De Belgische Ziekenhuisfinanciering. Waar gaan we naartoe met de NRG s?

1 De Belgische Ziekenhuisfinanciering. Waar gaan we naartoe met de NRG s? Arabella D Havé Celhoofd Cel Terminologie, Groepering, Classificatie & Audit Datamanagement DG-GS FOD VVVL

Interuniversitaire permanente vorming 2015 2016 Management en Beleid Gezondheidszorg RECENTE EVOLUTIES IN DE ZIEKENHUISFINANCIERING: BINNEN- EN BUITENLANDSE ERVARINGEN BRUSSEL, 12 & 13 MEI 2016

Inhoud Financiering van verpleegkundige zorg via BFM Van verpleegkundige gegevens naar financieringsmodel MVG-financieringstechniek VG MZG-financieringstechniek (NRGs) Verfijningen van het NRG-financieringsmodel Aanleiding en uitgangspunten Verfijningstechnieken

Financiering van verpleegkundige zorg via BFM Aanvullende financiering Basisfinanciering C/D-diensten E-diensten Intensieve zorgen 20% Nomenclatuur Decielen 70% 20% 40% Nomenclatuur Nomenclatuur (REA) APR-DRG Decielen Decielen Decielen 80% MVG(70%) VG-MZG(30%) Decielen Marktaandeel 30% MVG(70%) VG-MZG(30%) Decielen Marktaandeel 40% MVG(70%) VG-MZG(30%) Decielen

Van verpleegkundige gegevens naar financieringsmodel MVG-financieringstechniek Basis: MVG (23 items; ingevoerd in 1988) Doel: directere en betere weging van verpleegkundige activiteit voor financiering van verpleegkundige diensten Werking: Profiel van de intensiteit van verpleegkundige zorg Hoe hoger de score, hoe meer verpleegkundig personeel Techniek: Vingerafdruk en nationale kaart

Van verpleegkundige gegevens naar financieringsmodel

Van verpleegkundige gegevens naar financieringsmodel Toepassing op de drie financieringsgroepen CD en E: Alle verpleegdagen voor de diensten C/D en E die bij projectie in de 28 zones terecht komen versus het totaal aantal dagen bepaalt de score van het ziekenhuis I: ZIP-score Alle verpleegdagen voor de diensten C/D en E die bij projectie in de ZIP-zones terecht komen versus het totaal aantal dagen bepaalt de score van het ziekenhuis

Van verpleegkundige gegevens naar financieringsmodel VG MZG-financieringstechniek Basis: VG-MZG (78 items; ingevoerd in BFM 2014) Doel: directere en betere weging van verpleegkundige activiteit voor financiering van verpleegkundige diensten Werking: Profiel van de intensiteit van verpleegkundige zorg De NRGs worden voor elk registratiejaar opnieuw opgebouwd Update elk jaar in functie van de gewijzigde praktijkvoering

Van verpleegkundige gegevens naar financieringsmodel VG-MZG financieringstechniek Techniek: Nursing Related Groups (NRGs) Creatie: De NRGs worden gecreëerd op basis van groepen van zorgperiodes die op elkaar lijken Toekenning: Elke zorgperiode wordt vergeleken met alle NRGs. Het profiel dat het meest overeen komt met de toegediende zorg wordt aan deze zorgperiode toegekend Weging: Het gewicht van elke NRG wordt bepaald door de zorgperiodes aan de NRG toegekend Gebruik BFM: Het gewicht van de NRG s wordt gebruikt binnen de financiering

Van verpleegkundige gegevens naar financieringsmodel Aan 3 groepen van zorgperiodes worden binnen de financiering NRGs toegekend: Financieringsgroep CD, E en I Aan elke zorgperiode worden de NRG-punten toegekend De punten binnen eenzelfde financieringsgroep (CD, E of I) worden opgeteld per patiënt(verblijf) en verpleegdag punten per patiëntdag De mediaan van punten per patiëntdag in financieringsgroep CD drempel voor bijkomende financieringspunten De bijkomende financieringspunten worden opgeteld per ziekenhuis en per financieringsgroep

