Wound healing stages Kennis- en Expertise Centrum Klinische Wondzorg van de HUBrussel. CNC wondzorgvereniging Atone wonden Luc Gryson Patrick Parks Morasso, M.I., Tomic Canic M. Epidermal stem cells: the cradle of epidermal determination, differentiation and wound healing. Biology of the cell, 2005, 97, blz. 178. MACERATIE? Maceratie van huid en wond Wordt veel over gesproken Allerlei zalven en pasta s Weinig onderzocht
Definitie Maceratie Omliggende huid die door inwerking van vocht zijn normale structuur en barrière functie verliest Kan een wonde dan niet verweken? Enkele theoriën 1. Langdurig contact met vocht > wondverbanden 2. Agresief wondvocht > chronische wond 3. Specifieke pathologie > veneuse insufficiëntie > oedeem 4. Incontinentie, krabben, kleefmateriaal 5. Kombinatie De vraag naar wondrandbescherming 1. Langdurig contact met wondvocht Wondvochtproductie: correct verbandgebruik Occlusief, niet occlusief, duur van het gebruik Speciale groep: de silicone verbanden 2. Agressief wondvocht Metalloproteinasen Specifieke pathologie Infectie
3. Veneuze ulcera Oedeem Huidbeschadiging 4. incontinentie Inwerking van urine, stoelgang e.d. Hoe in één plaatje te gieten Wondbehandeling heeft tot doel een snelle wondheling te bekomen tegen een aanvaardbare kost. Wondbed voorbereiding
Infectie Besluit Kolonisatie en kritische kolonisatie Maceratie kan dit erger maken En infectie meer vocht en andere verbanden Moeten al de bacteriën wel uit de wond? Maceratie komt niet zoveel voor als men wel algemeen aanneemt??? Het kan voorkomen worden De preventie zit niet in het smeren van pasta s en crémes, maar men moet inspelen op de oorzaak en de wondbehandeling ECHT PRAKTIJK WERK!!! Neutrofielen: Zijn een antwoord op de oplosbare mediatoren vrijgesteld door bloedplaatjes en de tijdens de bloedstollingscascade. Gaan zich eerst vasthechten aan de bloedvatwand via hun integrine receptoren. Vervolgens late ze elastase en collagenase vrij, ditmaakthunverplaatsing doorheen deze wand en het omliggend weeefsel mogelijk tot in de wonde en de ECM. Zij vormen de eerste verdedigingslijn tegen infectie door fagocytose en het doden van bacterien. Daarnaast breken ze lichaamsvreemd en dood weefsel af. Neutrofielen produceren en zetten inflammatoire stoffen vrij tumor necrosis factor alpha (TNF α) interleukin 1 (IL 1) (trekt fibroblasten aan en activeert fibroblasten en epitheelcellen) Neutrofielen produceren en bevatten grote concentraties aan vernietigende proteasen en vrije zuurstof radicalen, deze woerrden gebruikt om gefagocyteerde materialen te verteren. Andere factoren die kunnen bijdragen tot het falen van sommige wonden om te zijn onder andere verhoogde hoeveelheden vrije zuurstof radicalen die chemisch de groeifactoren en hun receptoren kunnen beschadigen. Er zijn vele types proteasen betrokken weefsel hermodellering en wondherstel.neutrofiel afgeleide elastase, plasmine, en MMP s zijn de voornaamste proteases in de chronische wonden en die een rol spelen bij een vertraagde wondheling. Het meest dominerende protease in chronische wonden is de neutrofiel afgeleide elastase. Genezing is vertraagd in chronische wonden omdat de wonde gevangen zit in in de inflammatiefase. Allan JA, Docherty AJ, Barker PJ, et al. Binding of gelatinases A and B to type-i collagen and other matrix components. Biochem J. 1995;309:299-306. Aimes RT, Quigley JP. Matrix metalloproteinase-2 is an interstitial collagenase: inhibitor-free enzyme catalyzes the cleavage of collagen fibrils and soluble native type I collagen generating the length fragments. J Biol Chem. 1995;270:5872-5876.
