Zorginkoopbeleid 2018 Wijkverpleging 1
2
Inhoudsopgave Voorwoord 4 3.6 Kwaliteitsbeleid 21 Bijlage 1: Eisen gesteld aan de wondregistratie bij 1 Missie van CZ groep en onze visie op zorg 5 3.7 Zorgvernieuwing en e-health 23 de regiefunctie complexe wondzorg 1.1 Wie is CZ groep? 5 3.8 Financieel 24 Bijlage 2: Klanttevredenheidsonderzoek bij 1.2 CZ groep in cijfers 5 3.9 Toegankelijkheid 24 regiefunctie complexe wondzorg 1.3 CZ groep als inkoper van zorg 6 3.10 Minimumeisen 25 2 Visie van CZ groep op wijkverpleging 8 4 Proces contractering 2018 27 3 Uitgangspunten bij de inkoop 12 4.1 Contractpartners 27 van wijkverpleging 4.2 Tijdpad 28 3.1 Afbakening aanspraak wijkverpleging 12 4.3 Publicatie gecontracteerd zorgaanbod 28 3.2 De basis van wijkverpleging 12 4.4 Bereikbaarheid 28 3.3 Zorgplan 13 4.5 Controle van declaraties 28 3.4 Specialistische zorg 13 5 Betrekken van verzekerden bij 29 3.5 Regionale functies 19 het zorginkoopbeleid Voorbehoud Dit document en alle bijbehorende bijlagen zijn met zorg samengesteld en met inachtneming van de vigerende wet- en regelgeving. Wijzigingen in wet- en regelgeving, waar bijvoorbeeld sprake van kan zijn bij IKZ, kunnen tot gevolg hebben dat de inhoud van dit document moet worden aangepast. Als er onverhoopt een andere reden voor aanpassing zou zijn, geven wij dit duidelijk en met redenen omkleed aan. Deze aanpassingen zullen zo spoedig mogelijk gepubliceerd worden. CZ groep denkt mee over de toekomst van de zorg. In regionale proeftuinen werken we samen met inwoners en alle betrokken partijen aan betere, betaalbare zorg. Zie hiervoor www.cz.nl/zorgaanbieder/regioregie. In iedere proeftuin vinden andere experimenten plaats. Hiervoor worden per proeftuinregio afspraken gemaakt. Die kunnen afwijken van de afspraken voor de reguliere zorginkoop. 3
Voorwoord Terugkijkend op de afgelopen maanden zien we een spannende periode. Er was opnieuw een transitie, ditmaal van het eerstelijnsverblijf naar de Zorgverzekeringswet. Daarnaast waren er veel discussies, onder andere over de groei van de zorgvraag, de steeds grotere personeelsproblematiek, de inzet van oplossingen zoals e-health en de afstemming van de Zorgverzekeringswet op de Wet maatschappelijke ondersteuning en de Wet langdurige zorg. Ik ben er trots op dat we desondanks afspraken met elkaar hebben kunnen maken over de beste zorg voor onze verzekerden. 2017 belooft wederom een spannend, maar vooral ook mooi jaar te worden. De transitie is nu een feit, maar de echte transformatie nog niet. Hoe gaan we ervoor zorgen dat ouderen die dat willen prettig en verantwoord thuis kunnen blijven wonen en dat hun eigen regie en zelfredzaamheid centraal blijven staan? Vanuit het perspectief Alles voor betere zorg wil CZ groep de verschillende zorgvormen voor kwetsbare ouderen beter met elkaar verbinden. Zo proberen we een antwoord te vinden op signalen over bijvoorbeeld overbelasting van huisartsen en ouderen die onterecht op de spoedeisende hulp van ziekenhuizen terecht komen. CZ groep heeft het afgelopen jaar hard gewerkt aan beleid op de inrichting van de zorg rondom dementie, gespecialiseerde wondzorg en electieve orthopedie. Kleine bouwsteentjes die uiteindelijk bijdragen aan het creëren van waardevolle zorg voor onze verzekerden. Het spreekt dan ook voor zich dat bij de totstandkoming van dit beleid regelmatig contact is gezocht met verzekerden en patiëntorganisaties. Onze visie delen wij graag met u op onze website. Ook gaan we waar nodig in de regio met u in gesprek om te kijken hoe we deze visie kunnen vertalen naar de praktijk van optimale afstemming. Dit zorginkoopbeleid voor 2018 moet gezien worden in de context van de verkiezingen en de coalitiebesprekingen. De Nederlandse samenleving spreekt zich uit over veel maatschappelijke thema s, waaronder de zorg. CZ groep ziet weinig redenen om het huidige zorgstelsel te veranderen. Uiteraard zijn er verbeterpunten in de zorg, maar die kunnen wat ons betreft binnen het huidige stelsel worden opgelost. CZ groep wil de komende tijd goed feeling houden met de maatschappelijke wensen rondom de zorg. Daarom is ons beleid ambitieus, maar houden we wel de ruimte om mee te bewegen met de keuzes van de samenleving en de nieuwe regering. In dit document geeft CZ groep de contouren aan voor de (vooral zakelijke) wensen die inherent zijn aan ons zorgstelsel en de zorginkoop. Ondanks alle wijzigingen die we komende periode verwachten in het systeem van bekostiging, wil CZ groep toch kijken welke ruimte er is voor meerjarenafspraken (als dat nodig is om bepaalde investeringen te kunnen waarborgen). Verder doen wij ons best om de administratieve lasten van het contracteren te beperken, door u een productievoorstel te sturen en door de inzet van digitaal contracteren. Begin november willen we onze verzekerden duidelijkheid geven over wie, wat en hoeveel er gecontracteerd is, zodat zij daarna een weloverwogen keuze kunnen maken voor een zorgaanbieder die past bij hun zorgvraag. Tijdens de contracteerperiode kunt u contact met ons opnemen bij vragen of suggesties. Waar mogelijk nemen wij die mee in de afspraken. Wij gaan ervan uit dat wij u zakelijk én zorginhoudelijk voldoende faciliteiten kunnen bieden om wederom de grote uitdaging van de beste zorg waar te kunnen maken. Yvonne Hijnen Manager V&V-Zvw 4
1 Missie van CZ groep en onze visie op zorg 1.1 Wie is CZ groep? CZ groep is een niet op winst gerichte zorgverzekeraar met 3,6 miljoen verzekerden. Al sinds onze oprichting in 1930 hebben wij solidariteit hoog in het vaandel staan. Wij vinden het onze verantwoordelijkheid om de Nederlandse zorg goed, betaalbaar en beschikbaar te houden. In alles wat wij doen, willen we verantwoordelijk, daadkrachtig en betekenisvol zijn. Voor de maatschappij als geheel en voor onze verzekerden in het bijzonder. Het beleid van CZ groep kenmerkt zich door lef. Wij durven moeilijke onderwerpen bespreekbaar te maken en zijn niet bang om zorg echt anders te organiseren en om keuzes te maken. We zijn een organisatie met korte lijnen en een grote achterban. Een rasechte zorgverzekeraar met een duidelijke visie op zorg en de mogelijkheid snel beslissingen te nemen. We hebben kennis en kunde in huis en durven voorop te lopen. We willen het verschil in zorg maken en gaan discussies niet uit de weg. We geloven met heel ons hart dat het beter kan en zetten ons daarvoor in. Alles voor betere zorg is onze missie De divisie Zorg stuurt actief op de zorg om de kwaliteit te verhogen, de kosten te beheersen en de toegang tot zorg te waarborgen. Zo kunnen we onze verzekerden helpen om de best mogelijke zorg te krijgen tegen een stabiel lage premie. Onze missie dragen we uit in de maatschappij en naar al onze verzekerden. We willen regisseur zijn CZ groep wil de zorg nu en op lange termijn breed toegankelijk, goed en betaalbaar houden. Dit doen we door via onze zorginkoop bij zorgaanbieders te sturen op kwaliteit, kostenbewustzijn en innovatie. We maken concrete afspraken over kwaliteit, kosten en innovatie. Daarbij gebruiken we onder meer landelijk beschikbare kwaliteitsindicatoren en patiëntervaringsmetingen. Kwaliteit speelt zo een steeds belangrijkere rol binnen onze zorginkoop. We maken kwaliteit ook inzichtelijk op onze website, zodat onze verzekerden goed geïnformeerd kunnen kiezen. Wij willen hen actief begeleiden naar zorg die op basis van hun zorgvraag het meest effectief is. Verschillen maken we graag transparant. Het vergroten van transparantie is en blijft een belangrijk speerpunt om invulling te geven aan onze rol als regisseur. 1.2 CZ in cijfers Verzekerden 3,6 miljoen Medewerkers zorginkoop 120 Zorgomzet 9,5 Labels Gecontracteerde zorgaanbieders 32.500 Marktaandeel CZ groep miljard 21% 5
1.3 CZ groep streeft naar waardegedreven inkoop In 2017 geeft de overheid bijna 69 miljard euro uit aan zorg. Hoewel de grote stijging van de zorguitgaven is afgevlakt, blijft de vraag naar zorg nog wel groeien. Om de zorg toegankelijk te houden voor de mensen die het nodig hebben, blijft het belangrijk om te letten op het huishoudboekje. Wij nemen onze verantwoordelijkheid en streven bij de inkoop van zorg steeds naar een goede balans tussen kosten, kwaliteit en toegankelijkheid. Daarbij zoeken we voortdurend naar innovaties die de zorg beter maken en betaalbaar houden, en onderzoeken we hoe nieuwe technologieën ingezet kunnen worden. Verderop in dit document leest u hoe we hier invulling aan geven. Zorg die zo veel mogelijk waarde toevoegt voor onze verzekerden CZ groep wil zorg inkopen die zo veel mogelijk waarde toevoegt voor de verzekerde. Het gaat hierbij met nadruk om de totale keten van zorg, bezien vanuit het perspectief van de patiënt. We willen daarom zorg inkopen die aansluit bij de behoefte van de patiënt, die op de juiste plek geleverd wordt, die van goede kwaliteit is en dat alles tegen acceptabele kosten. Het bepalen van waarde is niet eenvoudig. Om ervoor te zorgen dat we zo veel mogelijk waarde toevoegen, kijken we bij ons zorginkoopbeleid naar 4 aspecten. Het eerste is de behoefte van de patiënt. Die staat centraal. We kijken onder meer samen met de patiënt naar wat hij belangrijk vindt bij het ontvangen van zorg. Kosten Kosten Kwaliteit Kwaliteit Kosten zijn leidend als: Beperkt inzicht in kwaliteitsgegevens Weinig variatie in kwaliteit tussen zorgaanbieders Kostenverschillen tussen zorgaanbieders Beperkte impact van de ziekte Laag complexe zorg Hoge schadelast Beïnvloedende factoren: inzicht impact schadelast Kwaliteit is leidend als: Inzicht in kwaliteitsgegevens, inclusief uitkomstmaten Variatie in kwaliteit tussen zorgaanbieders Kosten verschillen tussen zorgaanbieders Hoge impact van de ziekte Hoog complexe zorg 6
In hoofdstuk 5 leest u hoe wij onze verzekerden hierbij betrekken. Ten tweede brengen we de totale zorgketen in kaart en kijken we waar en wanneer de juiste zorg geleverd kan worden. Ten derde wil CZ groep de uitkomsten van zorg verbeteren. We streven naar steeds meer inzicht in de kwaliteit van de geleverde zorg, en kopen hier ook actief op in. Tot slot brengen we de kosten van de totale zorgketen in kaart en zetten we deze af tegen de geleverde kwaliteit. Zo krijgen we inzicht in de waarde van de geleverde zorg en kunnen prijs én kwaliteit een rol spelen binnen de zorginkoop. De mate waarin prijs of kwaliteit daarbij leidend is, hangt af van meerdere factoren, waaronder de mate van inzicht in kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders, de schadelast en de impact van de ziekte. Vier patiëntgroepen uitgelicht In 4 documenten lichten wij toe hoe wij voor 4 patiëntgroepen waardegedreven inkopen. Dit doen wij voor dementie, complexe wonden, darmkanker en knie- en heupartrose. In deze documenten werken wij de genoemde aspecten (patiëntgericht, ketenzorg, uitkomsten en kostenbewust) verder uit. Ook beschrijven we de mate waarin prijs of kwaliteit leidend is in onze inkoop. Wij hebben er bewust voor gekozen om voor een beperkt aantal patiëntgroepen, samen met het veld, deze stappen te gaan zetten. Inkopen op Waarde Visie CZ groep richt zich met zijn inkoop op het realiseren van de beste zorg voor zijn verzekerden. Hierbij zet CZ groep de behoefte van de cliënt centraal waarbij de kwaliteit en toegankelijkheid geborgd zijn, tegen acceptabele kosten. Patiëntgericht Patiënten worden betrokken bij de behandeling en de behandelkeuze. Patiëntervaringen met de zorg worden gemeten via de PREM en spelen een rol bij de zorginkoop. Uitkomsten Patiënten hebben een stem in de ontwikkeling en selectie van (uitkomst)indicatoren. Indicatoren focussen zoveel mogelijk op klinische uitkomstmaten en PROM s. Inkoop gebaseerd op beschikbare uitkomstindicatoren. Ketenzorg Zorg geleverd door meerdere zorgverleners, wordt in samenwerking, en waar mogelijk geïntegreerd, geleverd. Zorg wordt waar mogelijk integraal ingekocht. Kosten Kosten worden integraal gemeten en er wordt gestreefd naar zo realistisch mogelijke kosten. 7
2 Visie van CZ groep op wijkverpleging Wijkverpleging, eerstelijnsverblijf (ELV) en geriatrische 1 revalidatiezorg (GRZ) vormen belangrijke onderdelen van de brede regionale keten voor ouderenzorg. Ook het ziekenhuis, de huisarts, de Wet maatschappelijke 3 ondersteuning (Wmo) en de Wet langdurige zorg (Wlz) spelen in die keten een belangrijke rol. De visie van CZ groep op de regionale keten voor ouderenzorg wordt beschreven in het document Ouderenzorg nu en in de toekomst. 2 9 6 7 5 10 8 11 12 4 1. Inkopen van zinnige en zuinige zorg, goede waarde (kwaliteit/prijs) 2. Zorg zo laag mogelijk in de keten (bijv. (tijdelijke) ELV in plaats van GRZ, of thuis in plaats van ziekenhuis) 3. Zorgen voor voldoende respijtzorg voorzieningen bij de gemeente 4. Organiseren met gemeenten dat cliënten die zorg nodig hebben dit direct kunnen krijgen 5. Regionale afstemming en preventie 6. Bevorderen goede uitstroom en overdracht per regio (transmurale zorgbrug) 7. Minder herstelzorg, meer preventieve inzet 8. Verbeteren van kennisdeling tussen specialisten en huisarts/ wijkverpleegkundige 9. Voorkomen van spoedopnames op de SEH 10. Toegankelijke hospices waar nodig 11. Borging kwaliteit high care hospices (low care alleen nog maar extramuraal) 12. Voorkomen oneigenlijk gebruik GRZ en ELV voor patiënten die eigenlijk naar het verpleeghuis moeten 8