Aanleiding en uitgangspunten Verfijningen van het NRG-financieringsmodel Het belangrijkste uitgangspunt is dat de financiering van de verpleegkundige zorg moet gebeuren op basis van een systeem dat leidt tot een billijke en eerlijk verdeling van de middelen dat aan elk ziekenhuis het nodige budget toekent om de zorg te verlenen die overeenstemt met de reële behoeften van de patiënten, of verpleegkundige praktijkvoering die evidence based is eerder dan werkelijke verpleegkundige praktijkvoering dat voorziet in middelen die toereikend zijn om een veilige zorg te bieden, en dat transparant is voor gebruikers en beleidsmakers

Aanleiding en uitgangspunten Verfijningen van het NRG-financieringsmodel Plan van Aanpak voor de Hervorming van de Ziekenhuisfinanciering dd. 28 april 2015, i.c. onderdeel 5.10.2 Verpleegkundige zorgzwaarte in het BFM: het NRG-financieringsmodel Correctie van de financiering, Registratie van zorgen die van die aard zijn dat ze door de aanvullende en niet door de basisfinanciering moeten worden gedekt, Reductie van de registratielast, Audit om overeenstemming na te gaan met Reële verpleegkundige praktijkvoering Reële behoeften van de patiënt

Aanleiding en uitgangspunten Verfijningen van het NRG-financieringsmodel Andere punten van kritiek en aanbevelingen Ondanks het feit dat verpleegkundige zorg opgenomen is in het ziekenhuisfinancieringssysteem, heerst toch de indruk dat dit niet toereikend is. Zorg-intensieve verpleegafdelingen, zoals geriatrie zijn niet opgenomen in de aanvullende financiering (BFM) Vele financiële stimulansen zijn gericht op het verkorten van de verblijfsduur Houdt dit voldoende rekening met de comprimering van de verpleegkundige zorg als gevolg hiervan Onderzoeken van de link met APR-DRG's Onderzoeken van de link met Evidence Based Nursing

Aanleiding en uitgangspunten Verfijningen van het NRG-financieringsmodel Een grondige analyse van de VG-MZG-registraties voor 2012-2013 leert dat: Er items zijn die bijna elke dag door elk ziekenhuis voor elke patiënt worden geregistreerd (hoge frequentie) Is die registratie nodig (vereenvoudiging)? Nut voor supplementaire financiering? Er items zijn die een onverklaarbaar grote spreiding in frequentie vertonen tussen ziekenhuizen: Onduidelijke codeerrichtlijnen? Verschillen in verpleegkundige praktijk? Verschillen in codeerpraktijk? Er zijn combinaties van items die hoogst onwaarschijnlijk zijn, en die in sommige ziekenhuizen frequent voorkomen

Aanleiding en uitgangspunten Verfijningen van het NRG-financieringsmodel Enkele illustraties 24 uurs NRG 24 uurs DRG/SOI 225 Appendectomy 24 uurs DRG/SOI 221 Majeure ingrepen dunne en dikke darm

Aanleiding en uitgangspunten Verfijningen van het NRG-financieringsmodel Enkele illustraties

Verfijningen in uitvoering Verfijningen van het NRG-financieringsmodel Fasering Geleidelijkheid, grondigheid en doelgerichtheid Reeds in uitvoering Correcties (BFM 01/07/2015 BMF 01/07/2014) Schrappen items (BFM 01/07/2016) Opgepast: dit stelt niet het belang van het verlenen en documenteren van deze zorg in vraag, enkel de registratie i.f.v. het gebruik voor de financiering Aanpassing controles (MZG 2016/1) Opstart feedbackinstrument: eerst statisch, dan dynamisch (April 2016) Audits: E-audits + Audits ter plaatse(april 2016) Aanpassing financieringsgroepen (BFM 01/07/2016)

