KIT-diagnosestudie Verpleegkundige kerninterventies in de thuiszorg volgens medische pathologieën Wouters R., Paquay L., De Vliegher K., Debaillie R., Geys L. Wit-Gele Kruis van Vlaanderen Onderzoeksrapport 347.04.1 Brussel, 5 januari 2005
2
1. ALGEMEEN KADER:DE KIT-STUDIE... 4 1.1 Opzet... 4 1.2 Methodologie... 4 1.3 Resultaten... 5 2. ANALYSE VAN DE KERNINTERVENTIES IN DE THUISVERPLEGING BIJ SPECIFIEKE PATHOLOGIEËN.... 7 2.1 Probleemstelling... 7 2.2 Methode... 7 3. RESULTATEN... 10 3.1 Beschrijving van de steekproef... 10 3.2 Kerninterventies : algemeen... 12 3.3 Kerninterventies bij palliatieve patiënten... 13 3.4 Bron van de medische diagnoses... 13 3.5 De pathologieën... 14 3.5.1 Diabetes... 16 3.5.2 Aandoeningen van orthopedische aard... 21 3.5.3 Chronisch hartfalen... 25 3.5.4 CVA : Cerebrovasculair accident... 29 3.5.5 Dementie/ Alzheimer... 32 3.5.6 Oncologische aandoeningen... 35 3.5.7 Circulatiestoornissen... 39 3.5.8 Neurologische aandoeningen... 42 3.5.9 Artrose... 45 3.5.10 COPD: Chronic obstructive pulmonary disease... 49 3.5.11 Psychiatrische aandoeningen... 52 3.5.12 Reuma... 55 3.5.13 Patiënten met een handicap (fysisch of mentaal)... 58 3.5.14 Borstcarcinoom... 60 4. BESLUIT... 62 5. REFERENTIES... 64 3
1. Algemeen kader:de KIT-studie 1.1 Opzet De maatschappelijke, demografische en economische evoluties binnen de gezondheidszorg in het algemeen en binnen de thuisgezondheidszorg in het bijzonder verhogen de nood aan zorg op maat en aan zorg op de juiste plaats. In deze context is het belangrijk dat thuisverpleegkundigen hun bijdrage aan de gezondheid en de autonomie van mensen kunnen definiëren. Het onderzoek naar de Kerninterventies in de thuisverpleging is een eerste stap in die richting. Dit onderzoek werd uitgevoerd door het Wit-Gele Kruis van Vlaanderen, Solidariteit voor het Gezin en de Nationale Federatie van Diensten voor Thuisverpleegkunde van de Socialistische Mutualiteit, en werd financieel ondersteund door het Bestuur Gezondheidszorg van het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. Het onderzoek naar Kerninterventies in de Thuisverpleging had twee hoofddoelstellingen. In de eerste plaats was het de bedoeling inzicht te verwerven in de verpleegkundige interventies die worden gesteld in de thuisverpleegkunde en na te gaan welke interventies het meest voorkomen in de thuisverpleging (transparantie). In de tweede plaats wou het onderzoek een ondersteuning zijn voor de Overeenkomstencommissie in haar opdracht met betrekking tot de herziening en actualisering van de verpleegkundige nomenclatuur. Een voorstel tot aanpassing van de verpleegkundige nomenclatuur door differentiatie van verpleegkundige zorgen werd reeds geconcretiseerd, waarbij een zorgtraject werd uitgewerkt voor diabetespatiënten. De resultaten van het KIT onderzoek zijn tevens belangrijk voor het prioriteren van de ontwikkeling van verpleegaanbevelingen en voor de ontwikkeling van een elektronisch verpleegdossier 1. Het onderzoek moest een antwoord geven op zes onderzoeksvragen : 1. De objectieve frequentie van interventies. 2. De subjectieve frequentie van interventies. 3. Het belang van de interventies volgens de verpleegkundigen. 4. De consistentie tussen de objectieve en de subjectieve frequentie van interventies 5. De consistentie tussen de objectieve registratie en de subjectieve belangrijkheid van de interventies. 6. De consistentie tussen de subjectief ingeschatte frequentie en de aangegeven belangrijkheid van de interventies. 1.2 Methodologie Om de geformuleerde onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden werd een descriptief, kwantitatief, cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd. Aan 501 thuisverpleegkundigen, werkzaam bij het Wit-Gele Kruis, Solidariteit voor het Gezin of bij de Socialistische Mutualiteit werd gevraagd 2 vragenlijsten in te vullen. In de eerste vragenlijst werden in het eerste luik gegevens genoteerd over de verpleegkundige zelf: geslacht, leeftijd, opleiding, dienstjaren en vol- of deeltijds tewerkgesteld. In het tweede luik werd voor 272 NIC-interventies gevraagd hoe vaak 4
de verpleegkundige deze interventie uitvoerde en werd tevens gevraagd hoe belangrijk ze de interventie inschatte. Een derde luik liet toe interventies te noteren die ze het afgelopen jaar uitvoerde die niet tot de lijst van 272 NIC-interventies behoorde. In de tweede vragenlijst werden de werkelijk uitgevoerde NIC-interventies tijdens een voormiddag, namiddag of avonddienst, aangeduid. In het eerste luik noteert de verpleegkundige hoeveel patiënten ze verzorgd heeft op een voormiddag, namiddag of avondronde van haar keuze. Voor elke patiënt wordt geslacht, leeftijd, profiel (nomenclatuur, forfait A,B of C, palliatieve patiënt) en medische hoofddiagnose aangeduid. Indien de diagnose gekend is wordt ook de bron van deze informatie nagevraagd. In het tweede luik wordt gevraagd om voor de 272 NIC-interventies na te gaan of de verpleegkundige die interventie heeft uitgevoerd en bij welke patiënt (het overeenkomstig patiëntennummer wordt ingevuld). In het derde luik noteert de verpleegkundige de interventies die ze heeft uitgevoerd gedurende haar ronde, en die niet terug te vinden zijn bij de NIC-interventies. 1.3 Resultaten Respons: Van de 501 vragenlijsten werden er 441 teruggestuurd, een respons dus van 88%. De deelnemende verpleegkundigen:. De steekproef van verpleegkundigen bleek niet significant te verschillen van de populatie van thuisverpleegkundigen in Vlaanderen. Het grootst aantal verpleegkundigen is vrouwelijk (97%) en tussen 36 en 40 jaar, 66% werkt deeltijds, 69% heeft een diploma van gegradueerde verpleegkundige (A1) en het merendeel van de verpleegkundigen is tussen 11 en 15 jaar werkzaam in een thuiszorgorganisatie. 438 verpleegkundigen hebben samen 6764 patiënten verzorgd, wat neerkomt op een gemiddelde van 15 patiënten per verpleegkundige per halve dag. Die halve dag was meestal de voormiddag (89.3%), soms de avond (6%) en zelden de namiddag (0.7%). De geregistreerde patiënten: Mannen vertegenwoordigen een derde (33%) van de steekproef, vrouwen 67%. De gemiddelde leeftijd is 73,8 jaar. 48% van de patiënten zijn nomenclatuur-patiënten, 21.7% zijn Forfait A patiënten, 18.4% Forfait B en 9.1% Forfait C. 3.4% van de patiënten zijn palliatief. De interventies: Er werden in totaal 111.351 interventies uitgevoerd bij 6.764 patiënten, wat betekent dat er maar liefst gemiddeld 16 interventies werden uitgevoerd per patiënt! De interventie Baden/douchen wordt het meest frequent uitgevoerd in de thuisverpleegkunde. Deze interventie werd bij meer dan de helft (56%) van de patiënten uitgevoerd. 5
