Inkoopdocument 2016 Geboortezorg

Transcriptie

1 Inkoopdocument 2016 Geboortezorg

2 Inhoud Voorwoord 3 1 Missie CZ groep en visie op zorg 5 2 Inhoudelijke beleidsdoelstellingen Geboortezorg 2016 en verder 8 3 Kwaliteitsbeleid Geboortezorg 10 4 Controles 14 5 Contracteerproces 16 6 Betrekken verzekerden bij inkoopbeleid CZ groep 20 7 Bereikbaarheid 21 Dit document bevat het inkoopbeleid 2016 voor Geboortezorg. CZ groep (dit betreft de merken CZ, Delta Lloyd en OHRA) houdt zich het recht voor om uiterlijk per 1 juni 2015 het inkoopbeleid voor een of meerdere specifieke Geboortezorgdossiers verder uit te werken. Dit wordt in een inkoopdocument 2016 gepubliceerd. Hierin kunnen wijzigingen ten aanzien van het voorliggende document worden doorgevoerd. Indien dit niet plaatsvindt voor 1 juni 2015, dan kunt u bijgaand document behandelen als het inkoopdocument voor 2016.

3 Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt een samenvatting van het zorginkoopbeleid van CZ groep voor Wij brengen u met dit document graag op de hoogte van onze actuele visie op zorg en de belangrijkste uitgangspunten van ons inkoopproces. Zowel voor u als zorgaanbieder als voor onze verzekerden, willen wij transparantie bieden zodat u weet waar u bij ons aan toe bent en waar u op kunt rekenen. Samenspel als succesfactor De Nederlandse gezondheidszorg staat internationaal in hoog aanzien. Regelmatig blijkt uit onderzoeken dat wij best in class zijn. Een resultaat waar we trots op mogen zijn. Om deze positie te behouden, is het zaak te blijven verbeteren. Naast de gedrevenheid en deskundigheid van de Nederlandse zorgverleners is ook de rol van de overheid en de zorgverzekeraars in de verbeterslag onontbeerlijk. Juist in het dynamische samenspel van privaat en publiek domein, aangevuld met wensen, ervaringen en behoeftes van patiënten, ligt de sleutel tot succes. Vanuit onze rol in het stelsel, scheppen we voor dit samenspel de juiste voorwaarden in ons inkoopbeleid. Gezamenlijke visie als basis voor langetermijnrelatie Wij zien het verbeterpotentieel in de Nederlandse gezondheidszorg de komende jaren met name in het verminderen van praktijkvariaties. We zetten bij de verschillende zorgsectoren in op het realiseren van een nog hogere kwaliteit tegen een marktconforme prijs en een goede toegankelijkheid voor onze verzekerden. 3

4 Daarbij stimuleren we in onze contracten shared decision making zodat verzekerden bij voorkeur in overleg met hun huisarts en directe omgeving bewuste, passende keuzes kunnen maken in het zorgaanbod. Als facilitering voor het behartigen van de belangen van onze verzekerden, willen we met onze contracten de juiste context scheppen om met zorgaanbieders tot goede, langdurige samenwerking te komen. Dit vanuit de overtuiging dat we alleen in samenwerking tot de beste resultaten voor de maatschappij kunnen komen. Vandaar dat in de zorgcontractering voor 2016 meerjarenovereenkomsten voor de meeste sectoren het uitgangspunt zijn. Voorwaarde hierbij is wel dat wij met een zorgaanbieder tot een gezamenlijke visie en ambitie kunnen komen om de zorg in Nederland op alle facetten (nog) beter te maken. Fundament voor de toekomst De energie die we als zorgverzekeraar en zorgaanbieder gezamenlijk voelen om onze rollen in het stelsel goed in te vullen, kan door het bieden van wederzijdse zekerheden in een meerjarige zorgovereenkomst, ook echt gaan zitten in doelmatige en kwalitatief uitstekende zorg. Dit vormt een fundament voor een solidaire en toegankelijke zorg voor nu en toekomstige generaties. Wij hopen dat u deze visie met ons deelt en 2016 en verder met vertrouwen tegemoet ziet. Met vriendelijke groet, Joël Gijzen directeur Zorg 4

