbij verdienen vooral de negatieve symptomen de aandacht. In de eerste 6 maanden na klinisch herstel van een psychotische episode dient het rijden te worden ontraden. In de eerste 4 weken van het gebruik van een antipsychoticum dient het rijden te worden ontraden. Mensen met schizofrenie of een doorgemaakte psychose met groep 2-rijbewijs en groep 1- rijbewijs die beroepsmatig chaufferen zijn niet rijgeschikt, tenzij de bedrijfsarts anders oordeelt.
Inleiding De NVvP heeft van haar leden vragen ontvangen over de rijgeschiktheid van mensen met een psychiatrische stoornis. Daarnaast is het thema rijgeschiktheid van mensen met een psychiatrische stoornis in de Tweede kamer ter sprake gekomen en via het CBR heeft de NVvP het verzoek ontvangen om een advies te formuleren over de rijgeschiktheid bij een aantal psychiatrische stoornissen. De NVvP heeft het als haar taak gezien, om een richtlijn te maken op het punt van rijgeschiktheid voor mensen met een psychiatrische stoornis zodat haar leden de juiste middelen kunnen inzetten bij het beoordelen van rijgeschiktheid bij behandelde en onbehandelde mensen met een psychiatrische stoornis. Er werd een commissie samengesteld met psychiaters en andere deskundigen, die zich hebben verdiept in de wetenschappelijke bewijsvoering rond het thema rijgeschiktheid bij psychiatrische stoornissen. De bevindingen zoals gepresenteerd in deze richtlijn werden gebundeld in een advies voor herformulering van het Regeling eisen geschiktheid 00 van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu op het vlak van de stemmingsstoornissen (unipolaire en bipolaire), ADHD en schizofrenie/psychose (zie Appendix 1). Het CBR beoordeelt de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorrijtuigen (rijgeschiktheid) aan de hand van bij ministeriële regeling vastgestelde eisen. Deze eisen zijn volgens vaste jurisprudentie van de Raad van State bindend voor het CBR. De door de Minister van Infrastructuur en Milieu vastgestelde eisen zijn neergelegd in de bijlage bij de Regeling eisen geschiktheid 00. Deze regeling is gepubliceerd in de Staatscourant 99 van 23 mei 00 en is nog steeds van kracht, hoewel nadien meerdere malen op onderdelen gewijzigd. 2 30 Doelstelling van het advies en de richtlijn Doel voor de NVvP is enerzijds om haar leden vanuit gedegen wetenschappelijk onderzoek te kunnen adviseren. Deze richtlijn is geautoriseerd door de wetenschappelijke verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen. De leden op hun beurt kunnen door onderliggend advies hun praktijkvoering waar het gaat om het vaststellen van de rijgeschiktheid actualiseren en aanpassen. Anderzijds is het een advies om de regeling eisen geschiktheid aan te passen zodat het de algemene verkeersveiligheid en in het bijzonder de veiligheid van psychiatrische patiënten ten goede komt. 3 11
Richtlijngebruikers en gebruikers van het advies De richtlijn is geschreven voor alle artsen, die met psychiatrische patiënten en rijgeschiktheid te maken krijgen. Het advies is bedoeld voor volkvertegenwoordigers, het Ministerie van Infrastructuur en Milieu, het CBR en allen die met rijgeschiktheid te maken hebben. Uitgangsvragen Door nieuwe inzichten, vanuit de praktijk en de wetenschap, rondom de invloed van depressie, bipolaire stemmingstoornissen, ADHD en schizofrenie/psychose op rijgeschiktheid is besloten om deze richtlijn te ontwikkelen. Deze richtlijn vormt de onderbouwing van het advies van de herformulering van de Regeling eisen geschiktheid 00 zodat de wettelijke regelgeving op dit gebied wordt aangepast op basis van de laatste stand van de wetenschap. In de richtlijn worden de volgende uitgangsvragen beantwoord: Uitgangsvraag 1 Stemmingsstoornissen In welke fase van een bipolaire of depressieve stemmingsstoornis is een persoon rijongeschikt en wanneer niet? 2 - acute fase van de bipolaire en unipolaire depressie - acute fase van de manie - acute fase van de hypomanie - depressive en hypomane restsymptomen - co-morbiditeit bij depresieve en bipolaire stoornissen - euthymie bij remissie gedurende de voortgezette behandeling - euthymie bij remissie gedurende onderhoudsbehandeling - euthymie zonder behandeling Uitgangsvraag 2 ADHD 30 Kan bij volwassen personen met een gediagnosticeerde ADHD een maat worden bepaald die aangeeft of de persoon in kwestie verantwoord kan deelnemen aan het verkeer? Uitgangsvraag 2.1 Wat is het risico van de stoornis ADHD voor het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen? Welke mogelijke oorzaken liggen bij ADHD aan dit risico ten grondslag? 12