Antwoorden op de onderzoeksvragen: 1. Welke interventies worden objectief het meest frequent uitgevoerd in de thuisverpleegkunde? Interventies die betrekking hebben op het ondersteunen van persoonlijke zorg, mobiliteit-immobiliteit, voorlichting en psycho-sociale interventies worden zeer frequent uitgevoerd in de thuisverpleegkunde. 2. Welke interventies worden, volgens de deelnemende verpleegkundigen, het meest frequent uitgevoerd in de thuisverpleegkunde? Interventies met betrekking tot het ondersteunen van de persoonlijke zorg en de mobiliteit, het verzorgen van de huid en/of van wonden en het toedienen van geneesmiddelen worden volgens de subjectieve inschatting van de verpleegkundigen zelf frequent uitgevoerd in de thuisverpleegkunde. 3.Welke interventies worden door de verpleegkundigen beschouwd als erg belangrijk? De interventies verzorging van een decubituswonde en toedienen van geneesmiddelen intramusculair worden door verpleegkundigen als erg belangrijk beschouwd. 4. Is er consistentie tussen de objectieve en de subjectieve frequentie waarmee interventies worden uitgevoerd? Interventies met een meer technisch karakter worden volgens verpleegkundigen frequenter uitgevoerd dan in werkelijkheid het geval blijkt te zijn. Interventies die betrekking hebben op het ondersteunen van de persoonlijke zorg, het bevorderen van de mobiliteit en met een psychosociaal karakter worden frequenter uitgevoerd dan verpleegkundigen denken. 5. Is er consistentie tussen de objectieve registratie en de aangegeven belangrijkheid van de interventies? De verpleegkundigen zijn van oordeel dat de zuiver technische interventies en de intercollegiale interventies een belangrijker plaats innemen in het verpleegkundig beroep dan de interventies die betrekking hebben op het ondersteunen van de persoonlijke zorg, het bevorderen van de mobiliteit en het psychosociale. 6. Is er consistentie tussen de subjectief ingeschatte frequentie en de aangegeven belangrijkheid van de interventies? De interventies baden/douchen en helpen met kleden worden volgens de verpleegkundigen het meest frequent uitgevoerd in de thuisverpleegkunde, maar deze interventies krijgen niet de hoogste mate van belang toegekend. Verzorging van een decubituswonde en toedienen van geneesmiddelen intramusculair worden als belangrijkste interventies beschouwd. 6
2. Analyse van de kerninterventies in de thuisverpleging bij specifieke pathologieën. 2.1 Probleemstelling In de vragenlijst van de KIT-studie werd de verpleegkundigen gevraagd de medische hoofddiagnose, indien gekend, te noteren, alsmede de bron van herkomst van deze diagnose. Deze informatie is niet verwerkt geweest in het KIT-onderzoek. Het verder exploreren van deze gegevens maakt onderwerp uit van dit onderzoek. Thuisverpleegkundigen worden geconfronteerd met allerhande soorten ziektebeelden, met totaalzorg in de brede zin van het woord. Hun takenpakket is zeer gevarieerd. Ze dienen bijgevolg over een zeer brede kennis en kunde te beschikken 2. Vanuit dit perspectief waren we dan ook geïnteresseerd in de volgende onderzoeksvragen: 1. Welke pathologieën komen in de thuisverpleging frequent voor? 2. Welke soort verpleegkundige interventies worden er bij patiënten met deze verschillende pathologieën uitgevoerd en is er een verschil in de verpleegkundige interventies naargelang de aard van de pathologie? 2.2 Methode We gebruiken de gegevens van de vragenlijsten van het KIT-onderzoek. In het eerste luik van vragenlijst 2, de DAG-bevraging (zie bijlage), werden van elke patiënt die de verpleegkundige bezocht, een aantal gegevens genoteerd: Geslacht Leeftijd Graad van zorgafhankelijkheid (nomenclatuur, forfait A, B of C) Palliatieve patiënt of niet De medische diagnose al dan niet gekend door de verpleegkundige De hoofdiagnose: een vrij te formuleren antwoord De bron van de medische diagnose: een vrij te formuleren antwoord In het tweede luik van deze vragenlijst werd voor elk van de 272 verpleegkundige interventies vermeld bij welke patiënt ze werden uitgevoerd. Via het nummer dat bij de registratie aan elke patiënt werd toegekend kunnen we de gegevens van beide luiken koppelen, zodat we kunnen nagaan welke interventies er plaatsvinden bij welke patiënten, en tot welke pathologiegroep deze patiënten behoren. Men moet er wel rekening mee houden dat 89,3% van de registraties gebeurden bij patiënten die in de voormiddag werden verzorgd, dit kan een enigszins scheefgetrokken beeld geven, bijvoorbeeld in verhouding meer diabetes omdat insuline in elk geval 's morgens toegediend wordt. Gegevensverwerking: De medische diagnoses werden door de onderzoeker volgens een eigen classificatie ( zie tabel 7) gecodeerd. Aan de hand van deze codes hebben we nadien de diagnoses in 14 pathologiegroepen ingedeeld die we hierna verder bespreken. 7
Daar het vaak om meerdere diagnoses per patiënt ging, werden ook combinaties van diagnoses gecodeerd. De bewerking van de gegevens en de statistische verwerking gebeurden met SAS versie 8.0. Geaggregeerde Kerninterventies In het KIT-onderzoek werden door een expertenpanel 272 NIC-interventies geselecteerd wegens hun relevantie voor de thuisverpleging. Deze interventies zijn gebundeld in klassen, die op hun beurt ressorteren onder een bepaald domein. (zie tabel 1) Een aantal klassen zijn overgenomen uit de NIC. Enkele klassen zijn bijgecreëerd om verpleegkundige interventies die zeer frequent voorkomen in de thuisverpleging, te kunnen beschrijven, nl baden/douchen, opschik, kleden, decubituspreventie, en actief luisteren 1. In deze analyse hebben we bovendien nog 2 aparte klassen bijgecreëerd, omdat het hier niet zozeer van belang is welke specifieke interventies er gedaan worden, maar eerder welke klasse van interventies er gedaan wordt bij een bepaalde pathologie. Dit moet het geheel ook wat overzichtelijker maken. Een eerste bijgecreëerde klasse is totaal persoonlijke zorg. In deze klasse hebben we alle interventies ondergebracht met betrekking tot de persoonlijke zorg van de patiënt: nl baden/douchen, opschik, kleden en