Mifepristone én misoprostol bij een miskraam M & M trial Miskraam Nomenclatuur Chirurgie en medicamenteuze behandeling Behandeling Huisarts Verloskundige Gynaecoloog Mifegyne en misoprostol M & M trial Joyce van den Berg ANIOS gynaecologie 8 februari 2013 Nomenclatuur Niet vitale zwangerschap miskraam Early pregnancy failure Vroege / late miskraam Lege vruchtzak Gestopte hartactiviteit 15% van alle vastgestelde zwangerschappen WHO amenorroeduur tot 14 weken Circa 15.000 miskramen per jaar in Nederland 10.000 vrouwen krijgen een behandeling Vitale zwangerschap Zwangerschapsafbreking Abortus provocatus van Oppenraaij RH. De jonge zwangerschap: revisie van de Nederlandse benamingen voor klinische en echoscopische bevindingen. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 2008;152(1):20-4. Prismant Landelijke LMR informatie, 2008-2010. http://cognosserver.prismant.nl Vacuüm aspiratie Dilatatie en curettage Chirurgie gouden standaard dilatatie en curettage / vacuümcurettage Misoprostol sinds 1985 op de markt Eerste publicatie 1992 Hoge effectiviteit, snel resultaat Complicaties: 0,01-1,16% Infectie Schade cervix Perforatie Bloeding Anaesthesie Soulat C, Gelly M. [Immediate complications of surgical abortion]. J Gynecol Obst Biol Reprod ;35(2):157-62
Misoprostol Mifepristone - Mifegyne Synthetisch prostaglandine E1 analoog Licentie voor behandeling/preventie van maag en/of darmulcera Stimulatie myometrium Goedkoop Snelle orale en vaginale absorptie Bijwerkingen: Misselijkheid Braken Diarree Verhoogd productie van prostaglandine door het endometrium sensitiviteit van de uterus voor prostaglandine contractiliteit van het myometrium Loslating van het embryo Verweking en dilatatie cervix Bijwerkingen Misselijkheid Braken NordicPharma. Mifegyne (mifepristone) - Scientific information and guide to use, 2010. Mifepristone - Mifegyne Wat zegt de richtlijn? Licentie Abortus provocatus Ter voorbereiding curettage (1e trimester) Zwangerschapsafbreking ná 1e trimester Inleiding bij intra-uteriene vruchtdood (2e/3e trimester) Huisarts NHG Standaard Miskraam Verloskundige LESA Miskraam Gynaecoloog ± NVOG Zwangerschapsafbreking (vitale zwangerschap!) WHO Cochrane Review RCOG The management of early pregnancy loss Huisarts & verloskundige NVOG Zwangerschapsafbreking NHG Standaard Miskraam 2004 Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Uitleg spontane beloop + NHG patiëntenbrief Controle na 1 week; instructies! Verdenking complete miskraam afwachten, anders echoscopie Verwijzing gynaecoloog Vermoeden EUG of molazwangerschap Hevig bloedverlies, pijn en/of koorts Vitale zwangerschap! Instrumentele abortus Voorkeur vacuümcurettage met misoprostol vooraf en antibiotische profylaxe Medicamenteuze abortus Mifepristone (200mg oraal), misoprostol (800µg, vaginaal) Misoprostol zo nodig herhalen (vaginaal of oraal) Kan tot 9 weken veilig thuis, goede instructies! Vrouw zelf een keuze laten maken
World Health Organization Cochrane review 2010 Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks) Misoprostol, vaginaal Effectiever dan placebo minder curettages Hoge dosering effectiever met zelfde aantal bijwerkingen Misoprostol, oraal 800µg even effectief als vaginaal Bijwerkingen niet significant toegenomen Mifepristone 2 trials, conflicting results Royal College of Obstetricians and Gynaecologists The management of early pregnancy loss - Chirurgie Bloedverlies, hemodynamisch instabiel, infectie, mola Medicamenteuze behandeling Effectief 13-96%, afh van dosis, toedieningsweg, follow-up (klinische beoordeling of echoscopie) Misoprostol oraal of vaginaal Mifepristone niet genoemd Expectatief beleid Effectief en veilig Wat is het beleid in Nederland en waarom? Expectatief beleid In Nederland ten minste 1 week afwachten Na 1-2 weken 52% Spontaan & Compleet Luise C. Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study. British Medical Journal 2002;324(7342):873-5. Vacuüm aspiratie Dilatatie en curettage Hoge effectiviteit Snel resultaat Complicaties Misoprostol Literatuur : 64% effectiviteit, range 25 95% Graziosi : 1 week expectatief, misoprostol 800µg pv (2 doses) Soulat C, Gelly M. [Immediate complications of surgical abortion]. J Gynecol Obst Biol Reprod ;35(2):157-62 Graziosi GC. Misoprostol versus curettage in women with early pregnancy failure after initial expectant management: a randomized trial. Hum Reprod 2004;19(8):1894-9.