Onze focus ligt expliciet op het benoemen van de samenhang tussen de verschillende aspecten van de ouderenzorg en het oplossen van problemen. Mensen met een (intensieve) zorgvraag blijven langer thuis wonen. Dat betekent dat een beroep wordt gedaan op henzelf, hun omgeving, de samenwerking tussen zorg verleners onderling en tussen zorgverleners en gemeenten. Zorg en ondersteuning in de nabijheid moeten onze verzekerden in staat stellen zo lang mogelijk in de eigen omgeving te blijven, ondanks ziekte, beperking of ouderdom en zolang dat verantwoord en doelmatig te organiseren is. De focus ligt hierbij op zelfredzaamheid, ontzorgen, kwaliteit van leven en gepast zorggebruik. Met zelfredzaamheid bedoelen we de mate waarin iemand in staat is om zelfstandig te functioneren en om zelf de regie te voeren over zijn leven. Dat vergroot de patiëntbetrokkenheid en daarmee neemt de kwaliteit van zorg toe, omdat die zorg beter aansluit bij de behoefte van de patiënt (zorg op maat). Zelfredzaamheid is de mate waarin een persoon in staat is zelf de regie te voeren over zijn leven én in staat is zelfstandig te functioneren. Regie voeren In enige mate zelf keuzes kunnen maken over aspecten waar je waarde aan hecht; is van hogere waarde en altijd nastrevenswaardig Functioneren In staat zijn zelf uit te voeren wat je wilt Wilsonbekwaam (Niet in staat zelfstandig regie te voeren) Afhankelijk van formele zorg (In enige mate van formele zorg afhankelijk om te functioneren of regie te voeren) Samenredzaam (Met een naaste in staat tot regie en functioneren) Soms is een wilson bekwaam persoon wel in staat zelf te functioneren op enig niveau. We spreken dan toch van verminderde zelfredzaamheid. De driehoek hiernaast is een schematische weergave van het begrip zelfredzaamheid: CZ groep vindt het belangrijk dat een zorgaanbieder bij het verlenen van zorg altijd de zelfredzaamheid van de patient als uitgangspunt neemt. Die zelfredzaamheid wordt versterkt door de mogelijkheden van zelfregie te vergroten met bijvoorbeeld (effectieve) ICT en/of domotica, en door de sociale contacten te bevorderen. Goede wijkverpleegkundige zorg versterkt de zelfredzaamheid en kan de kwaliteit van leven van onze verzekerden in de thuissituatie vergroten. Zelfredzaam (Eigen regie én zelfstandig functioneren) Het uitgangspunt is dat zelfredzaamheid (regie kunnen voeren) en zelfmanagement (zelf kunnen functioneren) onderling dermate verbonden zijn met elkaar, dat het niet behulpzaam is de 2 begrippen los van elkaar te gebruiken. We streven ernaar vanaf nu het begrip zelfredzaamheid te gebruiken en bedoelen daar zowel regie voeren en functioneren mee. 9
Ook kan het een beroep op zwaardere zorg en escalatie naar de tweede lijn voorkomen of uitstellen. CZ groep streeft naar wijkverpleging die precies past bij wat onze verzekerden nodig hebben en die aansluit op wat ze zelf (in en met hun omgeving) kunnen organiseren. Net als de huisarts is de wijkverpleegkundige de eerste toegang tot professionele zorg. Daarnaast is de wijkverpleegkundige de verbindende schakel tussen zorgvragers en zorgaanbieders binnen de domeinen zorg, wonen en welzijn. Het is dus belangrijk dat zorgaanbieders de ingezette wijkverpleegkundige zorg goed afstemmen op de zorg die wordt aangeboden vanuit andere domeinen. Hoe deze afstemming het beste werkt, kan lokaal verschillen. CZ groep stuurt op toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid van de professionele zorg. We maken bij de inzet van wijkverpleging onderscheid tussen zorg gericht op genezing, zelfzorggerichte verpleging en chronische zorg. Zorg die is gericht op de genezing of terugkeer naar zelfredzaamheid kan een beperkte periode zeer intensief zijn. Bij chronische zorg is het belangrijk om continu te monitoren of de zorg verantwoord en doelmatig wordt geleverd en de Zvw, Wlz en Wmo in het oog te houden. Door continu het gesprek te voeren over of de aangeboden zorg nog wel passend is, kunnen we crisisopnames en overbelasting van mantelzorgers voorkomen. Daarom is CZ groep voorstander van Advanced Care Planning (ACP), een methode die voortkomt uit de palliatieve zorg maar die ook toegepast kan worden bij chronisch zieken. Bij ACP is het belangrijk dat de wijkverpleegkundige tijdig het gesprek aangaat met de verzekerde en zijn wensen, doelen en voorkeuren voor zorg vastlegt, zeker ook vooruitlopend op het moment dat hij niet meer thuis kan wonen. Als de gezondheidssituatie achteruit gaat, dient het gesprek te worden herhaald. Door incidenten, exacerbaties, instabiele periodes of acute complicaties, kan de benodigde zorg soms niet meer thuis worden geleverd. In dat geval is de huisarts de eerstverantwoordelijke (in samenwerking met de wijkverpleegkundige) om de noodzakelijke zorg te verlenen en ervoor te zorgen dat de verzekerde op de juiste plaats terecht komt. Het gaat dan bijvoorbeeld om een tijdelijk eerstelijnsverblijf, de inzet van geriatrische revalidatiezorg of de omslag van wijkverpleging naar de langdurige zorg (Wlz). Daarnaast kan een tijdelijke opname in een zieken huis nodig zijn, waarbij de overdracht (zowel bij opname als bij ontslag) een cruciale rol speelt (transmurale zorgbrug) 1. Wijkverpleging bestaat in eerste plaats uit basiszorg en begint met een goede zorgvraaganalyse, uitgaande van wat de verzekerde nog zelf kan. De zorg bestaat voornamelijk uit het verrichten van verpleegkundige en verzorgende handelingen (planbaar en onplanbaar), het ondersteunen naar zelfzorg en generalistisch casemanagement. Onder dat laatste verstaan wij regie en coördinatie bij multidisciplinaire zorgverlening en Differentiatie Q op basis van waarde Basiszorg Specifieke regionale functies ondersteuning en instructie rondom zaken die in directe relatie staan met de zorgbehoefte van de verzekerde en indien nodig van zijn naasten. Wij gaan ervan uit dat een zorgaanbieder van wijkverpleging ook onplanbare zorg kan bieden. CZ groep verwacht dat onplanbare momenten in overleg met de verzekerde zo snel mogelijk planbaar gemaakt worden en dat zorgaanbieders in een regio met elkaar overleggen om de onplanbare zorg voor de hele regio zo doelmatig mogelijk te organiseren. CZ groep contracteert wijkverpleging vanuit een generalistenmodel. Dit betekent dat wij erop sturen dat de wijkverpleegkundige de zorg, samen met de huisarts, zoveel mogelijk zelf kan oppakken en dat er dus niet te veel afstemtaken zijn. Ook de adviesfunctie AIV, gericht op het versterken van de zelfredzaamheid, maakt hier onderdeel van uit. Wij contracteren voor de generalistische zorg een ruime variatie van zorgaanbieders, zodat onze verzekerden kunnen kiezen voor een zorgaanbieder die goed bij hun zorgvraag past. 1 www.beteroud.nl/ouderen/zorg-transmurale-zorgbrug.html Specialistische zorg Zoveel mogelijk koppelen Inkoop bij beperkt aantal zorgaanbieders 10
Daarnaast bestaat wijkverpleging uit specialistische zorg, waarbij CZ groep onderscheid maakt tussen specifieke functies en doelgroepen: casemanager dementie, palliatief verpleegkundige, regisseur complexe wondzorg, intensieve kindzorg en gespecialiseerde verpleging. Willen we de zorg betaalbaar en van hoge kwaliteit houden, dan moet er sprake zijn van zorg op maat, zorg dichtbij en zorg in samenhang, afhankelijk van de specifieke zorgbehoefte. In onze visie werkt elke wijkverpleegkundige in een wijk(team), waarin brede kennis en expertise beschikbaar is. Voor een aantal taken geldt dat deze niet door elk wijkteam zouden moeten worden uitgevoerd, omdat daarvoor specifieke kennis en/of infrastructuur nodig is. Net als vorig jaar zullen we de verantwoordelijkheid voor die infrastructuur beleggen bij 1 zorgaanbieder per regio. Daarmee verzorgen we voor andere zorgaanbieders (de huisarts en het Wmo-team) en voor onszelf een duidelijk aanspreekpunt en organiseren we doelmatige zorg. Deze zorgaanbieder kan ook een preventieve (niet-toewijsbare) rol binnen het wijknetwerk vervullen, in samenwerking met de gemeente. én kosten), zodat zij op basis daarvan hun keuze kunnen maken. Dit document vormt de basis voor het gesprek met onze (potentiële) contractpartners voor 2018. We staan hierin stil bij het zorginkoopbeleid 2018 voor wijkverpleging en de procedure rondom deze inkoop. Tijdens de regiobijeenkomsten in het voorjaar lichten we deze informatie nader toe. Net als in 2017 leggen we in 2018 de focus op de ontwikkeling van goede wijkverpleegkundige zorg, voldoende samenhang binnen de eerste lijn en een naadloze verbinding met het sociale domein. CZ groep wil transparantie over de geleverde kwaliteit en de doelmatigheid van de wijkverpleging. Door op basis van deze informatie goede zorgaanbieders te belonen, maximaliseren we de waarde van deze zorg voor onze verzekerden. Onze ambitie is om verzekerden ook te informeren over de uitkomsten van zorg (kwaliteit 11
3 Uitgangspunten bij de inkoop van wijkverpleging 3.1 Afbakening aanspraak wijkverpleging De aanspraak wijkverpleging is als volgt geformuleerd: Zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Hierbij gaat het niet alleen om de verpleegkundige handelingen (zorgverlening en verzorging), maar ook om coördinatie, signalering, coaching en preventie. In detail ziet de aanspraak wijkverpleging er als volgt uit: extramurale verpleging (VP); extramurale persoonlijke verzorging (PV) bij somatische aandoeningen en/of primaire medische problematiek; bij intensieve kindzorg (IKZ) en palliatief terminale zorg (PTZ) valt ook de begeleiding onder de aanspraak en bij IKZ ook het verblijf in een kinderhospice of verpleegkundig kinderdagopvang; 3.2 De basis van wijkverpleging De essentie van de wijkverpleging is het geven van generalistische, continue en persoonsgerichte zorg op maat, waarbij zelfzorg wordt gestimuleerd en die is ingebed in de dagelijkse werkzaamheden. Professionele zorg wordt alleen ingezet als dat nodig is. De wijkverpleegkundige niveau 5 (hbo) stelt de indicatie volgens het meest recente normenkader van de V&VN. In het verlengde daarvan werkt zij 2 volgens de principes ontzorgen, eigen kracht, inzetten van informele zorg, regie bij de patiënt en het actief betrekken van het sociale domein. In het indicatiegesprek (de zorgvraaganalyse) wordt ook gesproken over het doel, de keuzemogelijkheden, de voor- en nadelen daarvan en de uiteindelijke keuze die de patiënt maakt. De wijkverpleegkundige past het principe van Advanced Care Planning toe. Wijkverpleging wordt zo veel mogelijk geleverd op basis van richtlijnen, is evidence based en sluit aan bij de behoeften van de patiënt. De wijkverpleegkundige vertaalt de zorgvraag samen met de patiënt naar een zorgplan conform de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging (V&VN, 2011) en hanteert hierbij het principe van samen beslissen. Dit zorgplan groeit met de patiënt mee. De wijkverpleegkundige is niet de enige professional die zorg in de thuissituatie biedt en in contact staat met de patiënt. Zij werkt in een team dat bestaat uit verpleegkundigen en verzorgenden. Of een wijkverpleegkundige een lager opgeleide professional inzet, ligt onder meer aan de complexiteit van de zorg. De wijkverpleegkundige blijft wel duidelijk het aanspreekpunt: zij bewaakt dat de zorg goed verleend wordt, dat die blijft aansluiten bij de zorgvraag en dat de patiënt niet te veel verschillende zorgverleners over de vloer krijgt. Zij is zichtbaar in de wijk, voor de patiënten en voor andere professionals. Bij de zorg voor patiënten met een complexe zorgvraag en meervoudige gezondheidsproblemen zijn doorgaans meerdere disciplines betrokken. Bij deze zorg is afstemming nodig binnen het medische domein en ook tussen het medische en het sociale domein. Afhankelijk van de zorgvraag maar vooral bij complexe zorgvragen stemt de wijkverpleegkundige een gezamenlijk zorgdoel af met de huisarts en andere disciplines, die ook onderdeel kunnen zijn van het wijkteam. Zij weet welke specifieke deskundigheid in het wijknetwerk aanwezig is en roept deze waar nodig in. 2 Bij wijkverpleegkundige verwijzen wij voor de leesbaarheid enkel met zij en haar. Wij bedoelen daar natuurlijk ook hij en zijn. 12