eens dood zullen neutrofielen deze weefsel agressieve stoffen vrijlaten in de wonde Ditveroorzaakteventueeluitgebreide weefselschade en zal de inflammatiefase verlengen. De blijvende aanwezigheid van grote hoeveelheden bacteriën in de wonde (vb biofilm, kritische kolonisatie en infectie) kunnen bijdragen aan het in stand houden van de chronische wonde door het aantrekken van neutrofielen en dus het vrijkomen van grote hoeveelheden proteasen, cytokines en cel inhoud. Diegelmann RF Wound Repair RegenVol 11 2003 ROL van MMP S IN WONDHELING Neutrofielen zijn meestal uitgeraasd in de wonde na twee tot drie dagen en dan vervangen in hun activiteit door macrofagen. Macrophagen beginnen als circulerende monocyten welke aangetrokken worden naar de wonde, dit is een proces welke begint ongeveer 24 uur na de verwonding. Deze worden aangtrokken door oplosbare mediatoren en afbraak componenten van de ECM zoals collageen en fibronectine fragmenten. u Eliminatie van dood of beschadigd weefsel ustimuleren re epithelialisatie de oorspronkelijke hoeveelheid MMP 9/TIMP 1 in het exsudaat van chronische decubitus wonden is omgekeerdevenredig met de genezing van deze wonden. De hoeveelheid van MMP 9 en TIMP 1 is als bepalend gevonden om de wondheling te kunnen voorspellen van sommige chronische wonden. Ostomy Wound Management Wound Bed Preparation - Robert Kirsner, MD Ostomy/Wound Management - ISSN: 0889-5899 - Volume 49 - Issue 2A - February 2003 - Pages: 2-3 Vaalomo M, Mattila L, Johansson N, et al. Distinct populations of stromal cells express collagenase-3 (MMP-13) and collagenase-1 (MMP-1) in chronic ulcers but not in normally healing wounds. J Invest Dermatol. 1997;109:96-101.
Gemene deler van chronische wonden? Stijging van MMP s (matrix metaloproteases) een daling van TIMP s (tissue inhibitors off the matrix metaloproteases. Chronische wonden zitten vast in de inflammatiefase Er zijn veel ROS aanwezig (zoals peroxynitrate Reactive oxygen species ) Weinig actieve fibroblasten Grote hoeveelheid MMP s Besluit: de wonde is in een catabole toestand. Sources: Wounds 15 (7) 213 229 2003 Woundbed preperation: The science behind the removal of barriers to healing. Stuart Enoch, Keith Harding. Wound Rep Reg (13) 452 461 2005 Oxidative stress in chronic venous leg ulcers. Meinhard Wlaschek, Karin Scharffetter. MMP s worden geproduceerd door Bacteriën Neutrofielen Macrofagen Fibroblasten, Endotheliale cellen, Epitheliale cellen, Zij syntheseren MMP s in de aanwezigheid van specifieke biochemische signalen zoals inflammatoire cytokines Metalloproteinasen (MMPs) en andere proteasen, overvloedig aanwezig in chronisch wondvocht kunnen de ECM en de groeifactoren afbreken. Kirsner RS, Orsted H, Wright JB. Matrix metalloproteinases in normal and impaired wound healing: a potential role for nanocrystalline silver. Wounds. 2001;13(Suppl 3):S4-S13. MMP hoeveelheden in wonden Alle chronische wonden beginnen als acute wonden met een fibrine korst, maar in plaats van te helen en over te gaan naar de 4 fasen van heling komen ze vast te zitten in een verlengde inflammatie. Deze verlengde inflammatie fase veroorzaakt hoge hoeveelheden van proteasen zoals MMPs, elastase, plasmine en thrombine, die componenten van de ECM vernietigen en en groeifactoren en hun receptoren nodig voor wondheling beschadigen. MMP Level Chronic Wound Acute Wound Maidment JM, Moore D, Murphy GP, et al. Matrix metalloproteinase homologues from Arabidopsis thaliana: expression and activity. J Biol Chem. 1999;274:34706-34710. Time untill healed
woundfluid Ze veranderen de cell adhesie tot een gel die de cel migratie belemmert. het promoot cellulaire proliferatie, apoptose of morphogenese, en kan het type of de hoeveelheid cellen in het weefsel bepalen. Ze wijzigen biologisch actieve molecules, zoals groei factoren (GF) en groei factor receptoren (GFR). verbanden Collageen cellulose (Promogran Systagenix) TNP (VAC KCI) Honing verbanden ( Epid Zone Hospithera, Sanoskin Melladerm IMP) Antiseptica (PVP I, chloorhexidine, polyhexanide) Medicatie AB Is er een balans tussen de activiteiten van MMP s en TIMPs. Een ander endogeen chemisch element welke de protease activiteit inhibeert is alpha 2 macroglobin (A2M). Als chronische wonden chirurgisch worden gedebrideerd zal de lokale bloeding voor een influx van A2M zorgen welke als protease inhibitor ageert. Behandeling van infectie Sherp debridement Mechanisch reinigen Desinfecteren vloeistoffen verbanden (honing, zilver, )
