Inleiding. Echografie. Serum beta hcg

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Inleiding. Echografie. Serum beta hcg"

Nora van der Horst
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Diagnose en behandeling van (herhaald) miskraam Anne Pexsters UZ Gasthuisberg Leuven Pentalfa Inleiding De diagnose en behandeling van complicaties en behandeling in het eerste trimester van de zwangerschap zijn over 1 enkele generatie sterk veranderd Door gevoelige zwangerschapstesten op urine presenteren zwangeren zich op een vroeger tijdstip voor een eerste evaluatie van hun zwangerschap Het ontwikkelen en structureren van vroege zwangerschapsklinieken wereldwijd Vandaar het nut van een update rond vroege zwangerschapsverwikkelingen 1. Miskraam: predictie, vroegtijdige diagnose en behandeling: expectatief, medicamenteus of chirurgisch (A. Pexsters) 2. Extra uteriene zwangerschap: vroegtijdige diagnose en mogelijkheid tot afwachtende houding om verdere fertiliteit en zwangerschap zoveel als mogelijk te vrijwaren (D. Vanschoubroeck) 3. Partiële mola en molazwangerschap: diagnose en opvolging (F. Amant) 4. (Herhaald) miskraam: inhoud van psychologische opvang en ondersteuning (U. Van den Broeck) Zwangere presenteert met onderbuikspijn en bloedverlies in de vroege zwangerschapskliniek Is er enige mogelijkheid dat het hier een leefbare (viabele) zwangerschap betreft? Echografie Hoge resolutie transvaginale echoprobes Is er een zwangerschap te zien en waar is die gelocaliseerd? Welke zijn de diagnostische kenmerken van een leefbare intra uteriene zwangerschap? Diagnose met echo is moeilijker bij lage hcg waarde (onder 1500 miu/ml), en vooral wanneer geen embryo of dooierzak te zien Serum beta hcg Discriminatoire beta hcg waarde Seriële opvolging met beta hcg Beta hcg verdubbelt bij een evolutieve intra uteriene zwangerschap om de 48u Daling van beta hcg bij niet evolutieve zwangerschap: geen curve te identificeren 88% Intra uteriene zwangerschap(iup) Positieve zwangerschapstest Transvaginale echografie 2% Ectopische ZS (EP) 10% ZOL, PUL hcg & Prog 0 & 48 hrs TVS Failing PUL 90% IUP EP 10% 1

zwangerschap Het ontwikkelen en structureren van vroege zwangerschapsklinieken wereldwijd Vandaar het nut van een update rond vroege zwangerschapsverwikkelingen 1.

2 ZOL IUZOV EUG NIUZ Miskraam 5 w 7 w Kans dat een scan de leefbaarheid kan aantonen IUZOV: intra uteriene zwangerschap van ongekende leefbaarheid Het verschijnen van structuren in de jonge zwangerschap Duur in weken Duur in weken Transvaginale echo Transabdominale echo Vruchtzak Dooierzak Embryo hartslag Transvaginale echografie Week 4 Verdikt endometrium/deciduale reactie ectopische Corpus luteum days: echogene ring: trofoblast Metingen Embryo: crown rump length (CRL): 1 meting Vruchtzak: mean sac diameter (MSD): gemiddelde van 3 metingen Patiënte dacht dat ze 8 weken zwanger was hcg Week 5 Groei van de vruchtzak:1mm per dag Dooierzak is geruststellend 8 weken: Nek-romp lengte 32.3mm 12.7mm 27.2mm Week 6 Gemiddelde vruchtzak diameter (MSD)16 20mm Groei embryo met kruinromp lengte CRL 4 9mm Hartslag 11 weken: CRL Sterk vermoeden van miskraam MSD = 24mm en geen embryo Wanneer zijn we zeker? 2

endometrium/deciduale reactie ectopische Corpus luteum 32 34 days: echogene ring: trofoblast Metingen Embryo: crown rump length (CRL): 1 meting Vruchtzak: mean sac diameter (MSD): gemiddelde van 3