Verfijningen van het NRG-financieringsmodel Correcties (BFM 01/07/2015 BFM 01/07/2014) punten I zorgperiodes aantal I zorgperiodes punten I zorgperiodes aantal zorgperiodes M.a.w. voor de berekening van het aanvullende financiering intensieve zorgen wordt rekening gehouden met het aandeel intensieve t.o.v. totale activiteit Deze correctie is noodzakelijk: zonder deze correctie kan een ziekenhuis met héél weinig I-zorgepisodes ( beperkte nood aan intensieve bedden) toch véél intensieve bedden gefinancierd krijgen, m.n. als veel van die I-zorgepisodes boven de CDmediaan scoren

Verfijningen in uitvoering Verfijningen van het NRG-financieringsmodel Schrappen van items (1/1) geen differentiatie onlogische correlatie Impact homogeniteit NRG Resultaat: 9 items moeilijk auditeerbaar geen correctiemechanisme Samenhang codeer- PRAKTIJk Voorkomen bij frequent ouliers Resultaat: 5 items

Verfijning van het NRG-financieringsmodel Alle items met betrekking tot sensibilisatie/educatie B600: Sensibilisatie/educatie m.b.t. urinaire en/of faecale uitscheiding D500: Sensibilisatie/educatie m.b.t. voeding F200: Sensibilisatie/educatie m.b.t. hygiënische verzorging S100: Specifieke sensibilisatie/educatie S200: Educatie m.b.t. heelkundige ingreep of invasief diagnostisch onderzoek Verschillende items met betrekking tot symptoommanagement E100: symptoommanagement: Pijn E200: symptoommanagement: Nausea E300: symptoommanagement: Moeheid Verschillende basiszorgen C200: Zorgen m.b.t. de mobiliteit D100: Zorgen m.b.t. de voeding F100: Zorgen m.b.t. hygiënische zorgen R100: Emotionele ondersteuning Andere G100: Voedings- en vochtbalans V200: Wisselhouding V400: Discontinue meting parameters Cleaning / Schrappen VG-MZG item Audit / wijzigen codeerhandleiding / nieuwe controles Wijzigen codeerhandleiding / nieuwe controles / audit Audit / nieuwe controles / klinisch aftoppen?

24 Codeer praktijk vs. gecodeerde realiteit De variabele «ziekenhuis» verklaart 33% van de variantie die we waarnemen bij de items rond educatie en emotionele ondersteuning Mate waarin de variabele «ziekenhuis» de variantie verklaart Selectie items Observations R-square Alle 78 items 261690 0.016528 B600, D500, F200, S100 en R100 16775 0.330515 E100, E200, E300 en E400 13420 0.155281 V200, V400, G100 10065 0.037907 B200, B400, C100, C200, D100, F100 20130 0.126618

Verfijningen in uitvoering Verfijningen van het NRG-financieringsmodel Aanpassing financieringsgroepen Van 3 financieringsgroepen: CD: niet intensieve zorgperioden in bedindex C, D, L E: niet intensieve zorgperioden in bedindex E I: alle zorgperioden in bedindex I + intensieve zorgperioden in C, D, L, E Naar 3 financieringsgroepen: CD: zorgperioden in bedindex C + D + L + CI + DI + CDI E: zorgperioden in bedindex E + EI I: alle intensieve zorgperioden in C + D + L + E + CI + DI + CDI,+ EI (d.w.z. niet-intensieve zorgperioden CD of E) Noot: geen dubbele financiering voor I-zorgperioden want financiering voor I-bed = 5 ptn/bed correctiefactor indien berekening resulteert in meer punten)

Verfijningen in uitvoering Verfijningen van het NRG-financieringsmodel E-audit Outlier-analyse: wanneer het voorkomen of de geregistreerde scores voor een item statistisch afwijkt in een bepaald ziekenhuis t.o.v. de andere ziekenhuizen O.b.v. de MZG data 2013 zien we volgende aantallen: 0 1% van de basisgroepen werden als outlier geïdentificeerd n = 30 1 2% van de basisgroepen werden als outlier geïdentificeerd n = 39 2 3% van de basisgroepen werden als outlier geïdentificeerd n = 28 3 5% van de basisgroepen werden als outlier geïdentificeerd n = 26 >5% van de basisgroepen werden als outlier geïdentificeerd n = 3 Verantwoording is voldoende duidelijk en zonder indicatie van misbruiken en/of anomalieën. Verantwoording is (on)voldoende duidelijk en indicatie van misbruiken en/of anomalieën: audit ter plaatse FOD VVVL (2016) Methodologie van de gerichte statistische externe audit van de VG-MZG. FOD pp.14