Macrolide AB (erythromycine, azithromycine, tetracycline) toonden aan dat ze weesfelafbraak vertraagden onafhankelijkvan hun antibiotisch effect. sommige non steroidale anti inflammatoire drugs (NSAIDs) inhiberen MMP activiteit door onderdrukking van de transcriptie. ph van chronische wonden is 7.15 8.9 (Wilson et al, 1979; Tsukada et al, 1992; Romanelli et al, 1997). Deze variatie is te wijten aan de meting van zowel chronische als helende wonden. Zowel acute als chronische wonden vertonen een tragere heling indien de wonden basis zijn dan als ze eerder neutraal zijn. (Leveen et al,1973; Roberts et al, 1997; Gethin andcowman, 2006). Defective Extracellular Matrix Reorganization by Chronic Wound Fibroblasts is Associated with Alterations in TIMP-1, TIMP-2, and MMP-2 ActivityHelen Cook, Phil Stephens, K June Davies, Keith G Harding* and David W ThomasJournal of Investigative Dermatology (2000) 115, 225 233; doi:10.1046/j.1523-1747.2000.00044.x Een wonde die geneest wordt geleidelijk neutraal en tijdens de epithelielisatie zuur. (Tsukada et al, 1992; Kaufman et al, 1985). 1ste graad decubitus wonden hebben een ph tussen 5.4 5.6 dit is gelijk aan de intakte huid 2 de graads decubitus wonden hebben een ph van 6.9 3 de graads decubitus wonden ph 7.6 Geepithelialiseerde wonden hadden een Ph van gemiddeld 6 terwijl niet geepithelialiseerde wonden een ph haddden van 7.8. (Tsukada et al, 1992). ph is dus gerelateerd aan het weefsel type en niet aan de graad van de wonde. De aanwezigheid van necrotisch weefsel en debris veroorzaakt in een wonde een grote metabolische activiteit met hypoxie tot gevolg. (Hunt and Beckert, 2005). Gevolg: een sterke afbraak van ECM en een gestegen alcalisch niveau. (Greener et al, 2005; Gethin and Cowman, 2006). Een van de processen die hiertoe bijdraagt is de protease activiteit. MMPs zijn in staat de meeste ECM componenten af te breken. (Greener et al,2005). Protease activiteit hangt af van zowel de hoeveelheid aanwezige proteasen en het aantal aanwezige inhibitoren. (Hoffman et al, 1999).
Elke protease vertoont een piek anzyme activiteit bij een bepaald ph niveau (Greener et al, 2005). cathepsin G bij ph 7.0; elastase bij 8.0; plasmin bij 8.0, MMP 2 bij 8.0 neutrophil elastase bij 8.3 Proteasen worden zowel door lichaamscellen als door bacterien geproduceerd Ammoniak vrijgemaakt door het enurease enzyme, wordt ook door bacterien geproduceerd en is toxisch voor het wond weefsel Belangrijker is dat ammoniak een alcalisch milieu creeert (Leveen et al, 1973; Thomas, 1990). Dit is belangrijk bij chronische wonden die tegelijk verschillende bacterien soordten kunnen bevatten. (Trengrove et al, 1996). De ph beinvloed de O2 vrijzetting in de weefsels. O2 in beschadigd weefsel is niet alleen gelinkt aan perfusie maar ook aan diffusie (Hunt and Beckert, 2005). De ph doen dalen met 0.6 eenheden veroorzaakt een gestegen O2 vrijzetteing van 50%. 0.9 eenheden vervijfvoudigt de vrijzetting. (Leveen et al, 1973). Dit is bij chronische wonden zeer belangrijk aangezien wondheling enkel kan gebeuren indien de po2 spanning >40mmHg. Heling is onvwaarschijnlijk bij<20mmhg (Hunt and Hopt, 1997). Bij veneuze ulcera zijn de huid en de lokale bloedvaten atrofisch en beschadigd. Dit geeft blijvende belemmering voor de zuurstof toevoer. (Hunt and Beckert, 2005). => ingrijpen is zinvol De ph doen dalen vermindert de toxixciteit van bacterlele afvalstoffen zoals ammoniak. Het bevordert de vernietiging van abnormaal collageen in de wonde, de neoangiogenese, de macrofagen en fibroblast activiteit en het houdt de enzym activiteit in evenwicht. (Thomas, 1990; Romanelli et al, 1997; Molan, 2002; Brett, 2003; Greener et al, 2005). Studies tonen aan dat de ph in wonden gewijzigd wordt door Honing verbanden Geozoneerde olie zalven (Gethin and Cowman, 2006).
de ph aan de oppervlakte van de niet helende wonden werd gemeten gedurende 2 weken bij 20 wonden. Er werd aangetoond dat de wonden die een ph van 7.6 hadden 30 % kleiner waren na 2 weken0. Als de ph hoger werd daalde de procentuele wondgenezing. Hiernaast werd aangetoond dat wonden met een ph van 8.0 of meer groter werden. Het gebruik van zalven met een ph van 3.5 vertoonden een statistisch significante daling van de wond ph na gebruik (p = 0.001) (Gethin and Cowman, 2006). Man; 57 jaar 1 e consult 8/9/2009 Recidief veneus ulcus sinds 6 weken Veneuze insufficiëntie 12 september 2009 22 september 2009 6 oktober 2009
Wondheling is een complex fysiologisch proces. Verstoord bij chronische wonden. PH beinvloed wondheling. Zowel acute als chronische wonden gaan richting ph neutraal tijdens de wondheling. Eenmaal aan het epithelialiseren is een zuurdere ph nodig. ph meten kan een waardevollebijdrage leveren aan het opvolgen van de wondheling. Georgina Gethin G., The significance of surface ph in chronic wounds. Wounds UK, 2007, Vol 3, No 3, p. 52 56. HUBrussel WOUND EX 02/2211219 luc.gryson@hubrussel.be