Ze onderhoudt contacten met het ziekenhuis, de huisarts, de praktijkondersteuner en het sociale wijkteam. Voor goede zorg moet elke wijk verpleegkundige de zorg voor een complexe patiënt kunnen afstemmen met andere zorgverleners. De wijkverpleegkundige, het wijkteam, de huisarts en de Wmo-medewerker delen hun kennis en ervaring en staan in nauwe verbinding met elkaar. Het is duidelijk wie er binnen de huisartsenpraktijk en het wijkteam aanspreekpunt zijn voor de andere partij. Alleen als deze professionals samenwerken, kan de juiste zorg worden geboden en onnodige zorginzet worden voorkomen. Binnen deze (basis)zorg zien wij een tweedeling van zorg ontstaan, namelijk chronische zorg waarbij de focus ligt op het zoveel mogelijk handhaven van de bestaande zelfredzaamheid en op een doelmatige inzet van zorg die past bij de zorgvraag en waarbij de zorginzet stabiel van aard is. En zorg gericht op een behandeldoelstelling waarbij de aard, de intensiteit en inzet van zorg fluctueert of zelfs helemaal naar zelfredzaamheid wordt afgebouwd. 3.3 Zorgplan Op basis van de zorgvraaganalyse wordt een zorgplan opgesteld dat voldoet aan de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging. Daarin staan onder andere de aanwezige zorgproblemen, de benodigde interventies, de beoogde resultaten en de evaluatie beschreven. De verpleegkundige bespreekt het zorgplan tenminste 2 keer per jaar met de patiënt en indien nodig vaker. Zij zorgt er ook voor dat het zorgplan continu up-to-date blijft qua aard, volume en duur (Plan-Do-Check-Act). In het zorgplan worden via een digitaal classificatiesysteem de volgende onderdelen van het verpleegkundig handelen vastgelegd: de medische en verpleegkundige diagnose, ondersteuningsvragen en zorgproblemen; de doelen van de patiënt en de verpleegkundige, inclusief de termijn waarbinnen die behaald worden. Zelfmanagement, eigen kracht en de beschikbare mantelzorg zijn hierbij leidend; de aard van de geplande zorg (handelingen en prestatie), verdeeld in de tijd per zorgmoment, en het aantal zorgmomenten per week maximaal aantal zorgverleners per patiënt (zie paragraaf 3.10); startdatum en verwachte duur van de te leveren zorg per prestatie; afspraken die met de patiënt worden gemaakt over de tijdstippen van zorgverlening, vakantieperiodes, et cetera. Om de administratieve lasten te verlichten, is het mogelijk om de declaraties te baseren op het zorgplan. Het zorgplan dient dan continu goed aan te sluiten bij de daadwerkelijk geleverde zorg. Als een zorgaanbieder werkt volgens zorgplan = realisatie, dan moet het zorgplan worden aangepast als de zorginzet meer dan 10 procent afwijkt van wat er vermeld staat in het zorgplan in het geval van reguliere zorg. De zorginzet mag niet meer dan 5 procent afwijken van wat er vermeld staat in het zorgplan in het geval van complexe zorg zoals PTZ, casemanagement bij dementie en gespecialiseerde verpleging. Deze percentages gelden niet wanneer de zorgaanbieder zijn declaraties baseert op de gewone urenregistratie. Bij zorgaanbieders die een urenregistratie bijhouden op de oude manier, verwachten wij enkel dat het zorgplan wordt aangepast als daar verpleegkundig en/of medisch inhoudelijk aanleiding voor is. De zorgaanbieder dient af te ronden conform de beleidsregels van de NZa. Dit betekent dat de totale zorg die binnen een declaratieperiode geleverd wordt, aan het einde van die periode wordt afgerond naar de dichtstbijzijnde eenheid van 5 minuten. Het standaard afronden in grotere eenheden dan 5 minuten (bijvoorbeeld bij ieder eerste contact 10 minuten schijven) of het afronden van elk zorgcontact op 5 minuten is nadrukkelijk niet toegestaan. Er zijn situaties waarbij het opstellen of bijstellen van het zorgplan niet in verhouding staat tot de zorg die verleend wordt. Bijvoorbeeld in bepaalde complexe situaties, waarbij sprake kan zijn van een dagelijks veranderende zorgvraag. In die situaties adviseren wij zorgaanbieders om hun declaratie niet te baseren op het zorgplan, maar om de geleverde uren gewoon te registreren. Zo kunnen we voorkomen dat het zorgplan continu moet worden bijgesteld. 3.4 Specialistische zorg Wijkverpleging is in de basis generalistische zorg. CZ groep is van mening dat die zorg zoveel mogelijk onderdeel moet blijven van de reguliere zorgverlening. Als het ziektebeeld te complex of specifiek is of als bijkomende problemen de competenties van de generalist 3 overstijgen, 3 Binnen de ontwikkeling van het landelijke kwaliteitskader PTZ wordt de generalist ook wel centrale zorgverlener genoemd. 13
zorgt de wijkverpleegkundige voor opschaling naar een specialist uit het regionale netwerk. CZ groep vertrouwt op de deskundigheid van deze professional om tijdig om ondersteuning, advies of overname te vragen. Alleen in zeer complexe situaties is overname van het leveren van bepaalde zorg door een specialist met specifieke kennis nodig. Deze functies koopt CZ bij een beperkt aantal zorgaanbieders met een regionale functie in: palliatieve verpleegkundige, casemanager dementie, regiefunctie complexe wondzorg en gespecialiseerde verpleging. 3.4.1 Palliatief terminale zorg Om specialistische kennis op het gebied van palliatieve zorg te borgen en beschikbaar te stellen, selecteert CZ groep hiervoor regionaal zorgaanbieders die aan de volgende vereisten voldoen: De zorgaanbieder draagt 24 uur per dag, 7 dagen per week zorg voor de beschikbaarheid van verpleegkundigen met deskundigheidsniveau 4 of 5, die bevoegd en bekwaam zijn om palliatieve zorg te kunnen bieden (zoals beschreven in de competentiebeschrijving voor verpleegkundigen palliatieve zorg van de V&VN). De zorgaanbieder beschikt over een palliatief verpleegkundige die direct betrokken is bij het primaire proces. De zorgaanbieder is aangesloten bij het regionale Netwerk Palliatieve Zorg (NPZ). De zorgaanbieder werkt volgens de Zorgmodule Palliatieve Zorg 1.0 en het Zorgpad Stervensfase. De zorgaanbieder werkt nauw samen met huisartsen en werkt volgens de LESA-richtlijnen (Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak). De zorgaanbieder werkt samen met het regionale team of maakt gebruik van subregionale consultatievoorzieningen (TOPZ: Team Ondersteuning Palliatieve Zorg). De zorgaanbieder maakt in het zorgplan naast de fysieke, psychische en sociale aspecten ook zichtbaar dat hij de verzekerde de gewenste geestelijke/ spirituele zorg aanbiedt en dat hij ook de naasten van de patiënt begeleiding en nazorg biedt. De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers zich scholen op het gebied van palliatieve zorg. De zorgaanbieder zet, indien mogelijk, VPTZvrijwilligers in (Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg). Zij bieden ondersteuning zodat de laatste levensfase op een zo goed mogelijke manier doorleefd kan worden. De vrijwilligers kunnen rust en concrete hulp bieden in de zorg die mantelzorgers geven. We zien momenteel veel praktijkvariatie bij de huidige inzet van palliatieve terminale zorg (PTZ). CZ groep gaat het komende jaar meer sturen op de doelmatige inzet van deze zorg, onder andere op basis van de informatie die uit de doelgroepenregistratie komt. We gaan ervan uit dat hospices die onder de extramurale wijkverpleging vallen doelmatigere zorg kunnen verlenen dan hospices die onder het eerstelijnsverblijf vallen. Hierop gaan wij komend jaar benchmarks uitvoeren. 3.4.2 Dementie De visie van CZ groep op dementiezorg wordt nader uitgewerkt in het document Waardegedreven zorginkoop bij dementie. Landelijk hebben verschillende partijen een pas op plaats afgesproken als het gaat om dementiezorg. Binnen het Actieplan casemanagement dementie wordt gekeken hoe (de ontwikkeling van) de casemanagementfunctie eruit moet komen te zien. Voor het jaar 2018 continueert CZ groep het beleid van 2017. Indien er vanuit het Actieplan wijzigingen optreden die invloed hebben op de contractering door CZ groep, dan publiceren wij hierover aanvullend inkoopbeleid op de website. We kopen casemanagement (uitgevoerd door een specialist, zoals een casemanager dementie) geoormerkt in bij zorgaanbieders die hiervoor ook in 2017 een overeenkomst hadden en die deelnemen aan een regionaal dementienetwerk dat zorg levert in overeenstemming met de Zorgstandaard Dementie. Graag bespreken we de verbeterpunten om aan de Zorgstandaard te voldoen, de resultaten op de netwerkindicatoren en indien van toepassing de uitkomstenindicatoren van Vilans met de zorgaanbieders. 3.4.3 (Regiefunctie) complexe wondzorg Onderscheid reguliere en complexe wondzorg Elke zorgaanbieder levert reguliere wondzorg onder de aanspraak wijkverpleging. Reguliere wondzorg is niet-complexe wondzorg en betreft wonden die binnen 4 weken gesloten zijn. Er dient monitoring van de wond in beeld en geschrift plaats te vinden. Onder complexe wondzorg verstaan wij een wond met een verstoorde genezingstendens ten gevolge van pathofysiologische factoren. Deze wonden vereisen naar verwachting langer dan 14-21 dagen wondzorg 4. 4 CVZ, Analyse complexe wondzorg, 2013 14
Ideale wondzorg volgens CZ groep in de 1e lijn Patient in de hoofdrol, aanbod dat past bij de behoefte De wond is niet complex Ik heb een wond, ik ga hulp zoeken 1e zorgcontact Huisartsenpraktijk Wijkverpleegkundige Medisch specialistische zorg De wond is complex Doorverwijzen i.v.m. behandeling (bijv. onderliggend lijden) en terugverwijzen Doelstellingen voor 2020 Invoering stepped care model Kennisniveau van de verzorging van wonden verbeterd Monitoring van alle wonden Doelmatige inzet van wondverbandmiddelen Terugverwijzing omdat het een niet complexe wond betreft * Hogere kwaliteit van leven en lagere kosten Uitvoering complexe wondzorg Indicatie door een wondregisseur en toeleiding naar het juiste zorgpad A: Wijkverpleegkundige verzorgt, wondregisseur monitort, voert de regie en informeert de huisarts B: Wondregisseur verzorgt, voert de regie en informeert de huisarts Uiterlijk na 4 weken worden patiënten doorgestuurd naar de wondregisseur 5 die de regiefunctie complexe wondzorg heeft. Bij de complexe wondzorg zijn meerdere sectoren betrokken, die allemaal beschreven staan in het document Waardegedreven zorginkoop bij complexe wonden. In dit zorginkoopbeleid gaan we alleen in op het beleid dat van toepassing is op de wijkverpleging. Uitkomsten pilots CZ groep streeft naar goede zorg voor zijn verzekerden tegen een betaalbare prijs. Ons uitgangspunt voor de wondzorg is dat de juiste zorg, met de juiste materialen (verband), door de juiste zorgaanbieder en op het juiste moment wordt verleend. In de komende jaren proberen we samen met het veld te komen tot een integrale wondzorgketen. De pilots die het afgelopen jaar zijn begonnen, richten zich vooral op de eerste lijn. Er zijn eerste stappen gezet tot invoering van het stepped care- model en er zijn afspraken gemaakt over de samenwerking en terug- en doorverwijzing tussen de verschillende zorgaanbieders in de keten. De wond genezing wordt gemonitord en de klant tevredenheid gemeten. De eerste ervaringen vanuit deze pilots zijn veelbelovend. Wel is er sprake van praktijkvariatie binnen de invulling van de consulten. CZ groep wil in 2018 verdere verbeteringen doorvoeren. * De wondregisseur verwijst de patiënt door naar medisch specialistische zorg via de huisarts C: Specialistische behandeling 5 Een wondregisseur kan elke zorgverlener zijn die aan de gestelde (kwaliteits)eisen voldoet. Bijvoorbeeld een wondconsulent, een verpleegkundig specialist, een Master in Wound Healing & Tissue Repair etc. 15
