Bijlage 1 Inleiding Algemeen In dit protocol wordt een nadere uitwerking gegeven van de procedures rondom het bemiddelen van de zorg door Zorgkantoor Friesland. In specifieke situaties, waarin het protocol niet voorziet, zal overleg tussen het Zorgkantoor Friesland en de aanbieders dienen plaats te vinden. Voorts zal het protocol periodiek geëvalueerd worden. De zorgketen In de zorgketen zijn minstens drie schakels te herkennen voor de cliënt, die achter elkaar geplaatst zijn: de indicatiestelling, de zorgtoewijzing en de zorgrealisatie. Daarnaast kunnen we cliëntondersteuning (o.a. door MEE organisatie) onderscheiden. De schakels in deze keten worden meer dan voorheen geknipt. Dit mag niet leiden tot een bureaucratische gang van zaken. Door snelheid, eenduidigheid en transparantie in de besluitvorming en door een heldere verdeling van verantwoordelijkheden kan dat worden voorkomen. Door de samenwerking tussen indicatieorgaan, zorgtoewijzing en aanbieders hecht te organiseren kan de zorgketen in stand blijven. Het Zorgkantoor Friesland ziet het als een belangrijke verantwoordelijkheid om die samenwerking te bevorderen. Kerntaken en verantwoordelijkheden Het Zorgkantoor Friesland is formeel verantwoordelijk voor de zorgtoewijzing. Behalve deze formele verantwoordelijkheid beschouwt het Zorgkantoor Friesland de zorgtoewijzing, samen met de toets op de doelmatigheid, als één van haar kerntaken. De taak van zorgbemiddeling zal evenwel in nauwe samenwerking met de zorgaanbieders moeten worden uitgevoerd. De zorgaanbieders immers zijn deskundig met betrekking tot het matchen van vraag en aanbod. Het Zorgkantoor Friesland beschouwt de regie op de zorgbemiddeling als een belangrijke kans om de wisselwerking tussen vraag en aanbod in goede banen te leiden, met als uitgangspunt een cliëntgerichte benadering. Een snelle verzilvering van de zorgvraag is daarbij het streven. Dit kan door gebruik te maken van gecontracteerde zorg binnen de toelating van een zorgaanbieder. Leidend is hierbij de toewijzing door het zorgkantoor op basis van de (geïndiceerde zorg-) vraag van de cliënt binnen de kaders van de overeenkomst zoals die is gesloten tussen zorgkantoor en de individuele aanbieder. Omdat het zorgkantoor de wens van de cliënt centraal stelt kan dit leiden tot het toewijzen van een sectorvreemde ZZP. Heeft het zorgkantoor Friesland sectorvreemde ZZP s ingekocht bij de individuele aanbieder, dan mag de individuele aanbieder de ZZP in zorg nemen en declareren. Heeft de individuele aanbieder geen afspraken gemaakt met het zorgkantoor over sectorvreemde ZZP s dan mag de sectorvreemde ZZP, in overleg met de zorginhoudelijk medewerker, omgezet worden naar een sectoreigen ZZP. De omgezette sector eigen ZZP wordt vermeld in het 1
AZR. De individuele aanbieder declareert de (omgezette) sectoreigen ZZP bij het zorgkantoor. Dit wordt ook vastgelegd in het zorgplan. Het zorgkantoor kan zich, alvorens de zorg toe te wijzen, laten adviseren door de Zorg Realisatie Groep; Het is het committment van alle betrokken aanbieders ervoor zorg te dragen dat de cliënt met een toewijzingsbesluit de benodigde en best passende zorg krijgt. Zorgvraagverduidelijking in de zorgketen Gedurende de zorgketen zijn er een aantal momenten waarop het begrip onderzoek naar zorgbehoefte een rol speelt. Deze verschillende momenten hebben verschillende functies en worden vanuit verschillende verantwoordelijkheden ingevuld. Allereerst kan een cliënt zich aanmelden bij een cliëntondersteuner, zoals de MEE organisatie. Hierdoor kan een cliënt o.a. zicht krijgen op zijn