11 Afzien (withholding) van behandeling.1 Beslissen niet (meer) cardiopulmonaal te reanimeren bij een circulatiestilstand 1. Beslissen bij ventilatoire en/of respiratoire insufficiëntie en bij apneu niet (meer) kunstmatig te ondersteunen 15.3 Beslissen tot het niet (meer) behandelen van infectie(s) 17.4 Beslissen tot het niet (meer) behandelen van bloeddrukdaling 19 Inleiding Onder afzien van behandeling wordt verstaan dat besloten wordt een bepaalde behandeling in de toekomst niet meer te zullen verrichten. Het bekendste voorbeeld hiervan is het besluit om niet meer te reanimeren. In dit hoofdstuk worden in drie routeplanners de meest voorkomende beslissingen uiteengezet. E. J. O. Kompanje, Afzien en staken van intensive-carebehandeling, DOI 10.1007/978-90-313-8818-9_, Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 01
1 Hoofdstuk Afzien (withholding) van behandeling.1 Beslissen niet (meer) cardiopulmonaal te reanimeren bij een circulatiestilstand 1. De intensivist beslist (in samenspraak met medebehandelaars tijdens het MDO) dat reanimatie in geval van een circulatiestilstand op medische gronden zinloos is.. Er is een verzoek van de patiënt om niet meer te worden gereanimeerd bij een circulatiestilstand (mondeling verzoek, schriftelijke wilsverklaring/ behandelbeperking). Patiënt is beslissingsbekwaam. Bespreken van de beslissing en de gevolgen voor de verdere behandeling met de patiënt. Therapeutische exceptie: hulpverleners schatten in dat het mededelen van de DNR-beslissing de patiënt zal schaden. Patiënt is beslissingsonbekwaam. Bespreken van de beslissing (informeren) en de gevolgen voor de verdere behandeling met de directe familieleden van de patiënt (tenzij de patiënt dit pertinent niet wil. Documenteer dit dan wel goed in het dossier). Familie heeft geen beslissingsbevoegdheid bij deze beslissing! De arts noteert de beslissing in het medisch dossier. De reden waarom tot DNR is besloten, welke handelingen de beslissing wel/niet inhouden (bijv. wel defibrilleren, maar niet uitwendige hartmassage). Vermelding van de naam van de arts, de datum van ingang van de beslissing en wanneer de beslissing met de directe familieleden en/of patiënt is besproken. De arts bespreekt de beslissing, de reden en uitsluitingen met de verantwoordelijke verpleegkundige. Vermelding van de beslissing in het verpleegkundig dossier. De verantwoordelijke verpleegkundige draagt er zorg voor dat de DNR-beslissing overgedragen wordt aan de andere leden van het verpleegkundig team. Tijdens een electieve palliatieve chirurgische ingreep kan de beslissing niet (meer) cardiopulmonaal te reanimeren bij een circulatiestilstand tijdelijk worden ingetrokken. Complicaties die gerelateerd zijn aan de anesthesie, kunnen zo wel behandeld worden.. Routeplanner.1
13.1 Beslissen niet (meer) cardiopulmonaal te reanimeren bij een circulatiestilstand.1.1 Toelichting routeplanner.1 Deze routeplanner geeft de te volgen route aan bij de beslissing om in de toekomst af te zien van het actief ingrijpen bij een algehele circulatiestilstand. Kernpunten bij deze routeplanner zijn: Wie neemt de beslissing om af te zien van handelen? Wie moet geïnformeerd worden? Wat wordt onder de beslissing verstaan? Wat moet worden gedocumenteerd over de beslissing en waar? Definities Onder een cardiopulmonale reanimatie wordt een poging om de uitgevallen of falende eigen circulatie van een klinisch dode patiënt te herstellen verstaan. Er wordt van klinisch dood gesproken indien bij een patiënt een diepe bewusteloosheid (GCS 3) bestaat en pulsaties over de grote arteriën afwezig zijn. Symptomen zoals ademstilstand en mydriasis zijn of al voor de circulatiestilstand aanwezig of ontstaan in de twee minuten na het ontstaan van de circulatiestilstand. Onder circulatiestilstand (cardiac arrest, circulatory arrest) wordt een toestand van de algehele bloedsomloop verstaan waarbij de grote arteriën niet meer pulseren. In de meeste gevallen wordt