Regiefunctie complexe wondzorg In navolging van de pilotregio s wil CZ in 2018 ook in andere regio s het mogelijk maken dat zorgaanbieders aan de slag gaan met opschaling van goede wondzorg. We kopen de regiefunctie in 2018 ook in bij andere zorg aanbieders, mits ze aan de voorwaarden voldoen die in dit document beschreven staan. De regiefunctie complexe wondzorg betreft de regie met betrekking tot de afstemming, coördinatie en continuïteit van de zorg, zoals ook beschreven in de beleids regel Regiefunctie complexe wondzorg (BR/REG 17114). Op individueel niveau betekent dit: zorgen dat een patiënt de benodigde zorg krijgt en dat die zorg op elkaar is afgestemd op een overzichtelijke, effectieve en efficiënte manier, zodat de patiënt zo onafhankelijk mogelijk kan blijven functioneren. Voor de patiënt is een duidelijk aanspreekpunt wenselijk. In eerste instantie is dit de wijkverpleegkundige en wanneer de wond als complex wordt bestempeld, zal de patiënt worden door verwezen naar een wondregisseur die de regiefunctie uitvoert. CZ groep vindt het wenselijk dat er een keten ontstaat van verschillende specialisten die rondom complexe wondzorg en volgens het stepped care-model kunnen worden ingeroepen. Dit geldt ook voor organisaties die deze specialistische kennis zelf niet in huis hebben. Naast wondregisseurs die gespecialiseerd zijn in het uitvoeren van de regiefunctie wondzorg, zijn er in Nederland ook enkele specialisten die op masterniveau een opleiding hebben genoten op het gebied van wondzorg (Cardiff). Ook zij kunnen als regisseur betrokken worden bij de afstemming, coördinatie en continuïteit van de wondzorg. Ons uitgangspunt is dat de zorg door generalisten wordt gedaan als dat kan en door specialisten als dat moet. Voor een doelmatige organisatie van de wijkverpleging is het zinvol om en aantal taken in een regio of wijk te concentreren bij 1 of enkele zorgaanbieders. Dit geldt ook voor de regiefunctie wondzorg. Het leveren van deze functie vindt in de extramurale zorg plaats onder de aanspraak wijkverpleging. De zorgaanbieder dient aan onderstaande specifieke eisen voor de wondregisseur en aan de eisen op het gebied van monitoring (toegevoegd in de bijlage) te voldoen. Eisen gesteld aan de wondregisseur In afwachting van de kwaliteitsstandaard van het Wondplatform en de verdere invulling van eisen in het kwaliteitsregister door de V&VN, hanteren wij voor de komende 2 jaar onderstaande (kwaliteits)eisen voor de wondregisseur die de regiefunctie complexe wondzorg uitvoert: De wondregisseur is een hbo-opgeleide verpleegkundige met minimaal een van de volgende aanvullende opleidingen en/of werkervaring: - post-hbo-opleiding tot decubitus- en wondconsulent (Rotterdam) óf; - verpleegkundig specialist met minimaal 2 jaar werkervaring in de complexe wondzorg óf; - een vergelijkbare opleiding, ter beoordeling door CZ groep. De wondregisseur is bekwaam om een duplex uit te voeren en een enkel-arm-index te bepalen. De wondregisseur zorgt ervoor dat de kennis en kunde van de overige medewerkers up-to-date is volgens de landelijke en/of regionale protocollen, standaarden en afspraken. De wondregisseur maakt procedureafspraken met de ketenpartners. De wondregisseur is verantwoordelijk voor de registratie van de wondbehandeling, ziet toe op de handhaving van de protocollen en de opvolging van andere procedures in de keten. De eisen die CZ groep stelt aan de monitor, worden hieronder nader beschreven. De wondregisseur bepaalt door welke organisatie de wond kan worden behandeld. Thuiszorg, expertisenetwerk of de tweede lijn. De wondregisseur is verantwoordelijk voor het opvolgen van het protocol en de bewaking van de vorderingen in het genezingsproces. Ook al is de behandelaar een andere zorgverlener. De wondregisseur stelt een behandelplan op aan de hand van het passende protocol van het type wond. Ook als de wond door de thuiszorg verzorgd kan worden. De wondregisseur is verantwoordelijk voor het doelmatig en kostenefficiënt inzetten van wondverbandmiddelen. Naast de eisen die CZ groep stelt aan de wondregisseur, moet de zorgaanbieder ook over een systeem beschikken waarin alle wonden in beeld en geschrift worden geregistreerd. Deze registratie levert gegevens op over de kwaliteit en doelmatigheid van de behandeling, waardoor onder andere de kennis en kunde van de zorgaanbieders in de keten verbetert en protocollen kunnen worden aangescherpt. Wij willen dat zorgaanbieders 2 keer per jaar verschillende indicatoren aan ons opleveren. Hoe dat moet gebeuren en welke eisen wij stellen aan het registratiesysteem, staat beschreven in bijlage 1. 16
CZ groep vindt het belangrijk dat de klantervaring wordt gemeten. Daarom hebben we in samenwerking met de pilotregio s een klanttevredenheidsonderzoek ontwikkeld (bijlage 2), waarvan de resultaten ook 2 keer per jaar moeten worden aangeleverd. CZ groep gebruikt deze indicatoren en klantervaringen om een benchmark te maken. De informatie die dat oplevert, stellen we beschikbaar voor de zorgaanbieders bij wie wij de regiefunctie hebben ingekocht. Dit zal geanonimiseerd gebeuren. Wij zijn voornemens om de indicatoren en klantervaringen voor de inkoop van 2019 transparant te maken voor onze verzekerden en om de indicatoren en klantervaringen mee laten wegen in de inkoop. 3.4.4 Kindzorg CZ groep onderschrijft het integraal kwaliteitsmodel (intensieve) kindzorg en de definitie van gezonde zorg: gezonde zorg bestaat bij aanwezigheid van een systeem waarbij het kind en het gezin centraal staan en waarbij tegelijkertijd doelmatigheid en (financiële) duurzaamheid bestaan. 6 Kinderthuiszorg Een kind kan een indicatie hebben voor verzorging/ verpleging, waarbij er geen sprake is van intensieve kindzorg (IKZ). Deze zorg wordt thuis geleverd, op school, in een dagverblijf of in een verpleegkundig kinderdagverblijf. Het kind heeft dan wel behoefte aan verzorging/ verpleging, maar er is geen sprake van een permanente zorgbehoefte met verpleegkundige handelingen in de nabijheid. CZ groep heeft geen aparte kwaliteitscriteria voor de inkoop van zorg voor kinderen in de extramurale thuissituatie waarbij geen sprake is van IKZ, behalve als het gaat om de indicatiestelling. Uit onderzoek blijkt dat ouders behoefte hebben aan een indicatiestelling, die gekoppeld is aan het verloop van de ziekte en die is afgestemd op hun draagkracht/draaglast-verhouding als gezin 7. Voor kinderthuiszorg en IKZ geldt dat het indiceren en organiseren van zorg wordt geregeld door een kinderverpleegkundige van niveau 5 of een verpleegkundig specialist. Afbakening Jeugdwet Zorgverzekeringswet Over de verdeling van de verantwoordelijkheid tussen gemeenten (verzorging, Jeugdwet) en zorgverzekeraars (verpleging, Zvw) bestaat discussie. Kinderverpleegkundigen en betrokken organisaties vinden dat de huidige verdeling soms tot onduidelijkheid leidt. Gemeenten, zorgverleners, zorgverzekeraars en overheid bekijken samen of de huidige verdeling moet worden veranderd. Als er eerder wijzigingen optreden die invloed hebben op de contractering door CZ groep, dan publiceren wij hierover aanvullend inkoopbeleid op onze website. Gebruikelijke zorg Landelijk wordt (nog) aangesloten bij de omschrijving van gebruikelijke zorg van de Wlz, namelijk: de normale, dagelijkse zorg die ouders geacht worden aan hun kinderen te bieden wordt aangeduid als gebruikelijke zorg. Voor kinderen geldt dat ouders de tot hun gezin behorende minderjarige kinderen behoren te verzorgen, op te voeden en toezicht aan hen te bieden, ook al is er sprake van een kind met een ziekte, aandoening of beperking. Om deze reden worden handelingen die vallen onder gebruikelijke zorg in principe niet vergoed. Er is sprake van bovengebruikelijke zorg, als de voor het kind noodzakelijke zorg (op het gebied van verzorging, verpleging en begeleiding) in chronische situaties uitgaat boven de zorg die een kind van dezelfde leeftijd zonder beperkingen redelijkerwijs nodig heeft. Dit kan betrekking hebben op de aard, frequentie en benodigde tijd voor deze handelingen. Voor zorghandelingen die een kind zelf kan uitvoeren (zelfzorg), kan geen zorg worden geïndiceerd. Eind 2017 komt er een kwaliteitsstandaard voor zorg aan kinderen thuis, waarin extra wordt ingegaan op gebruikelijke zorg voor kinderen die aanspraak maken op de Zvw. Intensieve kindzorg Intensieve kindzorg wordt in de praktijk vaak gebruikt als een verzamelterm voor de zorg aan ernstig zieke kinderen. De landelijk ontwikkelde factsheet 8 uit 2016 gaat uit van de formele betekenis van intensieve kindzorg namelijk: kinderen die vanwege complexe lichamelijke problemen of een lichamelijke handicap zorg vanuit de Zvw ontvangen en behoefte hebben aan: a. permanent toezicht en/of; b. 24-uur zorg per dag in de nabijheid, in combinatie met specifieke verpleegkundige handelingen. 6 Rapport Samen op weg naar gezonde zorg voor ernstig zieke kinderen, een vervolgrapport op Ernstig zieke kinderen hebben recht op gezonde zorg, 2014 7 Rapport Ernstig zieke kinderen hebben recht op gezonde zorg, 2013. 8 www.rijksoverheid.nl/documenten/brochures/2016/11/03/ factsheet-zorg-voor-kinderen-met-een-intensieve-zorgvraag-zorgverzekeringswet-en-de-subgroep-intensieve-kindzorg-ikz 17
Intensieve kindzorg (IKZ) duidt dus een kleinere, specifieke groep (subcategorie) aan binnen de hele groep van kinderen die zorg ontvangt vanuit de Zvw. Verpleegkundige dagopvang en verblijf bij intensieve kindzorg Als een ziekenhuisopname niet noodzakelijk of wenselijk is, maar er thuis geen adequate zorg geleverd kan worden, kan verblijf op een locatie waar IKZ geleverd wordt, geïndiceerd zijn. Voorwaarde voor zo n verblijf is de medische noodzaak in verband met geneeskundige zorg. Er zijn 2 soorten verblijf: een verpleegkundig kinderdagverblijf en een verpleegkundig kinderzorghuis. Beide soorten zijn geënt op zorglevering op specifieke locaties, waarbij die locaties zijn ingericht op de zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden. Voor de inkoop van intensieve kindzorg voor 2018 vindt CZ groep de volgende aspecten van belang: De zorgaanbieder werkt nauw samen met alle betrokken disciplines, zoals het ziekenhuis, de kinderarts, de huisarts, de fysiotherapeut, het consultatiebureau, de centra voor thuisbeademing, de medische kinderdagverblijven, de kinderthuiszorg en de hospices. De zorgaanbieder gebruikt de Hulpbehoeftescan 9. Deze scan brengt de eigen mogelijkheden (de zelfredzaamheid) van het gezin, de mogelijke knelpunten voor de 4 kinderleefdomeinen en de gewenste professionele ondersteuning in kaart. De zorg is met alle betrokken disciplines afgestemd en verankerd in het zorgplan. De zorg richt zich op het toewerken naar een zo groot mogelijke zelfredzaamheid van de ouders en sluit aan bij de 4 kinderleefdomeinen die in kaart zijn gebracht met de Hulpbehoeftescan kind & gezin. De zorgaanbieder heeft een cliëntenraad/ouderraad. De zorg wordt geleverd door (kinder)verpleegkundigen die speciaal hiervoor zijn opgeleid. De zorgaanbieder is in het bezit van een pedagogisch plan. De zorgaanbieder is in het bezit van zorgprogramma s voor specifieke doelgroepen, zoals palliatief terminale zorg en zorg bij kindermishandeling. De zorgaanbieder kan alle persoonlijke en gespecialiseerde verpleegkundige zorg leveren voor thuiswonende kinderen en/of voor de dagopvang of het verblijf in het kader van de intensieve kindzorg. De (wijk)verpleegkundigen zijn hiervoor speciaal opgeleid en zijn 24 uur per dag beschikbaar, op afspraak en op afroep. De eindverantwoordelijke hoofdbehandelaar (de kinderarts) heeft de eerste versie van het Zorgplan kind & gezin geaccordeerd. Het Medisch Kindzorg Systeem (MKS) is een nieuwe systematiek voor het indiceren, organiseren en uitvoeren van verpleegkundige zorg buiten het ziekenhuis voor alle kinderen en jongeren (0 t/m 17 jaar) met een somatische (lichamelijke) aandoening die onder de eindverantwoordelijkheid staan van een kinderarts of een andere medisch specialist. Het MKS is nog volop in ontwikkeling en gebaseerd op de rechten van het kind. De behoeften van het kind (en het gezin) staan centraal. Het MKS brengt op gestructureerde wijze en in 4 fasen, de zorg en ondersteuning aan een ziek kind buiten het ziekenhuis in kaart. Sinds begin 2017 toetsen betrokkenen bij de zorg voor het zieke kind, de MKS-instrumenten (Individueel Zorgplan Palliatieve Kindzorg, Impuls opleiding kinderverpleegkundigen, bijscholing, e-learning en MKS online) in de praktijk. Dit zal zo n anderhalf jaar in beslag nemen. De ontwikkeling van de kwaliteitsstandaard Zorg aan het zieke kind in de eigen omgeving, die feitelijk de paraplu van het MKS is, neemt nog een jaar in beslag. Deze kwaliteitsstandaard helpt zorgprofessionals bij hun besluitvorming over passende zorg voor het zieke kind en zijn gezin. Het gaat hierbij om de keten van voorbereiding tot ontslag uit het ziekenhuis naar de eerste lijn in de eigen omgeving. CZ groep is nauw betrokken bij deze kwalitatieve ontwikkelingen rondom kindzorg en ondersteunt de branche in de doorontwikkeling van het MKS-systeem en de kwaliteitsstandaard. Indien daartoe aanleiding is zullen wij aanvullend inkoopbeleid publiceren rondom dit onderdeel. 3.4.5 Gespecialiseerde verpleging Gespecialiseerde verpleging Het doel van gespecialiseerde verpleging is het uitvoeren van gespecialiseerde verpleegkundige handelingen die het herstel bevorderen, verergering van de ziekte of aandoening voorkomen en/of verlichting van lijden en ongemak bieden. Gespecialiseerde verpleging wordt geleverd door een verpleegkundige niveau 4 of 5 die (actueel) geschoold is in medisch-technische handelingen. 9 www.hetmedischekindzorgsysteem.nl/mks-programma/ in-vier-fasen-naar-goede-zorg-voor-kind-en-gezin/fase-2 18