hulpvraag, zorgbehoeften en mogelijkheden in de zorg. Vervolgens is onderzoek naar de zorgbehoefte de activiteit van de indicatiesteller (zie Zorgindicatiebesluit en protocollen CIZ). Deze noteert de zorgvraag zoals die wordt geformuleerd door de cliënt. Als deze niet duidelijk genoeg is helpt de indicatiesteller de cliënt om de zorgvraag alsnog duidelijk te krijgen. Het onderzoek naar de zorgbehoefte leidt tot een indicatiebesluit afgegeven door het indicatieorgaan. Het Zorgkantoor Friesland doet niet aan hulpvraagverduidelijking en voorkomen dient te worden dat de zorginhoudelijk medewerker (voorheen wachtlijstcoördinator) of de Z(org) R(ealisatie) G(roep) de indicatie nog eens over doet. II Indicatiestelling Indicatiestelling Dit is het geformaliseerde proces van het op basis van het zorgindicatiebesluit en de protocollen van het CIZ vaststellen van de zorgbehoefte, en het vervolgens aangeven van de in dat kader aangewezen zorg naar aard, inhoud, omvang en geldigheidsduur. Indicatiebesluit Het indicatiebesluit omvat een omschrijving van de aard, inhoud, omvang (voor verblijfszorg in zorgzwaartepakketten uitgedrukt, voor extramurale zorg in functies en klassen) en geldigheidsduur van de AWBZ verzekerde zorg- en dienstverlening (zoals beschreven in het Zorgindicatiebesluit). Dit wordt afgegeven door het indicatieorgaan. III Zorgtoewijzing Zorgtoewijzing is de bevoegdheid van het Zorgkantoor Friesland. Zorgtoewijzing is na uitvoering van de rechtmatigheidstoets, het moment van aanbieden van een cliënt ter realisatie van zijn geïndiceerde hulpvraag bij de zorgaanbieder van zijn keuze. Het proces wordt gevolgd door de zorginhoudelijk medewerker. 2
IV Wachtlijstbeheer Zorgrealisatiegroep (ZRG) Het Zorgkantoor Friesland wil een belangrijke rol vervullen bij het wachtlijstbeheer, dat de volgende onderdelen kent: bemiddeling, begeleiding en registratie. Het wachtlijstbeheer wordt uitgevoerd door het Zorgkantoor Friesland. De ZRG is opgericht om het zorgkantoor te ondersteunen in diens verantwoordelijkheid voor de bemiddeling. De zorgrealisatie groep vormt een afspiegeling van de zorgaanbieders van de gehandicaptenzorg met verblijfszorg (VG, LVG en LG) in de zorgkantoorregio Friesland en wordt voorgezeten door de zorginhoudelijk medewerker van het Zorgkantoor. Iedere zorgaanbieder waarmee het Zorgkantoor is overeengekomen conform dit protocol samen te werken, mandateert een functionaris die zitting heeft in de ZRG. Het mandaat houdt in dat de functionaris beslissingsbevoegd is inzake de plaatsing van cliënten het aanbieden van ruimte en het leveren van personeel. Tevens heeft deze functionaris mandaat en inzicht in de nog beschikbare capaciteit van de eigen instelling. De zorginhoudelijk medewerker, als voorzitter van de ZRG, is in dienst van het Zorgkantoor Friesland, de leden van de ZRG zijn in dienst van de aanbieders. De ZRG komt op door de voorzitter vastgestelde momenten bijeen. De kerntaken van de ZRG zijn: Adviseren van het zorgkantoor in voorkomende gevallen Uitbrengen van een zwaarwegend advies in de volgende situaties; o Oplossen van crisissituaties; o Het behandelen van meervoudig complexe hulpvragen en/of ten gevolge van gedrag moeilijk plaatsbaren; o Met voorrang plaatsen van uitbehandelde cliënten (vanuit observatie of behandelsetting). Het zwaarwegend advies wordt op basis van consensus van de aanwezige leden binnen de ZRG uitgebracht. Het is de verantwoordelijkheid van de leden zelf om al of niet aanwezig te zijn. De ZRG kan hierbij ook een advies uitbrengen, op basis van consensus van de aanwezige leden, over de financiering van de zorg, dat past binnen de kaders van de wet- en regelgeving en de met de betreffende zorgaanbieders gesloten overeenkomsten, tot het leveren van AWBZ-zorg Zorgbemiddeling 1. Op Zorgkantoor Friesland rust de verantwoordelijkheid om er zorg voor te dragen, dat de AWBZ-verzekerde zijn zorgaanspraak, rekening houdend met de Treeknormen, op enigerlei wijze tot gelding kan brengen. 