Inkoopbeleid 2016 Eerstelijnsdiagnostiek
Inhoud Voorwoord 3 1 Missie CZ groep en visie op zorg 5 2 Eerstelijnsdiagnostiek 7 2.1 Inkoopbeleid eerstelijnsdiagnostiek algemeen 8 2.1.1 Criteria kwaliteit eerstelijnsdiagnostiek algemeen 10 2.1.2 Criterium kosten eerstelijnsdiagnostiek algemeen 11 2.2 Inkoopbeleid eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB 11 2.2.1 Inleiding 11 2.2.2 Marktanalyse 11 2.2.3 Inkoopbeleid 12 2.2.4 Pijlers inkoopbeleid eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB 13 2.2.5 Inkoop van huisartsenzorg in relatie tot eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB 14 2.2.6 Doorkijk inkoopbeleid eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB 2017 en verder 14 3 Proces rond de zorginkoop van de eerstelijnsdiagnostiek 15 3.1 Contracteerbeleid 15 3.2 Zorginkoopproces 15 4 Betrekken van verzekerden bij zorginkoop/beleid 17 4.1 Betrekken van verzekerden 17 4.2 Samenwerking met Zorgbelang 18 4.3 Ledenraad 18 Dit document bevat het inkoopbeleid 2016 voor eerstelijnsdiagnostiek. CZ groep (dit betreft de merken CZ, Delta Lloyd en OHRA) houdt zich het recht voor om uiterlijk op 1 juni 2015 een inkoopdocument 2016 te publiceren, met daarin wijzigingen op het voorliggende document. Indien wij niet uiterlijk op 1 juni 2015 een inkoopdocument eerstelijnsdiagnostiek publiceren, dan kunt u bijgaand document behandelen als het inkoopdocument voor 2016.
Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt een samenvatting van het zorginkoopbeleid van CZ groep voor 2016. Wij brengen u met dit document graag op de hoogte van onze actuele visie op zorg en de belangrijkste uitgangspunten van ons inkoopproces. Zowel voor u als zorgaanbieder als voor onze verzekerden, willen wij transparantie bieden zodat u weet waar u bij ons aan toe bent en waar u op kunt rekenen. Samenspel als succesfactor De Nederlandse gezondheidszorg staat internationaal in hoog aanzien. Regelmatig blijkt uit onderzoeken dat wij best in class zijn. Een resultaat waar we trots op mogen zijn. Om deze positie te behouden, is het zaak te blijven verbeteren. Naast de gedrevenheid en deskundigheid van de Nederlandse zorgverleners is ook de rol van de overheid en de zorgverzekeraars in de verbeterslag onontbeerlijk. Juist in het dynamische samenspel van privaat en publiek domein, aangevuld met wensen, ervaringen en behoeftes van patiënten, ligt de sleutel tot succes. Vanuit onze rol in het stelsel, scheppen we voor dit samenspel de juiste voorwaarden in ons inkoopbeleid. Gezamenlijke visie als basis voor langetermijnrelatie Wij zien het verbeterpotentieel in de Nederlandse gezondheidszorg de komende jaren met name in het verminderen van praktijkvariaties. We zetten bij de verschillende zorgsectoren in op het realiseren van een nog hogere kwaliteit tegen een marktconforme prijs en een goede toegankelijkheid voor onze verzekerden. 3
Daarbij stimuleren we in onze contracten shared decision making zodat verzekerden bij voorkeur in overleg met hun huisarts en directe omgeving bewuste, passende keuzes kunnen maken in het zorgaanbod. Als facilitering voor het behartigen van de belangen van onze verzekerden, willen we met onze contracten de juiste context scheppen om met zorgaanbieders tot goede, langdurige samenwerking te komen. Dit vanuit de overtuiging dat we alleen in samenwerking tot de beste resultaten voor de maatschappij kunnen komen. Vandaar dat in de zorgcontractering voor 2016 meerjarenovereenkomsten voor de meeste sectoren het uitgangspunt zijn. Voorwaarde hierbij is wel dat wij met een zorgaanbieder tot een gezamenlijke visie en ambitie kunnen komen om de zorg in Nederland op alle facetten (nog) beter te maken. Fundament voor de toekomst De energie die we als zorgverzekeraar en zorgaanbieder gezamenlijk voelen om onze rollen in het stelsel goed in te vullen, kan door het bieden van wederzijdse zekerheden in een meerjarige zorgovereenkomst, ook echt gaan zitten in doelmatige en kwalitatief uitstekende zorg. Dit vormt een fundament voor een solidaire en toegankelijke zorg voor nu en toekomstige generaties. Wij hopen dat u deze visie met ons deelt en 2016 en verder met vertrouwen tegemoet ziet. Met vriendelijke groet, Joël Gijzen directeur Zorg 4
1 Missie CZ groep en visie op zorg CZ groep is een niet op winst gericht zorgverzekeringsbedrijf. Via de labels die tot CZ groep behoren, vertegenwoordigen wij 3,4 miljoen verzekerden in het zorgveld. Wij maken ons hard voor een solidair zorgstelstel en willen zorg in Nederland goed, betaalbaar en toegankelijk houden voor iedereen die het nodig heeft. Een license to operate die uitdagingen en dilemma s met zich meebrengt en van onze organisatie verantwoordelijkheid, daadkracht en inlevingsvermogen vraagt. Alles voor betere zorg Als we niets veranderen betaalt een modaal gezin in 2040 ruim eenderde van zijn inkomen aan collectief gefinancierde zorg. Met dit vooruitzicht staat de solidariteit voor zorg (het samen betalen van zorgkosten) flink onder druk. Als private organisatie met een publiek doel, stuurt CZ groep aan op veranderingen in zorg, zodat die