bij het afzien van een poging om de falende of uitgevallen circulatie te herstellen ook afgezien van het endotracheaal intuberen en beademen van een patiënt. Een primaire of geïsoleerde ademstilstand wordt echter niet onder de beslissing van deze routeplanner begrepen. Dit zal apart moeten worden overwogen. Wie neemt de beslissing? In de meeste gevallen zal de intensivist (alleen of in samenspraak met een orgaanspecialist, IC-verpleegkundigen of tijdens het MDO) vooraf beslissen dat het op medische gronden zinloos is om in een voorkomend geval een reanimatiepoging te doen (de voorspelling dat het effectloos zal zijn of dat het gezien de klinische toestand en/of prognose disproportioneel is om de reanimatie uit te voeren). De patiënt kan echter ook zelf aangeven niet te willen worden gereanimeerd. Dit kan mondeling of via een schriftelijke wilsverklaring (zie ook bij toelichting op routeplanner 1.1 voor de juridische geldigheid en dwang van de schriftelijke wilsverklaring). Een verzoek van familieleden om af te zien van behandelen (reanimeren) hoeft niet te worden opgevolgd, zeker niet wanneer de arts de handeling niet als zinloos of onwenselijk inziet. De beslissing kan door de behandeld arts weer worden ingetrokken. Therapeutische exceptie Een therapeutische exceptie is dat de hulpverlener het initiatief kan nemen om informatie niet aan de patiënt mee te delen. Dit kan alleen wanneer de mededeling dat besloten is niet meer in te grijpen bij een circulatiestilstand, om medische redenen ernstig nadeel voor de patiënt zou meebrengen. Indien dit nadeel verdwijnt, moet de informatie in principe toch nog meegedeeld worden. Het is verstandig om bij een beslissing tot therapeutische exceptie vooraf een andere hulpverlener (of jurist, ethicus) te raadplegen. Een beslissingsbekwame patiënt kan ook aangeven niet te willen weten. Hij/zij heeft daar het recht
14 Hoofdstuk Afzien (withholding) van behandeling toe. De arts moet een schriftelijke motivering met betrekking tot therapeutische exceptie toevoegen aan het patiëntendossier. Dossierplicht Artikel 454 WGBO. De arts moet beschrijven welke handelingen hij wel/niet onder reanimatie verstaat. Dit kan beperkt blijven tot wel/niet defibrilleren bij een ventrikelfibrillatie; wel/niet ingrijpen bij een ventrikeltachycardie; wel/niet ingrijpen bij een ventrikelasystolie; wel/niet ingrijpen bij een bradyaritmie; wel/niet ingrijpen bij een elektromechanische dissociatie. Ook moet beschreven worden waarom tot de beslissing is gekomen (bijv. het te verwachten slechte effect van de handeling (met grote zekerheid kunnen voorspellen dat reanimeren niet zal resulteren in overleven); medische redenen (infauste prognose); leeftijd van de patiënt; uitkomst van een mortaliteitsvoorspelling; wens van de patiënt). Informatie aan familieleden/vertegenwoordigers Indien de patiënt vooraf een vertegenwoordiger aan heeft gewezen, moet de hulpverlener de informatie aan deze vertegenwoordiger meedelen. Anders wordt de trap van de WGBO gevolgd (zie bij toelichting op routeplanner 1.1). In alle gevallen moet de beslissing om niet meer te reanimeren aan de directe naasten van patiënt worden medegedeeld (hier bestaat geen exceptie voor). Dit laatste is gebaseerd op eerdere Nederlandse jurisprudentie in het tuchtrecht. Familieleden mogen immers niet plotseling worden geconfronteerd met een niet-ingrijpen bij een circulatiestilstand. Allochtone patiënten Zie toelichting bij routeplanner 1.1. Tijdelijke intrekking van de beslissing De beslissing kan tijdelijk worden ingetrokken voor een periode tijdens een operatieve palliatieve ingreep (tracheotomie, plaatsen PEG-katheter) waarbij narcose wordt gegeven. Is de circulatiestilstand het directe gevolg van de anesthesie, dan zal deze gecorrigeerd worden. Is de circulatiestilstand het directe gevolg van de ernst van de aandoening (de reden waarom niet ingrijpen is afgesproken), dan zal men zich moeten onthouden van handelen.
