Hoog-risico medicatie: van theorie naar praktijk vanuit het accrediteringstraject JCI

Hoog-risico medicatie: van theorie naar praktijk vanuit het accrediteringstraject JCI Studiedag Netwerk MFC 25/10/2013 Apr. Marnik Stragier Apr. Hoofd van dienst Ziekenhuis Oost-Limburg

Hoog-risico medicatie: van theorie naar praktijk vanuit het accrediteringstraject JCI 1. Inleiding: JCI 2. Probleemstelling HRM: IPSG 3. Aanpak vanuit JCI manual 5.0 4. Praktijkresultaten: meetelementen IPSG 3 & 3.1 5. Vooruitblik: FOD contract medicatieveiligheid

HRM: NIEUW? 2007 NHS PSA20

2008 2009

Over JCI -In totaal 300-tal normen 1535 meetelementen -Specifieke onderzoeksmethode: tracers Evaluatie-tool om de gecoördineerde zorg zoals die ervaren wordt door de patiënt te evalueren Door middel van tracers wordt het accreditatie proces gebracht op het niveau van de zorgverleners op de vloer Systeemtracers en patiënttracers

Patiënttracers Identificatie Observatie processen Bevraging personeel Time Out Procedure Bloed bank Aanvraag labo Medicatie Observatie processen Bevraging personeel Ontslagbrief Educatie van de patiënt Medicatie management Spoed Operatie- kwartier Recovery Verpleegafdeling Observatie processen: - Triage - Opname Bevragen personeel Aanvraag radiologie Algemene observaties OK verslag bij ontslag Monitoring na anesthesie Observatie processen Bevraging personeel

Systeemtracers Infectie Preventie Kwaliteit en Patiëntveiligheid Faciliteit en veiligheidsbeheer Volgt de processen omtrent infectiepreventie en de hygiëne van de gebouwen en infrastructuur. Gaat de processen voor het verzamelen, interpreteren en gebruiken van data m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid na. Beoordeling van processen rond veiligheid, onderhoud en risico s in de gebouwen en infrastructuur van het ZH

Systeemtracers Doelstelling Evaluatie van risicovolle processen doorheen de organisatie Blootleggen van kwetsbare punten van de organisatie

Hoog risico medicatie en JCI?

IPSG.3: Verbeteren van de veiligheid van HRM (HAM) IPSG3. Veiligheid van de HRM: het zhs ontwikkelt en implementeert een proces om dit te verbeteren IPSG3.1 Veilig gebruik van geconc. elektrolyten (nieuw in 5.0): het zhs ontwikkelt en implementeert een proces om het veilig gebruik van geconc. elektrolyten te sturen Doel: als GM deel uitmaken van een therapie, kunnen ze een risico betekenen. Bij HRM is dit risico hoger HRM omvat: Producten met een hoger risicopercentage zoals cytostatica, heparine, insuline Look-alike(verpakkingen/etikettering) en sound-alike (namen)

IPSG3: Verbeteren van de veiligheid van HRM (HAM) SAL/LAL geeft verwarring. Andere oorzaken van verwarring: Onvolledige kennis van GM namen Nieuwe (onbekende) producten: cfr. NOAC s Gelijke verpakking of etikettering

DETECTION OF LOOK- ALIKE INJECTABLES AS PERCIEVED BY PHARMACIST, TECHNICIANS AND NURSES: FORMULARY CONSIDERATIONS Ph. GILLARD NATHALIE CLINIQUES UNIVERSITAIRES SAINT-LUC, BRUXELLES (CUSL) 2011-2012

IPSG.3: Verbeteren van de veiligheid van HRM (HAM) SAL/LAL geeft verwarring. Andere oorzaken van verwarring: Onvolledige kennis van GM namen Nieuwe (onbekende) producten: cfr. NOAC s Gelijke verpakking of etikettering Gelijkaardig klinisch gebruik Gelijke dosissterktes, doseervormen Onleesbare voorschriften of orders

IPSG3: Verbeteren van de veiligheid van HRM (HAM) Lijsten van HRM: cfr. WHO en ISMP Vbn. van HRM: geconc. elektrolyten (KCl, K- fosfaat, NaCl >0,9%, Mg-sulfaat) ** MR Cohon et all, Survey of Hospital Systems an Common Serious Medication Errors, Journal of healthcare Risk Management: winter 1998: 16-27 Ziekenhuis stelt een eigen lijst op, kijkt opslag na en stelt instructies op voor correct gebruik Voorschrijven/bereiding/toediening/veilige opslag Voor de geconc. electrolyten: opslag + etikettering uitwerken