2. Het is de verantwoordelijkheid van Zorgkantoor Friesland om er voor zorg te dragen, dat er een zo naadloos mogelijke aansluiting bestaat tussen het (gecontracteerde) aanbod van zorg en de vraag naar zorg. Zorgkantoor Friesland kiest ervoor, dat in situaties waarbij er sprake is van een complexe zorgvraag en/of er meerdere zorgaanbieders voor een bepaald zorgproduct zijn en/of er sprake is van een wachtlijst voor een bepaald 3
zorgproduct de ZRG een zwaarwegend advies over de zorgtoewijzing uit te laten brengen. 3. De voorkeur van de cliënt is, binnen de kaders van het indicatiebesluit en het besluit Zorgaanspraken, leidend voor de zorgbemiddeling. 4. De zorgbemiddeling wordt op geïntegreerde wijze verricht. Dit betekent dat bij meervoudige indicatiebesluiten de gezamenlijke mogelijkheden van verschillende zorgaanbieders uit verschillende subsectoren in ogenschouw worden genomen, hetgeen kan leiden tot een meervoudig zorgarrangement. 5. Het indicatieorgaan zendt middels het IO31 (via het AZR systeem) het indicatiebesluit aan de aanbieder van keuze. Deze zorgaanbieder is dan aanspreekpunt voor de cliënt. Mocht de zorgaanbieder van keuze de zorg niet kunnen leveren, geeft deze het indicatiebesluit terug aan het zorgkantoor of brengt het in bij de Zorg Realisatie Groep. Vanaf dat moment heeft de cliënt één aanspreekpunt gedurende het proces van zorgbemiddeling in de persoon van de zorginhoudelijk medewerker. 6. Om doelmatig gebruik te kunnen maken van de beschikbare, binnen de toelating gecontracteerde, capaciteit dient structurele onderbezetting gemeld te worden aan de zorginhoudelijk medewerker van Zorgkantoor Friesland. Deze capaciteit kan ingezet worden ten behoeve van de zorgbemiddeling. Urgentie 7. Zorgbemiddeling geschiedt primair op basis van urgentie, waarbij wel nadrukkelijk rekening wordt gehouden met de voorkeur van een geïndiceerde voor een bepaalde zorgaanbieder. Dit impliceert dat een beschikbaar zorgaanbod in eerste instantie wordt aangeboden aan de wachtende met de hoogste urgentie. De cliënt kan dit zorgaanbod weigeren indien dit niet overeenkomt met zijn of haar voorkeur. Het hebben van een geldig indicatiebewijs geeft altijd recht op zorg. 8. De weging van de urgentie is de verantwoordelijkheid van de zorginhoudelijk medewerker van Zorgkantoor Friesland. Second-best-zorg Van second-best-zorg is sprake als een cliënt wel de geïndiceerde zorg krijgt toegewezen, maar niet bij de aanbieder c.q. locatie van zijn eerste keus, ter overbrugging van de wachtperiode. 9. Iedere cliënt die zorg ontvangt die niet geleverd wordt door de zorgaanbieder die de cliënt zich wenst, blijft op de wachtlijst. Ook als de cliënt heeft aangegeven te willen verhuizen naar een andere zorgaanbieder waar hetzelfde zorgaanbod wordt geboden. Immers de geboden zorg moet gezien worden als een secondbest oplossing. Na één jaar zal door de zorginhoudelijk medewerker aan de cliënt worden gevraagd of de geleverde zorg zo bevalt dat er geen zorgvraag meer over blijft en de cliënt van de wachtlijst kan worden afgevoerd. Overbruggingszorg Van overbruggingszorg is sprake als een cliënt andere zorg krijgt dan hetgeen is vastgesteld in het indicatiebesluit, ter overbrugging van de wachtperiode. 10. Het Zorgkantoor Friesland moet alternatieve zorg bemiddelen als de zorgvraag niet of onvolledig kan worden gehonoreerd. Het zorgkantoor bepaalt de omvang van deze alternatieve zorg. 4