ondersteunen persoonlijke zorg. Dit moet een beter en overzichtelijker beeld geven van de zorgafhankelijkheid voor alles wat te maken heeft met de persoonlijke zorg bij een bepaalde diagnose. Een tweede bijgecreëerde klasse is totaal huid- en wondverzorging. Indien er huid en wondverzorging of decubituspreventie gedaan werd bij een patiënt, werd die interventie opgenomen in totaal huid- en wondverzorging. Decubituspreventie omhelst de verpleegkundige interventies bewaking van de huidconditie, decubituspreventie, drukverlichting en huidverzorging: lokale behandeling. Bij de beschrijving van de interventies per pathologie zullen we de klasse totaal persoonlijke zorg en totaal huid- en wondverzorging gebruiken. Dit moet de grafische weergave overzichtelijker maken. Dat betekent dat we niet steeds 30 klassen van verpleegkundige kerninterventies weergeven, maar dat het kan variëren tussen 24 en 30 klassen, naargelang de pathologie een meer gedetailleerde weergave vereist. 8
Tabel 1: Indeling in domeinen en klassen volgens de NIC én bijgecreëerde klassen Domein 1: elementaire fysiologische Klassen binnen domein 1 functies 1. Bevorderen v. activiteiten en lichaamsbeweging 2. Zorg voor uitscheiding 3. Zorg bij immobiliteit 4. Zorg voor de voeding 5. Bevorderen van lichamelijk comfort 6. Ondersteunen persoonlijke zorg Bijgecreërd in KIT-onderzoek 7. Baden/douchen 8. Opschik = Haarverzorging + Nagelverzorging 9. Helpen met kleden Bijgecreërd in huidig onderzoek 10.Totaal persoonlijke zorg = Ondersteunen pers. zorg + baden/douchen + opschik + kleden Domein 2: complexe fysiologische functies Klassen binnen domein 2 11. Zorg voor elektrolytenbalans & zuur-base evenwicht 12. Zorg bij geneesmiddelengebruik 13. Neurologische zorg 14. Zorg voor de ademhaling 15. Huid en wondverzorging 16. Temperatuurregeling 17. Zorg voor de weefseldoorbloeding Bijgecreërd in KIT-onderzoek 18. Decubituspreventie = bewaking van de huidconditie + decubituspreventie +drukverlichting + huidverzorging Bijgecreërd in huidig onderzoek 19. Totaal huid- en wondverzorging = huid-en wondverzorging + decubituspreventie Domein 3: gedrag Klassen binnen domein 3 20. Gedragstherapie 21. Cognitieve therapie 22. Bevorderen van de communicatie 23. Ondersteunen bij probleemhantering 24. Patiëntenvoorlichting 25. Bevorderen van het psychisch welbevinden Bijgecreërd in KIT-onderzoek 26. Actief luisteren Domein 4: veiligheid Klassen binnen domein 4 27. Omgaan met crisissituaties 28. Risicobestrijding Domein 5: gezin en familie Klassen binnen domein 5 29. Zorg voor gezin en familie Domein 6: gezondheidszorgstelsel Klassen binnen domein 6 30. Informatiebeheer 9
3. Resultaten 3.1 Beschrijving van de steekproef Het oorspronkelijk gegevensbestand telt 6.635 patiënten. De patiënten waarvoor geen medische diagnose werd ingevuld (n=1201) of waarvoor geen interventies werden genoteerd (n=89) werden niet mee opgenomen in het nieuwe bestand. Dat betekent dat we de gegevens van 5345 patiënten,die vooral tijdens de voormiddag werden verzorgd, hebben behouden voor verdere analyses. Ongeveer 64% van de patiënten zijn vrouwen. De gemiddelde leeftijd is 73 jaar. De jongste patiënt is 3 maanden, de oudste 102 jaar. Tabel 2: Aantal patiënten naar geslacht Aantal Relatief aantal (%) Man 1776 33.2 Vrouw 3441 64.4 Totaal 5217 97.6 Missing 128 2.4 Totaal 5345 100 Tabel 3: Aantal patiënten volgens leeftijd Leeftijd (jr) Aantal Relatief aantal (%) 0-10 23 0.4 11-20 20 0.4 21-30 91 1.7 31-40 113 2.1 41-50 214 4 51-60 360 6.7 61-70 848 15.9 71-80 1766 33.0 81-90 1473 27.6 91-100 308 5.8 >100 2 0.04 Totaal 5218 97.6 Missing 127 2.4 Totaal 5345 100 De zorgafhankelijkheid van patiënten wordt in de thuisverpleging gemeten aan de hand van de Katz-schaal. Naargelang hun score op de Katz-schaal worden patiënten ingedeeld in verschillende vergoedingsgroepen : per handeling (nomenclatuur), forfait A, forfait B en forfait C. 10
We stellen vast dat 48% van de patiënten zich in de vergoeding per handeling bevindt. Eén vijfde van de patiënten (21%) zit in de categorie forfait A en is licht afhankelijk. Een klein vijfde (18.4%) bevindt zich in de categorie forfait B en is zwaarder zorgafhankelijk en maar liefst 10% van de patiënten is volledig afhankelijk van zorg (Forfait C). Deze cijfers wijken niet veel af van deze die we in het jaarverslag van het Wit-Gele Kruis van Vlaanderen 2002 terugvinden, met 41.3% patiënten in de betaling per handeling, 21.2% in het forfait A, 24.8% in het forfait B en 12.7% in het forfait C. Tabel 4: Aantal patiënten volgens zorgafhankelijkheid Terugbetalingsstelsel Aantal Relatief aantal (%) Nomenclatuur 2564 48 Forfait A 1124 21 Forfait B 984 18.4 Forfait C 535 10 Totaal 5207 97.4 Missing 138 2.6 Totaal 5345 100 Tabel 5: Aantal palliatieve patiënten Aantal Relatief aantal (%) Palliatief 205 3.8 Niet-palliatief 4908 91.8 Totaal 5113 95.7 Missing 232 4.3 Totaal 5345 100 3,8% van de patiënten is volgens de KIT-registratie ook 'palliatief'. Dit cijfer ligt merkelijk hoger dan het percentage patiënten waarvoor in 2002 door het Wit-Gele Kruis van Vlaanderen een palliatief forfait werd aangerekend. Dit was het geval bij slechts 1.5 % van de patiënten. Een mogelijke reden is dat voor een patiënt slechts een palliatief forfait kan aangerekend worden indien aan deze patiënt reeds de forfaitaire tegemoetkoming voor palliatieve thuispatiënten werd toegekend. Deze RIZIV-definitie komt wellicht niet steeds overeen met de inschatting van de situatie van de patiënt door de thuisverpleegkundige. Zij kan op basis van de haar gekende gegevens besluiten dat een patiënt zich in een palliatief verzorgingsstadium bevindt onafhankelijk van een eventuele tegemoetkoming voor palliatieve thuispatiënten. Het is bovendien ook waarschijnlijker dat palliatieve patiënten een grotere kans hebben om in de steekproef te zitten, vermits zij frequenter bezocht worden. 11
