Meer eigen regie in Zvw Onze dochter Sofie is met 27 weken geboren. Ze heeft bij de geboorte een hersenbeschadiging gekregen, waardoor ze verschillende beperkingen heeft. De meest ingrijpende is een zeer ernstige slikstoornis. Zij heeft na de geboorte een half jaar in het ziekenhuis gelegen. Uiteindelijk mocht ze mee naar huis, maar wel met sondevoeding, uitzuigapparatuur, hartbewaking, saturatiemeter, spraymachine en een hele tas vol medicijnen. De zorg voor Sofie was in eerste instantie een 24 uurs taak. Via het persoonsgebonden budget konden we gelukkig een lieve verpleegkundige, Ina, inhuren. Ina neemt ons heel veel zorgen uit handen. Inmiddels gaat het gelukkig een stuk beter met onze Sofie. Ze krijgt nog steeds sondevoeding en moet regelmatig uitgezogen worden. Sofie gaat inmiddels ook twee dagen naar een regulier kinderdagverblijf. Dit is mogelijk doordat een andere vaste verpleegkundige, ook betaald uit het persoonsgebonden budget, met haar meegaat. Nu deze specialistische verpleging voor Sofie overgaat naar de Zorgverzekeringswet raken wij ons pgb kwijt. Ik weet niet hoe ik de zorg voor Sofie dan zo goed georganiseerd krijg (moeder Sofie, Sofie is 2 jaar). Eigen regie Anno 2010 kiezen meer dan 120.000 chronisch zieken en gehandicapten in de AWBZ voor een persoonsgebonden budget. Dat is 1 op de 5 mensen. In de Wmo kiest 1 op de 8 mensen voor een persoonsgebonden budget (pgb). Zij geven de voorkeur aan een persoonsgebonden budget omdat zij daarmee de regie over hun leven kunnen houden. Deze verzekerden met een pgb ofwel budgethouders genoemd, bepalen zelf welke zorgverleners hen komen helpen, op tijdstippen die zij wensen; ze maken zelf werkafspraken en beslissen zelf wat er op welk moment gedaan moet worden. Per Saldo, de vereniging van mensen met een persoonsgebonden budget, is blij dat zoveel mensen in de AWBZ en WMO al voor een pgb kiezen. Maar ook op andere levensterreinen bestaat de behoefte aan meer maatwerk. Per Saldo streeft er naar dat ook in de Zorgverzekeringswet mensen kunnen kiezen voor een persoonsgebonden budget. Steeds meer mensen willen namelijk hun eigen keuzes maken, zeker als ze niet uit de voeten kunnen met het bestaande aanbod van hun verzekeraar. De zorgverzekeringswet geeft de mogelijkheid aan zorgverzekeraars om hun verzekerden een pgb aan te bieden. Een pgb wordt dan gezien als vorm van vergoeding vooraf. Een pgb is immers evenals een voorschot, een vorm van vergoeding. Helaas kiezen nog maar weinig zorgverzekeraars ervoor om in hun polisvoorwaarden een persoonsgebonden budget aan te bieden. Dat is een gemiste kans, want mensen zoals de moeder van Sofie, wachten erop. Zeker als het gaat om zorg die men met een persoonsgebonden budget in de AWBZ goed geregeld had. Door de overheveling van specialistische verpleging naar de Zorgverzekeringswet kunnen mensen, zoals de moeder van Sofie, geen aanspraak meer maken op een persoonsgebonden budget. Met deze brochure wil Per Saldo zorgverzekeraars informeren over de voordelen van het persoonsgebonden budget voor verzekerden én zorgverzekeraars. Ook wil Per Saldo een aantal misverstanden de wereld uit helpen. Verder leest u in deze brochure meer over kwaliteit van de zorgverlening, het tarief van het persoonsgebonden budget, weloverwogen kiezen en vouchers. 1
Per Saldo hoopt u met deze brochure meer inzicht te geven in de wensen van verzekerden om meer eigen regie over hun zorg te krijgen, ook in de Zorgverzekeringswet. We hopen dat u met behulp van deze informatie de mogelijkheid voor een persoonsgebonden budget in uw polis wilt overwegen. Voordelen voor verzekerde Het pgb geeft een grotere tevredenheid over de geleverde zorg en een hogere kwaliteit van leven (pilotstudie Zorg Consult Nederland, 2009) Met een pgb kan de verzekerde zorg en hulpmiddelen inkopen die beter aansluiten bij zijn behoeften en wensen Budgethouders kunnen met een pgb zelf beslissen met welke personen zij een overeenkomst afsluiten. Dit is vaak essentieel om de hulp/begeleiding/behandeling te laten slagen. Met een pgb kan de verzekerde zelf de locatie en het tijdstip waarop bepalen waar de zorg geleverd wordt. Het pgb levert de verzekerde zeggenschap over de zorg die geleverd wordt. Voordelen voor zorgverzekeraars Zijn klant is meer tevreden; hij krijgt de zorg die bij hem past. Het