3 Delayed miscarriage RCOG / RCR guidelines 2006 Empty sac Wijde range voor beperkt aantal patiënten: risico vals pos diagnose miskraam Resultaten interobserver variability studie over eerste trimester metingen Intrauterine gestation sac with fetal pole of at least 6mm and no visible cardiac activity (or <6mm without development of fetal cardiac activity over an interval of at least 7 days) Intrauterine gestation sac of mean sac diameter at least 20mm with no fetal structures visible (or <20mm with no change over an interval of at least 7 days) Enkel in 2 gevallen is de onderste limiet van 95% CI >95 CRL1 observer 1 (mm) 95% PI voor CRL1 observer 2 (mm) MSD observer 1 (mm) 95% PI voor MSD observer 2 (mm) Royal College of Radiologists, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guidance on Ultrasound Procedures in Early Pregnancy. London RCOG [ ] 6 [ ] 19 [ ] 20 [ ] 7 [ ] 21 [ ] Delayed miscarriage Intrauterine gestation sac with fetal pole of at least 7mm and no visible cardiac activity RCOG / RCR guidelines 2011 Empty sac Intrauterine gestation sac of mean sac diameter at least 25mm with no fetal structures visible Royal College of Radiologists, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guidance on Ultrasound Procedures in Early Pregnancy. London RCOG 2011 Time based criteria Het verschijnen van structuren is een adequaat getimed proces, met mogelijks een verschil van ½ week maximum Een lege vruchtzak met 2 weken later geen embryo met hartactie is een miskraam Een vruchtzak met enkel een dooierzak en 11 dagen later geen embryo met hartactie is een miskraam Behandeling van onvolledig, onafwendbaar miskraam en missed abortion Chirurgische evacuatie Expectatief Medisch Cytotecprotocol GHB 3

Intrauterine gestation sac of mean sac diameter at least 20mm with no fetal structures visible (or <20mm with no change over an interval of at least 7 days) Enkel in 2 gevallen is de onderste limiet

4 Medische behandeling: Misoprostol D0: diagnose/800mcg cytotec D1: KO/vaginale echografie Onvolledig: 800mcg Cytotec Volledige expulsie : F.U. 2w Cytotecprotocol UZLeuven Retrospectieve analyse patiënten (onvolledig of missed miskraam) D2: KO/vaginale echografie Onvolledig: preop anesthesie, afspraak curettage D7 Volledige expulsie: F.U. 2w Succespercentage 54% Curettage bij 46% D7: KO/vaginale echografie Onvolledig: curettage Volledige expulsie: F.U. 2w Onvolledige expulsie? Geen duidelijke definitie Endometriumdikte 15mm? 30mm? Definitie van residueel trofoblastweefsel? In onze analyse werden de opvolgecho s gebaseerd op de bevindingen van Van den Bosch T et al., 2007 over residueel trofoblastweefsel: Echogene goed gedefinieerde rest met of zonder duidelijke vasculaire pedikel Toegenomen myometriale vasculariteit Van den Bosch T, Daemen A, Van Schoubroeck D, Pochet N, De Moor B, Timmerman D. Occurrence and outcome of residual trophoblastic tissue. J Ultrasound Med 2008; 27:

expulsie: F.U. 2w Succespercentage 54% Curettage bij 46% D7: KO/vaginale echografie Onvolledig: curettage Volledige expulsie: F.U. 2w Onvolledige expulsie?