goed en betaalbaar blijft. En dus bereikbaar blijft voor iedereen die het nodig heeft. In lijn met de rol die ons in het zorgstelsel is gegeven, treedt CZ groep daarom actief op als regisseur in zorg. Wij zijn niet bang voor het agenderen van moeilijke onderwerpen, voor het echt anders organiseren van zorg of het maken van keuzes. Wij zijn een zorgverzekeraar pur sang, met jarenlange kennis en kunde in huis en een duidelijke visie op zorg. We willen het verschil maken, we geloven dat het beter kan en zetten ons daarvoor in. Alles voor betere zorg verwoordt ons gedachtegoed en vat onze missie kernachtig samen. Met scherpe zorginkoop zorgt CZ groep enerzijds voor een goede begeleiding van onze verzekerden en anderzijds voor invulling aan de rol van regisseur. We willen onze verzekerden helpen om de beste zorg te vinden en te krijgen en we willen deze zorg ook voor hen organiseren. Om onze maatschappelijke rol goed te kunnen vervullen, kijkt CZ groep niet alleen naar de zorg binnen de Zvw, maar nadrukkelijk ook naar de zorg binnen de Wlz en Wmo. We kiezen dus voor het regisseren van zorg in brede zin. Naast het merk CZ voert CZ groep ook de zorg verzekering van de merken Delta Lloyd en OHRA uit voor eigen rekening en risico. Wij zijn eigenaar van Delta Lloyd Zorgverzekering N.V., OHRA ziektekostenverzekeringen N.V. en OHRA zorg verzekeringen N.V. Ons totale marktaandeel is circa twintig procent. De zorgverzekeringen van Delta Lloyd en OHRA worden door Delta Lloyd Groep gedistribueerd. Waar u in de hierop volgende tekst CZ ziet staan, bedoelen wij CZ groep. CZ als inkoper van zorg Als inkoper van zorg voor 3,4 miljoen verzekerden doen wij er alles aan om goede zorg tegen een redelijke prijs aan te kunnen bieden. Onze verzekerden kunnen bij ons op dit moment uit meer dan 45.000 gecontracteerde zorgaanbieders kiezen. Kwaliteit en de betaalbaarheid van zorg zijn onze sleutelwoorden bij zorginkoop. Op basis van kennis en ervaring vinden wij het bij bepaalde aanbieders niet wenselijk de zorg te vergoeden, bijvoorbeeld als we uit (wetenschappelijk) onderzoek of uit patiëntgegevens weten dat deze zorg van onvoldoende kwaliteit is. Of dat de zorg overbodig of onnodig en onverklaarbaar duur is. 5
Hoeveelheid zorg Kosten We maken gefundeerde keuzes en willen hiermee de zorgmarkt stimuleren zich continu te verbeteren. Verder hebben wij met het oog op het betaalbaar houden van zorg expliciete aandacht voor het tegengaan van fraude en oneigenlijke declaraties. Waarde van geleverde zorg Kostprijs per zorgeenheid CZ wil kwalitatief goede zorg voor haar verzekerden inkopen. Maar hoe doen we dat? Waar kijken we naar en hoe vertalen we dat in ons inkoopbeleid? Goede zorg is volgens ons zorg die zoveel mogelijk waarde oplevert voor de verzekerde. Er is sprake van waarde voor de verzekerde als in het totale zorgtraject zijn/haar zorgdoelstellingen worden gehaald mét een hoge kwaliteit van zorg tegen acceptabele kosten. Met het oog op de waarde voor de verzekerde willen we de beslissingen over waar we zorg inkopen steeds nadrukkelijker nemen op basis van zowel de kwaliteit als de kosten. Maar wat beïnvloedt nu de kwaliteit en de kosten van zorg? Op basis van onze ervaring en kennis uit het veld en de laatste wetenschappelijke inzichten hebben we waardebeïnvloedende elementen uitgewerkt. Kwaliteit De kosten van zorg worden bepaald door: 1 de hoeveelheid zorg; 2 de kostprijs per zorgeenheid. Waardebeïnvloedende elementen die wij meenemen in de beoordeling van de hoeveelheid zorg zijn: praktijkvariatie, horizontale verwijzingen en parallel geleverde zorg. Bij kostprijs per zorgeenheid kijken wij met name naar mogelijkheden tot substitutie. Resultaat Patiëntgerichtheid De kwaliteit van zorg wordt bepaald door: 1 de uitkomst van zorg (het gezondheidsresultaat); 2 de patiëntgerichtheid tijdens het zorgproces. 6
Waardebeïnvloedende elementen die wij koppelen aan de uitkomst van zorg zijn: volumegerelateerde ingrepen, de gezondheidsstatus en suboptimaal resultaat. Aan patiëntgerichtheid koppelen we goede coördinatie van het zorgproces, tijdigheid en zelfregie. De invulling per zorgsector De waardebeïnvloedende elementen zoals wij hier beschrijven, nemen wij zoveel mogelijk mee in onze zorginkooptrajecten. Dit wil niet zeggen dat in alle zorgsectoren alle elementen of dezelfde invulling en weging ervan worden gehanteerd. Dit is maatwerk. Bij de bepaling van de invulling van de elementen per sector en de uitwerking ervan in concrete indicatoren, maken we gebruik van verschillende bronnen. Bijvoorbeeld bestaande kwaliteitskaders (normen en indicatoren vanuit zowel medisch als patiëntenperspectief), wetenschappelijke literatuur en best practices. De doelen die de verzekerde nastreeft met de betreffende zorg, zijn hierbij algeheel richtinggevend. 