De zorg wordt uitgevoerd op verzoek van en onder regie van de huisarts. Daarnaast worden in het zorgplan de specifieke activiteiten, vallend onder gespecialiseerde verpleging, inhoudelijk benoemd en onderbouwd en is zichtbaar welk niveau de zorgverlener heeft die deze zorg verleent. Met nieuwe zorgaanbieders en zorgaanbieders die in 2017 geen afspraken hadden voor gespecialiseerde verpleging, maken we voor 2018 geen afspraken. Medisch Specialistische Verpleging in de Thuissituatie (MSVT) Binnen de Medisch Specialistische Verpleging in de Thuissituatie (MSVT) wordt tot 1 januari 2018 onderscheid gemaakt tussen minder complexe en complexe MSVT. Minder complexe MSVT is grotendeels vergelijkbaar met (wijk)verpleegkundige zorg in de thuissituatie, maar wordt voorgeschreven door de medisch specialist en onder zijn verantwoordelijkheid uitgevoerd. Complexe MSVT is zorg in de thuissituatie die een intensieve(re) betrokkenheid van de medisch specialist kent en die ziekenhuisverplaatste zorg kan worden genoemd. Bij MSVT gaat het in 70 procent van de gevallen over laagcomplexe handelingen. De afgelopen jaren vonden er verkennende gesprekken en onderzoeken plaats over een nieuw bekostigingsmodel voor MSVT met behoud van kwaliteit van zorg. Zorginstituut Nederland heeft een aantal bekostigingsscenario s uitgewerkt. CZ groep geeft de voorkeur aan het scenario waarin de complexe zorg wordt ingekocht via/bij ziekenhuizen. Daarmee wordt de hoogcomplexe MSVT onderdeel van de integrale afspraak die CZ groep maakt met ziekenhuizen in het kader van medisch specialistische zorg (MSZ). Wij zijn van mening dat het integraal inkopen van deze zorg bijdraagt aan de (noodzakelijke) betrokkenheid van de medisch specialist bij de desbetreffende zorg. CZ groep vindt dat minder complexe MSVT goed onder de reguliere (wijk)verpleging kan worden gebracht omdat de zorg feitelijk identiek is (op de eindverantwoordelijkheid na). Daarom zijn we blij met het besluit van de NZa dat deze MSVT vanaf 1 januari 2018 als reguliere verpleging beschouwd en ingekocht kan worden. Concreet betekent dit dat de kunstmatige scheiding tussen minder complexe MSVT en verpleging wordt opgeheven en dat CZ groep minder complexe MSVT inkoopt als reguliere wijkverpleging. Hiervoor geldt de beleidsregel Verpleging en Verzorging. Complexe MSVT blijft in 2018 onder de medisch specialistische zorg (MSZ) vallen. Deze zorg wordt vanaf 2018 dus niet meer ingekocht door de zorgverzekeraars, maar door de ziekenhuizen zelf, als onderdeel van hun behandeling. Er is sprake van MSZ als de medisch specialist zelf de directe aansturing en organisatie wil behouden. Voor deze complexe MSVT geldt een aparte MSZ-prestatie, waarvoor wij verwijzen naar het inkoopbeleid MSZ. 3.5 Regionale functies Voor een doelmatige organisatie van de wijkverpleging is het zinvol om een aantal taken in een regio of wijk te concentreren bij 1 of enkele zorgaanbieders. Het gaat dan om de eerder genoemde specialistische zorg, maar ook om specifieke functies waarvoor een infrastructuur nodig is, zoals bij onplanbare zorg, pgb-indicatiestelling en preventie op wijkniveau. Voor deze zorg zet CZ groep het in 2017 ingezette beleid voort. Dit betekent dat CZ groep deze zorg bij een beperkt aantal zorgaanbieders inkoopt, zodat per regio (wijk/gemeente/gebied) een duidelijk aanspreekpunt ontstaat. Van deze zorgaanbieders verwachten wij dat ze in staat zijn een voortrekkersrol op zich te nemen. Zij borgen de zorginfrastructuur voor de specifieke functies zoals: de pgb-indicatiestelling; preventie op wijkniveau; het nemen van een voortrekkersrol in het samen met elkaar (efficiënt) organiseren van de beschikbaarheid van zorg op alle momenten en in alle situaties (zorggarantie); Zorgaanbieders waarmee we de regionale functies afspreken: leveren de specialistische functies zoals genoemd in hoofdstuk 3.4 (met uitzondering van kindzorg), zodat zij in elke situatie passende zorg kunnen organiseren (zorggarantie); zijn goed ingebed in de regionale structuur en kunnen voldoende schaalgrootte organiseren om de schaalvoordelen van de infrastructuur te borgen als het gaat om doelmatigheid en kwaliteit; vervullen een duidelijke netwerkrol binnen de regio; hebben goede afspraken met de gemeente(n) in de regio over preventie en samenwerking met het wijkteam. Met de desbetreffende zorgaanbieders willen we daar waar mogelijk meerjarige afspraken maken over de specifieke functies en de infrastructuur hiervan. 19
Omdat het leveren van deze functies kan leiden tot een bepaalde inefficiëntie, kan hier een hoger tarief tegenover staan. CZ groep wil per regio bekijken welke zorgaanbieders een regionale systeemfunctie vervullen en zet daarbij in op de continuïteit van bestaande structuren en ketenvorming. We nemen dit onderwerp mee in de inkoopgesprekken om vast te stellen of bovengenoemde zaken voldoende geborgd zijn en om maatwerkafspraken te maken die een passende invulling geven aan de lokale situatie. Zo willen we toewerken naar regionaal georganiseerde zorgketens, waarbij er sprake is van 1 aanspreekpunt in de wijk. 3.5.1 Pgb-indicatiestelling CZ groep kiest ervoor om zijn beleid op het gebied van pgb-indicatiestelling voort te zetten. We kopen de prestatie pgb-indicatiestelling voor 2018 in bij een klein aantal gecontracteerde zorgaanbieders die zich hierin transparant en toetsbaar opstellen. Bij voorkeur continueren we de samenwerking met zorgaanbieders die hier in 2017 ook een overeenkomst voor hadden. Zo willen we voor onze verzekerden een duidelijk aanspreekpunt creëren. Bij de pgb-indicatiestelling sturen we op eigen kracht en betrokkenheid van mantelzorg en geldt het normenkader van de V&VN. Als de verzekerde aangeeft dat zijn voorkeur uitgaat naar een pgb als leveringsvorm, moet hij hiervoor een aanvraag bij ons indienen. Voor het pgb-beleid en de aanvraag van een pgb-budget verwijzen we naar het meest recente pgb-reglement op onze website. 3.5.2 Zorggarantie CZ groep heeft in 2017 de functie zorggarantie geïntroduceerd en gaat deze functie komend jaar evalueren. Vooruitlopend daarop wil CZ groep voor 2018 met een klein aantal zorgaanbieders afspraken maken over een zorggarantie. Daarmee bedoelen we dat de zorgaanbieder altijd de verantwoordelijkheid neemt om zorg te organiseren voor onze verzekerde die elders tegen grenzen aanloopt. Zorg garantie zal met name voorkomen buiten kantoor tijden of in de weekenden en bij complexe casuïstiek. Het is niet bedoeld om zorgvragen op te vangen die ontstaan door bijvoorbeeld zorgstops in de regio. 3.5.3 Preventie op wijkniveau Een goede samenwerking tussen de wijkverpleging en het sociale domein is van belang om (zwaardere) zorg- en hulpvragen te voorkomen of zo lang mogelijk te stellen. Samenwerking tussen beide domeinen, bijvoorbeeld door samen te investeren in (zorggerelateerde) preventie en vroegsignalering, kan de inzet van dure vormen van zorg verminderen, met name bij mensen met een gezondheidsrisico zoals chronisch zieken en ouderen. Een voorbeeld is het samen tijdig signaleren van problemen bij bepaalde doelgroepen (zoals overbelaste mantelzorgers). De sterke toename van het aantal kwetsbare en chronisch zieke mensen die langer thuis blijven wonen, maakt de preventieve taken van de wijkverpleegkundige in samenwerking met het sociale domein steeds belangrijker. De wijkverpleegkundige kan als professional de regie op zich nemen voor het realiseren van een gezonde wijk. Zij kent de wijk, weet waar de hulpvragen vandaan komen en kan de verschillende domeinen met elkaar verbinden. Er zijn verschillende activiteiten die vallen onder preventie op wijkniveau: 1 De wijkverpleegkundige is het gezicht in de wijk. Ze doet aan case finding: naar aanleiding van een zorgsignaal van de gemeente, huisarts, buurtbewoner, kerk, et cetera, langsgaan bij iemand die nog geen wijkverpleegkundige zorg ontvangt (zoals zorgmijders). De wijkverpleegkundige signaleert vervolgens wat er aan de hand is en verwijst indien nodig door. Deze taak is niet alleen voorbehouden aan specifieke wijkverpleegkundigen; elke wijkverpleegkundige kan op signalen afgaan. Het gaat er voornamelijk om dat deze wijkverpleegkundige voor andere partijen het gezicht is in de wijk. Om de samenhang tussen zorg en ondersteuning te borgen, kan een specifieke wijkverpleegkundige structureel deelnemen aan het sociaal wijkteam. Zo kunnen relaties worden opgebouwd en blijven de lijntjes met de gemeente, huisartsen en andere (zorg)partners in de wijk kort. Een goede onderlinge vertrouwensrelatie is van belang voor het uitwisselen van signalen, het leren kennen van elkaars domein, het afstemmen bij multiproblematiek in de wijk en het samenwerken in een gedegen ketenaanpak. 2 De wijkverpleegkundige werkt samen met de gemeente aan preventie in de wijk. De wijkverpleegkundige pakt, in samenwerking met de gemeente en eventueel andere partijen in de wijk, preventieve activiteiten of projecten op. Voorbeelden hiervan zijn: wijkvoorlichting geven over veelvoorkomende ziektebeelden of problematiek (bijvoorbeeld alcoholverslaving); in kaart brengen van de zelf- en samenredzaamheid in bepaalde wijken; 20
samen met de gemeente wijkvoorlichting geven over hulpmiddelen, valpreventie, woningaanpassingen, veilig thuis wonen of mantelzorgondersteuning; organiseren van netwerkbijeenkomsten met bijvoorbeeld gemeenten, casemanagers, politie, GGD, GGZ en GZ; meewerken aan een Alzheimercafé. 3 De wijkverpleegkundige versterkt de relatie tussen de huisarts, wijkverpleging en gemeente. Om zorg op maat te kunnen leveren, moet er op alle levensdomeinen van inwoners ondersteuning en zorg geboden kunnen worden. De huisarts en de praktijkondersteuner (POH), in samenspraak met wijkverpleegkundigen, kunnen deze integrale ondersteuning niet alleen bieden. Op het moment dat er (ook) sociale problematiek speelt, zoals vereenzaming, gebrek aan zingeving en zelfverwaarlozing, is samenwerking met en verwijzen naar sociaal werk, het sociaal wijkteam of vrijwilligerswerk geboden. De wijkverpleegkundige verbindt huisartsen/praktijkondersteuners en het sociaal domein met elkaar. De wijkverpleegkundige is een bekend en duidelijk aanspreekpunt in de wijk, heeft een actieve en nuttige rol in het wijkteam, pakt samen met de gemeente preventie in de wijk op, maakt de verbinding tussen de huisarts en het sociale domein en werkt white label. CZ groep maakt per regio afspraken met een klein aantal zorgaanbieders over welke preventieve activiteiten zij ondernemen. Met nieuwe zorgaanbieders en zorg aanbieders die in 2017 geen afspraken hadden voor wijkgericht werken, maken we voor 2018 geen afspraken. We vragen voor 2018, net als voor 2017, geen monitor sjabloon op. Zorgaanbieders dienen zich wel uiterlijk 1 oktober 2018 te verantwoorden over bovenstaande onderdelen binnen het wijkgericht werken. Zij moeten per onderdeel aangeven welke activiteiten zij in 2018 hebben ondernomen en wat daarmee bereikt is en deze verantwoording ook communiceren met de gemeenten waar het wijkgericht werken wordt uitgevoerd. Wij verwachten terugkoppeling over onder andere gebruik, resultaat en inzet. Per situatie maken we hierover specifieke afspraken. 3.6 Kwaliteitsbeleid 3.6.1 Algemeen CZ groep definieert goede zorg als zorg die zo veel mogelijk waarde oplevert voor de verzekerde. Het kwaliteitsbeleid van wijkverpleging is gericht op het verhogen van de waarde van de zorg. Er is sprake van waarde voor de verzekerde als zijn zorgdoelstellingen in het totale zorgtraject worden gehaald met een hoge kwaliteit van zorg en tegen lage kosten. Wij willen dus zorg inkopen bij zorgaanbieders die inzetten op hoge kwaliteit én kostenbeheersing. Dan is de waarde voor de verzekerde zo groot mogelijk. Goede zorg is zorg die voldoet aan alle professionele standaarden, die in nauw overleg met de verzekerde wordt geleverd en die de verzekerde en het bevorderen van zijn eigen regie centraal stelt. Daarom is het belangrijk dat een zorgaanbieder continu bezig is met kwaliteit. Dit komt bijvoorbeeld naar voren bij het voldoende opleiden van personeel (nu en in de toekomst). Daarnaast is het belangrijk om continu bezig te zijn met het meten van de kwaliteit en de klanttevredenheid, in overleg met de cliëntenraad. Doelmatige zorg is zorg die aansluit bij de zorgbehoefte van de verzekerde zoals die door de wijkverpleegkundige is vastgesteld. Daarbij wordt de zelf- en samenredzaamheid gestimuleerd en heeft de inzet van informele zorg altijd de voorkeur boven de inzet van formele zorg. Ook in 2018 moet de zorgaanbieder sturen op het volume en de gemiddelde kosten van de geleverde zorg per verzekerde. CZ groep onderzoekt de doelmatigheid van de zorgverlening en de kosteneffectiviteit en legt daarbij de focus op onderstaande onderwerpen: De zorg wordt daar waar mogelijk afgebouwd en de zelfredzaamheid van de patiënt en diens omgeving wordt optimaal bevorderd door advies, voorlichting en instructie. Er wordt alleen zorg ingezet waar professionele wijkverpleegkundige zorg nodig is en waar die verband houdt met geneeskundige zorg of een hoog risico daarop (gepast gebruik). Er worden alternatieve oplossingen gebruikt die tot goede resultaten leiden en waarbij het slimmer organiseren van zorg centraal staat. Denk hierbij aan e-health, domotica, WeHelpen, et cetera, voor zover deze alternatieve oplossingen doelmatiger zijn dan de reguliere zorg. De samenwerking binnen de zorgketen wordt geoptimaliseerd; betere triage, betere overdracht en betere samenwerking en alles t.b.v. een geruisloze zorgketen. CZ groep voert een benchmark uit op regio- en zorgaanbiederniveau. Per regio brengen we de verschillen in kaart, zoals het aantal verzekerden dat zorg ontvangt en hun zorgverbruik. 21
