Medische beslissingen aan de grenzen van levensvatbaarheid:

Medische beslissingen aan de grenzen van levensvatbaarheid: Evenwicht zoeken op een slappe koord Filip Cools, MD, PhD Neonatologie, UZ Brussel

Overzicht De grijze zone van levensvatbaarheid Harde data ivm lange termijn uitkomst Kunnen we de uitkomst individueel voorspellen? De Vlaamse consensus 2 VINZ symposium

Grens van levensvatbaarheid Immaturiteit is zo uitgesproken dat elke behandeling onmogelijk is. zwangerschapsweken 3 VINZ symposium

Grens van levensvatbaarheid Immaturiteit is zo uitgesproken dat kans op overleving en/of aanvaardbare neurologische uitkomst zo laag is dat elke behandeling onredelijk is. Maturiteit is dermate gevorderd dat kans op overleving en/of goede neurologische uitkomst zo groot is dat in de regel behandeling altijd aangewezen is zwangerschapsweken 4 VINZ symposium

Grens van levensvatbaarheid Immaturiteit is zo uitgesproken dat kans op overleving en/of aanvaardbare neurolopgische uitkomst zo laag is dat elke behandeling onredelijk is. grijze zone Maturiteit is dermate gevorderd dat kans op overleving en/of goede neurologische uitkomst zo groot is dat in de regel behandeling altijd aangewezen is 22-24w 24-26w zwangerschapsweken 5 VINZ symposium

Aanbevelingen in de grijze zone Afbakenen van de boven- en ondergrens Houding in de grijze zone 6 VINZ symposium

Aanbevelingen in de grijze zone (Guillen et al. Pediatrics 2015) 7 VINZ symposium

Aanbevelingen in de grijze zone 24 ziekenhuizen in de US 2006 2011 5000 pasgeborenen < 27w (Rysavy et al. N Eng J Med 2015) 8 VINZ symposium

Vlaamse adviestekst mbt behandeling rondom de grens van levensvatbaarheid 2012 2014: MIC UZA: Yves Jacquemyn, Inge Beckstedde, Paul Ramaekers, Jeannette De Loor, Yves Leroij NIC UZA: Patrick Van Reempts, David Van Laere, Henri Blom, Sabrina Laroche, Ludo Mahieu MIC UZG: Ellen Roets, Kristien Roelens, Elke Sleurs NIC UZG: Piet Vanhaesebrouck, Alexandra Zecic MIC Brugge: Anne Loccufier, Hilde Logghe NIC Brugge: Luc Cornette, Wim Decaluwé MIC VUB: Monika Laubach, Hendrik Cammu, Anniek Vorsselmans NIC VUB: Filip Cools MIC St Augustinus: Tina Vanderheyden, Philip Loquet NIC St Augustinus: Katleen Plaskie, Christine Vandeputte MIC UZ Leuven: Roland Devlieger, Myriam Hanssen NIC UZ Leuven: Gunnar Naulaers, Liesbeth Thewissen MIC AZ Middelheim: Marc Coppens, Barudy Vasquez NIC AZ Middelheim: An Jespers, Hilde Van De Broek MIC ZOL: Wilfried Gyselaers NIC ZOL: Claire Theyskens Buitenlands advies: Erasmus MC, Rotterdam: Jerome Cornette 9 VINZ symposium

Uitkomst van extreme vroeggeboorte Prospectieve, populatie-gebaseerde studies met minimale uitval Lange termijn uitkomst die kwaliteit van leven bepalen Per zwangerschapsweek MAAR: Paradox in relevantie van informatie tgv vertraging Interpretatie is niet hard : definitie van kwaliteit van leven? 11 VINZ symposium

Uitkomst van extreme vroeggeboorte Overleving Neurologische beperking Hersenverlamming (spastische di- of quadriplegie) Motorische ontwikkeling Mentale / cognitieve ontwikkeling Taalontwikkeling Visuele ontwikkeling Gehoor School / opleiding Gedrag / psychiatrische aandoeningen Chronische ziekten (cardiovasculair, diabetes) Werkgelegenheid, sociaal functioneren, gezin, financieel 12 VINZ symposium

Relevante wetenschappelijke informatie Land Inclusie criteria Periode van inclusie Laatste follow-up EXPRESS Zweden < 27 wk 2004-2007 6,5 jaar Meta-analyse 9 studies 22 25 wk 1995-1999 4 8 jaar EPICURE 1&2 U.K. 20 25 wk 1995 2006 11 jaar EPIBEL België 22 26 wk 1999-2000 ontslag 13 VINZ symposium