2 Eerstelijnsdiagnostiek CZ staat voor een goede kwaliteit van zorg en dat betekent ook goede kwaliteit van ondersteunende eerstelijnsdiagnostiek. Met de term eerstelijnsdiagnostiek bedoelen we de aanvullende diagnostiek die op verzoek van een eerstelijnszorgverlener (huisarts), buiten de (huisarts)praktijk plaatsvindt. De huisarts kan dankzij de eerstelijnsdiagnostiek tot een juiste diagnose en behandeling van de patiënt komen. Dit kan bijvoorbeeld gaan om onderzoek van het bloed of urine van de patiënt, beeldvormende diagnostiek of functieonderzoek. Meerwaarde Eerstelijnsdiagnostiek is een essentieel onderdeel van de curatieve zorg en beïnvloedt 60 tot 70 procent van de medische besluitvorming. Diagnostische inbreng in de zorgketen is meer dan het leveren van juiste informatie. De informatie moet een meerwaarde hebben, die meetbaar betere zorg oplevert. Het belang van goede eerstelijnsdiagnostiek is dat het een snelle ondersteuning biedt voor de diagnosestelling en onnodige medicalisering tegengaat. De service wordt bovendien dicht bij de patiënt geleverd. Deze diagnostiek kan uitgevoerd worden in eerstelijns diagnostische centra (huisartsenlaboratoria, zelfstandige behandelcentra, productiesamenwerkingsverbanden) of bij ziekenhuizen. De eerstelijnsdiagnostiek is een belangrijk hulpmiddel voor de huisarts om de patiënt binnen de eerste lijn te houden. Want als er een breed scala aan diagnostische mogelijkheden voor de huisarts aanwezig is, is het in veel gevallen niet noodzakelijk de patiënt naar de tweede lijn te verwijzen. 7
Om doelmatig diagnostiek aan te vragen, is een nauwe samenwerking tussen de aanvrager en de aanbieder van eerstelijnsdiagnostiek noodzakelijk. De aanvrager moet maximaal geholpen worden door de aanbieder van de diagnostiek om tot een juiste diagnose te kunnen komen. Maar ook dient de aanvrager feedback te krijgen op het aanvraaggedrag en de rationaliteit ervan. Richtlijnen en standaarden spelen hierbij een belangrijke rol. Point of care testing Een nieuwe ontwikkeling in de eerstelijnsdiagnostiek is Point of care testing (POCT). Bij POCT wordt op locatie een test uitgevoerd, waarbij de uitslag van de test direct beschikbaar is. De snelheid waarmee de uitslag bekend is voor de behandelaar, is een belangrijke motivatie om te kiezen voor POCT. Doordat het diagnostisch traject wordt bespoedigd, kan dit kostenreductie opleveren. De kwaliteits- en veiligheidseisen die van kracht zijn voor POCT zijn voor de eerste lijn nog niet uitgewerkt. Efficiëntie In de media en in verschillende publicaties is de afgelopen jaren gesproken over versnippering en overcapaciteit in de eerstelijnsdiagnostiek. CZ onderzoekt dit voor haar eigen werkgebied en kijkt hoe zij kan stimuleren dat het diagnostieklandschap de komende jaren zo efficiënt mogelijk wordt ingericht. Daarbij is concentratie en spreiding van het zorgaanbod geen doel op zich, maar een middel dat kan worden ingezet voor patiëntveiligheid, kwaliteitsverbetering en kostenreductie. 1 2.1 Inkoopbeleid eerstelijnsdiagnostiek algemeen Voor 2016 gaan wij verder op de ingeslagen weg van 2015. Dit houdt in dat wij de afspraken vormgeven op basis van expliciete volume- en prijsafspraken per product (p x q), begrensd met een maximum omzetplafond. Ons beleid blijft erop gericht om de kosten van de eerstelijnsdiagnostiek beheersbaar te houden zonder in te boeten op de kwaliteit en de kosten. Daarbij hebben wij nadrukkelijk oog voor de samenhang tussen de eerste en tweede lijn. Zo stimuleert CZ behoud van regie door de huisarts om te voorkomen dat verzekerden onnodig in het medisch circuit terechtkomen. Eerstelijnsdiagnostiek kan hierbij een belangrijke rol vervullen. KCL MMB De inkoop van eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek Klinische Chemie en Medische Microbiologie (verder te noemen eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB), vormt het speerpunt van CZ voor 2016. Deze zorg kopen wij in 2016 gedifferentieerd in. Dit betekent dat CZ de aanbieders van eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB zal differentiëren op de gebieden kwaliteit en kosten. In de volgende paragrafen wordt dit inkoopbeleid verder toegelicht. 1 Meerjarenbeleidsplan NVKC 2014-2018, Meetbaar betere zorg. 8
Voor de andere veelvoorkomende verrichtingen zoals functieonderzoek, beeldvormend onderzoek en pathologisch onderzoek zal CZ nader bezien in hoeverre deze zorg zich leent voor dit specifieke inkoopmodel. Vooralsnog wordt hiervoor in 2016 het huidige inkoopbeleid gecontinueerd. MRI Het beleid van CZ rondom de MRI op verzoek van de huisarts is ten opzichte van voorgaande jaren gewijzigd. Laboratoriumdiagnostiek (KCL MMB) Ander eerstelijns diagnostisch onderzoek (Beeldvormend onderzoek, functieonderzoek en pathologisch onderzoek) Inkoopronde 2016 Gedifferentieerde inkoop op basis van kwaliteit en kosten x Reguliere inkoop x Een MRI op verzoek van een huisarts behoort tot het zorgarsenaal van de huisarts en kan daarmee tot de verzekerde zorg behoren. Tot de verzekerde zorg behoren die indicaties die zijn beschreven in de richtlijnen van de huisartsen (NHG standaarden). Er kunnen echter, overeenkomstig het standpunt van ZiNL (vroeger CVZ), ook gevallen zijn waarbij sprake is van een indicatie die niet is beschreven in een richtlijn, maar waarbij de verzekerde wel redelijkerwijs op deze vorm van diagnostiek is aangewezen. In