Uitgangsvraag 2.2 Wat is het effect van behandeling met medicatie voor ADHD (stimulantia/atomoxetine) op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD? Is er verschil in het effect van behandeling met kort- en langwerkende stimulantia op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD? Uitgangsvraag 3 Schizofrenie /Psychose Welke overwegingen en diagnostische testen dienen bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose te worden gehanteerd ten einde een uitspraak te kunnen doen over rijgeschiktheid? Samenstelling werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 08 een werkgroep ingesteld, bestaande uit psychiaters en farmacologen met expertise op het vlak van de psychiatrische stoornissen, medicatie en rijgeschiktheid. De samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP en de werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst. Werkwijze werkgroep 2 De werkgroep heeft drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. Binnen de werkgroep was een schrijverscollectief ingesteld. De leden van het schrijverscollectief zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een concepttekst waarin de literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe aan de overige leden van de werkgroep, die kritische opmerkingen hebben geplaatst. De conceptrichtlijn is in mei 11 schriftelijk aan een aantal relevante verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn waar relevant bevonden verwerkt in de definitieve richtlijn. Wetenschappelijke onderbouwing 30 De richtlijn is ontwikkeld door gebruik te maken van de Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) systematiek. De onderbouwing van de richtlijn is gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht tussen 1998 en 09 in Medline, Psychinfo, Embase en Cochrane Library. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit 13
leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op. Lopend onderzoek is buiten beschouwing gelaten. Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix 2. De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op de kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd op basis van de validiteit en betrouwbaarheid van de bewijsvoering. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 1. Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2). Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje overwegingen. In de overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De aanbeveling is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Voor de uitgangsvragen zijn evidencetabellen gemaakt en deze zijn te raadplegen in Appendix 3. In Appendix is een afkortingenlijst opgenomen waarin alle gehanteerde afkortingen volledig zijn uitgeschreven. 14
Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Interventie Diagnostische accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* A1 A2 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau Gerandomiseerd dubbelblind Onderzoek ten opzichte van vergelijkend klinisch een referentietest (een gouden onderzoek van goede standaard ) met tevoren kwaliteit van voldoende gedefinieerde afkapwaarden omvang en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohort-onderzoek) Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek C D Niet-vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 2: Niveau van de bewijsvoering in de conclusie Conclusie gebaseerd op 1 Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 2 Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 Eén onderzoek van niveau B of C 4 Mening van deskundigen Implementatie Tijdens de richtlijnontwikkeling is gesproken over de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn is in de vorm van een artikel aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVvP. De richtlijn is tevens in boekvorm uitgebracht. Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Aanbevelingen passen in het streven om kwalitatief goede of optimale zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Als van deze richtlijn wordt afgeweken, is het aan te bevelen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Financiële belangenverstrengeling/onafhankelijkheid werkgroepleden 2 Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de NVvP en een overzicht is opgenomen in Appendix 4. Er zijn geen relevante vormen van belangenverstrengeling gemeld. 16