5 1 Missie CZ groep en visie op zorg CZ groep is een niet op winst gericht zorgverzekeringsbedrijf. Via de labels die tot CZ groep behoren, vertegenwoordigen wij 3,4 miljoen verzekerden in het zorgveld. Wij maken ons hard voor een solidair zorgstelstel en willen zorg in Nederland goed, betaalbaar en toe gankelijk houden voor iedereen die het nodig heeft. Een license to operate die uitdagingen en dilemma s met zich meebrengt en van onze organisatie verantwoordelijkheid, daadkracht en inlevingsvermogen vraagt. Alles voor betere zorg Als we niets veranderen betaalt een modaal gezin in 2040 ruim eenderde van zijn inkomen aan collectief gefinancierde zorg. Met dit vooruitzicht staat de solidariteit voor zorg (het samen betalen van zorgkosten) flink onder druk. Als private organisatie met een publiek doel, stuurt CZ groep aan op veranderingen in zorg, zodat die goed en betaalbaar blijft. En dus bereikbaar blijft voor iedereen die het nodig heeft. In lijn met de rol die ons in het zorgstelsel is gegeven, treedt CZ groep daarom actief op als regisseur in zorg. Wij zijn niet bang voor het agenderen van moeilijke onderwerpen, voor het echt anders organiseren van zorg of het maken van keuzes. Wij zijn een zorgverzekeraar pur sang, met jarenlange kennis en kunde in huis en een duidelijke visie op zorg. We willen het verschil maken, we geloven dat het beter kan en zetten ons daarvoor in. Alles voor betere zorg verwoordt ons gedachtegoed en vat onze missie kernachtig samen. Met scherpe zorginkoop zorgt CZ groep enerzijds voor een goede begeleiding van onze verzekerden en anderzijds voor invulling aan de rol van regisseur. We willen onze verzekerden helpen om de beste zorg te vinden en te krijgen en we willen deze zorg ook voor hen organiseren. Om onze maatschappelijke rol goed te kunnen vervullen, kijkt CZ groep niet alleen naar de zorg binnen de Zvw, maar nadrukkelijk ook naar de zorg binnen de Wlz en Wmo. We kiezen dus voor het regisseren van zorg in brede zin. Naast het merk CZ voert CZ groep ook de zorgverzekering van de merken Delta Lloyd en OHRA uit voor eigen rekening en risico. Wij zijn eigenaar van Delta Lloyd Zorgverzekering N.V., OHRA ziektekostenverzekeringen N.V. en OHRA zorgverzekeringen N.V. Ons totale marktaandeel is circa twintig procent. De zorgverzekeringen van Delta Lloyd en OHRA worden door Delta Lloyd Groep gedistribueerd. Waar u in de hierop volgende tekst CZ ziet staan, bedoelen wij CZ groep. CZ als inkoper van zorg Als inkoper van zorg voor 3,4 miljoen verzekerden doen wij er alles aan om goede zorg tegen een redelijke prijs aan te kunnen bieden. Onze verzekerden kunnen bij ons op dit moment uit meer dan gecontracteerde zorgaanbieders kiezen. Kwaliteit en de betaalbaarheid van zorg zijn onze sleutelwoorden bij zorginkoop. Op basis van kennis en ervaring vinden wij het bij bepaalde aanbieders niet wenselijk de zorg te vergoeden, bijvoorbeeld als we uit (wetenschappelijk) onderzoek of uit patiëntgegevens weten dat deze zorg van onvoldoende kwaliteit is. Of dat de zorg overbodig of onnodig en onverklaarbaar duur is. 5

6 Hoeveelheid zorg Kosten We maken gefundeerde keuzes en willen hiermee de zorgmarkt stimuleren zich continu te verbe teren. Verder hebben wij met het oog op het betaalbaar houden van zorg expliciete aandacht voor het tegengaan van fraude en oneigenlijke declaraties. Waarde van geleverde zorg Kostprijs per zorgeenheid CZ wil kwalitatief goede zorg voor haar verzeker den inkopen. Maar hoe doen we dat? Waar kijken we naar en hoe vertalen we dat in ons inkoop beleid? Goede zorg is volgens ons zorg die zoveel mogelijk waarde oplevert voor de verzekerde. Er is sprake van waarde voor de verzekerde als in het totale zorgtraject zijn/haar zorgdoelstel lingen worden gehaald mét een hoge kwaliteit van zorg tegen acceptabele kosten. Met het oog op de waarde voor de verzekerde willen we de beslissingen over waar we zorg inkopen steeds nadrukkelijker nemen op basis van zowel de kwaliteit als de kosten. Maar wat beïnvloedt nu de kwaliteit en de kosten van zorg? Op basis van onze ervaring en kennis uit het veld en de laatste wetenschappelijke inzichten hebben we waarde-beïnvloedende elementen uitgewerkt. Kwaliteit De kosten van zorg worden bepaald door: 1 de hoeveelheid zorg; 2 de kostprijs per zorgeenheid. Waardebeïnvloedende elementen die wij meenemen in de beoordeling van de hoeveelheid zorg, zijn praktijkvariatie, horizontale verwijzingen en parallel geleverde zorg. Bij kostprijs per zorgeenheid kijken wij met name naar mogelijkheden tot substitutie. Resultaat Patiëntgerichtheid De kwaliteit van zorg wordt bepaald door: 1 de uitkomst van zorg (het gezondheidsresultaat); 2 de patiëntgerichtheid tijdens het zorgproces. 6