dit geval kan de MRI op verzoek van de huisarts ook als verzekerde zorg worden aangemerkt. Desgevraagd moet de huisarts dan aangeven waarom in die gevallen dan toch sprake is van verzekerde zorg. Van deze laatste situatie kan sprake zijn als de huisarts meent de verdere behandeling te kunnen uitvoeren en de MRI alleen wordt aangevraagd indien andere methoden voor diagnostiek zijn uitgeput of niet geschikt zijn. Hierbij moet worden voorkomen dat er MRI s worden gemaakt op aanvraag van de patiënt of ter geruststelling van de patiënt terwijl daar vanuit de huisartsgeneeskunde geen medische noodzakelijkheid voor is. De uitvoerder van een MRI, die op verzoek van de huisarts de MRI declareert aan de zorgverzekeraar, heeft de verantwoordelijkheid vast te stellen of de MRI behoort tot zorg zoals in richtlijnen beschreven of tot de zorg waarop de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen. Daarvoor heeft CZ een aanvraagformulier ontwikkeld. Dit dient door de aanvrager ingevuld te worden. Het formulier is terug te vinden op de zorgaanbiederssite van CZ. 9
2.2.1 Criteria kwaliteit eerstelijnsdiagnostiek algemeen Wij verwachten van de aanbieders van eerstelijnsdiagnostiek dat zij voldoen aan een minimaal kwaliteitsniveau. Dit niveau kan worden vertaald in een set van randvoorwaardelijke kwaliteitscriteria. Deze criteria zijn hieronder verder uitgewerkt. a) Kwaliteit De aanbieder: is gecertificeerd (CCKL/HKZ/ISO/NIAZ) voor onderstaande deelgebieden: - laboratoriumonderzoek - functieonderzoek - beeldvormend onderzoek werkt volgens de laatste versie van de Landelijke Eerstelijnssamenwerkingsafspraak (LESA) Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek 2 ; beschikt over een kwaliteitsbeleid; beschikt over een consultfunctie van de medisch specialist (klinisch chemicus/ rapporteert op een wijze die aanvragers in hun professioneel handelen ondersteunt; rapporteert elektronisch in HIS; geeft proactief advies aan aanvrager (gebaseerd op LESA s/nhg standaarden); stimuleert digitaal aanvragen (mogelijk via Zorgdomein). Doelstelling is om uiteindelijk de papieren aanvraagformulieren tot een minimum terug te brengen; voorkomt dubbel en/of oneigenlijke diagnostiek bij patiënten; maakt samenwerkingsafspraken met andere zorgverleners/aanbieders over de uitwisseling en acceptatie van de uitgevoerde diagnostiek (informatie-uitwisseling). b) Wachttijden, bereikbaarheid, toegankelijkheid Wachttijden: goede responsetijd inzake spoedaanvragen (norm: uiterlijk binnen 1 uur na de aanvraag); goede wijze van rapporteren bij kritische waarden (norm: huisarts dezelfde dag informeren); goede responsetijd diagnostiek huisartsen (norm: 90 procent binnen 24 uur, maximaal 5 dagen, exclusief spoedaanvragen); acceptabele wachttijd voor de patiënt (norm: maximaal 1 dag, dit is de tijd tussen het maken van de afspraak en het plaatsvinden van de afspraak). Bereikbaarheid en toegankelijkheid: goede telefonische en fysieke bereikbaarheid en toegankelijkheid; avondopenstelling (bij voldoende vraag); voldoende parkeerplaatsen voor bezoekers; goed geoutilleerde wachtruimte. c) Patiënttevredenheid patiëntenraadpleging (o.a. klanttevredenheidsonderzoek minimaal een keer per twee jaar); goede informatievoorziening richting patiënt (folders/internet). medisch microbioloog/radioloog/patholoog); 2 www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/ lesa_rationeel_aanvragen_van_laboratoriumdiagnostiek.pdf 10
2.1.2 Criterium kosten eerstelijnsdiagnostiek algemeen De landelijke afspraken om de zorgkosten te beheersen, worden gecontinueerd in 2016. In het Onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014 t/m 2017 is door betrokken partijen overeengekomen dat de landelijke volumegroei voor de ziekenhuiszorg in de jaren 2015-2017 maximaal 1 procent per jaar mag toenemen. De eerstelijnsdiagnostiek valt onder dit akkoord. CZ houdt zich voor het komende jaar strikt aan die afgesproken financiële kaders bij de contractering, om geen overschrijdingen te creëren. 2.2 Inkoopbeleid eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB 3 2.2.1 Inleiding Zoals aangegeven in paragraaf 2.1 legt CZ in het inkoopbeleid voor huisartsenzorg en medisch specialistische zorg de prioriteit bij eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB. CZ is tot deze keuze gekomen, omdat binnen het totale aanbod van eerstelijnsdiagnostiek het volume van KCL en MMB relatief het grootst is en omdat er volgens ons nog verbeteringen mogelijk zijn op het gebied van kwaliteit en kosten. Uit een analyse van de inkoop KCL MMB bij ziekenhuizen, productiesamenwerkingsverbanden, ZBC s en huisartsenlaboratoria over de afgelopen jaren, blijkt dat er een grote variatie is in het gemiddeld aantal analyses per order, de prijs van de onderzoeken en de samenwerking tussen aanbieder en aanvrager. Die variatie is zichtbaar tussen dezelfde soorten aanbieders onderling, maar ook zeker tussen de verschillende soorten aanbieders. De prijs voor KCL MMB is in ziekenhuizen over het algemeen hoger dan in ZBC s, productiesamenwerkingsverbanden en de huisartsenlaboratoria. Het