Herziening De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen en/of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke. Noot Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan. 17
Inhoudelijke inleiding De laatste jaren is sprake van een toenemende belangstelling over de hele wereld voor de verkeersveiligheid, om zodoende het aantal slachtoffers in het verkeer te verminderen. De World Health Organization (WHO) heeft van dit onderwerp een speerpunt gemaakt. Ook binnen de Europese Commissie wordt veel onderzoek gedaan naar het veiliger maken van het verkeer. In Nederland zijn verschillende instituten die zich bezig houden met wetenschappelijk onderzoek rond het veiliger maken van het verkeer (onder meer Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (SWOV) in Leidschendam en universiteiten van Delft, Groningen, Maastricht en Utrecht). Proces van autorijden 2 30 3 Bij autorijden wordt optimaal gebruik gemaakt van het menselijke brein met al zijn kwaliteiten. Autorijden vraagt een complexe samenwerking tussen cognitieve en perceptuele mogelijkheden en motorische vaardigheden. Veel neuro-cognitieve taken moeten tegelijkertijd worden verricht. De geoefende automobilist kan, schijnbaar zonder enige moeite, deze ingewikkelde taak verrichten en zal er eveneens zonder moeite nog een aantal taken bij kunnen doen, bv. naar de radio luisteren en iets eten. Autorijden is voor het menselijke brein een ingewikkelde taak, waarbij verschillende signalen moeten worden omgezet in adequate handelingen. Om überhaupt in staat te zijn tot het verrichten van complexe taken, is het noodzakelijk om voldoende mate van aandacht en concentratie op te kunnen brengen, en vlot genoeg te kunnen denken en te handelen. (Visuele) signalen moeten razendsnel worden verwerkt om vervolgens in het brein te worden omgezet in een overdachte adequate actie, die op dat zelfde moment moet worden uitgevoerd. Hoewel veel activiteiten automatisch verlopen, vragen andere processen de nodige aandacht en concentratie. Dit proces gaat gedurende het autorijden voortdurend door, op ieder moment van de rit. Een klein moment van onoplettendheid kan al lijden tot een ongeval. Autorijden als proces wordt door Michon (1989) onderverdeeld in drie niveau s, te weten het operationele, tactische en strategische niveau. Het operationele niveau is het basisniveau, op dat niveau spelen spelen aandacht en concentratie een rol, evenals reactietijd, visueel overzicht, ruimtelijke oriëntatie en de integratie van visuele en motorische prikkels.. Het tactische niveau is het niveau waarop de integratie van de waargenomen informatie met het nemen van beslissingen tot stand komt, zoals bijvoorbeeld het geval is bij de aanpassing van de snelheid aan de context, het onsteken van het licht, een beslissing over al dan niet passeren etc. Het strategische niveau heeft betrekking op het overzicht van de bestuurder over de route en het doel van de reis. Dit analytische model van de hersenactiviteit die vereist is voor het besturen van een auto wordt gebruikt in onderzoeken naar rijvaardigheid. 18
Neuro-cognitief functioneren Het is evident dat psychiatrische stoornissen de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, aangezien psychiatrische stoornissen van invloed zijn op het neuro-cognitief functioneren. Voor de verschillende stoornissen geldt echter dat het problematisch is te bepalen welk neuro-cognitief disfunctioneren leidt tot vermindering van de rijgeschiktheid. Is hierbij de aandacht cruciaal, of gaat het om een juist - en kritisch - beoordeelsvermogen bij het inschatten van een gevaarlijke verkeerssituatie? Of is het vooral de snelheid van het denken die een essentiële schakel vormt in dit proces? Juist omdat het een veelzijdige en complexe taak betreft, is het niet altijd eenvoudig om aan te geven welke