3.2 Kerninterventies : algemeen In figuur 1 staan de verpleegkundige interventies voor alle patiënten waarvoor de medische diagnose gekend is (n= 5345) in oplopende frequentie weergegeven. De meest frequent uitgevoerde interventies zijn deze uit de klasse totaal persoonlijke zorg. Deze worden uitgevoerd bij maar liefst 67,9% van de patiënten waarbij baden/douchen met 55,9% de belangrijkste interventie is. Op de tweede plaats volgen de interventies uit de klasse ondersteunen van probleemhantering (66,2%). Vervolgens komen de eerder verpleegtechnische interventies zoals zorg bij geneesmiddelengebruik (bij 56,6%) en totaal huid- en wondverzorging (bij 52,7% van de patiënten), waartoe ook decubituspreventie behoort (46%). Ook actief luisteren neemt een belangrijke plaats in bij 45,7% van de patiënten. Figuur 1: Verpleegkundige interventies bij alle patiënten (n=5345) Geaggregeerde interventies bij alle patiënten (n=5345) Omgaan met crisissituaties Temperatuurregeling Zorg voor de ademhaling Neurologische zorg Bevorderen psychisch welbevinden Zorg elektrolytenbalans en zuur-base Bevorderen van de communicatie Cognitieve therapie Patiëntenvoorlichting Zorg voor de weefseldoorbloeding Gedragstherapie Zorg voor de voeding Bevorderen van lichamelijk comfort Zorg bij de immobiliteit Zorg voor gezin en familie Risicobestrijding Bevorderen activ. en lichaamsbeweging Actief luisteren Decubituspreventie Informatiebeheer Totaal huid & wondverzorging Zorg bij geneesmiddelengebruik Ondersteunen bij probleemhantering Totaal persoonlijke zorg 1,8 2,0 7,6 11,2 12,7 15,2 15,4 16,4 18,1 18,6 22,0 22,6 25,0 26,1 27,1 39,0 43,5 45,7 46,0 46,8 52,7 56,6 66,2 67,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 12
3.3 Kerninterventies bij palliatieve patiënten Bij palliatieve patiënten (n=205) primeren de psycho-sociale interventies van de klasse ondersteunen bij probleemhantering (bij 90.7%), gevolgd door 'persoonlijke zorg'interventies (bij 83,4%) en de verpleegtechnische interventies zorg bij geneesmiddelengebruik (79.5%) en totaal huid-en wondverzorging (76,1%). Het betreft hier overwegend decubituspreventie (71,7%). De zorg voor gezin & familie neemt hier een belangrijke plaats in met 56.6%. Figuur 2: Verpleegkundige interventies bij palliatieve patiënten(n=205) Verpleegkundige interventies bij palliatieve patiënten (n=205) Omgaan met crisissituaties Zorg elektrolytenbalans en zuur-base Neurologische zorg Bevorderen van de communicatie Temperatuurregeling Cognitieve therapie Zorg voor de ademhaling Bevorderen psychisch welbevinden Gedragstherapie Patiëntenvoorlichting Zorg voor de weefseldoorbloeding Bevorderen Zorg voor activ. de en voeding lichaamsbeweging Zorg bij de immobiliteit Zorg voor gezin en familie Actief luisteren Zorg voor de uitscheiding Risicobestrijding Bevorderen van lichamelijk comfort Informatiebeheer Baden/douchen Decubituspreventie Totaal huid & wondverzorging Zorg bij geneesmiddelengebruik Totaal persoonlijke zorg Ondersteunen bij probleemhantering 3,4 12,7 16,1 17,6 17,6 22,9 33,2 34,6 36,6 37,6 38,0 40,5 47,8 54,6 56,6 57,6 62,0 62,9 64,9 65,9 69,8 71,7 76,1 79,5 83,4 90,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 3.4 Bron van de medische diagnoses In het enquêteformulier werd de vraag gesteld naar de bron van de informatie over de medische diagnose. In de meeste gevallen komt deze informatie van de behandelende geneesheer, hetzij de huisarts (54.6%), hetzij de specialist (10%). Ook het ziekenhuis en de familie verstrekken soms deze informatie aan de thuisverpleegkundige. Bij 756 patiënten (14%) werd de bron van deze informatie niet vermeld op het enquêtefomulier (missing values). Soms kan de verpleegkundige echter aan de hand van de inhoud van het medisch voorschrift voor de verpleegkundige zorgen met vrij grote zekerheid de medische diagnose afleiden. Bij een voorschrift voor insuline kan de verpleegkundige veronderstellen dat de patiënt diabetes heeft. Bij een voorschrift voor de toediening 13
van psychofarmaca kan de verpleegkundige een psychiatrische problematiek vermoeden enz... Figuur 3: Waar haalt de verpleegkundige haar informatie over de diagnose van de patiënt die ze verzorgt? Bronnen van de medische diagnose: relatieve aantallen (n=4589) huisarts+ziekenhuis 1,5 verpleegdossier/attesten 1,8 huisarts+familie 1,8 collega's/patiëntbespreking 2,2 patiënt + dokter 2,9 huisarts+specialist 3,6 familie 4,1 via ziekenhuis 4,8 patiënt 8,9 specialist 10,0 huisarts 54,6 0 10 20 30 40 50 60 % 3.5 De pathologieën Bij veel patiënten werden meerdere medische diagnoses opgegeven. Patiënten met een multipathologie komen dus voor bij meerdere diagnosegroepen, bvb. een diabetespatiënt met circulatiestoornissen zal voorkomen én bij de diagnosegroep 'diabetes' én bij de groep ' circulatieproblemen'. Figuur 4: Pathologieën in de thuisverpleging: relatieve aantallen (n=5345) Pathologieën in de thuisverpleging: relatieve aantallen (n=5345) borstkanker diverse handicaps reuma psychiatrische aandoeningen COPD artrose neurologische aandoeningen oncologische aandoeningen (excl. borstca) circulatiestoornis/veneus+arteriële dementie CVA hartaandoeningen orthopedische aandoeningen diabetes 1,1 1,5 2,5 2,6 3,5 3,7 4,4 5,6 6,3 6,5 7,7 7,7 9,8 18,9 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 14
Diabetes (18.9% ) is de meest voorkomende pathologie in de thuisverpleging, gevolgd door orthopedische aandoeningen (vooral fracturen, heup- en knieprothesen) (9.8%), CVA (7.7%) en hartaandoeningen (7.7%). Ook dementie, veneuze & arteriële insufficiëntie en oncologische aandoeningen zijn frequent met respectievelijk 6.5%, 6,3% en 5,6%. Borstkanker hebben we niet in de totaalgroep van oncologische aandoeningen gerekend, maar apart behandeld omdat dit wel eens specifieke interventies zou kunnen impliceren. Tabel 6: Zorgafhankelijkheid per pathologiegroep Pathologiegroepen Nom% Forfait A% Forfait B%Forfait C% Diabetes 75,0 13,3 8,8 3,0 Orthopedische aandoeningen 56,1 26,0 15,9 2,0 CVA 13,3 25,3 36,6 24,8 Hartaandoeningen 43,5 29,4 22,5 4,7 Dementie 21,6 21,9 29,2 27,2 Oncologische aandoeningen (excl.borstkanker) 37,3 26,8 19,5 16,4 Veneus &arteriële insuff/phlebitis/!ulcus 77,9 13,2 6,1 2,8 Neurologische aandoeningen 14,3 18,7 33,0 33,9 Artrose 42,7 32,7 21,6 3,0 COPD 41,1 31,4 23,2 4,3 Psychiatrische aandoeningen 51,4 27,5 17,4 3,6 Reuma 57,1 20,3 18,8 3,8 Handicaps 26,6 21,5 22,8 29,1 Borstkanker 57,6 32,2 6,8 3,4 Totaal 47,8 22,5 19,4 10,2 Patiënten met neurologische aandoeningen zijn met 33,9% forfait-c patiënten de meest zorgafhankelijke groep. Het hoogste percentage forfait-b patiënten vinden we bij de pathologie CVA, gevolgd door neurologische aandoeningen en dementie. Patiënten met circulatiestoornissen en diabetespatiënten zijn het meest zelfredzaam. In wat volgt geven we een overzicht van de verschillende pathologieën. De etiologie, de prevalentie en de in de literatuur aangewezen behandeling wordt per pathologie weergegeven. Dan volgt een beschrijving van de patiënten: geslacht, leeftijd en zorgafhankelijkheid. De kerninterventies die de verpleegkundigen uitvoeren bij patiënten met die bepaalde pathologie, worden grafisch weergegeven en becommentarieerd. 15