is de ambitie van CZ de kwaliteit en doelmatigheid van eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB te verhogen en de daarbij gepaard gaande kosten beheersbaar te houden. Hieronder vindt u het inkoopbeleid 2016 dat specifiek is opgesteld voor eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB. Het heeft tot doel u te informeren over de ambitie van CZ en de richting van het inkoopbeleid voor de komende jaren en specifiek voor 2016. Dit biedt u als zorgaanbieder de mogelijkheid om hier bij de beleidsvorming rekening mee te houden. CZ zal uiterlijk 1 mei een Inkoopdocument eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB 2016 publiceren, waarin mogelijk wijzigingen ten aanzien van het voorliggende document kunnen zijn doorgevoerd. In dit Inkoopdocument eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB 2016 zullen de specificaties worden opgenomen op grond waarvan eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB door CZ zal worden ingekocht in 2016. 2.2.2 Marktanalyse Een heel grote groep verzekerden maakt jaarlijks gebruik van eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek. Met name de groep chronisch zieken komt jaarlijks meerdere malen bij een prikpost. De kosten van eerstelijns(laboratorium)diagnostiek, ook als deze door een huisarts wordt aangevraagd, komen ten laste van het eigen risico van verzekerden. Deze kiezen over het algemeen niet bewust voor het wel of niet uitvoeren van een onderzoek. Ook de keuze voor een laboratorium en de prikpost wordt in het 3 KCL en MMB betreft de zorgproducten beginnend met 07. die vallen in het OVP-segment (exclusief zorgproductcodes die gerelateerd zijn aan de trombosezorg). 11
algemeen niet bewust gemaakt. Daarbij wordt het advies van de verwijzer gevolgd. Informatie over beschikbaarheid en toegankelijkheid van laboratoria en prikposten is vaak aanwezig, inzicht in de kwaliteit en kosten bij patiënten ontbreekt echter. Binnen het totale aanbod van eerstelijnsdiagnostiek is het volume van KCL en MMB relatief het grootst. Deze vormen van eerstelijnsdiagnostiek werden in 2014 bij totaal zo n 125 aanbieders aangeboden. Daar zijn grote aanbieders bij, met een volume voor eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL en MMB van meer dan 10 miljoen omzet, maar ook een respectabel aantal aanbieders waarbij eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek op kleine schaal wordt uitgevoerd. Ziekenhuislaboratoria nemen het grootste deel van het aanvraagvolume van eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek voor hun rekening, daarna de huisartsenlaboratoria. Een klein deel betreft productiesamenwerkingsverbanden en de zelfstandige behandelcentra (ZBC s). De technische kwaliteit van de geleverde eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB is bij alle aanbieders voldoende. Uit een inventarisatie van CZ is gebleken dat er verbetering mogelijk is op samenwerking tussen aanvrager en aanbieder. Uit deze inventarisatie bleek ook dat er grote variatie is in kosten tussen de verschillende aanbieders van eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB. Laboratoriumdiagnostiek bestaat uit twee segmenten, KCL en MMB, die onderling verschillen maar ook nauw met elkaar samenhangen. De voor de eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek relevante aanbieders zijn huisartsenlaboratoria, ziekenhuislaboratoria, productiesamenwerkingsverbanden en ZBC s. De ziekenhuislaboratoria leveren zowel eerstelijnsdiagnostiek als diagnostiek ten behoeve van patiënten die onder behandeling van een medisch specialist zijn. Er is beperkte transparantie in de door laboratoria (gedeclareerde) kosten. 2.2.3 Inkoopbeleid CZ streeft naar een verdere verbetering van de kwaliteit en verlaging van de kosten van eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB. Zoals bij de markttypering is omschreven, is verbetering mogelijk op kosten en samenwerking tussen aanvragers en aanbieder. Daarbij houdt CZ rekening met de samenhang tussen de eerste en tweede lijn. Deze verbetering wil CZ realiseren langs drie pijlers: 1. De kwaliteit van laboratoriumdiagnostiek. Hieronder verstaat CZ zowel de professionele kwaliteit als de patiëntgerichtheid. 2. Het volume van eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL en MMB (Q). 3. De prijs van laboratoriumdiagnostiek (P). CZ komt voor 2016 tot een differentiatie van de aanbieders op basis van kwaliteit en kosten. De kwaliteit en kosten heeft CZ vertaald in de volgende criteria: Diagnostisch Toetsoverleg (DTO), volume en prijs. De afspraken die CZ maakt met de aanbieders over deze criteria, zullen leiden tot een inschaling in categorie A of B. Binnen deze criteria worden normen opgesteld. De criteria worden even zwaar meegewogen. Aanbieders die voldoen aan alle criteria, worden ingedeeld in categorie A. Als niet aan een of meer van de criteria wordt voldaan, dan wordt een aanbieder ingedeeld in categorie B. Bij de indeling in categorieën heeft CZ oog voor de productmix van de individuele aanbieders. 12
