Aanvraagformulier leerlingenvervoer Schooljaar 2017/2018 Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk in te vullen. Denkt u ook aan de bijlagen (indien nodig)? Wanneer een aanvraag niet volledig is ingevuld, zal dat uw aanvraag vertragen omdat u dan verzocht wordt om de ontbrekende gegevens alsnog aan te leveren. Mocht u nog vragen hebben, dan kunt u zich richten tot het team WMO en Jeugd van maandag tot en met vrijdag van 8.30 uur tot 12.30 uur via telefoonnummer (026) 32 60 111 (kies voor optie 1) of via de mail teammo@lingewaard.nl. Het ingevulde formulier dient u te retourneren aan: gemeente Lingewaard, team Wmo en Jeugd, Antwoordnummer 26, 6660 VV Bemmel 1. Gegevens leerling Burgerservicenummer Achternaam en voorna(a)m(en) Roepnaam Geboortedatum Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer(s) 2. Aanvraag betreft Dagelijks vervoer (aangepast vervoer, openbaar vervoer of fietsvergoeding) Weekeinde- en vakantievervoer Eigen vervoer: loop de vragen door en vul tevens vraag 7 in 3. Gewenste ingangsdatum vervoer (vervoer kan niet met terugwerkende kracht worden toegekend) 1
4. Gegevens school De leerling bezoekt school voor basisonderwijs (zie verklaring 2 in de toelichting) speciale school voor basisonderwijs school voor (voortgezet) speciaal onderwijs cluster 1: visueel gehandicapten cluster 2: auditief/communicatief gehandicapten cluster 3 verstandelijk en/of lichamelijk gehandicapten en langdurig zieke kinderen cluster 4: leerlingen met gedragsproblemen school voor voortgezet onderwijs Naam van de school Dependance / locatie Straat en nummer {#slb_naam_inst#} {#llva_naam_school#} {#llva_adres_school#} Postcode en plaats Telefoonnummer {#school_telefoon#} Leerjaar Tijdsduur opleiding Schooltijden Begintijd Eindtijd Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag 5. Afstand huis naar school De enkele afstand tussen huis en school bedraagt kilometer De afstand tussen huis en school moet meer dan 6 km bedragen om voor leerlingenvervoer in aanmerking te komen. Dit wordt gemeten via maps.google.nl (de kortste route). De enkele afstand tussen internaat en het ouderlijk huis bedraagt (alleen invullen als er weekeinde- en vakantievervoer gevraagd wordt). kilometer 6. Vervoersvoorziening Ontving de leerling in het schooljaar 2016-2017 leerlingenvervoer naar deze school? Zijn er wijzigingen ten opzichte van het vorige schooljaar 2016-2017? 2
7. Eigen vervoer Aanvrager wenst de leerling zelf te vervoeren Wijze van vervoer Aantal te vervoeren leerlingen Aanvrager is bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren ja nee 8. Fietsvergoeding (geldt niet voor leerlingen binnen het voortgezet onderwijs (VO) en voortgezet speciaal onderwijs (VSO)! Kan de leerling (eventueel onder begeleiding) met de fiets naar school ja nee, verklaar hieronder waarom niet Kan de leerling met de bromfiets/scooter naar school ja nee 9. Openbaar vervoer Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja Ja, maar de reistijd van huis naar school met gebruikmaking van openbaar vervoer bedraagt meer dan 1 uur en 30 minuten (verklaring 1 volgens toelichting invullen en bijvoegen) Nee, vanwege ontbreken openbaar vervoer leeftijd onveilige route verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap anders, namelijk 10. Openbaar vervoer met begeleiding Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja, waarom is begeleiding noodzakelijk? leeftijd onveilige route verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap anders, namelijk Nee, waarom niet? 3