3.5.1 Diabetes Etiologie en prevalentie: In België wordt geschat dat 0,5% van de totale bevolking type 1 diabetes heeft. Type 1 diabetes maakt 10-15% uit van de diabetici. 3 In het Belgische deel van de Cost of Diabetes in Europe type 2 (CODE2) werd een prevalentie van type 2 diabetes van 3,3% gerapporteerd. 4 In de thuisverpleging worden vooral type 2 diabetespatiënten verzorgd, type 1 komt eerder zelden voor. 5 Bij de diagnose van diabetes type 2 worden vaak reeds complicaties vastgesteld. Diabetes type 2 is een progressieve metabole stoornis, gekenmerkt door een ß-cel dysfunctie en een insuline resistentie. Een verminderde werking van insuline heeft niet alleen invloed op de glucosestofwisseling, maar heeft ook dyslipidemie en hypertensie tot gevolg. Deze factoren dragen op termijn bij tot een verhoogd risico op micro- en macro-vasculaire problemen zoals nefropathie, retinopathie, neuropathie, cardiovasculaire aandoeningen, diabetische voet. Bij een door de Universiteit van Luik georganiseerde enquête verklaarden 8,8% van de mannen en 8,9% van de vrouwen van 45 jaar en ouder dat ze diabeet waren 6, voor de gezondheidsenquête door middel van interview van 1997 waren diezelfde percentages respectievelijk 5,7% en 8,9%. Volgens de gezondheidsenquête van 2001 in België is de prevalentie van diabetes 2,6% van de totale bevolking. Dit percentage stijgt met de leeftijd en bij 75-plussers bedraagt het reeds 11% van de bevolking 7. In de huisartspraktijk bedraagt het aantal nieuw gediagnosticeerde diabetespatiënten 4,09 op duizend patiënten die minstens eens per jaar de huisarts raadplegen. 8 De prevalentie van diabetes in Europa wordt algemeen geschat op 4% van de totale bevolking, en op 10 tot 20% van de bevolkingsgroep van 60 jaar en ouder. Bij de personen van meer dan 70 jaar is de prevalentie bij vrouwen hoger dan bij mannen. 3 Behandeling: De behandeling is gericht op het bereiken van een normale stofwisseling teneinde het ontstaan van zowel micro- als macrovasculaire complicaties te voorkomen. Een ander belangrijk doel is het optimaliseren van de kwaliteit van leven van de patiënt door onder meer de ervaren belasting die de behandeling met zich meebrengt zoveel mogelijk te beperken. 9 Patiënten met diabetes: In deze analyse is diabetes de frequentst voorkomende pathologie met een prevalentie van 18.9%. Bij de pathologie diabetes vinden we diabetes en diabetes gecombineerd met een complicatie als gevolg van diabetes zoals bijvoorbeeld diabetes + voetcomplicaties of diabetes en nierlijden. Bij 82% van de patiënten is diabetes gerapporteerd als monodiagnose. Bij 18% worden jammer genoeg ook vele diabetescomplicaties vermeld. De macro-vasculaire problematiek staat hier op de eerste plaats met de combinatie 16
diabetes en hartklachten (5.63%), diabetes en CVA (2.27%), diabetes en circulatiestoornissen (1.58%) enz. We zien 11 patiënten met beenamputaties, een complicatie die mits goede preventieve maatregelen en een goede opvolging kan vermeden worden. Tabel 7: Aantal patiënten met diabetes (n=1012) Diagnose Diabetes 824 81.42 Diabetes+Nierinsufficiëntie 8 0.79 Diabetes+nierdialyse+beenamputatie+blind 1 0.10 Diabetes+hartpatiënt 57 5.63 Diabetes+obesitas 8 0.79 Diabetes+ulcus cruris 6 0.59 Diabetes+hypertensie 5 0.49 Diabetes+circulatieproblemen 16 1.58 Diabetes+CAPD (continue ambulante peritonale dialyse) 2 0.20 Diabetes+CVA 23 2.27 Diabetes+atherosclerose 4 0.40 Diabetes+nierdialyse + beenamputatie 1 0.10 Diabetes+nierdialyse 10 0.99 Diabetes+neuropathie 7 0.69 Diabetes+voetcomplicaties 13 1.28 Diabetes+beenamputatie 9 0.89 Diabetes+hartpatiënt+obesitas+knieoperatie 1 0.10 Diabetes+borsttumor+blind 2 0.20 Diabetes+verminderde mobiliteit 3 0.30 Diabetes+decubitus 2 0.20 Diabetes+oogletsels 7 0.69 Diabetes+cardiovasculaire insufficiëntie 3 0.30 Totaal 1012 100 Totaal 5345 18.93 17
Beschrijving van de verzorgde patiënten met diabetes Geslacht:. 25 2.5 Man 312 30.8 Vrouw 675 66.7 Totaal 1012 100 De verhouding man/vrouw is quasi gelijk aan deze van de globale populatie. Leeftijd:. 24 2.4 0-10 2 0.2 11-20 1 0.1 21-30 2 0.2 31-40 9 0.9 41-50 20 2 51-60 68 6.7 61-70 215 21.2 71-80 425 42 81-90 217 21.4 91-100 29 2.9 >100 0 0 Totaal 1012 100 De gemiddelde leeftijd is 73,6 jaar. De jongste diabetespatiënt is 8 jaar, de oudste 99 jaar. De meeste diabetespatiënten situeren zich in de leeftijdsgroep van 70-80 jaar (42%). Zorgafhankelijkheid. 33 3.3 Nomenclatuur 734 72.5 Forfait A 130 12.8 Forfait B 86 8.5 Forfait C 29 2.9 Totaal 1012 100 De meeste diabetespatiënten zijn niet erg zorgafhankelijk. Bijna drie vierde (72.5%) zit in de nomenclatuurvergoeding. Slechts 7 patiënten met diabetes (0.7%) zijn palliatief. 18
Figuur 5: Verpleegkundige interventies bij patiënten met diabetes (n=1012) Temperat uurregeling Omgaan met crisissit uat ies Zorg voor de ademhaling Neurologische zorg Bevorderen psychisch welbevinden Zorg bij de immobilit eit Cognit ieve t herapie Bevorderen van lichamelijk comf ort Zorg voor de weef seldoorbloeding Bevorderen van de communicat ie Gedragst herapie Zorg voor de uit scheiding Pat iënt envoorlicht ing Zorg voor gezin en f amilie Bevorderen act iv. en lichaamsbeweging Baden/ douchen Risicobest rijding Totaal huid & wondverzorging Totaal persoonlijke zorg Act ief luist eren Inf ormat iebeheer Zorg voor de voeding Onderst eunen bij probleemhant ering Zorg elekt rolyt enbalans en zuur-base Zorg bij geneesmiddelengebruik 0,7 1,2 2,8 5,7 6,9 8,5 9,5 9,5 12,5 13,2 16,0 16,5 17,6 17,9 22,4 27,0 27,6 32,8 38,5 41,4 42,6 44,1 57,8 59,2 82,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 De zorg bij diabetes berust algemeen op 4 pijlers: medicatie, voeding, lichaamsbeweging en educatie. Deze vinden we alle vier terug in de verpleegkundige interventies. Op vlak van medicatie werden de interventies zorg bij geneesmiddelengebruik (82,4%) en zorg elektrolytenbalans (59,2%) geregistreerd. Op vlak van educatie worden de verpleegkundigen interventies 'patiëntenvoorlichting' (17.6%) en