schakel in de keten het verschil maakt. Om die reden is het dan ooke niet eenduidig en eenvoudig om rijgeschiktheid te meten. Rijvaardigheid en rijgeschiktheid Rijvaardigheid en rijgeschiktheid zijn verschillende begrippen, die nauw met elkaar verbonden zijn. Rijvaardigheid wordt getoetst op het theoretische en praktische examen en kan worden gemeten met uiteenlopende testen. Die hebben betrekking op het kennen van de verkeersregels en het kunnen toepassen daarvan in het voertuig. Rijgeschiktheid is een discreet (i.e. niet continu) oordeel met wettelijke implicaties, dat stand komt op basis van en een intepretatie is van de eerder genoemde testen voor de rijvaardigheid. Rijgeschiktheid is dus de optelsom van de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorvoertuigen. Rijgeschiktheid wordt beoordeeld aan de hand van criteria als reactiesnelheid, concentratievermogen, risico-inschatting en het vermogen van de bestuurder om zich tijdens het rijden niet te laten afleiden. Het effect van geneesmiddelen op het rijgedrag wordt traditioneel benoemd als invloed op de rijvaardigheid (Faber et al., 08). 2 30 De invloed op de rijvaardigheid kan worden vergeleken met het slingergedrag dat hoort bij een bepaalde bloedalcoholconcentratie. Dit slingergedrag wordt gemeten door de slingering van de auto binnen de rijbaan vast te leggen met behulp van een standaardtest, waarbij gebruik gemaakt wordt van een speciaal daartoe uitgeruste testauto op een 0 km snelwegtraject. De deelnemers aan deze test krijgen de instructie om met een constante snelheid van 9 km per uur en in een laterale positie op de rechterrijstrook te rijden. De slingering binnen de rijbaan geeft een indruk van de mate van controle over het voertuig en wordt uitgedrukt in de slingermaat SDLP (standaarddeviatie van de laterale positie) gemeten in centimeters. SDLP wordt beschouwd als een standaardmaat voor het meten van de invloed van psychoactieve stoffen op de rijvaardigheid. De metingen van de SDLP zijn in 1987 gekalibreerd voor verschillende alcoholpromillages (0, : SDLP + 2,6 cm, 0,8 : SDLP + 4,1 cm, 1,0 : SDLP +.3 cm) (Faber 08). Deze informatie komt uit 2 artikelen van O Hanlon et al.: - O Hanlon JF, Haak TW, Blaauw GJ, RiemersmaJB (1982) Diazepam impairs lateral position control in highway driving. Science 217: 79 81 O Hanlon JF. Driving performance under the influence of drugs: rationale for, and application of, a new test. Br J Clin Pharmacol 1984; 18: 121S-129S. 19
Het testen van rijgeschiktheid 2 30 3 Op verschillende manieren is getracht om de rijgeschiktheid te meten. Testen die worden gebruikt voor het evalueren van de invloed van psychiatrische stoornissen en geneesmiddelen op de rijvaardigheid zijn: laboratoriumtesten, testen op simulatoren, reële rijtesten en (hetero)anamnestische vragenlijsten. Aan de hand van Laboratoriumtesten worden de effecten van geneesmiddelen op psychomotorische prestaties, zicht, gehoor, evenwicht, bewustzijnsniveau geëvalueerd, alsmede de invloed die zij hebben op aandacht en waakzaamheid. De geldigheid van een test wordt gedefinieerd als de nauwkeurigheid waarmee zij de effecten van een geneesmiddel op de rijvaardigheid van een bestuurder bepaalt. De volgende methodes worden toegepast: meten van de aandacht (gewone versus verdeelde aandacht), studie van de waakzaamheid, optometrische en audiometrische testen, studie van reactietijden (onder andere simple reaction test, choice reaction test ), cognitieve testen (informatieverwerking, geheugentest, letter cancellation test of annulatietest, test op redeneringsvermogen, hoofdrekenen, digit/symbol substitution test, stroop word/color test, identiteitstest), Flicker fusion test (meten van de waaktoestand van het centrale zenuwstelsel en evaluatie van sedatie), testen van coördinatie en motoriek ( onder andere tracking test, pursuit rotor test, pegboard test, tapping rate, symbol copying test ), evenwichtstesten, fysiologische metingen (met behulp van EEG, sleep latency test, oogbewegingen, cardiovasculaire parameters, etc.), subjectieve evaluaties (prestaties op verschillende testen; neveneffecten zoals bijvoorbeeld vermoeidheid, slaperigheid schaal van Stanford, concentratiestoornissen, vertigo, trillen etc.. Er worden eveneens tests