Overlevingskansen voor levendgeborenen EXPRESS studie: 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Belgische NICU s 2010-2013 late sterfte laat-neonatale sterfte vroeg-neonatale sterfte overleving 20% 10% 0% 22 wk (n=51) 23 wk (n=101) 24 wk (n=144) 25 wk (n=205) 26 wk (n=206) (EXPRESS Group. JAMA 2009) 14 VINZ symposium

Overlevingskansen voor levendgeborenen Regionale verschillen: (Johnson, Marlow. Arch Dis Child 2017) 15 VINZ symposium

Overlevingskansen voor levendgeborenen Evolutie in de tijd: (Zeger et al. BMJ 2016) 16 VINZ symposium

Overlevingskansen voor levendgeborenen Evolutie in de tijd: EPICURE 1 (1995) versus EPICURE 2 (2006): (Costeloe et al. BMJ 2012) 17 VINZ symposium

Overlevingskansen voor levendgeborenen Sterk verbeterd in voorbije 20 jaar Beter dan algemeen ingeschat 22w: 10 40% 23w: 30 50% 24w: 45 65% 25w: 70 80% 26w: >80% Lineair verband met aantal weken zwangerschap, behalve voor 22w Overleving aan de grens van levensvatbaarheid is een reflectie van onze houding tov die we aannemen tav actief beleid of niet 18 VINZ symposium

Neurologische handicap Hersenverlamming (spastische diplegie / quadriplegie) Vertraagde psychomotore ontwikkeling: Motorisch (grof-, fijn-) Cognitief Taal Visuele handicap / blindheid Gehoorsvermindering / doofheid Normaal Milde beperking Matige beperking Ernstige beperking Matige beperking: Ontwikkelingsscore tussen -2SD en -3SD Matig ernstige CP (stappen met hulpmiddel) Visusverlies maar niet volledig blind Gehoorsverlies maar niet volledig doof 19 VINZ symposium

Neurologische handicap Hersenverlamming (spastische diplegie / quadriplegie) Vertraagde psychomotore ontwikkeling: Motorisch (grof-, fijn-) Cognitief Taal Visuele handicap / blindheid Gehoorsvermindering / doofheid Normaal Milde beperking Matige beperking Ernstige beperking Ernstige beperking: IQ score tussen > -3SD Ernstige CP (niet zelfstandig stappen) Blindheid Doofheid 20 VINZ symposium

Neurologische handicap EXPRESS studie: neurosensoriële handicap op 6,5 j 60% 55% 40% 30% 25% (Serenius et al. JAMA Pediatr 2016) 21 VINZ symposium

Neurologische handicap EXPRESS studie: cognitieve, taal- en motorische score op 2,5 jaar Cognitief Taal Motorisch (EXPRESS Group. JAMA 2009) 22 VINZ symposium

Neurologische handicap Jongens versus meisjes: Hersenverlamming: Cognitief: Jongens 26% Meisjes 14% (EPICure. N Eng J Med 2005) 25 VINZ symposium

Neurologische handicap Presentatie van neurologisch deficit: Ernstige afwijking op 30 md is heel predictief voor matige/ernstige handicap op 6 jaar Normaal onderzoek op 30 md is helemaal geen garantie voor een normale ontwikkeling op 6 jaar (Marlow et al. N Eng J Med 2005) 26 VINZ symposium

Neurologische handicap Evolutie in de tijd: (Zeger et al. BMJ 2016) 27 VINZ symposium

Neurologische handicap Evolutie in de tijd: EPICURE 1 (1995) versus EPICURE 2 (2006): (Moore et al. BMJ 2012) 28 VINZ symposium

Neurologische handicap Neurologische morbiditeit (matig/ernstig) blijft belangrijk aan de grens van levensvatbaarheid Er is een lineair verband met het aantal weken zwangerschap Soms is er een late presentatie (na 2 jaar) In tegenstelling tot de toename in overlevingskansen van extreem prematuren over de tijd, is het risico op neurologische handicap onveranderd gebleven. 29 VINZ symposium

Schoolse prestaties EPICURE: leeftijd 11 jaar 40% had ernstige cognitieve beperking (IQ score < -2SD) Jongens: dubbel zo hoog risico op ernstige beperking dan meisjes Verband met zwangerschapsduur? (23-24w: 45%, 25w: 36%) 13% aangepast onderwijs (jongens) 62% had extra begeleiding ( special educational needs ) 30 VINZ symposium

Schoolse prestaties Sterk verband tussen extreme prematuriteit en een lager cognitief IQ Meerderheid heeft leerproblemen Hoger risico om het basisonderwijs niet te kunnen afmaken Eindigen globaal minder hoog in opleidingsniveau 31 VINZ symposium