ondersteunen bij probleemhantering (57,8%) uitgevoerd. Bij 44,1% van de patiënten is er 'zorg voor voeding' uitgevoerd en op vlak van lichaamsbeweging werd bij 22,4% van de patiënten de verpleegkundige interventie bevorderen activiteiten en lichaamsbeweging uitgevoerd. Het feit dat de thuisverpleegkundige bij de diabetespatiënt komt, doet veronderstellen dat de patiënt niet of onvoldoende tot zelfzorg komt. Het is dan ook belangrijk dat de thuisverpleegkundige die taak overneemt, wat uit de resultaten ook blijkt (zorg voor geneesmiddelengebruik). Het lagere percentage interventies uit de klasse bevorderen van lichaamsbeweging kan mogelijk verklaard worden door het feit dat het gaat om oudere patiënten: het merendeel heeft een leeftijd tussen 71 en 80 jaar. Toch moet ook bij deze patiënten lichaamsbeweging gestimuleerd worden, weliswaar aangepast aan hun mogelijkheden. Het percentage patiëntenvoorlichting ligt vrij laag (slechts 17,6%). Patiëntenvoorlichting is echter een inherent deel van de opdracht van de thuisverpleegkundige en verdient meer aandacht. Patiëntenvoorlichting veronderstelt echter een gepland programma. Bemerking hierbij: De gegevens dateren van vóór de invoering van het forfaitair honorarium voor verpleegkundige verstrekkingen aan diabetespatiënten, waar patiëntenvoorlichting onder ressorteert. 19
We hebben een antwoord gezocht waarom bij niet alle diabetespatiënten de interventies zorg bij geneesmiddelengebruik of zorg electrolytenbalans en zuur-base werden uitgevoerd. Het gaat hier om 94 oudere diabetespatiënten (60 onder hen zijn ouder dan 70 jaar). Van degenen wiens diagnose nader gedefinieerd werd weten we dat ze ernstige diabetescomplicaties vertonen zoals nierinsufficiëntie, voetcomplicaties, amputaties, oogletsels, decubitus, hartfalen, CVA ). Figuur 6: Verpleegkundige interventies bij diabetespatiënten waarbij geen zorg bij geneesmiddelengebruik en geen glycemie wordt uitgevoerd (n=94) Diabetes waar geen geneesmiddelengebruik en geen glycemie wordt uitgevoerd (n=94) Omgaan met crisissituaties Temperatuurregeling Zorg voor de ademhaling Bevorderen psychisch welbevinden Bevorderen van lichamelijk comfort Neurologische zorg Cognitieve therapie Bevorderen van de communicatie Patiëntenvoorlichting Zorg bij de immobiliteit Zorg voor de weefseldoorbloeding Gedragstherapie Zorg voor de uitscheiding Zorg voor gezin en familie Bevorderen activ. en lichaamsbeweging Zorg voor de voeding Risicobestrijding Decubituspreventie Tot pers.zorg + baden/douchen Actief luisteren Informatiebeheer Totaal huid & wondverzorging Ondersteunen bij probleemhantering 1,1 1,1 3,2 3,2 5,3 6,4 6,4 8,5 8,5 9,6 11,7 11,7 17,0 19,1 22,3 33,0 34,0 42,6 43,6 44,7 48,9 53,2 55,3 0 10 20 30 40 50 60 Bij deze patiënten zullen de complicaties wellicht de hoofdbekommernis vormen. Vandaar dat de interventies ondersteunen bij probleemhantering (55,2%), huid en wondverzorging (50,4%) en actief luisteren (44,7%) hier belangrijk zijn. 20
3.5.2 Aandoeningen van orthopedische aard Etiologie en prevalentie: Een accidentele valpartij is meestal de oorzaak van fracturen bij personen op leeftijd. 90% van de fracturen doet zich voor ten gevolge van een valpartij. Osteoporose is vaak de voornaamste onderliggende oorzaak. Valpartijen van personen op leeftijd, al dan niet getroffen door osteoporose en de preventie ervan vormen een aanzienlijk probleem voor de volksgezondheid. 10 Factoren die bij een val het risico op een fractuur vergroten zijn, naast osteoporose, een hoge leeftijd (>80 jaar), familiale voorgeschiedenis, andere fractuur na de leeftijd van 50, tranquilizers met langdurige werking, anticonvulsieve medicatie, niet gaan wandelen als lichaamsoefening, niet van de stoel kunnen komen zonder op de armen te steunen, deficiënt gezichtsvermogen 10 Aandoeningen van het bewegingsstelsel zijn samen met hart- en vaataandoeningen in de leeftijdsgroep van 65 jaar en ouder de aandoeningen met de hoogste prevalentiecijfers in België. Osteoporose, wat vaak fracturen en aandoeningen van orthopedische aard tot gevolg heeft, heeft een algemene prevalentie bij vrouwen van 5%, en bij vrouwelijke 65- plussers zelfs een prevalentie van 18,9%. Behandeling: Maatregelen om de omgeving minder gevaarlijk te maken en om de zintuigelijke deficiënties, die het risico op een val verhogen, te detecteren en indien mogelijk te corrigeren, hebben hun doeltreffendheid bewezen 11. Verder is het onderhouden van de gewoonte om van jongsaf en ook op oudere leeftijd voldoende lichaamsbeweging te hebben een manier om bij ouderen hun kracht te behouden en hun evenwichtszin en coördinatie te behouden of te verbeteren. Een voedingsinname die de behoefte aan calcium en vitamine D (voldoende zonlicht) dekt, zal de incidentie van heupfracturen verminderen. 21
Tabel 8: Aantal patiënten met aandoeningen van orthopedische aard (n=525)(9.8%) Diagnose: aandoeningen van orthopedische aard Schouderfractuur 67 12.76 Knieprothesen/heupprothesen 104 19.81 Fractuur/luxatie/fixatie: been/ enkel/dij 52 9.90 Fractuur: pols/arm 45 8.57 Amputatie:been/arm 28 5.33 Rugproblemen/rugoperatie/hernia/wervelfractuur 74 14.10 Heupfractuur 30 5.71 Ouderdom+heupprothese/liesbreuk 6 1.14 Ouderdom+artrose+bekkenfractuur 2 0.38 Ouderdom+knieoperatie 1 0.19 Ouderdom+fracturen 8 1.52 Artrose+fracturen 4 0.76 Artrose+heupproblemen 7 1.33 Artrose+knieprothese 1 0.19 Schouderproblemen 14 2.67 Operatie:been/knie/femur/fibula/meniscus 37 7.05 Heupproblemen 28 5.33 Fracturen na ongeval 4 0.76 Diabetes+knie-operatie 3 0.57 Diabetes+fracturen 6 1.14 Diabetes+heupprothese 4 0.76 Totaal 525 100 Algemeen totaal 5345 9,8 In deze pathologiegroep zijn vooral fracturen en prothesen belangrijk, schouderfracturen komen frequent voor, alsook rugproblemen allerhande. Opvallend is het hoge percentage knie- en heupprothesen. Beschrijving van de verzorgde patiënten met aandoeningen van orthopedische aard Geslacht:. 12 2.3 Man 122 23.2 Vrouw 391 74.5 Totaal 525 100 In deze subgroep is de aanwezigheid van vrouwen iets hoger, wat niet opmerkelijk is gezien de hoger vermelde prevalentiecijfers in de totale bevolking. Postmenopauzale osteoporose zal zeker een belangrijke onderliggende oorzaak zijn van deze aandoeningen. 22