15. Beslissen bij ventilatoire en/of respiratoire insufficiëntie en bij apneu niet. Beslissen bij ventilatoire en/of respiratoire insufficiëntie en bij apneu niet (meer) kunstmatig te ondersteunen Deze beslissing gaat over het in de toekomst af te zien van het corrigeren van een ventilatoire en/of respiratoire insufficiëntie en bij apneu. Kernpunten bij deze routeplanner zijn: Wie neemt de beslissing om af te zien van handelen? Wie moet geïnformeerd worden? Wat moet worden gedocumenteerd over de beslissing en waar?..1 Definities Onder ventilatoire insufficiëntie wordt verstaan een te zwakke adembeweging om het aangeboden CO via de longen te elimineren. Het gevolg is een stijging van de pco in het arteriële bloed. Onder respiratoire insufficiëntie wordt het ontstaan van een tekortschietende gaswisseling in de longen verstaan. Er bestaan adequate ademhalingsbewegingen, maar een diffusiestoornis maakt dat het po in het slagaderlijke bloed daalt en vervolgens het pco stijgt. Onder een apneu wordt een ademstilstand door tijdelijke of permanente uitval van het ademhalingscentrum in het verlengde merg verstaan. Onder kunstmatige ondersteuning van ventilatoire en/of respiratoire insufficiëntie wordt verstaan het geven van zuurstof (via neuskatheter, ventimask of non-rebreathing-mask of via een mechanisch beademingsapparaat) en het endotracheaal intuberen van de patiënt of het uitvoeren van een spoedtracheotomie. Wie neemt de beslissing? In de meeste gevallen zal de arts (alleen of in samenspraak met de orgaanspecialist of tijdens het MDO) beslissen dat het op medische gronden zinloos is om een poging te doen om de respiratoire en/of ventilatoire insufficiëntie te herstellen (de voorspelling dat het effectloos zal zijn of dat het gezien de ernst van de klinische toestand en/of slechte prognose disproportioneel is om de poging uit te voeren). De patiënt kan ook zelf aangeven dit niet te willen. Dit kan mondeling of via een schriftelijke wilsverklaring (zie ook bij routeplanner 1.1 voor de juridische geldigheid en dwang van de wilsverklaring). Een verzoek van familieleden om af te zien van ingrijpen met een ventilatoire en/of respiratoire insufficiëntie hoeft niet te worden opgevolgd, in ieder geval niet wanneer de arts het corrigeren en ondersteunen niet als zinloos of onwenselijk ziet. Dit wel documenteren in het dossier. Therapeutische exceptie Voor therapeutische exceptie, zie toelichting bij routeplanner.1. Dossierplicht Artikel 454 WGBO. De intensivist moet beschrijven welke handelingen hij wel/niet onder deze beslissing verstaat. Dit kan beperkt blijven tot: 44 wel/niet ingrijpen bij een saturatiedaling (bijv. een SO onder 90%); 44 wel/niet ingrijpen bij een apneu; 44 wel/niet ingrijpen bij een moeizame ademhaling;
16 Hoofdstuk Afzien (withholding) van behandeling 44 wel/niet ingrijpen bij een ventilatoire insufficiëntie; 44 wel/niet ingrijpen bij een respiratoire insufficiëntie. Ook moet beschreven worden waarom tot de beslissing is gekomen (het te verwachten effect van de handeling; medische redenen; wens van de patiënt). Informatie aan familieleden/vertegenwoordigers Indien de patiënt vooraf een vertegenwoordiger heeft aangewezen, moet de hulpverlener de informatie aan deze vertegenwoordiger meedelen. Anders wordt de trap van de WGBO gevolgd (zie bij routeplanner 1.1). Leg uit waarom niet meer zal worden ingegrepen en wat de gevolgen hiervan voor de patiënt zullen zijn. Allochtone patiënten Zie toelichting bij routeplanner 1.1.