De benchmark op zorgaanbiederniveau geeft inzicht in de kwaliteit, de gemiddelde kosten per verzekerde en de gemiddelde zorgduur. Ook brengt deze benchmark onverklaarbare praktijkvariatie en de verschillen in het aandeel verzekerden per regio in beeld. 3.6.2 Waardegedreven zorginkoop van wijkverpleging Met het oog op de waarde voor onze verzekerden willen we onze beslissingen over waar we zorg inkopen steeds nadrukkelijker nemen op basis van kwaliteit én kosten. Maar wat beïnvloedt nu de kwaliteit en de kosten van zorg? De kosten van de zorg worden bepaald door de hoeveelheid zorg en de kostprijs per zorgeenheid. De kwaliteit van de zorg wordt bepaald door de uitkomst van de zorg (het gezondheidsresultaat) en de patiëntgerichtheid tijdens het zorgproces. Deze aspecten willen we de komende jaren zo veel mogelijk meenemen in de zorginkooptrajecten voor de wijkverpleging. Voor 2016 en 2017 hebben we een eerste stap gezet, door de productieafspraak te koppelen aan de kwaliteit en kosteneffectiviteit van de zorg. Voor 2018 sluiten we zo veel mogelijk aan bij de huidige ontwikkelingen, zoals de ontwikkeling en implementatie van het nieuwe bekostigingsmodel wijkverpleging, de invoering van een geautomatiseerd classificatiesysteem en de ontwikkeling van een minimale dataset en uitkomstindicatoren. Wij zijn ons ervan bewust dat de huidige informatiebronnen voor de sector wijkverpleging nog niet uitontwikkeld zijn. Daarom benaderen wij deze benchmark met grote voorzichtigheid. Hieronder beschrijven wij hoe wij dit doen. Onze waardegedreven zorginkoop wordt alleen toegepast bij zorgaanbieders die een productieafspraak krijgen van meer dan 100.000. Zorgaanbieders die voor 2018 een lagere productieafspraak krijgen, worden niet beoordeeld, omdat wij met hen enkel een prijsafspraak maken (zie paragraaf 3.8). Kosten Op het gebied van kosteneffectiviteit gaan wij - evenals in 2017 - na welke zorgaanbieders duurder of goedkoper zijn dan het gemiddelde van alle gecontracteerde zorgaanbieders voor wijkverpleging. Om zorgaanbieders met zware patiënten (zoals PTZ of ALS) niet te benadelen, verdelen wij de verzekerden in categorieën. De outliers met de meeste uren halen we eruit. Per categorie kijken we naar de kosten van de individuele zorgaanbieders ten opzichte van de gemiddelde kosten in die categorie. Voor een zorgaanbieder die in meerdere categorieën actief is (met een minimum van 20 verzekerden per categorie), werken we met een gewogen gemiddelde. Hierbij telt een categorie waarin de zorgaanbieder veel verzekerden heeft dus zwaarder dan een categorie waarin maar weinig verzekerden vallen. Een zorgaanbieder die in alle groepen minder dan 20 verzekerden heeft, wordt niet gescoord en krijgt geen beoordeling. Als een zorgaanbieder in een categorie minder dan 20 verzekerden heeft, weegt deze categorie niet mee in de score. In de benchmark voor de kosteneffectiviteit nemen we alleen de prestaties PV basis en VP basis mee. Verzekerden onder de 18 jaar nemen we niet mee in de benchmark. De analyse voeren we uit op basis van de declaratiedata over de maanden januari 2016 tot en met december 2016. CZ groep gaat ervan uit dat de declaraties over deze periode volledig zijn aangeleverd. Naast de kosten per patiënt is ook het relatieve aantal patiënten in de regio dat in zorg is van invloed op de totale kosten van de wijkverpleging. CZ groep neemt daarom ook het totale gebruik van de wijkverpleging mee. Voor elke zorgkantoorregio berekenen we hoeveel verzekerden wijkverpleging ontvangen ten opzichte van het totale aantal 75+verzekerden woonachtig in die zorgkantoorregio. Dit benchmarken we met het landelijk gemiddelde, waardoor een regio hier positief of negatief op kan scoren. Een zorgaanbieder wordt enkel beoordeeld voor de zorgkantoorregio die binnen zijn caseload het grootste aandeel heeft. Kwaliteit Resultaat Omdat directe uitkomsten (nog) niet of nauwelijks gemeten worden in de wijkverpleging, wordt op dit punt gevraagd naar zaken die de uitkomsten naar onze mening positief beïnvloeden: Het percentage verpleegkundigen en verzorgenden (in dienst of ingehuurd) dat staat ingeschreven in het Kwaliteitsregister Verpleegkundigen & Verzorgenden. De kwaliteit van zorg is namelijk beter geborgd bij een verpleegkundige of verzorgende die beschikt over actuele deskundigheid en bekwaamheid. Door inschrijving en actief gebruik (herregistratie) van het Kwaliteitsregister V&V geeft een verpleegkundige of verzorgende aan zich te committeren aan de Beroepsnorm Deskundigheidsbevordering. Daarnaast biedt het individueel portfolio van het Kwaliteits register de mogelijkheid voor verpleegkundigen of verzorgenden om in gesprek te gaan met de werkgever over hun bekwaamheid rondom (voorbehouden of risicovolle) handelingen. 22
Het aantal fte verpleegkundigen niveau 5 (of hoger) op het totaal fte wijkverpleging op het aantal patiënten: hbo-opgeleide verpleegkundigen (niveau 5) hebben een centrale rol in het realiseren van goede wijkverpleegkundige zorg. Een gewogen disciplinemix met voldoende verpleegkundigen van niveau 5 waarborgt een goede zorgvraaganalyse, ondersteuning naar zelfredzaamheid en een samenwerking met andere disciplines en domeinen. Patiëntgerichtheid Omdat de CQ-I-aanlevering niet werd voortgezet in 2016, gebruiken wij deze niet meer bij onze waardegedreven zorginkoop. Alle zorgaanbieders meten weliswaar de cliënttevredenheid, maar deze informatie is voor ons niet meer inzichtelijk en ook niet vergelijkbaar. Daarom kiezen we ervoor om voor de patiëntgerichtheid alleen de aantallen mee te nemen uit de Net Promotor Score (NPS). Voor het berekenen van de NPS gaan we uit van (een variant op) de vraag: Hoe waarschijnlijk is het dat u [organisatie X] zou aanbevelen aan een vriend of kennis?. De NPS hoeft niet per definitie uit de CQ-I gehaald te worden. Als de zorgaanbieder een ander, meer relevant cliënttevredenheidsonderzoek heeft uitgevoerd, mag dit ook worden gebruikt. Wij vragen de uiteindelijke NPS, maar ook de aantallen die ten grondslag liggen aan de berekening van de NPS. Voor de kwaliteitsindicator NPS worden punten toegekend voor de uiteindelijke score én voor het aanleveren van de informatie. Alle zorgaanbieders krijgen tussen 1 en 31 mei 2017 de gelegenheid om deze kwaliteitsinformatie digitaal aan te leveren via de uitvraagmodule in het VECOZO Zorginkoopportaal. Om deze diensten te kunnen gebruiken, is een juist en geldig certificaat vereist (zie voor meer informatie: www.vecozo.nl/zorginkoopportaal/voorbereiden/). Alle informatie die na 31 mei binnenkomt, kunnen we niet meer meenemen bij onze beoordeling. Zorgaanbieders die geen kwaliteitsaanvraag uploaden tussen 1 en 31 mei, krijgen geen punten toegekend en worden automatisch ingedeeld in categorie C. Totale score Op basis van de score worden zorgaanbieders ingedeeld in categorie A, B of C. Aan deze categorieën zijn ontwikkelscenario s gekoppeld voor de zorgaanbieders (groeiscenario, gelijkblijvend scenario of krimpscenario). CZ groep werkt dit model momenteel verder uit en informeert zorgaanbieders hierover in de aanbiedingsbrief bij de productievoorstellen 2018. De weging tussen kosten en kwaliteit zal voor 2018 uiteindelijk tot de volgende uitkomsten leiden: Zorgaanbieders die vallen in categorie A komen voor 2018 in aanmerking voor volumegroei. Zorgaanbieders die vallen in categorie B komen voor 2018 niet in aanmerking voor extra groeiruimte. Zorgaanbieders die vallen in categorie C krijgen voor 2018 een tariefkorting (en komen niet in aanmerking voor volumegroei). 3.7 Zorgvernieuwing en e-health De vergrijzing en de daarmee samenhangende zorgbehoefte maakt dat het steeds belangrijker wordt om zorgvraag en zorgaanbod in een duurzaam evenwicht te brengen. Daarbij staan kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid centraal. Gezondheidszorg wordt steeds meer ouderenzorg. Mensen blijven langer thuis wonen met (complexe) zorgvragen, waardoor de druk op de zorg, zoals de wijkverpleging en de huisartsen- en ziekenhuiszorg, stijgt. Tegelijkertijd neemt de capaciteitsproblematiek in de wijkverpleging steeds verder toe. Dit alles vraagt om een andere en slimmere manier van werken. Een van de oplossingen kan gevonden worden in duurzame innovaties in de ouderenzorg. Innovaties die bijdragen aan meer eigen regie, langer zelfstandig en veilig thuis wonen, een betere ondersteuning door mantelzorgers en een versterking van het netwerk, zodat er minder formele zorg ingezet hoeft te worden. Door het gebruik van hulpmiddelen kan de patiënt (en mantelzorger) regie in het eigen zorgproces nemen. Het resultaat is een verbetering van de patiënttevredenheid en een verbetering van de kwaliteit, effectiviteit en doelmatigheid van de ingezette zorg. E-health 10 speelt een belangrijke, ondersteunende rol bij preventie, het langer thuis kunnen blijven wonen van ouderen en het stimuleren van zelfmanagement bij zorg in de thuissituatie. E-health verhoogt de kwaliteit van de zorg en helpt daarnaast de zorg toegankelijk, betaalbaar en toekomstbestendig te houden, vooral als het wordt ingezet op basis van blended care (in aanvulling op reguliere zorg momenten en ter vervanging van bijvoorbeeld controlebezoeken). 10 De algemene definitie van e-health is als volgt: e-health gaat over digitale toepassingen in de zorg: het gebruik van informatieen communicatietechnologie ter ondersteuning of verbetering van de gezondheid en de gezondheidszorg. 23
Mede ingegeven door de ontwikkelingen, de wens van de patiënt zelf en de druk van de overheid 11, ziet CZ groep een belangrijke rol weggelegd voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om in te spelen op de huidige trends rondom e-health en vooral om thuiszorgtechnologie een stevigere positie te geven in het zorgaanbod. Vernieuwing van het zorgaanbod betekent niet alleen een andere werkwijze, maar ook een andere cultuur binnen het zorgproces (oftewel: een systeeminnovatie). Het zorgproces moet zo ontworpen zijn dat techniek daarin een natuurlijke plaats inneemt, zodat het niet alleen bijdraagt aan de kwaliteit van leven en zorg, maar ook aan de betaalbaarheid en de efficiency van de zorg. CZ groep heeft zich aangesloten bij Vitaal Thuis, een landelijke coalitie die thuiszorgtechnologie voor iedereen beschikbaar wil maken. Zo kunnen thuiswonende ouderen simpel en snel professionele hulp inroepen en kunnen familieleden op afstand horen hoe het met de zorgbehoevende gaat. In 2016 publiceerde Vitaal Thuis de Handreiking contractering thuiszorgtechnologie. Dit document biedt een handvat om te komen tot goede afspraken over de financiering van thuiszorgtechnologie in de komende jaren. Idealiter bepaalt de wijkverpleegkundige of een patiënt baat heeft bij een bepaalde technologie (in overleg met de patiënt), maar daarvoor moet ze wel over voldoende kennis beschikken. Daarnaast moeten wijkverpleegkundigen het leuk gaan vinden om een bepaalde technologie in te zetten en moet het een natuurlijke plaats gaan innemen binnen het zorgproces. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten samen kijken hoe de efficiencywinst vervolgens zichtbaar kan worden gemaakt en wat er gaat gebeuren met de ontstane ruimte. CZ groep daagt zorgaanbieders uit om goede ideeën en concrete plannen met de zorginkoper te delen. In het plan moet duidelijk staan welke toepassingen gebruikt gaan worden en hoe het inzetten van e-health zal leiden tot een daling van de zorguren bij de verzekerden. Het plan dient een businesscase te bevatten, waarin de doelmatigheid, en dan specifiek de besparing op zorguren en opbrengsten, wordt aangetoond. Uiteraard dient de businesscase SMART (Specifiek, Meetbaar, Realistisch, Acceptabel en Tijdsgebonden) te zijn. 3.8 Financieel De financiële middelen die voor 2018 beschikbaar zijn, worden bepaald door de begroting die CZ groep vaststelt voor de wijkverpleging. Hiervan reserveert CZ groep, net als in 2017, een percentage voor ongecontracteerde zorg. Daarnaast reserveren we op basis van de omvang in 2017 een percentage van de beschikbare contracteerruimte voor pgb. Als in de loop van 2018 blijkt dat het pgb zich minder hard ontwikkelt dan verwacht, kan er ruimte uit het pgb-budget worden overgeheveld naar de ruimte voor zorg in natura of andersom. Het resterende budget is beschikbaar voor het inkopen van zorg in natura. De afspraken worden vormgegeven op basis van expliciete volume- en prijsafspraken (p x q), begrensd met een maximaal omzetplafond. Voor zorgaanbieders met een realisatie onder de 100.000 maakt CZ groep enkel een prijsafspraak per product en is het volume vrij. Op die manier voorkomen we dat zorgaanbieders voor elke verzekerde die zich als patiënt aandient, contact met ons moet opnemen over uitbreiding van de productieafspraak. Om het risico aan onze zijde te beperken, begrenzen we het omzetplafond voor deze overeenkomsten op 100.000. Van deze zorgaanbieders verwachten wij dat de zorg doelmatig wordt geleverd; er is dus geen toename van de zorginzet per verzekerde. Voor zzp ers wordt het omzetplafond begrensd op 60.000. Om de omvang van de productieafspraak per zorgaanbieder te bepalen, zal CZ groep de zorgaanbieders onderverdelen naar hun prestatie op basis van doelmatigheid en kwaliteit (zie paragraaf 3.6.2). De best scorende zorgaanbieders komen in aanmerking voor groei, terwijl de slecht scorende zorgaanbieders een tariefkorting krijgen. Voor de beoordeling hiervan maken wij gebruik van benchmarkgegevens. De uitwerking hiervan lichten we toe in de aanbiedingsbrief bij de productievoorstellen voor 2018. 3.9 Toegankelijkheid CZ groep wil zijn verzekerden voldoende toegang tot wijkverpleging bieden. Het is aan de zorgaanbieder om binnen 3 werkdagen contact op te nemen met de verzekerde die zich bij de zorgaanbieder heeft gemeld. De zorgvraaganalyse moet binnen 1 week plaatsvinden en de zorgverlening start binnen 1 week daarna. 11 Kamerbrief e-health 2016: www.rijksoverheid.nl/documenten/ kamerstukken/2016/10/06/kamerbrief-voortgangsrapportagee-health-en-zorgvernieuwing 24