7 Waardebeïnvloedende elementen die wij koppelen aan de uitkomst van zorg zijn: volumegerelateerde ingrepen, de gezondheidsstatus en suboptimaal resultaat. Aan patiëntgerichtheid koppelen we goede coördinatie van het zorgproces, tijdigheid en zelfregie. De invulling per zorgsector De waardebeïnvloedende elementen zoals wij hier beschrijven, nemen wij zoveel mogelijk mee in onze zorginkooptrajecten. Dit wil niet zeggen dat in alle zorgsectoren alle elementen of dezelfde invulling en weging ervan worden gehanteerd. Dit is maatwerk. Bij de bepaling van de invulling van de elementen per sector en de uitwerking ervan in concrete indicatoren, maken we gebruik van verschillende bronnen. Bijvoorbeeld bestaande kwaliteitskaders (normen en indicatoren vanuit zowel medisch als patiëntenperspectief), wetenschappelijke literatuur en best practices. De doelen die de verzekerde nastreeft met de betreffende zorg, zijn hierbij algeheel richtinggevend. 7

8 2 Inhoudelijke beleidsdoelstellingen Geboortezorg 2016 en verder Gezonde moeder, gezond kind De geboortezorg in Nederland ondergaat momenteel een kentering in de richting van integrale geboortezorg. De CZ groep stimuleert deze veranderingen en heeft hierop het beleid voor de komende jaren vastgesteld. CZ wil met haar partners werken aan het optimaliseren van de geboortezorg in Nederland. De belangrijkste doelen zijn een gezonde moeder en een gezond kind. CZ verwacht dat het aanbieden van integrale geboortezorg hieraan kan bijdragen. Binnen de ontwikkeling naar integrale geboortezorg letten we erop dat de zorg betaalbaar blijft. Vergaande samenwerking CZ gelooft dat de kwaliteit van de geboortezorg verbetert door vergaande samenwerking en verbeterde communicatie in de keten. Tachtig procent van alle zwangere vrouwen heeft op enig moment tijdens de zwangerschap te maken met meerdere medische professionals (bron: CPZ). Dit betekent dat afspraken over de kwaliteit van zorg steeds meer met de keten en minder met de individuele zorgaanbieder gemaakt moeten worden. CZ ziet de regionale samenwerkingsverbanden als belangrijke gesprekspartners. Experimentfase Hoewel het begrip integrale geboortezorg nog niet eenduidig is gedefinieerd, hanteert CZ deze term in haar visie op de toekomst van de geboortezorg in Nederland. Bij integrale geboortezorg werken zorgverleners in de keten naadloos (vanuit één organisatie) met elkaar en de cliënt samen om de best mogelijke geboortezorg te verlenen. De cliënt ontvangt de juiste zorg, op het juiste moment door de juiste zorgverlener, op de juiste plaats. Integrale zorgverlening impliceert een grote verandering in de organisatie van de geboortezorg in Nederland. CZ gaat ervan uit dat er in 2016 landelijk een aantal experimenten (in het kader van de Beleidsregel Innovatie) met integrale geboortezorg start. Het gaat hier om regio s die koploper zijn op het gebied van integrale geboortezorg. In 2015 zet CZ de module integrale geboortezorg in om deze regio s te onder steunen in aanloop naar het experiment. Binnen de experimenten worden zowel de kwaliteit als de kosteneffectiviteit van integrale geboortezorg onderzocht. Van regio s waar in 2016 geen experiment plaatsvindt, verwacht CZ dat er in de komende jaren eveneens een integraal zorgaanbod ontwikkeld wordt. CZ verwacht dat de experimentfase vanaf 2016 drie jaar duurt. De experimentfase eindigt als de NZa (een) reguliere prestatie(s) afgeeft voor integrale geboortezorg. We gaan ervan uit dat we op dat moment overal afspraken kunnen maken met organisaties die integrale geboortezorg aanbieden. CZ ziet hierin kansen voor regionaal maatwerk in de zorginkoop en meerjarige (resultaat)afspraken. Het meten van resultaat en kwaliteit richt zich op de keten Het is nog niet bekend wat de effecten zijn van integrale geboortezorg. We weten evenmin of bijvoorbeeld de aanbevelingen uit het rapport 8