gebruikt die tot doel hebben om de effecten op het gedrag te meten van depressiviteit, agressiviteit, nervositeit; slaapkwaliteit en dergelijke. Alhoewel laboratoriumtesten de functies die onontbeerlijk zijn voor het besturen van een voertuig afzonderlijk kunnen meten, kunnen ze niet aan de waargenomen feiten gecorreleerd worden. Eind jaren 70 is er een autosimulatortest ontwikkeld. De oefeningen op de simulator omvatten het volgende: het aanhouden van een bepaalde rijrichting en een geschikte snelheid, het volgen van een ander voertuig, het nemen van bochten, het herkennen van verkeersborden, het inhalen van een ander voertuig en het nemen van dringende beslissingen. De simulatoren zijn echter geen betrouwbare voorspellers van gevaarlijk rijgedrag. De standaard rijtest op de weg werd begin jaren 80 ontwikkeld door het Onderzoekscentrum voor Verkeer, waarbij proefpersonen gedurende 0 km en bij normale weersomstandigheden een constante snelheid (9 km/uur) en een laterale positie (SDLP) op de rechter rijstrook moeten proberen aan te houden. Deze twee parameters worden constant vastgelegd met behulp van meetaparatuur. Nadeel van deze werkwijze is dat het besturen van een voertuig in rechte lijn minder inspanning vraagt en niet is te vergelijken met de rijomstandigheden in een stad en/of in de spits. Vandaar dat bij deze test voor een andere benadering is gekozen, namelijk om de
rijvaardigheid van de bestuurder te laten beoordelen door een waarnemer die zich eveneens in de auto bevindt. De conclusie lijkt gewettigd dat een reële rijtest te verkiezen is boven een simulator, omdat eerstgenoemde dichter bij de werkelijkheid staat. Slaperigheid en sedatie kunnen gemakkelijker worden opgespoord door langere en monotone testen, waarbij niet zo n intense waakzaamheid is vereist, zoals bijvoorbeeld op de snelweg. Laboratoriumtesten hebben het voordeel dat ze snel zijn, weinig kosten en reproduceerbaar zijn. Ze kunnen afzonderlijk verschillende effecten meten. Anderzijds staan ze ver af van de werkelijkheid. Rijtesten op de weg benaderen de reële rijomstandigheden en meten eerder een combinatie van effecten. Het besturen van een voertuig berust grotendeels op automatismen. Zelfs wanneer men personen toestaat de testen te leren of eerst aan de auto te laten wennen, totdat er een bevredigend niveau is bereikt, blijft het bezwaar van kracht dat men op die manier nooit gedrag zal kunnen waarnemen of meten dat volledig vergelijkbaar is met het routineuze rijgedrag in de alledaagse werkelijkheid (Grenez, 1999). Een andere mogelijkheid om de rijgeschiktheid in kaart te brengen wordt gevormd door de beantwoording van vragenlijsten: zowel zelfrapportage als hetero-anamnestische rapportage worden in onderzoek gebruikt. Maar hoezeer men tot nu toe ook gezocht heeft naar een goede en efficiënte test, toch moet geconstateerd worden dat alle testmethoden hun beperkingen kennen. Dit geldt dus ook voor het wetenschappelijk onderzoek, waarbij dezelfde testmethoden worden gebruikt voor het bepalen van de rijgeschiktheid. Het CBR maakt geen gebruik van een specifiek model bij de rijtesten die zij uitvoeren. Acceptabel risico 2 30 3 Bij het nadenken over een acceptabel risico is het belangrijk om te beseffen, dat rijgeschiktheid verspreid over de geslachten en over de leeftijdsgroepen enorm verschilt. Met name jonge, mannen (18-23 jaar) zijn berucht om hun matige rijgeschiktheid, met een berekend RR oplopend tot! (zie VAA, 03)". Leeftijd en geslacht moeten derhalve in het onderzoek worden meegenomen als confounders. Bij het in kaart brengen van de gevolgen voor de rijgeschiktheid van zowel psychiatrische aandoeningen als van psychofarmaca, is het aan te bevelen om een referentiekader te hanteren dat uitvoerig is onderzocht. Het meeste onderzoek over acceptabel risico en rijgeschiktheid is gedaan naar alcoholgebruik en rijgeschiktheid (Fell et al., 06). Het is aangetoond dat de kans op ongevallen exponentieel stijgt bij toename van de bloedalcoholconcentratie (BAC). Deze toegenomen kans wordt meestal uitgedrukt in het relatieve risico (RR). Het relatieve risico is de verhouding tussen 2 absolute risico s, en is vooral 21
