AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017 Gebruik bij het invullen van dit formulier de toelichting 1) GEGEVENS AANVRAGER Naam aanvrager... Uw relatie tot de leerling is: ouder / pleegouder / anders, namelijk:. Co-ouderschap? JA / NEE (doorstrepen wat niet van toepassing is) Adres... Postcode en woonplaats... E-mail.. Burgerservicenummer.. Telefoonnummer... Tweede telefoonnummer... GVV-web? JA / NEE (doorstrepen wat niet van toepassing is) Bankrekening en naam van rekening houder... Belangrijk! Indien u voor de eerste keer uw rekeninggegevens invult, dan dient u een kopie van uw bankpas mee te sturen. (Bankrekening slechts invullen als u verwacht vervoerskosten te declareren) 2) GEGEVENS LEERLING Achternaam... Voornamen... Roepnaam... Geboortedatum... Geslacht... Woonadres... Postcode en woonplaats... Burgerservicenummer... Maakt gebruik van een rolstoel: ja nee 3) AANVRAAG BETREFT: dagelijks vervoer alleen vervoer op weekeinde- en vakantievervoer De enkele afstand tussen internaat of pleeggezin en de woning van de leerling bedraagt. Kilometer (ANWB routeplanner gemeten via kortste route). Pagina 1 van 11
Stage vervoer Stage adres :.. Dag(en) stage :.. Tijden :.. 4) GEWENSTE DATUM INGANG Per wanneer is leerlingenvervoer nodig? Datum ingang vervoer: 5) GEGEVENS SCHOOL Basisonderwijs / voortgezet onderwijs (doorstrepen wat niet van toepassing is) Naam van de school... Adres... Postcode/plaats...Locatie... Telefoonnummer... De enkele afstand tussen woning en school bedraagt..kilometer. Het betreft een school voor: regulier basisonderwijs speciale school voor basisonderwijs (SBO) speciaal onderwijs of voortgezet speciaal onderwijs Cluster 1 (blind en slechtziend) Cluster 2 (doof, slechthorend, spraak-taalstoornis) Cluster 3 (lichamelijk en/of verstandelijk gehandicapt) Cluster 4 (langdurig ziek en/of gedragsproblematiek) regulier voortgezet onderwijs (alleen gehandicapte leerling) 6) RICHTING VAN HET ONDERWIJS De gemeente Leusden gaat artikel 3 van de verordening leerlingenvervoer strikter toepassen. Dit houdt in dat er voor nieuwe leerlingen, alleen nog een vergoeding voor het leerlingenvervoer wordt verstrekt indien de leerling de dichtstbijzijnde toegankelijke school van de verlangde godsdienst of levensbeschouwelijke richting dan wel de openbare school bezoekt. Hier komt nog een tweede criterium bij, namelijk de school van de soort waarop de leerling is aangewezen op grond van zijn lichamelijke of geestelijke toestand. Heeft de aanvraag betrekking op de dichtstbijzijnde toegankelijk school van de godsdienstige of levensbeschouwelijke richting? ja nee Welke godsdienstige of levensbeschouwelijke richting heeft de school?... Heeft u vanuit godsdienstige of levensbeschouwelijke richting overwegende bezwaren tegen de dichterbij gelegen scholen? ja nee Pagina 2 van 11
Vult u hier de reden in dat u bezwaar heeft tegen het openbaar onderwijs of tegen de richting van het onderwijs van de bijzondere school, die dichterbij de woning van de leerling is gelegen:.... 7) FIETSVERGOEDING Kan de leerling met de fiets naar school? ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school. ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig op de fietsroute naar school nee (vul verklaring 1 in)... N.B. de fietsvergoeding omvat 0,09 per kilometer. Omdat de gemeente Leusden het fietsen naar school wil stimuleren, hoeft er geen eigen bijdrage betaald te worden wanneer de leerling fietsend naar school gaat. Indien de leerling begeleiding nodig heeft bij het fietsen naar school, dan worden deze kosten ook door de gemeente vergoed. Het zorgen voor begeleiding van de leerling is primair een taak voor de ouder(s)/verzorger(s). 8) OPENBAAR VERVOER Kan de leerling met het openbaar vervoer naar school reizen? ja (ga door naar vraag 11) ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig, omdat de leerling jonger is dan 9 jaar de route onveilig is er sprake is van een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap. (vul verklaring 1 in). ja, maar de leerling is met openbaar vervoer (enkele reis) meer dan 1½ uur onderweg en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht (vul verklaring 2 in) ja, maar openbaar vervoer ontbreekt nee, vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap; ook niet met begeleiding (vul verklaring 1 in). nee, vanwege......... N.B. een vergoeding voor het openbaar vervoer is gebaseerd op de werkelijk gemaakte kosten die het reizen met het openbaar vervoer met zich meebrengt. U dient zelf een OV Chipkaart aan te schaffen. Indien de leerling begeleiding nodig heeft bij het reizen met openbaar vervoer, dan worden deze kosten ook door de gemeente vergoed. Het zorgen voor begeleiding van de leerling is primair een taak voor de ouder(s)/verzorger(s). Pagina 3 van 11