Mifepristone + misoprostol Mifepristone + misoprostol Abortus provocatus lege artis : vitale zwangerschap Effectiever dan alleen misoprostol, complete evacuatie 95% Geen verschil tussen 200 600 mg mifepristone Misoprostol Cochrane - Early fetal death (less than 24 weeks) 2 trials (RCT, 1993-1999) met Conflicting results Mifepristone 82% vs placebo 8% Mifepristone + misoprostol 82% vs expectatief 76% Behandeling direct gestart Incomplete miskraam geïncludeerd N = 46 / 122 Kulier R. Medical methods for first trimester abortion. The Cochrane Database of Systematic Reviews (Complete Reviews) 2008, Issue 3. Art. No.: CD002855. DOI: 10.1002/14651858.CD002855.pub2. Neilson JP. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD002253. DOI: 10.1002/14651858.CD002253.pub3. Mifepristone en misoprostol Nader onderzoek nodig? Stockheim Torre 2012 Niinimaki 2001 5 trials Design Inclusie N Interventie Controle Uitkomst Conclusie RCT EPF tot 9 weken RCT RCT Observationeel EPF tot 14 weken + incomplete miskraam EPF tot 14 weken 115 Mf+ Ms Misoprostol 66%vs74% Acceptabel, veilig 182 98 30-60 Mf+ Ms direct Mf+ Ms Mf+ Msna 1 week expectatief Curettage 81%vs53% 90%vs100% Effectief Mf+ Ms - 74 93% Veilig, effectief, goede optie Hoge incidentie niet vitale zwangerschap In Nederland circa 10.000 vrouwen per jaar Expectatief beleid 1 week 52% Curettage 96% Misoprostol alleen 64% Mifepristone en misoprostol Vitale zwangerschap 95% Niet vitale zwangerschap 66 93%? M & M trial Uitkomstmaat Prospectief, gerandomiseerd Dubbel geblindeerd, placebo-gecontroleerd Multicenter, in samenwerking met consortium Prof. dr. F. Vandenbussche (St Radboud), dr. MPML Snijders (CWZ) Complete of incomplete miskraam Transvaginale echoscopie, 6 9 dagen na behandeling Niet-vitale zwangerschap, AD 6-14 weken Ten minste 1 week expectatief Interventie groep Mifepristone 600mg oraal, misoprostol 800μg oraal Controle groep Placebo, misoprostol 800μg oraal Patiënt tevredenheid Bijwerkingen, complicaties Kosteneffectiviteit analyse
Take home message Miskraam = Early pregnancy failure Hoge incidentie wereldwijd Circa 15.000 casus per jaar in Nederland Vragen? Chirurgie jarenlang standaard behandeling Medicamenteuze behandeling veilig en goedkoop alternatief Misoprostol alleen matig effectief De combinatie van mifepristone met misoprostol lijkt effectiever Goede RCT ontbreekt M & M trial! Misoprostol Dosis WHO (Cochrane), RCOG, NVOG : 800µg (2 doses) Vaginaal versus oraal WHO (Cochrane), RCOG : geen verschil effectiviteit, oraal duurt langer, bijwerkingen vergelijkbaar NEJM APLA The rate of serious infection after medical abortion declined by 93% after a change from vaginal to buccal administration of misoprostol.. Fjerstad M, Trussell J, Sivin I, Lichtenberg ES, Cullins V. Rates of serious infection after changes in regimens for medical abortion.. The new England Journal of Medicine. 2009; 361:145-51.