nuttig om een indruk te krijgen van de frequentie waarmee een bepaalde gebeurtenis plaatsvindt. Het absolute risico is vooral geschikt om een idee te krijgen van de daadwerkelijke omvang van het probleem. In de meeste Europese landen geldt een BAC van 0. promille als wettelijke limiet om nog te mogen rijden. Dit is ook de aanbeveling van de WHO (http://whqlibdoc.who.int/publications/04/92462609.pdf). De voor de hand liggende vraag is wat het RR op verkeersongevallen is bij een BAC van 0. ten opzichte van een BAC van 0. In een review van 112 studies (Moskowitz et al., 00), wordt gesteld dat bij een BAC van 0. er een significante vermindering optreedt van de rijvaardigheid, vastgesteld aan de hand van diverse parameters, zoals aandacht, psychomotorische vaardigheden en het verwerken van informatie. Het RR om bij een verkeersongeval betrokken te raken bij een BAC van 0. ten opzichte van een BAC van 0 is geschat op 1,38. Bij een BAC van 0.6 is dat 1,63 en bij 0.7 is dat 2,1 (Compton et al., 02 ). Andere onderzoekers rapporteren nog hogere kansen op verkeersongevallen, die voor een belangrijk deel aan jonge automobilisten kunnen worden toegeschreven (Zador et al., 00). 2 Verscheidene onderzoekers drukken de kans op ongevallen uit in de kans op ongevallen bij een bepaalde BAC (bijvoorbeeld door de kans op ongevallen te meten bij een verhoging van de snelheid (WHO, 04), of door na te gaan of de kans op ongevallen groter wordt na het gebruik van slaapmiddelen (Wolschrijn et al., 1991). In de Nederlandse wetgeving is bepaald dat een BAC van 0. promille met een RR van 1,38 is toegestaan, terwijl een BAC van 0.6 promille met een RR van 1,63 niet is toegestaan. Op basis daarvan kan geconcludeerd worden dat een aanvaardbare grenswaarde voor het RR 1, is. In de uitwerking van de verschillende hoofdstukken is getracht om naar analogie daarvan ook een acceptabele grens bij psychiatrische aandoeningen vast te stellen. In 08 zijn in Nederland 70 mensen omgekomen in het verkeer. Na berekening gaat men er van uit dat % van deze doden gerelateerd is aan een psychische stoornis, met inbegrip van alcoholmisbruik. Dat komt voor de Nederlandse situatie neer op in totaal 112-113 doden per jaar. Binnen deze richtlijn is getracht om de gevaren van psychiatrische ziekten op de rijgeschiktheid te identificeren, zodat het risico verder beperkt kan worden. 30 3 Literatuur - Barkley R.A. Psychiatr Clin N. Am 27 (04) 233-260 : Driving impairment in teens and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. - Barkley en Cox, a review of driving risks and impairments, Journal of Safety Research, 07 vol. 38, 1, 113-128 - Compton, R.P., Blomberg, R.D., Moskowitz, H., Burns, M., Peck, R.C. & Fiorentino, D. (02) Crash rate of alcohol impaired driving. Proceedings of the sixteenth International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety ICADTS, Montreal - Faber E et al. LESA Geneesmiddelen en Verkeersveiligheid. Huisarts en Wetenschap 08, 1: S1. 22
- Fell JC, Voas RB. The effectiveness of reducing illegal blood alcohol concentration (BAC) limits for driving: evidence for lowering the limit to.0 BAC. J Safety Res. 06;37(3):233-43. - Grenez O. E. Invloed van geneesmiddelen op de rijvaardigheid. Literatuurstudie. Belgisch Instituut voor de Verkeersveiligheid (BIVV) 1999. - Michon, J.A. (1989). Modellen van bestuurdersgedrag. In: C.W.F. Knippenberg, J.A. Rothengatter, J.A. Michon (red.), Handboek sociale verkeerskunde, Van Gorcum, Assen, p. 7-231. - Moskowitz, H., and Fiorentino, D. A Review of the Literature on the Effects of Low Doses of Alcohol on Driving Related Skills. Pub. No. DOT HS 809 028. Springfield, VA: U.S. Department of Transportation, National Highway Traffic Safety Administration, 00. - O Hanlon JF, Haak TW, Blaauw GJ, Riemersma JB (1982) Diazepam impairs lateral position control in highway driving. Science 217: 79 81 - O Hanlon JF. Driving performance under the influence of drugs: rationale for, and application of, a new test. Br J Clin Pharmacol 1984; 18: 121S-129S. - Wolschrijn H, De Gier JJ, De Smet PAGM. Drugs and driving. Maastricht: Universiteit Limburg, 1991 - Zador PL, Krawchuk SA, Voas RB Alcohol-related relative risk of driver fatalities and driver involvement in fatal crashes in relation to driver age and gender: an update using 1996 data. J Stud Alcohol. 00 May;61(3):387-9. - http://whqlibdoc.who.int/publications/04/92462609.pdf - www. SWOV.nl 23