9) EIGEN VERVOER U brengt de leerling met uw eigen auto naar school en bent wel/niet(doorhalen wat niet van toepassing is) bereid om andere leerlingen te vervoeren. (ga door naar vraag 11) U regelt dat de leerling door een andere ouder/kennis/familie naar school wordt gebracht. N.B. een vergoeding voor het eigen vervoer is gebaseerd op een vergoeding van 0,37 per kilometer (heen-terug). Het bedrag wordt uitgekeerd per voertuig en niet per leerling. Om een zo efficiënt mogelijk gebruik van het centraal georganiseerder vervoer te maken, kan het college besluiten om geen bekostiging voor het eigen vervoer te verstrekken. 10) AANGEPAST VERVOER (taxivervoer) Aangepast vervoer voor de leerling is noodzakelijk, op grond van onderstaande reden(en): Openbaar vervoer ontbreekt De leerling is met openbaar vervoer (enkele reis), meer dan 1½ uur onderweg en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder worden teruggebracht (vul verklaring 2 in). De lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van de leerling vereist aangepast vervoer (vul verklaring 1) N.B. bij afwijkingen van de reguliere schooltijden, om welke reden dan ook, vindt er geen vervoer of bekostiging van vervoer plaats. Let op! Als u bij vraag 8 of 10 heeft aangegeven dat de leerling vanwege lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet of niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen, kan de gemeente te allen tijde besluiten om de beperking en de reismogelijkheden door een aangewezen deskundige te laten onderzoeken. 11) DREMPELBEDRAG Alleen in te vullen als de leerling een school voor regulier basisonderwijs of speciale school voor basisonderwijs (SBO) bezoekt. Het gecorrigeerd verzamelinkomen van beide ouders/verzorgers op hetzelfde adres bedraagt over 2014: meer dan 25.200,-. U betaalt een drempelbedrag van 522,-. minder dan 25.200,-. Kopie van de aanslag inkomstenbelasting van het jaar 2014 bijvoegen (van u en uw partner) of als het belastbaar inkomen over het jaar 2014 niet is vastgesteld, via de Belastingdienst (0800-0543) een op te vragen IB 60 formulier (van u en uw partner) bijvoegen. Let op! Wanneer u deze vraag niet invult en het bewijs van uw belastbaar inkomen niet meestuurt, gaan wij ervan uit dat het gezinsinkomen hoger is dan 25.200,-. Wij brengen u dan (afhankelijk van het soort onderwijs) een eigen bijdrage in rekening. 12) AANVULLENDE OPMERKINGEN Uw opmerkingen die bij de beoordeling van de aanvraag meegenomen kunnen worden:......... Pagina 4 van 11
VERKLARING 1 Geef aan wat de aard is van de handicap van uw kind................ Voeg ter onderbouwing een medische verklaring toe (niet van huisarts) VERKLARING 2 De totale enkele reistijd met openbaar vervoer tussen woning en school is. minuten en bestaat uit: Looptijd... minuten Wachttijd... minuten Reistijd... minuten Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u de gemeente Leusden toestemming: om de gegevens van de leerling, voor zover noodzakelijk, te verstrekken aan andere deskundigen die de gemeente Leusden adviseren inzake het leerlingenvervoer, alsmede aan de vervoerder, voor zover deze gegevens van belang zijn om het vervoer te kunnen verzorgen om de gegevens van de leerling te controleren in de Gemeentelijke Basis Administratie. Verder verklaart u hiermee het aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats en datum... Handtekening... Pagina 5 van 11