Gedragsmatig, emotioneel, sociaal Minder gedetailleerde informatie over extreem prematuren geboren in de grijze zone Hoger risico op aandachtstoornissen (ADHD) Hoger risico op emotionele stoornissen Hoger risico op autisme spectrum disorder Minder competent op socio-emotioneel vlak 32 VINZ symposium

Gedragsmatig, emotioneel, sociaal 33 VINZ symposium

Problemen op adolescente / volwassen leeftijd Slechts beperkte informatie van oudere cohorten (70 er en 80 er jaren) Lager opleidingsniveau Psychiatrische stoornissen: aandacht (ADHD), emotionele (angst, depressie), ASD Sociale problemen (relationeel, risicovol gedrag) Meer kans op werkloosheid, lager inkomen 34 VINZ symposium

Kwaliteit van leven Ex-prematuren schatten hun eigen kwaliteit van leven beter in dan we zouden verwachten Algmene QoL Fysiek functioneren Zelfbeeld (Roberts et al. J Pediatr 2013) 36 VINZ symposium

Kwaliteit van leven Ex-prematuren schatten hun eigen kwaliteit van leven beter in dan we zouden verwachten Ouders van ex-prematuren rapporteren wel meer stress, negatieve impact op familiaal functioneren, financiële impact (Roberts et al. J Pediatr 2013) 37 VINZ symposium

Vlaamse adviestekst mbt behandeling rondom de grens van levensvatbaarheid Afbakenen van de boven- en ondergrens grijze zone 22w 23w 24w 25w 26w 27w zwangerschapsweken 38 VINZ symposium

Vlaamse adviestekst mbt behandeling rondom de grens van levensvatbaarheid Afbakenen van de boven- en ondergrens Welke houding nemen we aan in die grijze zone? 39 VINZ symposium

Zwangerschapsleeftijd als scheidsrechter? Zwangerschapsduur in volle weken uitgedrukt is te weinig verfijnd Zwangerschapsleeftijd is niet de enige voorspellende factor voor de uitkomst (Dupont-Thibodeau et al. Semin Pernatol 2014) 24 5/7 weken, meisje Geschat gewicht 700 g Onstuitbare arbeid Foetale longrijping voltooid Normaal CTG 24 5/7 weken, jongen Ongevolgde zwangerschap IUGR (geschat gewicht 550 g) Brain sparing op echo Suboptimaal CTG Sectio op foetale indicatie Geen foetale longrijping 41 VINZ symposium

Voorspellende factoren voor uitkomst (Tyson et al. N Eng J Med 2008) 42 VINZ symposium

Voorspellende factoren voor uitkomst 25% 65% (Tyson et al. N Eng J Med 2008) 43 VINZ symposium

Predictiemodellen 44 VINZ symposium

Predictiemodellen: beperkingen Meeste modellen zijn niet gevalideerd Zwangerschapsleeftijd Geeft enkel een schatting van een risico, met een Eenling versus meerling zekere graad van onzekerheid daarrond Geslacht Preciese individuele Geboortegewicht voorspellingen blijven zeer moeilijk omdat het zeer multifactorieel is Antenatale voorbereiding met corticosteroiden Geboorte in tertiair centrum Chorioamnionitis/PPROM Vaginale stuitgeboorte (Tyson et al. N Eng J Med 2008) (Dupont-Thibodeau et al. Semin Perinatol 2014) (Källen et al. Acta Obst Gynecol Scand 2015) 45 VINZ symposium

Predictiemodellen: beperkingen Meeste modellen zijn niet gevalideerd Geeft enkel een schatting van een risico, met een zekere graad van onzekerheid daarrond Preciese individuele voorspellingen blijven zeer moeilijk omdat het zeer multifactorieel is Inschatten van toekomstige kwaliteit van leven is zeer moeilijk (Tyson et al. N Eng J Med 2008) (Dupont-Thibodeau et al. Semin Perinatol 2014) (Källen et al. Acta Obst Gynecol Scand 2015) 46 VINZ symposium

Antenatale counseling in de grijze zone Gezamenlijke besluitvorming Obstetrici en neonatologen Ouderpaar Respect voor religieuze, culturele, ethnische en sociale aspecten (Cummings et al. AAP. Pediatrics 2015) 47 VINZ symposium

Antenatale counseling in de grijze zone Gezamenlijke besluitvorming Optimaal geinformeerd ivm kansen en risico s Gesprek Folder, visueel materiaal Eerder beperkte statistische informatie Verschillende mogelijke uitkomsten (Cummings et al. AAP. Pediatrics 2015) 48 VINZ symposium