pgb is een kostenbesparing. Met een pgb kunnen verzekerden onderhandelen over het tarief waarvoor de zorg wordt geleverd. Uit onderzoek blijkt dat budgethouders hierdoor lagere uurtarieven bedingen. Verder laat de studie zien dat budgethouders goed uitkomen met hun geld of zelfs wat overhouden (pilotstudie Zorg Consult Nederland, 2009). Het pgb maakt innovatie mogelijk. De introductie van het persoonsgebonden budget draagt bij aan het innovatieve vermogen van het zorgaanbod. Er kan een nieuw zorgaanbod ontstaan met nieuwe aanbieders. Verzekerden met een psychiatrische problematiek kunnen bijvoorbeeld met een pgb extra begeleiding op school krijgen. Deze zorg is op dit moment nog niet voorhanden in zorg in natura. Het pgb zorgt voor efficiënter gebruik van zorg. De verzekerde heeft de regie over zijn ziekteverloop en past de inzet van het budget daar op aan. Is de zorgbehoefte minder dan zet de verzekerde met het pgb minder zorg in en spaart zo voor zwaardere tijden. Misverstand 1 Nu het experiment met het pgb-zvw beëindigd is, kunnen zorgverzekeraars geen pgb meer aanbieden. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft hierover in haar nieuwsbrief van 8 september 2009 duidelijkheid gegeven: Per 2010 is er geen wettelijke bepaling meer die de mogelijkheid van een pgb voor alle zorgverzekeraars verplicht stelt. Als een zorgverzekeraar zelf besluit tot het hanteren van een pgb zonder dat dit expliciet in de Zvw is geregeld, is dit niet in strijd met de Zvw. 22
Een pgb is evenals een voorschot immers een vorm van vergoeding. Als een zorgverzekeraar de vergoeding van zorg in de vorm van een pgb wil aanbieden moet hij in de modelovereenkomst of een reglement opnemen onder welke voorwaarden deze wordt verstrekt. Deze bepalingen moeten conform de Zvw zijn. Misverstand 2 Pgb is hetzelfde als restitutie Per Saldo constateert dat de verschillen tussen het persoonsgebonden budget en restitutie niet altijd even duidelijk begrepen worden. Het pgb is meer dan alleen een vorm van restitutie waarbij het bedrag vooraf wordt overgemaakt. Hieronder staan de verschillen op een rijtje: Persoonsgebonden budget Kern van het persoonsgebonden budget is dat de verzekerde (ofwel de budgethouder) de regie over de zorg in eigen hand houdt. Budgethouders zijn niet langer afhankelijk van de (on)mogelijkheden van hulp- en dienstverleners, maar kunnen met een persoonsgebonden budget zelf hun leven inrichten. Hierdoor neemt de kwaliteit van leven toe. Met het persoonsgebonden budget krijgt de budgethouder vooraf een geldbedrag waarmee hij zelf de zorg, hulp en begeleiding inkoopt die hij nodig heeft. De budgethouder kiest daarbij zelf zijn hulpverleners of begeleiders uit. Deze hulpverleners en begeleiders werken in opdracht van de budgethouder. De budgethouder kan op deze manier een hulpverlener/ begeleider kiezen die hij al kent of die bij zijn levensstijl past. De budgethouder kan werkgever zijn. Hij stelt dan een arbeidsovereenkomst op. Belangrijk daarbij is dat de budgethouder dan zelf de condities bepaalt. Wanneer de budgethouder niet tevreden is over de geboden zorg, hulp of begeleiding, kan hij zijn werknemer ontslaan. Met een persoonsgebonden budget kan de budgethouder zelf kiezen waar en wanneer en op welk tijdstip de hulp geleverd wordt. De budgethouder kan dus thuis de zorg, hulp en begeleiding krijgen die hij nodig heeft en hoeft daarvoor niet naar een zorgaanbieder/instelling. Daarnaast kan hij bepalen op welk moment van de dag hij de zorg ontvangt, bijvoorbeeld om 7.00 s ochtends, zodat hij daarna direct naar zijn werk kan. Per Saldo is er een voorstander van dat verzekerden met een persoonsgebonden budget ook zelf hun hulpmiddel, behandeling of geneeskundige zorg kunnen inkopen. In 2010 biedt UVIT als eerste zorgverzekeraar een pgb in de Zorgverzekeringswet aan. Het gaat om een pgb voor eerstelijns psychologische hulp. De budgethouder is zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg. Niemand anders is beter in staat om te beoordelen of de geboden zorg, hulp of begeleiding van goede kwaliteit is, dan de budgethouder. 33