11. Aangepast vervoer Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van onderstaande redenen De verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap vereist aangepast vervoer De leerling is met gebruikmaking van openbaar vervoer naar school of terug, meer dan 1 uur en 30 minuten onderweg (vul verklaring 1 volgens toelichting in) Openbaar vervoer ontbreekt De leerling is jonger dan 10 jaar op 1 augustus {#huidigjaar#} De leerling heeft bijzondere aandacht nodig tijdens het vervoer (Bijv. bij epilepsie) Andere redenen, namelijk: 12. Gebruik hulpmiddelen ja nee Zo ja, welk hulpmiddel? 13. Gesprek Binnen vier weken na ontvangst van uw aanvraag wordt een afspraak met u ingepland door de consulent Leerlingenvervoer van de gemeente Lingewaard. 14. Aanvullende opmerkingen Zijn er aanvullende opmerkingen die van belang zijn voor de beoordeling van de aanvraag 4
15. Gegevens aanvrager Naam aanvrager Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Mobiel Emailadres 16. Ondertekening De aanvraag en de bijgevoegde verklaringen zijn naar waarheid ingevuld: Datum Handtekening Plaats Mocht dit formulier niet naar waarheid zijn ingevuld, dan behoudt de gemeente Lingewaard het recht om de gemaakte kosten terug te vorderen van de aanvrager. Let op A. U dient een kopie van de permanente commissie leerlingenzorg en een inschrijving van de school toe te voegen. B. Wanneer uw kind op 1 augustus {#huidigjaar1#} ouder dan 10 jaar is, zal er op het eind van het schooljaar een heronderzoek plaatsvinden om te bekijken of uw kind in staat is om (onder begeleiding) zelfstandig te reizen. 5
Verklaring 1: de reistijd met het openbaar vervoer bedraagt meer dan 1 uur en 30 minuten De werkelijke reistijd met het openbaar vervoer van woning naar school of school naar woning is minuten en bestaat uit: Soort reistijd looptijd wachttijd reistijd Aantal minuten Toelichting de tijd nodig voor het afleggen van de weg van de woning naar het opstappunt plus de weg van het uitstappunt naar de school de tijd die bij het opstappunt en het overstappunt gemiddeld gewacht moet worden en de eventuele wachttijd op het schoolplein de tijd die het voertuig volgens de dienstregeling nodig heeft om de weg tussen opstappunt en uitstappunt af te leggen Deze verklaring dient zorgvuldig te worden ingevuld. Verklaring 2: bezwaren tegen dichterbij gelegen scholen Vergoeding vindt plaats naar de dichtstbijzijnde, voor de leerling toegankelijke school. Hieronder wordt verstaan: de basisschool van de gewenste godsdienstige of levensbeschouwelijke richting dan wel de openbare school. Wanneer deze gewenste dichtstbijzijnde school echter op grotere afstand van de woning is gelegen dan 20 km en dichterbij ook soortgelijke scholen liggen, vindt pas een vergoeding naar die gewenste school plaats indien de aanvragers schriftelijk te verklaren overwegende bezwaren te hebben tegen de openbare school die dichterbij gelegen is dan wel tegen de richting van de bijzondere scholen die dichterbij gelegen zijn. (Schriftelijke verklaring bijvoegen) 6
Toelichting aanvraag leerlingenvervoer 2017 2018 Behandeling van de aanvraag Het is belangrijk dat u de aanvraag zo snel mogelijk indient, bij voorkeur vòòr 1 juni 2017. Als uw aanvraag na 1 juni 2017 wordt ontvangen, kunnen wij niet garanderen dat uw aanvraag voor de start van het schooljaar behandeld kan worden. Uw aanvraag wordt binnen acht weken na ontvangst behandeld. U krijgt het antwoord op uw aanvraag thuis toegestuurd. In bijzondere gevallen kan de behandeling met vier weken worden verlengd. Ook hiervan krijgt u thuis schriftelijk bericht. Wanneer uw aanvraag onjuist of onvolledig is, krijgt u twee weken de tijd om uw aanvraag te corrigeren of aan te vullen. Als we uw aanvullingen niet op tijd ontvangen kunnen wij uw aanvraag niet meer behandelen. U moet dan een nieuw aanvraagformulier invullen. Wijzigingen Gedurende het lopende schooljaar moet u wijzigingen, die van invloed zijn op de vergoeding of de vervoersvoorziening, direct schriftelijk aan het team WMO en Jeugd van de gemeente Lingewaard doorgeven. Het gaat hierbij om verandering van: woonadres, school en andere gegevens die bepalend zijn voor het recht op vergoeding of vervoersvoorziening. 