Antenatale counseling in de grijze zone Gezamenlijke besluitvorming Optimaal geinformeerd ivm kansen en risico s Individueel afwegen rekening houdend met meerdere factoren Zwangerschapsduur (rekening houdend met imprecisie) Perinatale factoren (foetale groei, antenatale steroiden, ) Familiale, sociale, factoren (Cummings et al. AAP. Pediatrics 2015) 49 VINZ symposium

Antenatale counseling in de grijze zone Gezamenlijke besluitvorming Optimaal geinformeerd ivm kansen en risico s Individueel afwegen rekening houdend met meerdere factoren In het beste belang van het kind 50 VINZ symposium

Antenatale counseling in de grijze zone Moet leiden tot een geïntegreerd pre- en postnataal beleid Vooraf besproken en besloten, maar kan/moet regelmatig geherevalueerd en evt aangepast worden Best geen wait-and-see houding (Cummings et al. AAP. Pediatrics 2015) 51 VINZ symposium

Vlaamse adviestekst mbt behandeling bij extreme vroeggeboorte Consensusdocument breed gedragen door gynaecologen en neonatologen van alle NIC-MIC centra Discussievergaderingen met presentatie van best available evidence 2012-2014 53 VINZ symposium

Vlaamse adviestekst mbt behandeling bij extreme vroeggeboorte < 24 w Geen actief beleid, comfort zorgen A priori geen actief beleid, tenzij expliciete vraag van ouders, na volledig geïnformeerd te zijn en zich akkoord verklarend. Patiënt hoeft niet in een tertiair centrum te blijven Geen foetale monitoring Geen antenatale steroiden Geen keizersnede op foetale indicatie Geen neonatale reanimatie Aandacht voor palliatieve zorgen! 54 VINZ symposium

Vlaamse adviestekst mbt behandeling bij extreme vroeggeboorte < 24 w Geen actief beleid, comfort zorgen 24 0 25 +6 w Geïndividualiseerd beleid Niet alleen gebaseerd op zwangerschapsduur, maar ook op andere factoren (foetale groei, foetaal welzijn, chorioamnionitis, kans tot foetale longrijping en cerebrale protectie, ) Niet protocol-matig, maar sterk geïndividualiseerd en gedragen door de ouders Niet cijfer-matig, maar zo goed mogelijk ondersteund door de best evailable evidence en met heldere presentatie voor ouders 55 VINZ symposium

Vlaamse adviestekst mbt behandeling bij extreme vroeggeboorte < 24 w Geen actief beleid, comfort zorgen 24 0 25 +6 w Geïndividualiseerd beleid Counseling gebeurt best in een tertiair centrum Doorverwijzing voor counseling gebeurt best ruim op tijd! (zeker voor 23 5/7 w) 56 VINZ symposium

Vlaamse adviestekst mbt behandeling bij extreme vroeggeboorte < 24 w Geen actief beleid, comfort zorgen 24 0 25 +6 w Geïndividualiseerd beleid Igv niet-actief beleid: patiënt kan terugverwezen worden naar het perifere ZH Geen foetale monitoring Antenatale steroiden vanaf 25 5/7 w Igv actief beleid: Antenatale steroiden (vanaf 23 5/7 w) Foetale bewaking vanaf 24 0/7 w Mogelijkheid van keizersnede op foetale indicatie 57 VINZ symposium

Vlaamse adviestekst mbt behandeling bij extreme vroeggeboorte < 24 w Geen actief beleid, comfort zorgen 24 0 25 +6 w Geïndividualiseerd beleid Overleg met ouders wordt duidelijk beschreven in het medisch dossier Er wordt NIET om een getekend schriftelijk informed consent gevraagd 58 VINZ symposium

Vlaamse adviestekst mbt behandeling bij extreme vroeggeboorte < 24 w Geen actief beleid, comfort zorgen 24 0 25 +6 w Geïndividualiseerd beleid > 26 0 w Actief beleid A priori WEL actief beleid TENZIJ er andere factoren zijn die de prognose extreem bezwaren (bijv: extreme IUGR) 59 VINZ symposium

Take home message Betrouwbare en gedetailleerde informatie ivm lange termijn prognose van geboorte op de grens van levensvatbaarheid is zeer belangrijk Ondanks al die informatie zal het altijd moeilijk blijven om op individuele basis precieze voorspellingen te maken Het is een complex besluitvormingsproces waarin ouders in toenemende mate een sleutelrol spelen Elke beslissing moet genomen worden in het beste belang van het kind 60 VINZ symposium