Leeftijd:. 14 2.7 11-20 7 1.3 21-30 14 2.7 31-40 15 2.9 41-50 29 5.5 51-60 31 5.9 61-70 94 17.9 71-80 178 33.9 81-90 117 22.3 91-100 26 4.9 >100 0 0 Totaal 525 100 De gemiddelde leeftijd is 71 jaar. De jongste patiënt is 15 jaar, de oudste 99 jaar. De meeste patiënten komen voor in de leeftijdsgroep van 71-80 jaar. Zorgafhankelijkheid :. 17 3.2 Nomenclatuur 285 54.3 Forfait A 132 25.1 Forfait B 81 15.4 Forfait C 10 1.9 Totaal 525 100 De zorgafhankelijkheid is iets minder hoog dan deze van de totale patiëntengroep. Er zijn iets meer nomenclatuurpatiënten en forfait A patiënten. Het aandeel van de forfait B en forfait C patiënten ligt lager. Slechts 3 patiënten met aandoeningen van orthopedische aard (0.6%) zijn palliatief. 23
Figuur 7: Verpleegkundige interventies bij patiënten met orthopedische aandoeningen (n=525) Kerninterventies bij patiënten met orthopedische aandoeningen (n=525) Temperatuurregeling Omgaan met crisissituaties Zorg voor de ademhaling Zorg elektrolytenbalans en zuur-base Neurologische zorg Zorg voor de voeding Bevorderen van de communicatie Bevorderen psychisch welbevinden Cognitieve therapie Gedragstherapie Zorg voor de weefseldoorbloeding Patiëntenvoorlichting Zorg voor gezin en familie Zorg voor de uitscheiding Bevorderen van lichamelijk comfort Risicobestrijding Zorg bij de immobiliteit Actief luisteren Informatiebeheer Zorg bij geneesmiddelengebruik Totaal huid & wondverzorging Bevorderen lichaamsbeweging Ondersteunen bij probleemhantering Baden/douchen Totaal persoonlijke zorg 1,1 1,3 1,5 2,7 3,6 6,9 8,0 9,0 9,0 13,9 16,2 17,0 20,2 20,6 27,0 32,0 34,7 38,7 43,2 48,2 49,3 56,4 59,2 60,6 68,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 De persoonlijke zorg (68,4%) waarvan baden/douchen (60,6%) de belangrijkste interventie is, wordt bij patiënten met aandoeningen van orthopedische aard het vaakst uitgevoerd. Ondersteunen bij probleemhantering (59.2), bevorderen van lichaamsbeweging (56.4%) evenals de zorg bij immobiliteit (34,7%) zijn bij deze patiënten belangrijke interventies in het kader van het revalidatieproces na een fractuur of een operatie. Opvallend is dat de interventies uit het domein risicobestrijding (32%) hier minder vaak aan bod komen, in vergelijking met de totale steekproef (39%). Dit is jammer gezien het feit dat deze interventies nuttig en ook noodzakelijk zijn. Anderzijds zien we dat de verpleegkundige interventies 'totaal huid- en wondverzorging' en zorg bij geneesmiddelenverbruik (48,2%) frequent uitgevoerd worden. 24
3.5.3 Chronisch hartfalen De diagnose chronisch hartfalen werd door de thuisverpleegkundigen meestal omschreven als 'hartproblemen' of 'hartdecompensatie'. Etiologie en prevalentie: 12 De verschijnselen van hartfalen zijn het gevolg van de pathofysiologische veranderingen die erbij optreden: het hartminuutvolume daalt en de vullingsdrukken stijgen, met vaak oedeemvorming en longstuwing als gevolg. De patiënt klaagt van moeheid, heeft last van kortademigheid en van oedemen. De oorzaak kan een hartinfarct of cardiomyopathie zijn, maar ook overbelasting zowel in druk, zoals bij hypertensie, of in volume, zoals bij lekkende hartkleppen. In de gezondheidsenquête voor België van 2001 werd door 27,6% van de mannelijke 65- plussers een hoge bloeddruk gerapporteerd en 15,8% een ernstige hartkwaal. Bij de vrouwelijke 65-plussers is de prevalentie van hypertensie 38,1% en van een ernstige hartkwaal 11%. De prevalentie van hoge bloeddruk stijgt progressief met de leeftijd met minder dan 1% in de leeftijdsgroep 15-24 jaar tot 36% bij 75-plussers. De prevalentie van hypertensie is toegenomen van 9% in 1997 tot 12% in 2001 7. Behandeling: Soms kan door een ingreep, bv een klepoperatie, de hartfunctie verbeteren. Bij het overgrote deel van de patiënten functioneert de hartspier zelf niet goed meer en kan er alleen medicamenteus ingegrepen worden met als doel een gunstig effect te krijgen op de symptomen en het verloop van de ziekte. Chronisch hartfalen is een progressieve aandoening, waarbij in een eerste fase nog de meeste inspanningen kunnen verricht worden, maar die gaandeweg evolueert naar een fase waarbij de patiënt volledig geïnvalideerd is door vermoeidheid en kortademigheid. Vooral deze kortademigheid is zeer beangstigend voor de patiënt. Psychosociale begeleiding en angstreductie is hier erg belangrijk. 25
Tabel 9: Aantal patiënten met chronisch hartfalen (n=413 Diagnose: chronisch hartfalen Hartproblemen/decompensatie 225 54.48 Hypertensie 16 3.87 Depressie/psych.problemen+hartproblemen 1 0.24 Ademhalingsproblemen/CARA+hartproblemen+stoma 4 0.97 Evenwichtsstoornissen+hartproblemen 5 1.21 Hartproblemen+psoriasis 1 0.24 Ademhalingsproblemen/CARA+hartproblemen 1 0.24 Ouderdom+hartpatiënt 14 3.39 Ouderdom+hypertensie 5 1.21 Artrose+hartproblemen 13 3.15 Hartproblemen+fractuur 1 0.24 Reuma+hartproblemen 1 0.24 Hartproblemen+CVA 5 1.21 Hartproblemen+dementie 7 1.69 Hartproblemen+arteriosclerose 1 0.24 Nierinsufficiëntie+hartproblemen 2 0.48 Obesitas+hartproblemen 5 1.21 Hartproblemen+aneurisme 1 0.24 Osteoporose+hartproblemen+longproblemen/COPD 3 0.73 Circulatiestoornissen+hartproblemen 17 4.12 Parkinson+CARA+hartproblemen 2 0.48 Hartproblemen+longproblemen/longontsteking/longoedeem/COPD 7 1.69 Hartproblemen+CVA+maagproblemen+incontinentie 1 0.24 Hartproblemen+nierinsuffic. 2 0.48 Hartproblemen+astma 2 0.48 Reuma+hartproblemen+incontinentie 2 0.48 Obesitas+hartproblemen+mentale achterstand 1 0.24 Hartproblemen+zona 2 0.48 Diabetes+hartpatiënt 57 13.80 Diabetes+hypertensie 5 1.21 Diabetes+hartpatiënt+obesitas+knieoperatie 1 0.24 Diabetes+cardiovasculaire insufficiëntie 3 0.73 Totaal 413 100 Algemeen totaal 5345 7.73 Patiënten met chronisch hartfalen maken 7.7% uit van de steekproef. Bij het aanduiden van de diagnose werd soms ook de oorzaak van de aandoening aangegeven, bv hypertensie. 26
Beschrijving van de verzorgde patiënten met chronisch hartfalen (Hartdecompensatie...) Geslacht:. 7 1.7 Man 132 32 Vrouw 274 66.3 Totaal 413 100 De verhouding man/vrouw is quasi identiek aan deze in de totale populatie. Leeftijd:. 14 3.4 0-10 1 0.2 11-20 1 0.2 21-30 1 0.2 31-40 1 0.2 41-50 2 0.4 51-60 13 3.2 61-70 32 7.8 71-80 143 34.6 81-90 176 42.6 91-100 28 6.8 >100 1 0.2 Totaal 413 100 De gemiddelde leeftijd is 79 jaar, merkelijk hoger dus dan de gemiddelde leeftijd van de totale groep. Het jongste patiëntje is 3 maand, de oudste patiënt is 102 jaar. De meeste patiënten zijn hoogbejaard, met een leeftijd tussen 81 en 90 jaar. Zorgafhankelijkheid :. 8 1.9 Nomenclatuur 176 42.6 Forfait A 119 28.8 Forfait B 91 22.0 Forfait C 19 4.6 Totaal 413 100 De zorgafhankelijkheid is lichtjes zwaarder dan deze in de algemene populatie. Iets minder nomenclatuurpatiënten en iets meer forfait B en C patiënten. 7 patiënten met chronisch hartfalen (1.7%) zijn palliatief. 27