Als de wijkverpleegkundige dat, gezien de aard van de zorgvraag, nodig vindt, start de zorg eerder. Door het versterken van zelfmanagement, het realiseren van ketenzorg en substitutie tussen de eerste en tweede lijn, wordt de zorg niet alleen goedkoper, maar kunnen de zorgverleners zich richten op hun kerntaken. Zorgplicht Een patiënt die reeds onder behandeling is bij een zorgaanbieder heeft recht op continuïteit van zorg, ook als de zorgaanbieder het omzetplafond heeft bereikt of als de zorgvraag verandert. Dit betekent onder andere dat de zorgaanbieder waarborgt dat de patiënt na een tijdelijke ziekenhuisopname, de zorg wederom thuis kan ontvangen, ook als de zorgvraag (al dan niet tijdelijk) is verzwaard. Als de zorgvraag dusdanig verandert dat de desbetreffende zorgaanbieder de zorg niet meer kan leveren, is die zorg aanbieder verantwoordelijk voor het vinden van een andere geschikte, gecontracteerde zorgaanbieder. Tot die tijd mag de zorg niet worden stopgezet. Diversiteitsbeleid Iemands levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond of godsdienstige gezindheid kan van invloed zijn op de manier waarop hij in contact wil staan met zorgverleners of zorg af wil nemen. Wij vinden het belangrijk dat de zorgaanbieder daar bij de invulling van de zorgvraag zo veel mogelijk rekening mee houdt. 3.10 Minimumeisen Alle zorgaanbieders moeten aantoonbaar (blijven) voldoen aan onderstaande eisen om voor een overeenkomst in aanmerking te komen: De kernactiviteit van de zorgaanbieder is het aanbieden van zorg die past binnen de aanspraak wijkverpleging. De zorgaanbieder beschikt in 2018 over minimaal 1 AGB-code voor de zorgregistratie en zorgdeclaratie, waaraan minimaal 1 gekwalificeerde zorgverlener gekoppeld is. 12 De zorgaanbieder voert periodiek (minimaal iedere 2 jaar) een cliënttevredenheidsmeting uit (NPS). Hij bespreekt de resultaten met de cliëntenraad en stelt gezamenlijk met hen verbeterplannen op. De zorgaanbieder heeft een samenwerkingsrelatie met het sociaal domein binnen de gemeenten waarin hij actief is. De zorgaanbieder heeft een samenwerkingsrelatie met de huisartsen en de eerste lijn binnen de regio s en wijken waarin hij actief is. De zorgaanbieder heeft voldoende verpleegkundigen niveau 5 in dienst die de toegang bepalen, indiceren, coördineren en zorgplannen opstellen. De zorgaanbieder registreert de volgende doelgroepen en maakt dit inzichtelijk voor de zorgverzekeraar 13 : - kortdurende ziekenhuis(na)zorg en medisch specialistische verpleging in de thuissituatie (MSVT) op verzoek van huisarts/specialist; - zorg aan kwetsbare ouderen en chronisch zieken die naar verwachting korter dan 3 maanden duurt; - zorg aan kwetsbare ouderen en chronisch zieken die naar verwachting langer dan 3 maanden duurt en waarbij het zwaartepunt van de zorg ligt op somatische problematiek; - zorg aan kwetsbare ouderen en chronisch zieken die naar verwachting langer dan 3 maanden duurt en waarbij het zwaartepunt van de zorg ligt op psychogeriatrische (psychiatrische) problematiek; - preventieve hulp voor kwetsbare ouderen die nog geen (of een lichte) zorgvraag hebben; - zorg aan terminale cliënten (palliatief terminale zorg); - intensieve kindzorg (IKZ). Zorgmomenten per week 1-6 4 7-13 6 14-27 8 28 of meer 10 Maximaal aantal zorgverleners De zorgaanbieder heeft aantoonbaar de Zorgbrede Governancecode ingevoerd (zie www.cz.nl/ zorgaanbieder/zorgaanbieders/wijkverpleging/ inkoop voor een nadere uitwerking hiervan). De zorgaanbieder maakt gebruik van een geautomatiseerd classificatiesysteem voor de inzet, de inhoud en het resultaat van zorg, zoals Omaha, Nanda of Gordon. De zorgaanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel. De zorgaanbieder beschikt over een formeel vereiste WTZi-toelating voor de levering van wijkverpleging, de verzekerde aanspraak onder de Zvw, en hij voldoet aantoonbaar aan alle voorwaarden daarvoor, tenzij dit op grond van de wet niet langer is vereist. 12 www.branchebelang-thuiszorg.nl/wp-content/ uploads/2015/10/nieuwsbericht-kwalificaties-wijkverpleging_12oktober2.pdf 13 www.cz.nl/~/media/zorgaanbieder/actueel/wijkverpleging/ uitvoeringsaspecten-declareren-wijkverpleging.pdf?revid=97097ffa-cdef-4beb-bf84-0b2d0a32cd6e 25
De zorgaanbieder voldoet aan de Regeling verslaggeving WTZi. De zorgaanbieder voldoet aan de Regeling AO/IC, tenzij dit op grond van wet- en regelgeving niet langer is vereist. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit. Hij borgt dit door een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is en dat gepaard gaat met een onafhankelijke toetsing (externe audit). In dit kwaliteitssysteem zijn de landelijke kwaliteitskaders voor de wijkverpleging geïntegreerd. De zorgaanbieder beschikt over een gedegen bedrijfsadministratie, waardoor hij tijdig de gegevens kan verstrekken die de zorgverzekeraar nodig heeft. De zorgaanbieder beschikt over een eigen vastgelegd privacybeleid. De zorgaanbieder beschikt over een eigen vastgelegde klachtenregeling conform de vereisten uit de Wkkgz. De zorgaanbieder handelt volgens de relevante wet- en regelgeving, waaronder de Wkkgz. De zorgaanbieder garandeert dat bij elke patiënt maximaal het aantal zorgverleners wordt ingezet dat is opgenomen in onderstaand schema. De volgende uitsluitingsgronden zijn niet van toepassing op de zorgaanbieder: er jegens deze zorgaanbieder bij een onherroepelijk vonnis of arrest een veroordeling is uitgesproken op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter, tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis, 420ter of 420quater van het Wetboek van Strafrecht; die in staat van faillissement of van liquidatie verkeert, wiens werkzaamheden zijn gestaakt, jegens wie een surseance van betaling of een akkoord geldt of die in een andere vergelijkbare toestand verkeert ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU; wiens faillissement of liquidatie is aangevraagd of tegen wie een procedure aanhangig is gemaakt van surseance van betaling of akkoord, of een andere soortgelijke procedure die voorkomt in van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU; jegens wie een rechterlijke uitspraak met kracht van gewijsde volgens de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de Europese Unie is gedaan, waarbij een delict is vastgesteld dat in strijd is met zijn beroepsgedragsregels; die in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout heeft begaan, vastgesteld op een grond die de zorgverzekeraar aannemelijk kan maken; die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale zekerheidsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland; die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland; die zich ernstig schuldig heeft gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van de inlichtingen die voor de overeenkomst (kunnen) worden verlangd, of de voor de overeenkomst relevante inlichtingen niet heeft verstrekt. 26
4 Proces contractering 2018 4.1 Contractpartners CZ groep maakt bij het sluiten van een overeenkomst met (potentiële) contractpartners voor wijkverpleging een onderscheid tussen bestaande zorgaanbieders, zzp ers en nieuwe zorgaanbieders. Bestaande zorgaanbieders Dit zijn zorgaanbieders die in 2017 een overeenkomst hebben met CZ groep en die op basis daarvan zorg hebben gedeclareerd. We willen toewerken naar 1 AGB-code per zorgaanbieder voor de overeenkomst en het declaratieproces. Vanaf 1 januari 2018 biedt CZ groep per zorgaanbieder nog maar 1 overeenkomst aan. Zzp ers Een zzp er is een zelfstandige ondernemer die geen personeel in dienst heeft. CZ groep ziet binnen de wijkverpleging een rol voor hen weggelegd. In 2017 hebben we zzp ers direct gecontracteerd, in overeenstemming met de eisen van de Belastingdienst. Ook voor 2018 maken we het mogelijk om zzp ers direct te contracteren. Zzp ers kunnen zich alleen op persoonlijke titel (naam) inschrijven en niet met een bedrijfsnaam. Deze persoonlijke titel (naam) wordt ook opgenomen in onze Zorgvinder. Als een zzp er zich met zijn bedrijfsnaam wil inschrijven, kan dat alleen als reguliere (nieuwe) zorgaanbieder en dan gelden de procedure en voorwaarden zoals hieronder beschreven. Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst in 2018, geldt dat zzp ers aan dezelfde eisen van bekwaamheid moeten voldoen als alle zorgaanbieders binnen de aanspraak wijkverpleging. Dit betekent concreet dat de zzp er minimaal een hbo-opgeleide verpleegkundige op niveau 5 is. Daarnaast is de zzp er in het bezit van: het Keurmerk zzp ers Thuiszorg (KiWa); een schriftelijk vastgelegde achterwachtafspraak, waarbij afspraken zijn gemaakt met ten minste 2 door CZ groep gecontracteerde collega-zzp ers en/of zorgaanbieders. Voor zzp ers geldt dat zij waar mogelijk moeten handelen in de geest van de Zorgbrede Governancecode. Nieuwe zzp ers (die in 2017 nog geen overeenkomst hebben met CZ groep) moeten daarnaast nog aan de vereisten voldoen voor nieuwe zorgaanbieders. CZ groep contracteert zzp ers alleen op basis van een 91-AGB-code. CZ groep stuurt een basisovereenkomst naar alle zorgaanbieders en zzp ers die we in 2017 hebben gecontracteerd voor wijkverpleging en die op basis daarvan ook daadwerkelijk zorg hebben gedeclareerd, tenzij er gegronde redenen zijn om dit niet te doen Nieuwe zorgaanbieders CZ groep wil ook in 2018 kansen bieden aan innovatieve nieuwe zorgaanbieders en zzp ers die een duidelijke toegevoegde waarde hebben voor de verzekerde en die op een vernieuwende manier invulling geven aan witte vlekken in een regio (dit ter beoordeling aan CZ groep). Vernieuwend vinden wij bijvoorbeeld e-healthtoepassingen om de kwaliteit en doelmatigheid van de wijkverpleging te verbeteren en zorg die nog niet of onvoldoende gecontracteerd is bij bestaande zorgaanbieders. CZ groep hanteert geen inschrijvingstermijn. Nieuwe zorgaanbieders kunnen het gehele jaar door een digitale vragenlijst in VECOZO invullen. 27