1 Gegevens leerling Hier kunt u de naam, geboortedatum, Burgerservicenummer en woonadres van de leerling invullen. Het gaat hier om het woonadres waar de vervoerder de leerling ophaalt en terugbrengt. 2. Aanvraag betreft Hier kunt u de keuze van het soort leerlingenvervoer aangeven. 3. Gewenste ingangsdatum vervoer De ingangsdatum van het vervoer kan niet eerder zijn dan de datum waarop de aanvraag bij de gemeente Lingewaard is ontvangen. Een vergoeding voor het leerlingenvervoer kan niet met terugwerkende kracht worden toegekend. 4. Gegevens van de school Geef hier het schooladres op waar de vervoerder de leerling naar toe brengt en afhaalt. Het leerlingenvervoer wordt uitgevoerd op de vaste schooltijden. Alleen in uitzonderlijke situaties wordt hier van afgeweken in verband met de individuele mogelijkheden en beperkingen van de leerling. 5. Afstand huis naar school Om in aanmerking te kunnen komen voor een vergoeding of een vervoersvoorziening moet de afstand tussen de woning en de dichtstbijzijnde school groter zijn dan 6 km. Bij het bepalen van de afstand wordt uitgegaan van de kortste route, aangegeven door de Google Map. 6. Vervoersvoorziening U kunt hier aangeven of u reeds eerder gebruik heeft gemaakt van het leerlingenvervoer. Tevens kunt u aangeven of er wijzigingen zijn opgetreden ten opzichte van het vorige schooljaar. 7. Eigen vervoer Hier kunt u aangeven of uw gebruik wilt maken van eigen vervoer. 7
8. Fietsvergoeding (geldt niet voor leerlingen binnen het voortgezet onderwijs (VO) en het voortgezet speciaal onderwijs (VSO) Hier kunt u aangeven of de leerling met de fiets naar school gaat. Dit geldt voor een leerling op het speciaal basisonderwijs. 9. Openbaar vervoer Is de leerling op 1 augustus tien jaar of ouder, dan gaat de leerling in principe zelfstandig met het openbaar vervoer of op de fiets. 10..Vergoeding openbaar vervoer of de fiets met begeleiding De leerling is op 1 augustus jonger dan tien jaar of gehandicapt dan gaat de leerling in principe onder begeleiding met openbaar vervoer of op de fiets. Ook de begeleider komt voor een vergoeding in aanmerking 8
Schoolsoort De schoolsoort is van belang voor het bepalen van de dichtstbijzijnde toegankelijke school. Speciaal Basis Onderwijs of Speciaal Voortgezet Onderwijs (voor leerlingen met een ernstige handicap) Het gaat hier om leerlingen met een langdurige lichamelijke of zintuiglijke handicap, waardoor zij niet in staat zijn zelfstandig of met begeleiding gebruik te maken van het openbaar vervoer of de (brom)fiets. Langdurig is: langer dan drie maanden. Een doktersverklaring of een verklaring van een andere deskundige is hierbij noodzakelijk. Speciaal Basis Onderwijs met godsdienstige of levensbeschouwelijke richting Hier wordt gevraagd naar de richting, zoals: katholiek, gereformeerd, islamitisch, vrije school, openbare school, enzovoort. Een onderwijskundige richting, bijvoorbeeld Jenaplan of Montessori onderwijs, valt buiten de wettelijke regeling. (Voortgezet) Speciaal Onderwijs ofwel clusterscholen Dit zijn de scholen voor blinden en slechtzienden, doven en slechthorenden, Zeer Moeilijk Lerende Kinderen, langdurig zieke kinderen met een lichamelijke handicap, Zeer Moeilijk Opvoedbare Kinderen en kinderen met meervoudige handicaps. Praktijkonderwijs en LWOO Leerlingen die naar het praktijkonderwijs of leerwegondersteunend onderwijs gaan, komen niet in aanmerking voor leerlingenvervoer, tenzij zij een ernstige lichamelijke of zintuiglijke handicap hebben en als gevolg daarvan niet of niet zelfstandig met het openbaar vervoer kunnen reizen. Een doktersverklaring of een verklaring van een andere deskundige is hierbij noodzakelijk. 9