Categorie A: Aanbieders die voldoen aan alle normen op de criteria. Categorie B: Aanbieders die níet voldoen aan de norm op één of meer criteria. De consequentie van een indeling in A of B, alsmede de criteria en normen op basis waarvan deze indeling wordt gemaakt, zullen nader worden uitgewerkt in het Inkoopdocument eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB 2016 dat uiterlijk 1 mei 2015 zal worden gepubliceerd. Hieronder worden de drie pijlers, waarop de criteria betrekking hebben, verder toegelicht. 2.2.4 Pijlers inkoopbeleid eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB Kwaliteit Met ingang van 2016 wordt een begin gemaakt met differentiëren van aanbieders van eerstelijnslaboratoriumonderzoek KCL MMB op kwaliteit. CZ legt prioriteit bij zowel de aanbieders van laboratoriumdiagnostiek als de huisarts om verbetering van de professionele kwaliteit te realiseren. Ook de wensen van verzekerden zullen in de toekomst worden meegenomen. Diagnostisch toetsoverleg en nulmeting Voor 2016 heeft CZ als eis dat er een goed functionerend DTO aanwezig is. Hierbij is van belang dat afspraken, gemaakt binnen een DTO, ook daadwerkelijk worden getoetst en nageleefd. In 2016 wordt samen met het veld uitgezocht hoe een goed functionerend DTO gedefinieerd gaat worden. Het gaat er dan onder andere om hoe vaak een DTO wordt georganiseerd, hoe vaak terugkoppelinformatie door de aanbieders KCL MMB aan de huisartsen wordt aangeboden en besproken, welk percentage huisartsen meedoet aan het DTO en hoe gemaakte afspraken worden getoetst. Tevens zal CZ in 2016 een nulmeting uitvoeren op een aantal kwaliteitsaspecten. Op basis hiervan zal het beleid van 2017 aangepast worden. Volume Het volume bestaat voor CZ uit het aantal orders KCL MMB en het aantal analyses per order KCL MMB. In 2016 voert CZ op het gebied van volume een tweesporenbeleid. CZ zal in 2016 afspraken maken met aanbieders van eerstelijnsdiagnostiek die goed scoren op het aantal analyses per order KCL MMB. Daarnaast zet CZ in op het vergroten van doelmatig aanvraagbeleid ( zinnig en zuinig aanvragen) door de huisarts. Huisartsen hebben een substantiële invloed op het volume van eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek. Om doelmatig diagnostiek aan te vragen, is een nauwe samenwerking nodig tussen de aanvrager en de aanbieder van eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek. CZ zet zich in om doelmatig aanvraaggedrag door huisartsen te faciliteren door middel van het (door) ontwikkelen van terugkoppelingsinformatie (ook voor laboratoriumaanbieders van eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek). Ook zal CZ met ingang van 2016 strenger toezien op de juistheid van declaraties door middel van materiële controle bij aanbieders van eerstelijnslaboratoriumonderzoek. Prijs Om de kosten beheersbaar te houden gaat CZ differentiëren op basis van prijs. Net als in 2015 geeft CZ de afspraken vorm op basis van expliciete volume- en prijsafspraken per product (P x Q), begrensd met een maximum omzetplafond. 13
Samenvatting: overzicht van de pijlers met betrekking tot eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB A categorie laboratorium B categorie laboratorium Prijs Prijs < norm CZ Prijs > norm CZ Volume Volume < norm CZ Volume > norm CZ Kwaliteit Goed functionerend DTO Geen goed functionerend DTO de komende jaren verhogen door de criteria met betrekking tot inhoud en normen uit te breiden, en door de weging van de pijlers bij het inkoopbeleid zo nodig aan te passen. Hierbij maakt CZ gebruik van de criteria die de beroepsgroep zichzelf stelt, zoals die van de SAN Centra voor medische diagnostiek. Ook zal mogelijk onderscheid tussen KCL en MMB gemaakt gaan worden. 2.2.5 Inkoop van huisartsenzorg in relatie tot eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB CZ houdt nadrukkelijk rekening met de invloed die de huisarts als aanvrager in de eerste lijn heeft op de uitvoering van de diagnostiek in de tweede lijn. Via de huisartsenovereenkomst 2016 zal CZ de huisartsen faciliteren om de doelmatigheid en de efficiëntie van het aanvragen van onderzoeken op het gebied KCL MMB te vergroten. CZ zal hiervoor een module ontwikkelen. In deze module kan doelmatig aanvragen door CZ worden beloond, door bijvoorbeeld te kijken naar het gemiddeld aantal analyses per order die een huisarts aanvraagt. Voor de duidelijkheid: het betreft hier de huisartsenovereenkomst die CZ aanbiedt in haar kernwerkgebied. Buiten het kernwerkgebied kan CZ hierover geen afspraken maken met huisartsen, maar volgt CZ in het algemeen de overeenkomst van de preferente zorgverzekeraar, die de huisarts als volgovereenkomst aan CZ aanbiedt. 2.2.6 Doorkijk inkoopbeleid eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB 2017 en verder Om substantieel verbeterpotentieel te realiseren wordt in 2016 gestart met een kwalificatie van aanbieders op basis van bovenstaande pijlers (zie paragraaf 2.2.4). CZ zal de eisen op deze pijlers Daarnaast zal CZ voor de inkoopronde van 2017 of 2018 kritisch bezien bij welke zorgaanbieders eerstelijnslaboratoriumonderzoek ingekocht gaat worden. Dit kan er mogelijk in resulteren dat bepaalde aanbieders voor eerstelijnslaboratoriumonderzoek niet meer voor alle diagnostiek gecontracteerd worden. De criteria die wij daarbij hanteren zullen uiteraard tijdig bekend worden gemaakt. Daarnaast gaat CZ vanaf 2016 verder onderzoeken hoe er door de eerste lijn beter gebruik kan worden gemaakt van het diagnostisch palet, zodat substitutie van tweedelijnszorg naar eerstelijnszorg kan worden gefaciliteerd. 14