11. Als de cliënt deze overbruggingszorg wordt aangeboden zal deze op de wachtlijst blijven staan voor het gedeelte van de geïndiceerde zorg dat nog niet gerealiseerd is. Bovenregionale zorgtoewijzing 12. Voor cliënten die niet woonachtig zijn in de zorgkantoorregio waar zij de zorg willen ontvangen vindt de zorgbemiddeling en zorgtoewijzing plaats conform het handboek AZR en de aanvullende bedrijfsregels. Toekennen aanbod 13. Als de zorginhoudelijk medewerker een cliënt voor zorg heeft bemiddeld dient de zorgaanbieder de gevraagde zorg leveren. Dat is zorg die past binnen de functie die de erkenning aan de zorgaanbieder geeft. Een zorgaanbieder moet er alles aan doen om de gevraagde zorg te leveren. 14. De zorgaanbieder moet aan het Zorgkantoor Friesland, conform de overeenkomst tussen zorgkantoor en de individuele aanbieder, met argumenten kunnen uitleggen waarom de gevraagde zorg niet geleverd kan worden. Daarbij dient aangegeven te worden welke extra voorzieningen/middelen nodig zijn om de zorg wel te kunnen bieden. Het niet kunnen bieden van zorg moet altijd worden gemeld aan het Zorgkantoor Friesland. Het niet accepteren van een cliënt mag alleen plaatsvinden op basis van zwaarwegende argumenten. 15. Indien de zorgvraag buiten de bandbreedte van het indicatiebesluit valt, wordt een herindicatie gevraagd. Dit geschiedt in overleg met de cliënt. Wachtlijstbegeleiding Wachtlijstbegeleiding is een actieve begeleiding en informatievoorziening gedurende de wachttijd aan de cliënt over de wachtlijst. Het Zorgkantoor Friesland is hiervoor verantwoordelijk. De dagelijkse werkzaamheden hiervoor zullen worden uitgevoerd door de zorginhoudelijk medewerker. 16. Een taak van de zorginhoudelijk medewerker is het verschaffen van feitelijke informatie aan de cliënt over de procedure, het mogelijke aanbod en de schaarste in het aanbod, een second-best oplossing etc. De aanbieder van keuze kan besluiten tot een vorm van ondersteuning gedurende de wachtperiode. Dit laatste kan en mag niet leiden tot schaduwwachtlijsten bij de aanbieders. De zorginhoudelijk medewerker houdt gedurende de wachtperiode de verantwoordelijkheid om de betreffende cliënt in te lichten over aanbieders die mogelijk eerder tot de gewenste zorg kunnen overgaan. De cliënt kan zich ook altijd wenden tot de zorginhoudelijk medewerker, als de gekozen aanbieder niet binnen de gestelde termijn de zorg realiseert. Registratie Het Zorgkantoor Friesland heeft per 1 januari 2001 de verantwoordelijkheid voor het beheer en onderhoud van het registratiesysteem overgenomen. 17. Vanaf het moment van aanvraag van de zorg tot en met de zorgrealisatie wordt de registratie bijgehouden en dient ter ondersteuning van het bemiddelingsproces en inkoopproces. 18. Ten behoeve van specifieke regionale informatiebehoefte kunnen de partijen, binnen de looptijd van het protocol overeenkomen nog meer specifieke gegevens te registreren. Deze regionale aanvulling mag nimmer strijdig zijn met het landelijk programma van eisen. 5