IPSG.3: Verbeteren van de veiligheid van HRM (HAM): meetelementen Meetelement 1 van IPSG.3 Het zhs heeft een lijst van de HRM, inclusief LAL/SAL, ontwikkeld vanuit ziekenhuis specifieke gegevens (!) Gebruik gemaakt van het NC register apotheek in het kader van de ISO certifiëring 06 12-06-2013 4 3 x vs Ledertrexate 1x/d ged 5/d; moet zijn 1x/week GV1 08 19-08-2013 4 4 vs Nitrofuantoïne spray: product bestaat niet LGE6 vs Decapeptyl 3,75 po 1x/d ged 5/d; moet 08 19-08-2013 4 11 zijn IM 1x/week GV5 08 19-08-2013 3 3 vs Keppra 2000mg 4x/d; moet zijn 2x:d GV53 08 23-08-2013 3 3 vs Keppra 2000mg 4x/d; moet zijn 2x:d GV53 08 26-08-2013 4 3 x vs Ledertrexate 2,5mg 3x/week; moet zijn 1x/week LSPR ZOL : opstart incidentmeldingssysteem INFOLAND lopende met apart onderdeel Medicatiemeldingen

ZOL-lijst LAL/ SAL Solu-medrol Depo-medrol + solu-cortef Tobrex Tobradex Glucose Glucion Contramal ampullen Buscopan ampullen Ondansetron ampulle Konakion ampulle + dehydrobenzoperidol + dexamethasone rotexmedica + lysomucil + diclofenac Lanoxin ampulle Zantac ampulle Heparine 100 E /ml Heparine 5000 E /ml Ciprofloxacine zak 400mg/200ml Ciprofloxacine zak 200mg/100ml Flagyl 500mg/100ml Flagyl 1500mg/500ml Ceftriaxone Piperacilline Tazobactam (piptazo) (rode dop) HumaLOG Solu-CORTEF SOLU-medrol TobrEX GlucOSE DiamOX CeftRIAXONE LAsix CorUNO retard DiFLUCAN DiPRIVAN LANOXIN Seroquel XanAX LasIX HumuLINE Solu-MEDROL DEPO-medrol TobrADEX GlucION UNIdiamICRON CeftAZIDIME, cefazoline PLAvix CoNTRAMAL retard DiPRIVAN DiTROPAN NALOXONE Seroquel XR ZantAC LosEC (nergens in dienstvoorraad) Lanitop en Lipitor Diamox en unidiamicron Hydrocortisone en fludrocortisone Ceftriaxone en ceftazidime en cefazoline Lasix en Plavix Isopto carpine en Isopto atropine Coruno retard en contramal Lasix en Losec Vincristine en Vinblastine Rituximab en Infliximab Docetaxel en Paclitaxel Prednisolone en prednisone Fentanyl en Sufentanyl Humalog en Humuline Pentobarbital en fenobarbital Solu cortef en solu medrol Zyrtec en zyprexa Tobrex en tobradex Tall man lettering nog niet in gebruik

HRM lijst! April 4, 2013 Your high-alert medication list Relatively useless without associated risk-reduction strategies Lijst moet leven monitoring van de omgevingssituatie kennis van de lijst op de werkvloer

IPSG.3: Verbeteren van de veiligheid van HRM (HAM): meetelementen Meetelement 2: het zhs stelt een strategie in om de veiligheid te verbeteren van HRM: opslag, voorschrijven, bereiding, toediening of monitoring ZOL: opslag HRM in aparte afsluitbare schuiven in de urgentiekast, opslag narcotica op OK in elektronische dispenserkast. Probleem koelkast HRM?

IPSG.3: Verbeteren van de veiligheid van HRM (HAM): meetelementen Meetelement 2: het zhs stelt een strategie in om de veiligheid te verbeteren van HRM: opslag, voorschrijven, bereiding, toediening of monitoring ZOL: bij formularium opname mee rekening houden (let op bij acute vervangingen bij stockbreuken!) ZOL: behandelen Ledertrexate als HRM: voorschrijven / Afleveren met waarschuwings- blad + aparte verpakking HRM (geel etiket)

IPSG.3: Verbeteren van de veiligheid van HRM (HAM): meetelementen Meest bekende GM groep met maatregelen i.v.m. voorschrijven, bereiding, bewaring, transport = cytostatica Apart VS Aparte bereiding centraal in apotheek Toedieningssets enz.