Om deze diensten te kunnen gebruiken, is een juist en geldig certificaat vereist (zie voor meer informatie: www.vecozo.nl/zorginkoopportaal/voorbereiden/). Een integriteitsonderzoek kan deel uitmaken van de beoordeling van nieuwe zorgaanbieders. 4.2 Tijdpad Activiteiten Planning Publicatie van het inkoopbeleid 1 april 2017 Regiobijeenkomsten zorgaanbieders: Zie voor meer juni 2017 April, mei en informatie: www.cz.nl/zorgaanbieder/zorgaanbieders/ wijkverpleging Invullen van de uitvraagmodule kwaliteitsinformatie waardegedreven 1 mei tot 1 juni t.b.v. VECOZO inkoop en uiterlijk 1 november t.b.v. de minimumeisen. Contractering Juli tot en met oktober Bekendmaking productievoorstellen September Ondertekening van de Vóór 1 november overeenkomst Communicatie over 12 november gecontracteerde zorgverleners op Zorgvinder 4.3 Publicatie gecontracteerd zorgaanbod Uiterlijk 12 november presenteert CZ groep de gecontracteerde zorgaanbieders voor 2018. Op www.cz.nl/zorgvinder is per aandoening, behandeling, specialisme, zorgsoort en leverancier een lijst met zorgaanbieders te zien met daarbij de volgende informatie: NAW-gegevens van de zorgaanbieder; de etalage-informatie die u zelf invult en beheert in Mijn Zorgaanbod; de contractstatus, die overeenkomt met de vergoedingsstatus voor de verzekerden; de kwaliteitsinformatie, waaronder de selectieve inkoopresultaten (indien beschikbaar); patiëntervaringen (indien beschikbaar). 4.4 Bereikbaarheid Via de website van CZ groep, www.cz.nl/zorgaanbieder/ zorgaanbieders/wijkverpleging, informeren wij u steeds over de laatste stand van zaken. Voor vragen over contractering, monitoring en inschrijving kunt u mailen naar rz.wijkverpleging@cz.nl. Voor vragen over declaraties kunt u mailen naar poz.wijkverpleging@cz.nl. Voor overige vragen over het inkoopbeleid en relatiebeheer van CZ groep kunt u mailen naar wijkverpleging@cz.nl. Voor zorginhoudelijke vragen op verzekerdenniveau kunt u mailen naar zorgteam@cz.nl. Wij proberen uw vragen binnen 5 werkdagen zo goed mogelijk te beantwoorden. 4.5 Controle van declaraties Declaraties moeten voldoen aan de eisen van de Zvw, aan de relevante wet- en regelgeving en aan de contractafspraken tussen CZ groep en de zorgaanbieder. CZ groep controleert vanuit zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid declaraties aan de hand van de landelijke wet- en regelgeving zoals beschreven in onder andere de Zvw, maar ook aan de hand van regelgeving en standpunten van onder andere de Nederlandse Zorgautoriteit, Zorginstituut Nederland en Zorgverzekeraars Nederland. Controles worden met inachtneming van de privacy van onze verzekerden uitgevoerd. Om dit te waarborgen, voldoen we bij materiële controles aan het Protocol materiële controle. Tijdens het declaratieproces controleren we zo veel mogelijk direct. Als controle vooraf of tijdens het declaratieproces niet mogelijk is, controleren we achteraf. Gedurende het jaar kunnen hierin nog wijzigingen en/of toevoegingen worden aangebracht. We informeren de zorgaanbieder schriftelijk over onze controles. Het controleprotocol publiceren we elk jaar ook op onze website. 28
5 Betrekken van verzekerden bij het zorginkoopbeleid Samen maken we de zorg nog beter. CZ groep wil zorg inkopen die in het belang van onze verzekerden is. Dat doen we door verzekerden en patiëntenorganisaties actiever en structureler te betrekken bij onze zorginkoop. Onze zorginkopers checken zo of de zorg die we inkopen wel écht de zorg is die de verzekerden zoeken en nodig hebben. Verzekerden moeten inspraak hebben op ons zorginkoopbeleid. Dankzij de ervaringen van verzekerden en patiëntenorganisaties kunnen wij ons zorginkoopbeleid aanpassen, zodat het nog beter aansluit bij hun wensen. We informeren onze verzekerden ook beter over ons beleid. Zo helpen we hen om de beste zorg te kiezen. We betrekken de verzekerden op verschillende manieren: Via patiëntenorganisaties: In Nederland bestaan globaal 4 typen patiëntenorganisaties: categorale patiëntenverenigingen, cliëntenraden, (regionale) zorgbelangorganisaties en landelijke koepels. Afhankelijk van hun rol en doelgroep, betrekken we deze partijen bij ons zorginkoopbeleid. Afgelopen jaar organiseerden we onder andere 3 themabijeenkomsten waarin we met verschillende patiëntenorganisaties afstemden hoe we samen kunnen werken aan betere zorg. Ook hanteerden we een checklist met 10 wensen van patiëntenorganisaties bij het inkopen van patiëntgerichte zorg. Via de Ledenraad: De Ledenraad is ons hoogste bestuursorgaan, dat bestaat uit 21 verzekerden van CZ groep. Als voorbereiding op het zorginkoopbeleid nodigden we de Ledenraad uit voor bijeenkomsten die we voor verzekerden organiseerden. Daarnaast zijn ze betrokken bij de evaluatie van het zorginkoopbeleid. We betrekken de Ledenraad hier graag nog meer bij. Via onze verzekerden: We betrekken verzekerden door zorg meer in te kopen op waarde en door daarbij kwaliteitsindicatoren te gebruiken die hun ervaringen meten. Daarnaast vragen we naar hun ervaringen via tevredenheidsonderzoeken, panelgesprekken en een-op-een interviews. Ook ontvangen we signalen uit de media en uit gesprekken met verschillende organisaties die raakvlakken hebben met patiëntenbelangen. Deze signalen pakt de afdeling Patiëntenparticipatie op. Zij stemmen dit waar nodig af met de betreffende inkoopsector. We betrekken graag verzekerden die wijkverpleging nodig hebben. Er zijn echter geen specifieke organisaties die zich hierop richten. Daarom hechten wij veel waarde aan regelmatig overleg met Zorgbelang. We achterhaalden samen welke zaken extra aandacht nodig hebben bij het inkopen van zorg. Zorgbelang is een regionale organisatie die de algemene patiëntenbelangen in een regio behartigt. CZ groep heeft al meer dan 10 jaar een samenwerkingsovereenkomst met 5 Zorgbelangorganisaties in Gelderland, Limburg, Noord-Brabant, Zeeland en Zuid-Holland; de regio s waar we de meeste verzekerden hebben. Zorgbelang heeft meegelezen met ons zorginkoopbeleid. Daarnaast hebben zij in 2016 samen met ons 2 pilots uitgevoerd naar de manier waarop het zorgplan het beste kan worden opgesteld, in samenspraak met de patiënt en de mantelzorger. Hieruit volgden 4 aanbevelingen: Start advanced care planning : een tijdig gesprek over verwachtingen en de toekomst. Betrek patiënt én mantelzorger bij beslissingen over de indicatie, het zorgplan en de evaluatie. Bevorder intervisie binnen de thuiszorgteams voor betere uitkomsten. Stimuleer integrale betrokkenheid van thuiszorgteams bij beslissingen rondom de Wmo en Wlz. 29
Momenteel is advanced care planning vooral gericht op de laatste (terminale) levensfase. Wij delen de conclusie van Zorgbelang dat deze benadering veel eerder ingezet moet worden om inzicht te krijgen in de normen, waarden en toekomstverwachtingen van onze verzekerden. Door tijdig het gesprek hierover aan te gaan, kan de wijkverpleegkundige ook langs deze weg de eigen regie van mensen versterken en bevorderen, en voorkomen dat verzekerden vanuit crisissituaties in de Wlz belanden. Daarnaast zette CZ groep een enquête uit onder ruim 1000 verzekerden die wijkverpleging gebruiken. Zij vinden de volgende zaken belangrijk: inspraak bij het opstellen van het zorgplan; niet te veel verschillende gezichten; op tijd komen (door de zorgverlener). Deze zaken namen wij mee in dit zorginkoopbeleid. Verder bespreken wij deze onderwerpen ook in de overleggen die wij met zorgaanbieders en wijkverpleegkundigen voeren. CZ groep wil het direct contact met verzekerden over hun wensen en ervaringen graag doorontwikkelen. Wij betrekken daar ook patiëntenorganisaties bij. 30
Bijlage 1: Eisen gesteld aan de wondregistratie bij de regiefunctie complexe wondzorg In deze bijlage vindt u een overzicht van de indicatoren die u moet aanleveren bij CZ groep. Verder leest u hier de eisen die wij stellen aan het registratiesysteem bij complexe wondzorg. Dit is gebaseerd op de uitkomsten uit de pilots. De registratie moet zorgen voor data over de kwaliteit en doelmatigheid van de behandeling. Daardoor kunnen onder meer de kennis en kunde van de zorgaanbieders in de keten worden verbeterd en de protocollen worden aangescherpt. 1. De op te leveren indicatoren CZ groep wil onderstaande indicatoren ontvangen van patiënten die vanaf 1 januari 2018 nieuw in zorg komen. Deze gegevens levert u aan op patiëntniveau: * Relatienummer CZ-verzekerde; Totaal aantal complexe wonden; Totaal aantal complexe wonden uitgesplitst naar type wond: - ulcus cruris; - doorligwonden (pressure ulcer); - diabetische voet (diabetic foot ulcer); - oncologische wonden (malignent oncologic); - chirurgische wonden (post traumatic/surgical wound); - brandwonden (burns). Totaal aantal patiënten met complexe wonden; Totaal aantal patiënten uitgesplitst naar type wond; Leeftijdscategorie patiënt uitgesplitst naar type wond: - leeftijd < 50 jaar; - leeftijd 50-65 jaar; - leeftijd 66-75 jaar; - leeftijd > 75 jaar. Hoofdbehandelaar uitgesplitst naar type wond; Verwijzer van de patiënt (bijvoorbeeld huisarts of specialist); Het aantal wonden waarbij het behandeltraject beëindigd is inclusief de reden (bijvoorbeeld sluiting wond, overlijden patiënt); Het aantal dagen tussen het ontstaan van een wond en de behandeling door de wondregisseur; Minimaal 1 foto per week in het dossier; Het totaal aantal consulten regiefunctie per gesloten wond, uitgesplitst naar type wond; Het totaal aantal consulten/contactmomenten voor de verzorging van de complexe wond niet in het kader van de regiefunctie, uitgesplitst naar type wond; Bovenstaande gegevens ontvangt CZ groep 2 keer per jaar (op 31 maart 2018 en 29 september 2018). Daarvoor gebruikt u het format die wij 14 juli 2017 op onze website publiceren. Het format stuurt u naar aanleveringen.zorgcontrol@cz.nl onder vermelding van indicatoren complexe wondzorg. Wij verwerken deze gegevens in een benchmark en delen deze met de zorgaanbieders. 2. Eisen aan het registratiesysteem Om de complexe wondzorg goed te kunnen monitoren en bovenstaande indicatoren aan te kunnen leveren, moeten minimaal onderstaande items worden vastgelegd op patiëntniveau. Belangrijk hierbij is de mogelijkheid om dit in beeld én geschrift te doen. NAW-gegevens; Geslacht van de patiënt; Leeftijd van de patiënt; De verwijzer van de patiënt; Datum van het ontstaan van de wond; Wie heeft in het kader van de beleidsregel NZa de regiefunctie voor de complexe wondzorg? De anamnese; Welk type wond is het? Het behandelplan.
De datum waarop de patiënt met de complexe wond onder behandeling kwam; Protocollen; Type wondverbandmiddel; Het aantal consulten regiefunctie per gesloten wond, uitgesplitst naar type wond; Het aantal consulten/contactmomenten voor de verzorging van de complexe wond niet in het kader van de regiefunctie, uitgesplitst naar type wond; Registratie in woord en beeld van de actuele stand van zaken van de complexe wond; Sluitingsdatum van de complexe wond; Datum voor het beëindigen van de wondzorg, inclusief de redenen hiervoor en waar de patiënt naar is doorverwezen (indien van toepassing).
Bijlage 2: Klanttevredenheidsonderzoek bij regiefunctie complexe wondzorg De ervaringen van patiënten die nieuw in zorg komen vanaf 1 januari 2018, worden gemeten aan de hand van een vragenlijst. Deze is in samenwerking met de pilot regio s ontwikkeld. De vragen staan hieronder. De uitkomsten op populatieniveau moeten 2 keer per jaar aan ons opgeleverd worden in het daarvoor bestemde format (op 31 maart 2018 en 29 september 2018). Dit format publiceren we op 14 juli op onze website en stuurt u naar aanleveringen.zorgcontrol@cz.nl onder vermelding van klant ervaringen complexe wondzorg. Klanttevredenheidsvragenlijst A. Persoonlijke gegevens In welke maanden heeft u de wondzorg gehad? (meerdere maanden zijn mogelijk) Wat is uw leeftijd? Wat is uw geslacht? B. Voorafgaand aan de start van de wondzorg Hoe tevreden bent u over: de telefonische bereikbaarheid? de vriendelijkheid waarmee de medewerker u te woord stond bij het telefonisch contact? het rekening houden met uw persoonlijke wensen bij het maken van de afspraak? de snelheid waarmee u voor een afspraak terecht kon? C. Bejegening en behandeling door (wond) verpleegkundige Hoe tevreden bent u over: de persoonlijke aandacht van de (wond)verpleegkundige? de deskundigheid waarmee u door de (wond) verpleegkundige bent geholpen? de bejegening en vriendelijkheid waarmee de (wond) verpleegkundige u te woord stond? de hoeveelheid tijd die de (wond)verpleegkundige u bood om uw verhaal te doen? D. Informatie Hoe tevreden bent u over: de duidelijkheid van de informatie die u van de (wond)verpleegkundige kreeg? (over de vervolgafspraak, uitleg over verzorging, doelen en/of hersteltermijn)? de informatieoverdracht van de ene naar de andere persoon als u door meerdere (wond)verpleegkundigen bent geholpen? E. Samen beslissen Hoe tevreden bent u over de mate waarin u kon meebeslissen over uw wondverzorging? F. De nazorg Hoe tevreden bent u over: de informatie over de verdere behandeling of verzorging? (zoals regels voor uw leefstijl, het gebruik van hulpmiddelen) de mate waarin de huisarts of andere medisch behandelaar op de hoogte is van uw wondverzorging? G. Algemeen Hoe tevreden bent u over (geef een rapportcijfer aan): de verzorging door de (wond)verpleegkundige? de respectvolle bejegening door de (wond)verpleegkundige? de overdracht naar de vervolgzorg? de samenwerking tussen de verschillende zorgprofessionals? ((wond)verpleegkundigen, artsen, apotheek) Als u voor het geheel van uw wondverzorging een rapportcijfer zou moeten geven, welk cijfer zou dat dan zijn?
Hoe waarschijnlijk is het dat u deze organisatie voor wondzorg bij een familielid, vriend of collega zult aanraden? Weet u waar u terecht kunt als u niet tevreden bent over de wondzorg? H. Uw gezondheid Hoe tevreden bent u over uw gezondheid na deze behandeling? Wilt u nog iets kwijt over uw wondverzorging of over deze vragenlijst? Noteer dat dan hieronder.
Alles voor betere zorg 35 580.031.1713