5 Na toepassing definitie residueel trofoblastweefsel Residueel Geen residueel Ongedefinieerde bevindingen trofoblastweefsel trofoblastweefsel Aantal % Curettage 76,99 4,39 87,72 % geen curettage 23,01 95,61 12,28 Slechts 4% beantwoordde niet aan US bevindingen Waarom zo een laag succespercentage? Niet omdat we ons niet aan de definitie van residuele trofoblast houden Klinische praktijk versus studieprotocollen Vrouwen vragen om een definitieve oplossing op dag 7: emotionele redenen: willen dat het probleem opgelost geraakt, kunnen niet verder, vakantieplanning, last van bloedingen, Chirurgische evacuatie Dilatatie en (zuig )curettage Risico s o Uterusperforatie o Asherman o Infectie o Anesthesie o Bloeding Gevolgen o EUG o Infertiliteit Herhaald miskraam recente Europese richtlijnen voor basisonderzoeken en behandelingen NVOG richtlijn 2008 Evidence levels Selectieve karyotypering ouders RCOG richtlijn 2011 Expert opinion Karyotype onderzoek embryo/foetus Herhaald miskraam: consensus NVOG en RCOG richtlijn Tender Loving Care in toegewijde herhaalde miskraam spreekuur 1 enkele arts Regelmatige tweewekelijkse echoscopische opvolging Begripvolle luisterbereidheid Bewustzijn verloskundige voorgeschiedenis Respect voor patiënt en diens miskraam vanwege zorgverlener Antifosfolipidensyndroom Behandeling met Aspirine en Heparine geeft 30% minder kans op miskraam (studie met beperkt aantal patiënten) NVOG Selectieve karyotypering ouders Selectieve karyotypering van beide ouders Afhankelijk van persoonlijke en familiale anamnese Herhaald miskraam: genetische oorzaken? RCOG Karyotype embryo/foetus bij 3 e miskraam Cytogenetica van embryo/fœtus bij derde miskraam: karyotypering bij de ouders enkel bij ongebalanceerde translocatie van het conceptieproduct Hoe verkrijgt men bij zeer vroegtijdige miskramen embryonaal weefsel voor cytogenetisch onderzoek? 5

Niet omdat we ons niet aan de definitie van residuele trofoblast houden Klinische praktijk versus studieprotocollen Vrouwen vragen om een definitieve oplossing op dag 7: emotionele redenen: willen

6 Besluit a bb c d e f g Fig 1 Different steps in embryoscopy Hysteroscopic view of (a) the gestational sac; (b) surgical opening of the chorionic membrane; (c) transamniotic membrane view of the embryo; (d) forceps retrieval of the embryo; (e) intra-amniotic view of an embryo with a cleft lip. The embryo in figure (e) had translocation dup(4q32.3-qter), dup(10pter-q11.22), XY. (f) view of the yolk sac; (g) Gastroschisis in a trisomy 16 embryo ( UZ Leuven). De diagnose van miskraam moet met zekerheid gesteld worden alvorens een behandeling in te stellen Echografische richtlijnen om met zekerheid de diagnose te stellen zonder het risico te lopen om 1 enkele leefbare zwangerschap te onderbreken werden in de laatste jaren bijgestuurd Bij onzekerheid over de diagnose geniet het de voorkeur om een afwachtende houding aan te nemen Behandeling met Misoprostol geniet de voorkeur bij een eerste miskraam Herhaald miskraam is een andere entiteit en vanaf een derde miskraam wordt een hysteroembryoscopie voorafgaand aan een zuigcurettage aangeboden Dank u voor uw aandacht 6

(f) view of the yolk sac; (g) Gastroschisis in a trisomy 16 embryo ( UZ Leuven).

Vergelijkbare documenten

Inhoud. Jonge zwangerschapsunit in het AMC: de kwaliteit van zorg. Buitenlandse ervaring. Jonge zwangerschapsunit (JZU) Richtlijnen.

Inhoud. Jonge zwangerschapsunit in het AMC: de kwaliteit van zorg. Buitenlandse ervaring. Jonge zwangerschapsunit (JZU) Richtlijnen. Inhoud Jonge zwangerschapsunit in het AMC: de kwaliteit van zorg Achtergrond JZU JZU in het AMC Beschrijvend onderzoek zorgmeting Methoden Resultaten Kosten baten analyse MMJ (Merel) van den Berg IVF arts