IPSG.3: Verbeteren van de veiligheid van HRM (HAM): meetelementen Meetelement 3: bewaring, etikettering is uniform. Voorraad hoog risico producten beperken op de afdelingen: vb. Ledertrexate niet in voorraad op de afdelingen ZOL: etikettering project urgentiekasten: Twee doelen:» kennis van producten verhogen (naam, actief bestanddeel, (niet)-pletbaar)» Aanduiding geven van HRM en SAL/LAL d.m.v. etiketkleur (geel/groen) (foto vb. Xanax/Zantac)

IPSG.3.1: Verbeteren van de veiligheid van de geconc. elektrolyten: meetelement 1 Het zhs heeft een proces dat onbedoelde toediening voorkomt van geconc. elektrolyten ZOL: formularium beperkingen Vb. minder KCl vormen (1 meq/ml, 2 meq/ml, 20 ml 50 ml vormen, 1 g/10 ml enz beschikbaar enkel 1 meq/ ml op de afdelingen beschikbaar) Opleiding: cfr. Posters Mg-sulfaat en KCl

IPSG.3.1: Verbeteren van de veiligheid van de geconc. elektrolyten: meetelement 2 Geconc. elektrolyten zijn alleen aanwezig op zorgeenheden waar dit als klinisch noodzakelijk gedefinieerd wordt. Analyse huidige voorraden Overleg med. diensthoofden en hoofdvpk Standpunt kernwerkgroep medicatiebeleid JCI Standpunt MFC Rationalisatie mogelijk

Op kritische diensten en op diensten met groot verbruik, kan de stockvoorraad teruggeschroefd worden tot een beter beheersbaar niveau Meer controle over verbruik Minder vervallen producten Dringende opstart van therapie is mogelijk vanuit de voorraad, maar verdere opvolging noodzakelijk Type elektrolyt Daling aantal miniplasco s in decentrale voorraad Daling aantal verpleegafdelingen die elektrolyt in voorraad hebben Kaliumchloride 823 124 35 14 Natriumchloride 20% 264 16 22 4 Magnesiumsulfaat 1 g 365 196 18 12 Magnesiumsulfaat 2 g 158 50 8 1 Kaliumfosfaat 93 12 8 3

IPSG.3.1: Verbeteren van de veiligheid van de geconc. elektrolyten: meetelement 3 Geconcentreerde elektrolyten (GE) die op afdelingen bewaard worden zijn duidelijk gelabeld en bewaard op een wijze die veilig gebruik promoot. ZOL: etikettering GE, geel etiket met extra info maakt HRM onderscheiden van de andere vormen

IPSG.3.1: Verbeteren van de veiligheid van de geconc. elektrolyten: meetelement 3 bewaard op een wijze die veilig gebruik promoot. ZOL: opslag in aparte schuiven, zoals de narcotica (die ook HRM zijn)

Extra aandachtspunt! Medicatiefouten gebeuren meestal wanneer het personeel vermoeid of afgeleid is of het zéér druk heeft. De fout gebeurt vaak zonder het te beseffen. Kant en klare oplossingen verminderen de kans op een medicatiefout en is tijdbesparend voor verpleging & de apotheek (www.ihi.org)

HRM in MMU MMU 3, paragraaf d) geconc. elektrolyten Indirect in MMU 7.1. i.v.m. medicatiefouten en near misses

Meerjarenplan FOD Coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid TWEEDE MEERJARENPLAN 2013-2017 Contract 2013 HOOG RISICO MEDICATIE ZELFEVALUATIE VAN HET THEMA HOOG RISICO MEDICATIE

Meerjarenplan FOD Volgende werkpunten kunnen we de komende drie jaar aanpakken: Het ontwikkelen van een vormingsprogramma over HRM: het samenbrengen van beschikbare info, na het vastleggen van de lijst HRM, het uitwerken van een programma dat kan resulteren in een toetsing die via PC kan gebeuren vb. (deel uit makend van een globaal opleidingstraject zoals voor EHBO). Educatie is een belangrijke pijler (cfr. ook JCI) Patiënt en familie informatie uitwerken: HRM is de oorzaak van een aantal heropnames wegens inadequaat gebruik thuis : uitwerken van patiënten informatie brochures om de betrokkenheid van de patiënt en familie met dit thema te verbeteren (Domein 6 : item 5,6 en 7) als aanvulling op de opleiding van artsen en verpleegkundigen. Risicomanagementsysteem opzetten voor HRM: preventief en retrospectief dit probleem analyseren vanuit de meldingen in het NC register apotheek en infolandmeldingen. (Domein 4, item 8, 9 en 10)

HRM na de ziekenhuisopname.

Meer weten? Implementation guide to reducing Harm from High Alert Medication (US Government) Institute for Healthcare Improvement (www.ihi.org) JCI Manual 4th en 5th edition (effective 1 April 2014) International Journal of Quality in Health Care 2001;Volume 13,Number 4, Number pp,339-340 ISMP Safety Alerts Acute Care Met bijzondere dank aan Apr. Delphine Vermeersch ZIAO 2012-2013 Apothekers cel klinische farmacie ZOL Werkgroep ZOL JCI IPSG en MMU