Nog uit te voeren 27 Verfijningen van het NRG financieringsmodel Verfijning van het aantal NRGs ifv verpleegkundige zorgzwaarte Minder bedindex - gebonden Het verschil tussen intensieve profielen en andere profielen is aanzienlijk qua punten. Gevolg: Dit kan leiden tot een over- of onderwaardering van de punten van episodes met een gemiddelde zwaarte. Voorstel: Onderverdeling van de episodes van bepaalde groepen (bijvoorbeeld C, D et E) in 2 subgroepen volgens de zorgzwaarte -> toevoegen van intermediaire profielen tussen C en CI, D en DI et E en EI

Nog uit te voeren 28 Verfijningen van het NRG financieringsmodel Financieringsmodel en specifieke zorgen Zorgepisodes (24h, < 24h) wegen volgens duurtijd D.w.z. de zorgepisodes van 24h en <24h krijgen een gelijk gewicht geeft overgewicht aan de korte zorgepisodes Rekening houden met de duurtijd van de episodes voor: Verdere cleaning Creatie van de NRG Toekenning van de NRG Toekennen van punten

Nog uit te voeren 29 Verfijningen van het NRG financieringsmodel Financieringsmodel en specifieke zorgen Identificatie zorgzwaarte boven de mediaan o.b.v. een gemiddeld profiel per ziekenhuis (i.p.v. elke zorgepisode afzonderlijk) de zorgepisodes boven/onder mediaan per ziekenhuis sommeren, als basis voor rangschikking in functie van het marktaandeel van aanvullende financiering als onder > boven basisfinanciering blijft gegarandeerd

Verfijningen van het NRG financieringsmodel Groep CD Mediane score groep CD Score per patiënt per dag in stijgende orde

Nog uit te voeren Verfijningen van het NRG financieringsmodel Administratieve vereenvoudiging Eenmalig registreren, meervoudig gebruik Afleiden van info over sommige andere items uit andere verplichte registraties (bv. facturatie) bv. verpleegkundige ondersteuning bij dialyse, aantal toegediende geneesmiddelen + toedieningsvorm Afleiden van uit een SNOMED CT gebaseerd elektronisch patiëntendossier (semi-automatische registratie) Audit Cfr. semi-automatische registratie van VG-MZG op basis van SNOMED CT Periodiciteit registratie in functie van koppeling met MG-MZG? Verificatie van toegediende zorgen (vb. wondzorg)

Nog uit te voeren Verfijningen van het NRG financieringsmodel Verpleegkundige zorgzwaarte per APR-DRG Sterk wetenschappelijk bewijs dat verschillen in verpleegkundige zorg slechts in geringe mate te verklaren zijn door DRG's. (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2007) De impact van het model op een volledig ziekenhuisfinancieringssysteem op nationaal aan de hand van de gekoppelde dataset van MG-MZG en VG-MZG voor opeenvolgende jaren moet getest worden. Zou toelaten om de terugbetaling van ziekenhuiskosten aan te passen voor de verpleegkundige zorg op schaal van het hele ziekenhuis (op voorwaarde dat link met APR-DRG kan aangetoond worden) Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (2007). Financiering van verpleegkundige zorg in ziekenhuizen.

Conclusie België is een van de weinige landen waar de verpleegkundige activiteiten in aanmerking genomen wordt voor de ziekenhuisfinanciering, maar Het niveau van deze activiteiten wordt overwegend gemeten aan de hand van een techniek gebaseerd op MVG techniek te actualiseren Verfijning NRG-financieringsmodel Geleidelijkheid, grondigheid en doelgerichtheid 70% MVG 30% VG MZG 100% VG MZG Technieken zoals verpleegkundige zorg linken aan APR-DRG? Vraag: is een nog groter gewicht van de MZG-registratie in de BFM-financiering wenselijk?