Hoofdstuk 1 Stemmingsstoornissen Uitgangsvraag 1 2 30 3 In welke fase van een bipolaire of depressieve stemmingsstoornis is een persoon rijongeschikt en wanneer niet? - acute fase van de bipolaire en unipolaire depressie - acute fase van de manie - acute fase van de hypomanie - depressieve en hypomane restsymptomen - co-morbiditeit bij depresieve en bipolaire stoornissen - euthymie bij remissie gedurende de voortgezette behandeling - euthymie bij remissie gedurende onderhoudsbehandeling - euthymie zonder behandeling Inleiding De depressieve stemmingsstoornis of unipolaire stemmingsstoornis is een hoog prevalente aandoening die op alle leeftijden kan beginnen, maar die eerder na het 30 e jaar optreedt. Vrouwen vertonen dit ziektebeeld vaker dan mannen (ca 2:1). Depressieve episoden gaan vaak binnen een jaar vanzelf voorbij(mediaan 3 12 maanden), maar % van de episoden kan langer dan 24 maanden duren. (Spijker et al., 02) Eenmalige episodes komen voor, maar ongeveer 0% van de patiënten ontwikkelt een recidiverende depressieve stoornis. Bij een flink deel van de patienten wordt, wanneer zich een (hypo)manie voordoet, de diagnose gewijzigd van een unipolaire naar een bipolaire stoornis. Bipolaire of manisch depressieve stoornis is een complexe, poligenetisch bepaalde aandoening die op alle leeftijden kan beginnen, maar die zich vaak tussen het en 30 ste levensjaar openbaart. Vrouwen en mannen vertonen dit ziektebeeld even vaak. De aandoening houdt in dat de stemming ontregeld raakt en schommelt tussen (hypo)manie en depressie, waarbij zich eventueel ook een psychose kan voordoen. Afgewisseld door perioden die gekenmerkt worden door een mildere vorm van (rest)pathologie, of zelfs compleet herstel. Perioden van ontregeling worden episoden genoemd. Na een eerste episode blijft later het risico bestaan op een nieuwe episode, zelfs tot op hoge leeftijd. Episoden kunnen dagen duren, maar ook vele maanden. De tijd die verstrijkt tussen de episoden neemt in het begin van de aandoening vaak af. Bij gecompliceerd verlopende aandoeningen van deze aard kunnen (hypo)manieën, depressies en gemengde episoden elkaar snel afwisselen, variërend van meerdere malen per jaar tot - in zeldzame gevallen - zelfs meerdere malen per dag. Inmiddels wint de opvatting terrein dat zowel de ontregeling die tendeert naar depressie als de ontregeling die leidt tot een manische episode, zich op een continuüm bevinden dat zowel zeer 24
2 milde subklinische beelden te zien geeft als zeer ernstige ziektebeelden die gepasard gaan met een psychose. Men spreekt van een bipolaire spectrumstoornis om deze - in ernst varierende - vormen die het beloop van de ziekte kan aannemen toch onder één noemer te brengen (Angst & Cassano 0). Bij de bipolaire I stoornis met manieën en de bipolaire II stoornis met hypomanieën doen zich dan ook beloopvormen met mildere episoden voor. De diagnose bipolaire stoornis wordt daardoor frequenter dan voorheen gesteld. Men kan er dus niet zonder meer vanuit gaan dat een patiënt met een bipolaire stoornis een ernstige bipolaire I stoornis heeft. Er kan dan evengoed sprake zijn van een bipolaire II stoornis, of van een milder verlopende aandoening die in het bipolaire spectrum thuis hoort. Is dat het geval, dan ligt het in de lijn van de verwachting dat de aandoening minder vergaande gevolgen zal hebben voor de rijgeschiktheid. Aanbevolen wordt om aansluiting te zoeken bij het gangbare diagnostische classificatiesysteem (thans DSM-IV-TR). Het is inmiddels gebruikelijk het beloop van de stemmingsstoornissen in te delen aan de hand van de geoperationaliseerde fasen die zich tijdens het beloop en de behandeling voordoen. Het beloop wordt onderverdeeld in een acute fase (episode), herstel, remissie, terugval, switch en recidief (Frank et al., 1991, Tohen et al., 09). De behandeling wordt onderverdeeld in de behandeling tijdens de acute fase, de voortgezette behandeling en de onderhoudsbehandeling (Zie appendix 7).Bij manische episoden wordt een periode van vier weken na remissie aangehouden als voortgezette behandelingsfase, waarna de behandeling overgaat in een onderhoudsbehandeling. Gemiddeld zou dit tijdstip liggen rond de