19. Alle relevante gegevens m.b.t. de realisatie van zorg worden door de zorgaanbieders verstrekt aan het Zorgkantoor Friesland. In eerste instantie geeft de zorgaanbieder aan of de zorg wel of niet gerealiseerd is. Indien dit vragen oproept kan het Zorgkantoor Friesland om aanvullende informatie vragen bij de zorgaanbieders. 20. Mutaties in zorgbehoefte en zorgrealisatie, aan te leveren door het indicatieorgaan respectievelijk de zorgaanbieders, dienen direct verwerkt te worden in het AZR. Hiervoor is directe elektronische koppeling vanuit het indicatieorgaan, het Zorgkantoor en de zorgaanbieders gerealiseerd. Partijen moeten hiertoe de noodzakelijk gegevens beschikbaar stellen. Afspraken hierover zijn schriftelijk vastgelegd in de overeenkomst. 21. De aanbieders zullen regelmatig spiegelinformatie vanuit de wachtlijst ontvangen. Tevens staat er relevante informatie op de website van het zorgkantoor. (www.zorgkantoorfriesland.nl) 22. De gegevensverstrekking en -registratie vindt plaats in overeenstemming met de geldende (privacy)wetgeving. V Bijzonderheden Contracteervrijheid Met ingang van 1 september 2004 is de contracteerplicht voor extramurale zorg vervallen. De vastgelegde afspraken tussen zorgaanbieder en zorgkantoor zijn bepalend voor onder meer het leveren van zorg door de aanbieder. Indien de gecontracteerde zorgomvang, zowel de intramurale zorg als de extramurale zorg, op jaarbasis is gerealiseerd dient de zorgaanbieder dit onverwijld aan het zorgkantoor te melden. De geleverde zorg boven deze productie afspraak zal ten laste komen van de zorgaanbieder. Crisisbeleid Het Zorgkantoor Friesland heeft de mogelijkheid om in noodgevallen spoedzorg te verlenen terwijl er nog geen indicatiebesluit is afgegeven. Het zorgkantoor kan gedurende maximaal twee weken de relevante zorg ten laste van AWBZ te brengen. Daarna is levering van zorg slechts mogelijk op basis van een geldig indicatiebesluit van het CIZ. Er is sprake van een crisissituatie wanneer binnen 24 uur een oplossing vereist is. Een crisissituatie ontstaat door: a. Omgevingsfactoren; het verzorgings- en/of woonmilieu is plotseling uitgevallen; b. Persoonsgebonden factoren; de cliënt heeft plotseling een begeleidings- /behandelingsbehoefte die niet door het verzorgings- en/of woonmilieu geboden kan worden. Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het besluit tot spoedzorg. Dit is geregeld in artikel 16 van het Zorgindicatiebesluit. Het is de verantwoordelijkheid van het zorgkantoor om binnen de regio de inzet van spoedzorg te organiseren. Het proces rondom spoedzorg kent de volgende stappen: De cliënt of diens vertegenwoordiger (cliëntondersteuner) meldt zich bij de zorgaanbieder. De zorgaanbieder handelt overeenkomstig de afspraken met 6
het zorgkantoor. Als na onderling overleg tussen zorgkantoor en zorgaanbieder het zorgkantoor toestemming geeft tot het verlenen van spoedzorg, meldt de aanbieder, nog dezelfde dag of de eerstvolgende werkdag de aanvraag bij het CIZ. De spoedzorg, die voorafgaat aan de geïndiceerde zorg, wordt door het CIZ apart vastgelegd. De geldigheidsduur hiervan wordt standaard op 14 dagen gesteld. De uitkomst het zogenoemde registratieve besluit- wordt door het CIZ als indicatiebericht aan het zorgkantoor gestuurd. De cliënt ontvangt dit besluit niet. Nog dezelfde dag of de eerstvolgende werkdag na de dag waarop de zorg is ingezet, dient de aanbieder, of de cliëntondersteuner, dit is afhankelijk van de gemaakte onderlinge afspraken, een reguliere indicatieaanvraag in bij het CIZ. Vervolgens neemt het CIZ binnen twee weken, op basis van deze reguliere aanvraag, het indicatiebesluit. Dit laatste besluit wordt meegedeeld aan de cliënt en met een tweede AZR bericht verstuurd aan het zorgkantoor. De crisisplaatsing overstijgt de reguliere proceduregang zoals is vastgelegd in dit protocol van zorgtoewijzing. Bijgewerkte versie september 2011 7