B E L A N G R I J K!! In het geval wij uw inkomensgegevens over 2014 niet hebben ontvangen en het vervoersadvies bij de aanvraag ontbreekt, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Bij indiening van de aanvraag moet ieder schooljaar opnieuw een ingevuld vervoersadvies mee gestuurd worden. Deze kunt u bij de school opvragen bij de commissie voor de begeleiding, ingesteld door een of meer scholen voor (voortgezet) speciaal onderwijs van cluster 3 en cluster 4; de commissie van onderzoek, ingesteld door een of meer instellingen van cluster 1 en cluster 2; de ambulante begeleider van de school; het samenwerkingsverband. Gelieve hiervoor pagina 7 en 8 van de aanvraag te gebruiken. Pagina 6 van 11
Gemeente Leusden VERVOERSADVIES schooljaar 2016-2017 Naam van de leerling... Adres... Postcode en woonplaats... Geboortedatum... Naam van de school... Adres... Postcode en woonplaats... Telefoonnummer school... Onderwijssoort... 1e schooldag leerling... De commissie voor de begeleiding, ingesteld door een of meer scholen voor (voortgezet) speciaal onderwijs van cluster 3 en cluster 4; de commissie van onderzoek, ingesteld door een of meer instellingen van cluster 1 en cluster 2; de ambulante begeleider van de school; het samenwerkingsverband: (aankruisen wat van toepassing is) acht de leerling: FIETS in staat zelfstandig met de fiets naar school te reizen. niet in staat zelfstandig, maar wel onder begeleiding met de fiets naar school te reizen. OPENBAAR VERVOER in staat zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken. niet zelfstandig, maar wel onder begeleiding in staat van het openbaar vervoer gebruik te maken. AANGEPAST VERVOER wegens een lichamelijke, verstandelijke en /of zintuiglijke handicap ook onder begeleiding niet in staat met de fiets te reizen of van het openbaar vervoer gebruik te maken. TOELICHTING Wanneer u aangepast vervoer heeft aangekruist, moet duidelijk beschreven worden waarom u vindt dat de leerling voor aangepast vervoer in aanmerking komt. Indien de beschrijving onvoldoende relevante informatie biedt om de lichamelijk, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van de leerling te kunnen vaststellen, is het mogelijk dat vertraging in de beslissingsprocedure optreedt. Pagina 7 van 11
Bij twijfel over de handicap zal er een medisch advies van een onafhankelijke instelling worden gevraagd. De ondertekening namens de commissie voor de begeleiding, ingesteld door een of meer scholen voor (voortgezet) speciaal onderwijs van cluster 3 en cluster 4; de commissie van onderzoek, ingesteld door een of meer instellingen van cluster 1 en cluster 2; de ambulante begeleider van de school of het samenwerkingsverband moet in ieder geval door de voorzitter van de commissie of de directeur van school / samenwerkingsverband gebeuren. Toelichting / motivatie van het advies: (indien nodig apart formulier gebruiken) Dit advies geldt voor: het hele schooljaar bepaalde periode, namelijk tot... Naam / stempel adviesorgaan Naam ondergetekende Functie Handtekening Datum:.... N.B. de gemeente Leusden gaat artikel 3 van de verordening leerlingenvervoer strikter toepassen. Dit houdt in dat er alleen nog een vergoeding voor het leerlingenvervoer wordt verstrekt indien de leerling de dichtstbijzijnde toegankelijke school van de verlangde godsdienst of levensbeschouwelijke richting dan wel de openbare school bezoekt. Hier komt nog een tweede criterium bij, namelijk de school van de soort waarop de leerling is aangewezen op grond van zijn lichamelijke of geestelijke toestand. Pagina 8 van 11
Schooljaar 2016-2016 Toelichting op het aanvraagformulier leerlingenvervoer Algemeen Voor de toekenning van de bekostiging wordt uitgegaan van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school. Formulieren die niet correct of onvolledig zijn (ingevuld), worden niet in behandeling genomen. Het formulier wordt naar u teruggestuurd. U wordt dan in de gelegenheid gesteld de aanvraag binnen twee weken te corrigeren of aan te vullen. Wordt hiervan geen gebruik gemaakt, dan wordt de aanvraag niet ontvankelijk verklaard en wordt het niet in behandeling genomen. Het volledig ingevulde en ondertekende formulier, voorzien van de bijlagen, kunt u sturen naar: Gemeente Leusden Afdeling Dienstverlening t.a.v. mevrouw P. Kuipéri Postbus 150 3830 AD Leusden Voor informatie over het leerlingenvervoer en over het