twee of drie maanden na het begin van een acute episode (aangenomen dat de behandeling binnen één of twee maanden na het begin van de acute fase is ingezet). Voor bipolaire depressie geldt dat we spreken van een voortgezette behandeling in de eerste acht weken na een remissie. Gemiddeld zal die fase vier of zes maanden na het begin van een acute episode bereikt worden, als we er van uitgaan dat de behandeling binnen twee maanden na het begin van de acute fase is ingezet (Tohen et al., 09). Voor unipolaire depressie geldt dat de voortgezette behandeling nog 2 tot 6 maanden voortduurt, nadat het herstel van een depressieve stoornis zijn beslag heeft gekregen. Hieronder zal van deze uitgangspunten gebruik worden gemaakt bij een inschatting van de rijgeschiktheid van personen met een stemmingsstoornis. 30 Samenvatting van de literatuur A. Onderzoek naar risico op een ongeval bij stemmingsstoornissen 3 Patiënten met een bipolaire of unipolaire stemmingsstoornis hebben een hogere mortaliteit dan de normale populatie. Dit komt mede door ongelukken, naast bekendere oorzaken als suïcide en somatische aandoeningen (bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen). Het risico dat zulke patiënten lopen blijkt volgens de verschillende onderzoeken te zijn verdubbeld of zelfs verviervoudigd. Het is vooralsnog niet duidelijk waar dat aan ligt. 2
2 30 Osby et al onderzochten een groep van.386 bipolaire en 39.182 unipolaire patiënten. De patiënten werden geselecteerd uit het Zweedse register voor opgenomen psychiatrische patiënten in de periode van 1973-199. De doodsoorzaak van deze patiënten werd vergeleken met gegevens over de doodsoorzaak van de standaardpopulatie. Bipolaire en unipolaire patiënten liepen een verhoogd risico om te overlijden aan verkeersongelukken. (Standard mortality ratio was voor bipolaire mannen 4,4; voor bipolaire vrouwen 3,2; en voor unipolaire patiënten respectievelijk 2,4 en 2,6.) (Osby et al., 01). Weeke en Vaeth onderzochten een groep van 417 bipolaire I patiënten en 68 unipolaire patiënten. Deze patiënten werden geselecteerd uit het Deense register voor opgenomen psychiatrische patiënten in de periode van 1971-1973 en ze werden gevolgd tot 1977. De doodsoorzaak van de patienten werd vergeleken met gegevens over de doodsoorzaak van de standaardpopulatie. Bipolaire patiënten liepen een verhoogd risico om te overlijden aan verkeersongevallen en andere ongelukken. (Standard mortality ratio voor mannen 2,77, voor vrouwen 2,7.) De mortaliteit van unipolaire patiënten verschilde niet significant van die in de standaardpopulatie (Weeke et al., 01). Laursen et al onderzochten een op Deense registers gebaseerde cohort van.8.99 personen. Alle patiënten waren ooit opgenomen geweest en de doodsoorzaken in deze populatie werden onderzocht. Als referentiekader golden personen die nooit opgenomen waren geweest in verband met een psychiatrische aandoening. In de observatieperiode overleden in totaal 1.480.608 personen. In de groep die overleed ten gevolge van ongelukken bedroeg de mortality rate ratio (9% CI) bij patiënten met een unipolaire stemmingsstoornis 2.60 (2.43 to 2.79) procent ; bij patienten met een bipolaire stemmingsstoornis was dat 2.93 (2.38 to 3.60) procent; bij patienten met een schizoaffectieve stoornis 3.21 (2.32 to 4.43) procent, en bij patiënten met schizofrenie.01 (4.14 to 6.0) procent. Een specificatie naar de aard van de ongelukken is niet opgenomen (Laursen et al., 07). Khalsa et al. volgden 216 patiënten met een ernstige DSM-IV bipolaire I stoornis in een periode van 4,2 jaar, die aansloot bij hun eerste opname. Veertien patiënten kregen een auto ongeluk, volgens een persoonlijke mededeling van de auteurs op 23 januari. Deze ongelukken waren geassocieerd met manie, hypomanie en alcoholgebruik. Het risico per jaar bleek dubbel zo groot te zijn als het risico op een auto-ongeluk in de algemene populatie (0,22 versus 0,11%) (Khalsa et al., 07). B. Onderzoek naar rijgeschiktheid in de acute fase 3 Het ligt voor de hand dat tijdens de acute fase, tijdens een manie of depressie, negatieve gevolgen te verwachten zijn voor de vaardigheid om een auto te besturen. Dit zou een deel van het hierboven genoemde verhoogde risico op een ongeval kunnen verklaren. 26