.3 Beslissen tot het niet (meer) behandelen van infectie(s) 17.3 Beslissen tot het niet (meer) behandelen van infectie(s) De beslissing om infecties niet (meer) te behandelen kan op twee gronden berusten: 1. De patiënt heeft verzocht om bij een (volgende) infectie niet meer behandeld te worden.. Het is medisch gezien niet zinvol meer om een (volgende) infectie te behandelen (infauste prognose, disproportioneel handelen, effectloos handelen, stervensfase). De patiënt is beslissingsonbekwaam. De patiënt is beslissingsbekwaam. Bespreek (informeren) met de directe familieleden de beslissing en de reden waarom de beslissing genomen is. Bespreek de consequenties voor de verdere behandeling. Verslaglegging van het gesprek in het medisch dossier (artikel 454 WGBO (dossierplicht)). Therapeutische exceptie: de hulpverleners schatten in dat het mededelen van de beslissing de patiënt zal schaden. JA NEE Bespreek de beslissing met de verantwoordelijke verpleegkundige. Wees duidelijk in wat de beslissing behelst. Zijn er uitzonderingen, beperkingen (bijv. bepaalde infecties nog wel, andere niet)? Duidelijke verslaglegging! De arts bespreekt de beslissing en de gevolgen van de beslissing voor verdere behandeling met de patiënt.. Routeplanner.3
18 Hoofdstuk Afzien (withholding) van behandeling.3.1 Toelichting routeplanner.3 Deze routeplanner geeft de te volgen route aan bij de beslissing om in de toekomst af te zien van het behandelen van een bepaalde infectie of van infecties in het algemeen. Strekking Er kan besloten worden om bepaalde infecties nog wel en andere niet meer te behandelen (bijv. een lokale (orgaan)infectie nog wel, maar een systemische infectie (sepsis) niet meer). Ook kan een grens gesteld worden bij een patiënt die al geruime tijd op de IC behandeld wordt en al meerdere recidiefinfecties heeft doorgemaakt. De reden en achtergrond van de beslissing dient dan nadrukkelijk in het dossier te worden beschreven. Wie beslist? De beslissing wordt door de intensivist genomen, meestal in samenspraak met andere teamleden en de infectioloog tijdens het MDO. Het zal zelden voorkomen dat de patiënt zelf verzoekt om af te zien van het behandelen van een infectie. Therapeutische exceptie Voor therapeutische exceptie, zie toelichting bij routeplanner.1. Dossierplicht Artikel 454 WGBO. De intensivist moet beschrijven wat hij wel/niet onder deze beslissing verstaat. Dit kan beperkt blijven tot wel/niet ingrijpen bij een bepaalde infectie; wel/niet ingrijpen bij alle voorkomende infecties; wel/niet ingrijpen bij een septische shock. Ook moet beschreven worden waarom tot de beslissing is gekomen (het te verwachten effect van de handeling; medische redenen; wens van de patiënt). Informatie aan familieleden/vertegenwoordigers In principe hoeven de familieleden niet van te voren van deze beslissing op de hoogte te worden gebracht (in tegenstelling tot het meedelen van niet meer te zullen ingrijpen bij een circulatiestilstand). Het is voldoende om hen in te lichten als de gelegenheid zich voordoet of als er een infectie ontstaat die niet meer zal worden behandeld. Allochtone patiënten Zie toelichting bij routeplanner 1.1.