formulier kunt u contact opnemen met mevrouw P. Kuipéri, telefoon 14033. De aanvraag voor het nieuwe schooljaar dient u in vóór 1 juni 2016. Houdt u bij de verwerking van uw aanvraag rekening met een termijn van maximaal 8 weken. Deze termijn kan met nog eens vier weken verlengd worden. Als de aanvraag op 1 juni 2016 en daarna wordt ingediend, beslissen burgemeester en wethouders binnen acht weken na ontvangst van het aanvraagformulier. Ook hierbij geldt een eventuele verdaging van vier weken. Gedurende het schooljaar bent u verplicht om wijzigingen die van invloed op de vergoeding aan ons door te geven. Een wijziging ontvangen wij bij voorkeur schriftelijk of via e-mail met vermelding van de datum waarop de wijziging ingaat. Een wijziging dient tenminste twee weken van tevoren ingediend te worden. VRAAG 1 Onder het begrip aanvrager wordt verstaan: ouders, voogden of verzorgers van de leerlingen. Indien de leerling meerderjarig en handelingsbekwaam is, kan er op de aanvraag van de leerling een vervoersvoorziening worden verstrekt. VRAAG 2 De officiële naam van de leerling zoals deze bij de burgerlijke stand bekend is, moet hier worden ingevuld. Het adres van de woning waar de leerling verblijft en van waaruit de school wordt bezocht, moet worden ingevuld. VRAAG 3 De noodzakelijke kosten verbonden aan het weekeinde- en vakantievervoer worden bekostigd als de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft met het oog op het volgen van de dichtstbijzijnde toegankelijke school voor (voortgezet) speciaal onderwijs. Als er andere redenen voor dit verblijf zijn, bijvoorbeeld sociale of medische redenen, dan komen de kosten van het vervoer niet voor vergoeding in aanmerking. VRAAG 4 U geeft aan met ingang van welke datum het vervoer nodig is. Hierbij wordt opgemerkt dat een vergoeding niet met terugwerkende kracht kan worden toegekend. Pagina 9 van 11
VRAAG 5 Schoolsoort Basisonderwijs (regulier), speciale school voor basisonderwijs (SBO), speciaal onderwijs (SO) Leerlingen van het basisonderwijs, een speciale school voor basisonderwijs en het speciaal onderwijs komen alleen in aanmerking voor een vergoeding voor het leerlingenvervoer als: of de enkelvoudige afstand meer dan 6 km is tussen de woning van de leerling en de dichtstbijzijnde toegankelijke school de leerlingen een structurele verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap hebben. Speciaal voortgezet onderwijs Leerlingen van het speciaal voortgezet onderwijs komen alleen in aanmerking voor een vergoeding voor het leerlingenvervoer als: of de enkelvoudige afstand meer dan 6 km is tussen de woning van de leerling en de dichtstbijzijnde toegankelijke school de leerlingen een structurele verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap hebben. Het (voortgezet) speciaal onderwijs is verdeeld in vier clusters: Cluster 1: Cluster 2: Cluster 3: Cluster 4: scholen voor blinde en slechtziende kinderen scholen voor dove kinderen, scholen voor slechthorende kinderen en scholen voor kinderen met taal/spraak moeilijkheden scholen voor lichamelijk gehandicapte kinderen, voor meervoudig gehandicapte kinderen, voor langdurig zieke kinderen met handicap en scholen voor zeer moeilijk lerende kinderen (ZMLK) Dit cluster bestaat uit scholen voor kinderen met psychiatrische stoornissen of ernstige gedragsproblemen. Ook scholen die verbonden zijn aan pedologische (kinderkundige) instituten vallen onder dit cluster. Regulier voortgezet onderwijs Met de categorie voortgezet onderwijs worden alle vormen van regulier voortgezet onderwijs bedoeld, zoals VMBO (waaronder het praktijkonderwijs en het leerwegondersteunend onderwijs vallen), HAVO en VWO. Leerlingen van het reguliere voortgezet onderwijs komen alleen in aanmerking voor leerlingenvervoer als: de leerlingen een structurele verstandelijke, lichamelijke en/of zintuiglijke handicap hebben en als gevolg daarvan niet of niet zelfstandig met het openbaar vervoer kunnen reizen. Alle overige leerlingen die naar het reguliere voortgezet onderwijs gaan (inclusief praktijkonderwijs en leerwegondersteunend onderwijs) komen niet in aanmerking voor leerlingenvervoer. Hieronder vallen bijvoorbeeld leerlingen die: een handicap hebben, maar in principe zelfstandig met het openbaar vervoer naar school kunnen; om andere redenen dan een handicap geen gebruik kunnen maken van het openbaar vervoer; een tijdelijke handicap hebben zoals een gebroken been. Pagina 10 van 11