Figuur 8: Verpleegkundige interventies bij patiënten met chronisch hartfalen (n=413) Interventies bij patiënten met chronisch hartfalen (n=413) Temperatuurregeling Omgaan met crisissituaties Neurologische zorg Zorg voor de ademhaling Bevorderen psychisch welbevinden Zorg elektrolytenbalans en zuur-base Cognitieve therapie Bevorderen van de communicatie Zorg bij de immobiliteit Patiëntenvoorlichting Gedragstherapie Zorg voor de voeding Bevorderen van lichamelijk comfort Zorg voor gezin en familie Zorg voor de uitscheiding Zorg voor de weefseldoorbloeding Risicobestrijding Totaal huid & wondverzorging Bevorderen activ. en lichaamsbeweging Actief luisteren Informatiebeheer Zorg bij geneesmiddelengebruik Ondersteunen bij probleemhantering Baden/douchen Totaal persoonlijk zorg 1,5 2,9 6,1 12,3 13,8 13,8 16,5 19,4 19,4 22,3 24,5 27,1 30,8 32,7 35,1 46,5 47,5 51,3 51,3 51,8 53,0 59,1 70,5 70,9 83,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 De interventies m.b.t. persoonlijke zorg worden het vaakst uitgevoerd (83,3%), waarbij de interventie baden/douchen (70,9%) een belangrijke interventie is. Ook de interventies uit de psychosociale klasse ondersteunen bij probleemhantering (70,5%) zijn bij patiënten met chronisch hartfalen erg belangrijk. 'Zorg voor de ademhaling' (12.3%) en 'bevorderen van het psychisch welbevinden ' nemen hier een relatief onbelangrijke plaats in. Er lijkt dus een hiaat te zijn op het vlak van psychosociale begeleiding en angstreductie (interventie psychisch welbevinden). De zorg voor geneesmiddelengebruik daarentegen is duidelijk aanwezig. 28
3.5.4 CVA : Cerebrovasculair accident Etiologie en prevalentie: 13 Een cerebrovasculair accident (CVA) of beroerte wordt veroorzaakt door een acute verstoring van de cerebrale circulatie, met ernstige consequenties : een hoge mortaliteit of een vaak ernstige mate van invaliditeit. De patiënt wordt sterk afhankelijk van zorg. Er wordt onderscheid gemaakt tussen 'bloedige' CVA s en 'onbloedige' CVA s of herseninfarcten. Herseninfarcten zijn vaak een uiting van een algemeen vaatlijden, namelijk atherosclerose. Ook de voorbijgaande beroerte of trans ischaemic attack (TIA) wordt tot de cerebrovasculaire aandoeningen gerekend. Beroertes (hersenbloeding) zijn vooral ziekten van de oudere mens. De prevalentie in België is 1,2%. Opmerkelijk is dat bij vrouwen een significante daling wordt genoteerd: bij 65-plussers daalde deze prevalentie van 6% in 1997 naar 1% in 2001 7. Behandeling: Na de acute fase volgt een revalidatiefase, en ongeveer een half jaar na de beroerte is een chronische fase bereikt. Fysische beperkingen, maar vooral cognitieve stoornissen en psychische complicaties maken de behandeling en verzorging van deze patiënten zeer zwaar. Adaptatie aan de bestaande beperkingen worden nagestreefd, met een klemtoon op wat de patiënt nog wel kan. De mantelzorgers van CVA patiënten zijn vaak zeer zwaar belast en verdienen aparte ondersteuning. Tabel 10: Aantal patiënten met CVA (n=410) Diagnose:CVA CVA 234 57.07 Hersentrombose 29 7.07 Hersenbloeding 33 8.05 vasculaire problemen+cva 1 0.24 CVA+arteriële insufficiëntie 2 0.49 Ouderdom+CVA 4 0.98 arthritis+cva 1 0.24 hemiplegie+cva+kanker/gezwellen 1 0.24 hartproblemen+cva 5 1.22 CVA+sondevoeding 1 0.24 hemiplegie+cva 61 14.88 CVA+stoma 4 0.98 hemiplegie+cva+hersentrombose 1 0.24 hartproblemen+cva+maagproblemen+incontinentie 1 0.24 Parkinson+CVA+decubitus 1 0.24 29
CVA+dementie 7 1.71 MS+CVA 1 0.24 Diabetes+CVA 23 5.61 Totaal 410 100 Algemeen totaal 5345 7.67 De prevalentie van patiënten met CVA in de steekproef bedraagt 7.7%. Beschrijving van de verzorgde patiënten met CVA Geslacht:. 8 1.9 Man 177 43.2 Vrouw 225 54.9 Totaal 410 100 Hier zien we iets meer mannen in vergelijking met de globale populatie. Leeftijd:. 12 2.9 0-10 1 0.2 11-20 1 0.2 21-30 3 0.7 31-40 4 1 41-50 8 2 51-60 25 6.1 61-70 65 15.9 71-80 163 39.8 81-90 111 27.1 91-100 17 4.1 Totaal 410 100 De gemiddelde leeftijd van patiënten met CVA is 75 jaar, iets ouder dus dan de globale groep. De oudste patiënt is 98 jaar. Zorgafhankelijkheid :. 3 0.7 Nomenclatuur 54 13.2 Forfait A 103 25.1 Forfait B 149 36.3 Forfait C 101 24.6 Totaal 410 100 30
Het percentage forfait patiënten geeft een indicatie van de ernst van de toestand van de te verzorgen CVA-patiënt. Hier zien we een scherpe afwijking van het algemene profiel. In deze groep zijn er slechts 13,2% nomenclatuurpatiënten. De proportie forfait B patiënten en forfait C patiënten bedraagt ongeveer het dubbele van de globale groep (36.3% forfait B en 24.6% forfait C, in vergelijking met 18.4% forfait B en 10% forfait C). Bovendien zijn 2.4% van de patiënten met een CVA palliatief. Figuur 9: Verpleegkundige interventies bij patiënten met CVA (n=410) Interventies bij CVA-patiënten (n=410) Temperatuurregeling Omgaan met crisissituaties Zorg elektrolytenbalans en zuur-base Zorg voor de ademhaling Bevorderen psychisch welbevinden Patiëntenvoorlichting Zorg voor de weefseldoorbloeding Zorg voor de voeding Cognitieve therapie Bevorderen van de communicatie Gedragstherapie Bevorderen van lichamelijk comfort Zorg voor gezin en familie Risicobestrijding Zorg bij geneesmiddelengebruik Informatiebeheer Zorg bij de immobiliteit Neurologische zorg Actief luisteren Zorg voor de uitscheiding Decubituspreventie Totaal huid & wondverzorging Ondersteunen bij probleemhantering Bevorderen lichaamsbeweging Totaal persoonlijke zorg 2,9 3,4 7,1 12,9 18,5 20,0 24,9 26,1 27,6 34,1 35,6 39,0 43,4 52,4 52,4 52,9 54,1 56,8 57,1 57,6 68,8 70,2 74,1 75,1 94,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Bij praktisch alle patiënten met CVA worden interventies uitgevoerd die behoren tot het domein van de persoonlijke zorg (94,4%). Ook interventies m.b.t. neurologische zorg (56,8%) en actief luisteren (57,1%) zijn bij CVA-patiënten en hun familie erg belangrijk. 'Decubituspreventie' en 'zorg voor gezin en familie' en 'zorg voor de uitscheiding' nemen met respectievelijk 68.8%, 43.4% en 57.6% een te verwachten belangrijke plaats in. 31