19.4 Beslissen tot het niet (meer) behandelen van bloeddrukdaling.4 Beslissen tot het niet (meer) behandelen van bloeddrukdaling De beslissing om bloeddrukdaling niet (meer) te behandelen kan op twee gronden berusten: 1. Het is medisch gezien niet zinvol meer op een (volgende) bloeddrukdaling te corrigeren (infauste prognose, effectloos handelen, stervensfase).. De patiënt heeft verzocht om bij een (volgende) bloeddrukdaling niet meer behandeld te worden. De patiënt is beslissingsbekwaam. De patiënt is beslissingsonbekwaam. Therapeutische exceptie? Ja Bespreek (informeren) met de directe familieleden de beslissing en de reden waarom de beslissing genomen is. Bespreek de consequenties voor de verdere behandeling. Verslaglegging van het gesprek in het medisch dossier. Nee Bespreek met de patiënt en diens naaste familieleden de beslissing en de reden waarom deze beslissing genomen is. Bespreek de consequenties voor de verdere behandeling. Verslaglegging van het gesprek in het medisch dossier. Bespreek de beslissing met de verantwoordelijke verpleegkundige. Wees duidelijk in wat de beslissing behelst. Zijn er uitzonderingen, beperkingen (bijv. wel plasmavervangers maar geen inotropica)? Duidelijke verslaglegging! Deze beslissing kan tijdelijk tijdens een electieve palliatieve chirurgische ingreep worden ingetrokken als de bloeddrukdaling gerelateerd is aan de ingreep of anesthesie.. Routeplanner.4
0 Hoofdstuk Afzien (withholding) van behandeling.4.1 Toelichting routeplanner.4 Deze routeplanner geeft de te volgen route aan bij de beslissing om in de toekomst af te zien van het corrigeren van een bloeddrukdaling. Net als bij de andere routeplanners ten aanzien van afzien van behandelen zijn de kernpunten bij deze routeplanner: Wie neemt de beslissing om af te zien van handelen? Wie moet geïnformeerd worden? Wat moet worden gedocumenteerd over de beslissing en waar? Strekking De beslissing om al dan niet in te grijpen bij een bloeddrukdaling is afhankelijk van de ondergrens die hieraan bij de individuele patiënt gesteld is. In het dossier moet deze grens omschreven worden en tevens wat de beperking behelst. Zijn er bijvoorbeeld uitzonderingen zoals wel plasmavervangers of kristalloïden, maar geen intraveneuze vasoactieve stoffen en inotropica? Wie beslist? De beslissing wordt door de intensivist genomen, meestal in samenspraak met andere teamleden tijdens het MDO. Het zal zelden voorkomen dat de patiënt zelf verzoekt om af te zien van het behandelen van een bloeddrukdaling. Therapeutische exceptie Voor therapeutische exceptie, zie toelichting bij routeplanner.1. Dossierplicht Artikel 454 WGBO. De intensivist moet beschrijven welke handelingen hij wel/niet onder deze beslissing verstaat. Dit kan beperkt blijven tot wel/niet ingrijpen bij een voor de patiënt individueel bepaalde bloeddruk of wel/niet ingrijpen bij shock. Ook moet beschreven worden waarom tot de beslissing is gekomen (het te verwachten effect van de handeling; medische redenen; wens van de patiënt). Informatie aan familieleden/vertegenwoordigers In principe hoeven de familieleden niet direct na het nemen van de beslissing of van te voren op de hoogte te worden gebracht (in tegenstelling tot het meedelen van niet meer te zullen ingrijpen bij een circulatiestilstand, dat bij de eerste gelegenheid dient te worden gecommuniceerd). Het is voldoende om hen in te lichten als de gelegenheid zich voordoet of als er een bloeddrukdaling ontstaat die niet meer zal worden behandeld.
http://www.springer.com/978-90-313-8817-