VRAAG 6 Deze vraag beantwoordt u als u leerlingenvervoer aanvraagt naar de dichtstbijzijnde, toegankelijke school op godsdienstige of levensbeschouwelijke overtuiging. Als u bezwaar heeft tegen het openbaar onderwijs of de richting van het onderwijs van dichterbij gelegen bijzondere scholen, geeft u een schriftelijke verklaring af door beantwoording van vraag 6. VRAAG 7 Onder fietsvergoeding wordt verstaan: een vergoeding voor iedere kilometer die de leerling fiets. Voor de hoogte ervan wordt aangesloten bij de Reisregeling binnenland. Indien een leerling niet zelfstandig kan fietsen, kan ook voor de begeleider een fietskilometervergoeding worden vertrekt. Als fietsen in het geheel niet mogelijk is, dient u verklaring 1 in te vullen. VRAAG 8 Onder openbaar vervoer wordt verstaan: voor een ieder openstaand personenvervoer volgens een dienstregeling per trein, metro, tram, bus, veerdienst of auto. Als de leerling niet zelfstandig, maar wel met begeleiding gebruik kan maken van het openbaar vervoer, worden de vervoerskosten voor een begeleider eveneens vergoed. Als openbaar vervoer in het geheel niet mogelijk is, dient u verklaring 1 in te vullen. VRAAG 9 Onder eigen vervoer wordt verstaan: vervoer per eigen motorvoertuig en fiets. Het eigen vervoer wordt vergoed op basis van de kosten die de gemeente normaliter kwijt zou zijn aan het openbaar vervoer. Kilometervergoeding wordt alleen verstrekt als er aanspraak op aangepast vervoer bestaat. De reisafstand, reistijd en kosten worden bepaald met behulp van de websites: www.9292ov.nl en www.anwb.nl(kortste route!). VRAAG 10 Onder aangepast vervoer wordt verstaan: vervoer per besloten (school) busvervoer, taxi, treintaxi of bustaxi. Een aanvraag voor aangepast vervoer dient gedegen gemotiveerd te worden. In geval er sprake is van een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap dient u verklaring 1 in te vullen en moet de commissie voor de begeleiding, ingesteld door een of meer scholen voor (voortgezet) speciaal onderwijs van cluster 3 en cluster 4; de commissie van onderzoek, ingesteld door een of meer instellingen van cluster 1 en cluster 2; de ambulante begeleider van de school of het samenwerkingsverband moet in ieder geval door de voorzitter van de commissie of de directeur van school / samenwerkingsverband de aard van de handicap nauwkeurig beschrijven door middel van het bijgevoegde formulier voor vervoersadvies. Bij het ontbreken van dit advies kan uw aanvraag niet in behandeling genomen worden! Het aangepast vervoer kan alleen aangevraagd worden als aan de overige gestelde eisen wordt voldaan. VRAAG 11 Indien een leerling een basisschool of een school voor speciaal basisonderwijs (SBO) bezoekt, geldt het volgende: Iedereen die een vervoersvoorziening krijgt, betaalt een drempelbedrag. Dit wordt bepaald aan de hand van de kosten voor een 2-sterren jeugdjaarkaart openbaar vervoer per kind per jaar. Dit betreft de kosten van het openbaar vervoer over het in de Verordening Leerlingenvervoer bepaalde afstandscriterium. Alleen indien uw gecorrigeerd verzamelinkomen over het jaar 2014 minder bedraagt dan 25.200,- vervalt het drempelbedrag. U moet dit echter wel aantonen. Dit kan door middel van de aanslag inkomstenbelasting van het jaar 2014 of bij het ontbreken daarvan een bij de Belastingdienst op te vragen IB 60-formulier (tel: 0800-0543). Kunt u dit niet overleggen, dan moet worden aangenomen dat uw gecorrigeerd verzamelinkomen over 2014 hoger is dan 25.200,- en bent u een drempelbedrag van 522,- verschuldigd. Indien de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet of niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen, hoeft u geen eigen bijdrage te betalen. Tevens wordt van u een draagkrachtafhankelijke bijdrage gevraagd indien de leerling een school voor basisonderwijs bezoekt en de afstand woning school meer dan 20 kilometer bedraagt. Dit bedrag wordt per gezin geheven. Pagina 11 van 11