3 Proces rond de zorginkoop van de eerstelijnsdiagnostiek 3.1 Contracteerbeleid Overeenkomst In 2016 zal CZ een overeenkomst aanbieden met een looptijd van 1 tot 3 jaar. Hierin komen in ieder geval de punten zoals beschreven in hoofdstuk 2 terug. De overeenkomst 2016 komt mede in samenspraak met de aanbieders tot stand. Op uiterlijk 1 mei zal de toelichting over welke aanbieders van eerstelijnsdiagnostiek hiervoor in aanmerking kunnen komen, worden gepubliceerd op de CZ-site voor zorgaanbieders. Startende/nieuwe aanbieders CZ constateert dat, kijkend naar de huidige contracten en dekking, er voldoende aanbod eerstelijnsdiagnostiek is gecontracteerd. Voor nieuw te contracteren aanbieders hanteert CZ echter een open instroombeleid. Een nieuwe aanbieder kan in aanmerking komen voor contractering als hij in een business case laat zien dat zijn dienstverlening aantoonbare meerwaarde heeft ten opzichte van het bestaande zorgaanbod in de desbetreffende regio. Daarin dient in ieder geval de kwaliteitstransparantie, efficiënte organisatie en doelmatigheid te zijn opgenomen. Contracteerbeleid KCL MMB De scores van de centra op de verschillende indicatoren voor eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB kunnen in de loop van de 2016 veranderen. Het is dus cruciaal dat CZ van de juistheid en de volledigheid van de aangeleverde informatie uit kan gaan. Daarom wordt de aanbieder gevraagd om door middel van een bestuursverklaring te bevestigen dat de aangeleverde informatie naar waarheid is ingevuld. Dit betekent ook dat als CZ op enig moment tot de vaststelling komt dat de aangeleverde gegevens niet juist zijn, CZ hier nadere consequenties aan kan verbinden ten aanzien van de contractering van deze aanbieder. CZ zal jaarlijks beoordelen of aanvullend inkoopbeleid uitgewerkt moet worden. Hierdoor vervalt het automatisme dat jaarlijks een update op het gedifferentieerde inkoopmodel wordt doorgevoerd. 3.2 Zorginkoopproces CZ heeft besloten om de inkoopcycli tussen de verschillende aanbieders van eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek gelijk te trekken. Dit betekent dat wij de offertes graag uiterlijk 15 juni 2015 ontvangen, om vervolgens uiterlijk 1 november 2015 de afspraken te hebben afgerond. Publicatie gecontracteerd aanbod Uiterlijk 19 november 2015 presenteert CZ de gecontracteerde zorgaanbieders voor 2016 op haar website. In www.cz.nl/zorgvinden wordt per aandoening, behandeling, specialisme, zorgsoort of leverancier een lijst met zorgaanbieders getoond met de volgende informatie: NAW-gegevens van de zorgaanbieder; contractstatus, die correspondeert met de vergoedingsstatus voor de verzekerden; wachttijden (waar beschikbaar); kwaliteitsinformatie, waaronder de selectieve inkoopresultaten (waar beschikbaar); patiëntervaringen (waar beschikbaar). 15
Als de inkoopafspraken worden begrensd door een omzetplafond wordt dit ook vermeld. CZ hanteert bij de zorginkoop van eerstelijnsdiagnostiek het onderstaande tijdpad: De gehele offerte van eerstelijnsdiagnostiek dient op basis van tarieven (p) en hoeveelheid (q) te worden ingediend via het Zorginkoopportaal van VECOZO (opvolger van DBC Services). Graag zien wij in de offerte alleen die producten die daadwerkelijk worden geleverd. Dit om geen onnodige vervuiling te creëren. Verzocht wordt om samen met de technische indiening in het Zorginkoopportaal een separaat schrijven in te dienen waarin een toelichting wordt gegeven op de offerte. Hierin willen wij graag de onderbouwing van de kwaliteits- en doelmatigheidscriteria terug zien, zoals het huidige gemiddeld aantal analyses en thuisbezoeken afgezet tegen de criteria. Een verdere specificatie van het inkoopproces KCL MMB volgt in het inkoopdocument, dat op 1 mei 2015 wordt gepubliceerd. Uiterlijk 1 mei 2015 Uiterlijk 1 juni 2015 Uiterlijk 15 juni 2015 Uiterlijk 15 september 2015 Uiterlijk 1 november 2015 Uiterlijk 19 november 2015 Publicatie inkoopdocument KCL MMB Toelichting rondom meerjarenovereenkomst Conceptovereenkomst 2016 gereed Voorlopige classificatie van aanbieders KCL MMB door CZ bekend gemaakt Offerte aanbieders voor eerstelijnsdiagnostiek (totaal) ingediend Definitieve classificatie A en B laboratoria KCL MMB gemaakt* Inkoop eerstelijnslijnsdiagnostiek 2016 afgerond Publicatie gecontracteerde zorgaanbieders op de CZ-site (*) Tussen de voorlopige classificatie en de definitieve classificatie vindt hoor en wederhoor plaats. 16