Restitutie Restitutie kenmerkt zich door declaratie achteraf van reële kosten en een vergoeding van (een deel van) deze kosten. De verzekerde moet het bedrag voorschieten dat hij besteedt aan zorg, hulp en begeleiding. Dat kan om grote bedragen gaan. De verzekerde kan een keuze maken tussen een gecontracteerde en een niet-gecontracteerde aanbieder. Per Saldo streeft ernaar dat verzekerden met een persoonsgebonden budget een overeenkomst kunnen afsluiten met een natuurlijke persoon. Daarmee wordt de keuzevrijheid voor de budgethouders enorm vergroot. De aanbieder bepaalt welke zorg wordt geleverd, op welke manier en op welk tijdstip. De verzekerde zelf heeft daar geen invloed op. Met restitutie wordt innovatie veel minder gestimuleerd. Met een persoonsgebonden budget heeft de verzekerde inkoopmacht, waardoor de markt met nieuwe initiatieven komt voor bepaalde doelgroepen (bv. logeeropvang voor kinderen met autisme). Restitutie werkt vanuit aanbodsturing, terwijl het uitgangspunt van het persoonsgebonden budget vraagsturing is. Restitutie heeft dus geen innovatief vermogen. Kwaliteit Verzekerden met een persoonsgebonden budget ofwel budgethouders zijn zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg, hulp, begeleiding of hulpmiddelen die ze inkopen. Dat is belangrijk want kwaliteit is een ruim begrip, de definitie daarvan kan per persoon verschillen. Bij de beoordeling of iemand mogelijk een goede zorgverlener is, hanteert elke budgethouder zijn eigen kwaliteitscriteria. Sommige budgethouders vinden het bijvoorbeeld belangrijk dat de zorgverlener jarenlange ervaring heeft in zijn vak. Anderen letten juist op het feit of iemand kan omgaan met een specifieke ondersteuningsbehoefte en waar nodig daartoe bereid is specifieke vaardigheden aan te leren. Weer anderen vinden juist diploma s erg belangrijk. Het is belangrijk dat een budgethouder goede handvatten heeft om te beoordelen of een zorgverlener aan de gewenste kwaliteitseisen voldoet. Alleen wanneer daar goed inzicht in mogelijk is heeft een budgethouder echte keuzevrijheid. Per Saldo ondersteunt haar leden daarom op diverse manieren om zelf de kwaliteit te kunnen beoordelen. Daartoe biedt Per Saldo verschillende handvatten zoals een kwaliteitsinstrument om zorgverleners te beoordelen. Op dit moment maakt Per Saldo in samenwerking met VWS het aanbod van zorgaanbieders transparanter voor budgethouders. Door meer informatie over zorgaanbieders te geven, kunnen beginnende budgethouders beter een keuze voor een zorgverlener maken. Tarief Zorgverzekeraars die een persoonsgebonden budget aanbieden, dienen ervoor te zorgen dat het tarief zo is vastgesteld dat de verzekerde er zorg, hulp, hulpmiddelen of begeleiding van goede kwaliteit mee kan inkopen. Dit betekent dat het budget bestaat uit verschillende componenten. 44
Bij het inhuren van menskracht voor zorg, hulp of begeleiding gaat het om loon, lasten werkgever (werkgeverspremies, loonbelasting, vakantiegeld, doorbetaling bij ziekte) en overhead. Bij het aanschaffen van hulpmiddelen bestaat het bedrag uit kosten voor het hulpmiddel zelf, kosten voor aanleren/trainen en kosten voor onderhoud en service. Vouchers Sommige zorgverzekeraars staan huiverig tegenover het feit om mensen echt geld te geven. Het risico van fraude zou dan te groot zijn. Uit onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit blijkt dat in 2007 89 pgb-dossiers werden aangemeld bij fraudecoördinatoren. Bij 18 budgethouders werd misbruik vastgesteld; dat is 0,023 procent van alle budgethouders. Een aantal zorgverzekeraars ziet meer in verstrekken van vouchers. Per Saldo is geen voorstander van vouchers, omdat het o.a. geen inkoopmacht biedt. Wie betaalt, bepaalt is ook hier de uitdrukking. Met vouchers heeft de verzekerde deze inkoopmacht niet. De voordelen die het pgb biedt zoals zorginkoop tegen lagere tarieven, budget overhouden en innovatie werken ook niet met vouchers. Conclusie: Per Saldo ziet veel meer mogelijkheden in de introductie van het persoonsgebonden budget in de Zorgverzekeringswet dan in het verstrekken van vouchers. Ondersteuning Om het werken met een pgb optimaal te kunnen doen is het belangrijk dat zorgverzekeraars op de juiste momenten informatie en advies op maat bieden aan verzekerden. Dan gaat het om mensen die voor de keuze staan of zij voor een persoonsgebonden budget zullen kiezen en om budgethouders die deze keuze al hebben gemaakt. Per Saldo kan vanuit budgethoudersperspectief daarin ook een belangrijke bijdrage leveren. 55