Omgang met diversiteit van CZ-verzekerden Levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en/of godsdienstige gezindheid kan van invloed zijn op de wijze waarop een verzekerde in contact wil staan met zorgverleners of zorg af wil nemen. Deze behoefte van verzekerden wordt weerspiegeld in het zorgaanbod. Het aanbod van contracteerde zorg door CZ is momenteel dusdanig breed, dat verzekerden - als zij bij de keuze van hun zorgaanbieder inderdaad rekening willen houden met levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en godsdienstige gezindheid - in de meeste gevallen als onderdeel van hun zorgpolis terecht kunnen bij de zorgaanbieder van hun keuze. Voor 2016 zal CZ transparant maken op welke wijze onze verzekerden begeleid kunnen worden naar een passende aanbieder. Uiteraard dienen alle zorgaanbieders hierbij te voldoen aan de door CZ gestelde eisen rondom kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid (geen voorrangsbeleid voor specifieke patiënten). De komende tijd wordt de wijze waarop CZ aan bovenstaande invulling geeft (ook in het inkoopproces) nader ingevuld. Bereikbaarheid CZ zorginkoop Voor alle vragen rondom de inkoop van eerstelijnsdiagnostiek, kunt u contact opnemen met uw regionale inkoper van CZ. Voor alle algemene vragen omtrent het zorginkoopbeleid eerstelijnsdiagnostiek kunt u terecht bij: Dhr. M.H.G. Rouss, 1e inkoper eerstelijnsdiagnostiek, michel.rouss@cz.nl 4 Betrekken van verzekerden bij zorginkoop/beleid CZ vindt het essentieel om bij het inkoopbeleid de stem van verzekerden en patiënten te betrekken. Daarmee wordt niet alleen de zorginkoop patiëntgerichter, maar wordt ook het bewustzijn van de verzekerde en de patiënt versterkt dat hij of zij zelf aan zet is. Het betrekken van verzekerden vindt plaats op drie verschillende manieren. 4.1 Betrekken van verzekerden Bij voorgenomen nieuwe beleidselementen die de kwaliteit van zorg of toegang van verzekerden beïnvloeden, betrekt CZ dikwijls rechtstreeks de verzekerden en/of patiënten. Zo wordt bijvoorbeeld het invoeren of updaten van selectief inkoopbeleid afgestemd met de desbetreffende patiëntenverenigingen en organiseren we klantpanels en discussietafels. Verder maken we gebruik van het CZ e-panel, waarmee CZ digitaal vragen kan voorleggen over voorgenomen beleid en eventuele gevolgen daarvan voor de verzekerden. Dit instrument wordt ook ingezet bij de totstand koming van het inkoopdocument van eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB. CZ zal de categorie-indeling van de aanbieders van eerstelijnslaboratoriumdiagnostiek KCL MMB op haar website presenteren. Hierbij zal worden toegelicht op basis van welke eisen de aanbieders zijn ingedeeld en 17
welke gevolgen dit kan hebben voor het eigen risico van de verzekerde. betrekking tot de actieve rol van de zorgvrager bij zijn eigen gezondheid en zorgverlening. 4.2 Samenwerking met Zorgbelang CZ heeft sinds 2006 een samenwerkingscontract met vijf Zorgbelangorganisaties in Gelderland, Limburg, Noord Brabant, Zeeland en Zuid Holland; de regio s waar CZ de meeste verzekerden heeft. Zorgbelang behartigt de belangen van zorgvragers in de regio. Op de volgende niveaus overlegt CZ met Zorgbelang: Op strategisch niveau stemmen CZ en de Zorgbelangorganisaties diverse beleidszaken op elkaar af. Op tactisch niveau werken CZ en de Zorgbelangorganisaties samen in de regio s, de zogeheten Regionale tafels. Op operationeel niveau wordt gewerkt aan de dialoog met en tussen zorgverleners en verzekerden. Daarmee willen we zicht krijgen op de kwaliteit van leven van verzekerden/ patiënten, de rol die ziekte en gezondheid daarin spelen, de criteria die daaruit voortkomen voor de zorg, de ervaringen met de huidige zorg en de verbeteringen die daaruit voortvloeien, in het bijzonder met Op basis van deze vormen van betrokkenheid doet Zorgbelang verbetervoorstellen, die CZ meeneemt in het inkoopbeleid van de daarop volgende jaren. 4.3 Ledenraad CZ is een onderlinge waarborgmaatschappij, waarvan de Ledenraad het hoogste bestuurlijke college is. In de uitvoering van onze taken legt CZ verantwoording af aan haar verzekerden onder meer via deze Ledenraad. De Ledenraad bestaat uit 21 verzekerden van CZ en zij heeft namens haar achterban (de leden, onze verzekerden) een klankbordfunctie voor het beleid. De onafhankelijke positie en bevoegdheden van de Ledenraad waarborgen dat de verzekerden van CZ voldoende invloed hebben. Voor het inkoopbeleid 2016 heeft de Ledenraad een belangrijke consultatiefunctie op diverse beleidsthema s. Deze consultatie vindt in de eerste helft van 2015 plaats, zodat de uitkomsten kunnen worden gewogen en verwerkt in het inkoopbeleid. CZ zal in het maatschappelijk verslag over 2015 hierover verslag doen. 18
< Voorbehoud Dit document is met zorg samengesteld. CZ behoudt zich het recht voor om aanpassingen te doen in dit zorginkoopbeleid of de inkoopprocedure indien de landelijke besluitvorming of wet- en regelgeving daar aanleiding toe geven. Ook voor situaties die ten tijde van de publicatie van dit inkoopbeleid niet bekend of voorzien waren, is CZ gerechtigd de benodigde besluiten te nemen en/of maatregelen te treffen. Indien CZ besluit de inkoopprocedure te wijzigen, is zij op geen enkele wijze gehouden tot enige schadevergoeding jegens zorgaanbieders. 580.153.1512