9 Een goed begin van de stuurgroep Zwangerschap en Geboorte de uitkomsten van de zorg verbete ren. Het invoeren van integrale geboortezorg, een multi disciplinair overleg of een huisbezoek is geen doel op zich; het kan alleen een middel zijn om het doel te bereiken. Bij de inkoop van integrale geboortezorg moeten de uitkomsten van zorg centraal staan. Het meten van de resultaten van alle inspanningen is nood zakelijk om vast te stellen of de kwaliteit van de geboortezorg daadwerkelijk verbetert. Dit meten moet binnen en buiten de experi menten gebeuren. De ontwikkeling van landelijke zorg inhoudelijke ketenindicatoren en een meetinstrument voor cliënttevredenheid zijn daarvoor erg belangrijk. De zorginhoudelijke keten indicatoren zijn al ver ontwikkeld door de multidisciplinaire werkgroep kaderontwikkeling monitoring kwaliteit perinatale zorg. Als deze indicatoren worden vastgesteld en gemeten gaan worden, neemt CZ het gebruik daarvan op in haar overeenkomsten. Voor cliënt tevreden heid is er nog geen landelijke lijst vast gesteld. Zolang die er niet is, gaat CZ uit van de ReproQ. Doelmatigheid De waarde van zorg wordt bepaald door zowel de uitkomsten als de kosten ervan. Het beheersen van de zorgkosten is een gezamenlijke verant woordelijkheid. CZ vindt het belangrijk dat alle samenwerkingsverbanden onderzoeken hoe zij de zorg zo doelmatig mogelijk kunnen organiseren. Bijvoorbeeld door de zorg zo laagdrempelig mogelijk aan te bieden; door de verloskundige als het kan, door de gynaecoloog als het moet. Bij een efficiënte organisatie van de geboortezorg zijn er besparingen mogelijk, waardoor de kosten beheersbaar blijven. Doelmatigheid is in 2016 een belangrijk onderwerp van gesprek tussen CZ en zorgaanbieders. 9

10 3 Kwaliteitsbeleid Geboortezorg Het kwaliteitsbeleid van geboortezorg is gericht op het verhogen van de waarde van de zorg. In het eerste hoofdstuk van dit document is omschreven wat CZ verstaat onder de waarde van zorg. De waardebeïnvloedende elementen die vooral belangrijk zijn voor geboortezorg zijn: minder suboptimaal resultaat, goede coördinatie van het zorgproces, het verlagen van (ongewenste) praktijk variatie en het bevorderen van substitutie/ taakverschuiving. Deze waardebeïnvloedende elementen worden in de komende jaren zoveel mogelijk meegenomen in gesprekken met zorgaanbieders en in het inkoopbeleid. In onderstaand voorbeeld zijn vier elementen verder onderverdeeld. Aangezien er nog geen integrale tarieven zijn, gaat dit schema uit van de huidige bekostigingsstructuur waarin eerste- en tweedelijnszorg apart worden gefinancierd. Resultaat Cliëntgerichtheid Hoeveelheid zorg Kosten per zorgeenheid Minder suboptimaal resultaat zorgproces Goede coördinatie Uitkomsten moeten Aantal zwangeren dat blijken uit ketenindicatoren, PAN, etc. ervaart van een VSV continue begeleiding Eenduidig geïnformeerde zwangere Minder ongewenste Bevorderen substitutie praktijkvariatie Bijvoorbeeld: aantal Bijvoorbeeld: inleidingen, keizersneden Het inkopen van en kunstverlossingen (nieuwe) prestaties in de eerste lijn (zoals lachgas) levert een besparing op in de tweede lijn en vice versa Aantal specifieke diagnose echo s Aantal uren kraamzorg Aantal bevallingen zowel in eerste als in tweede lijn gedeclareerd Etc. Etc. Etc. 10

11 Uitwerking van de waardebeïnvloedende elementen Hieronder zijn de vier waardebeïnvloedende elementen voor 2016 verder uitgewerkt met de daarbij behorende criteria voor Een deel van de criteria is enkel te realiseren door een samen werkingsverband en zal niet als verplichting in de individuele overeenkomsten worden opgenomen. CZ verwacht van zorgaanbieders dat zij op het niveau van het Verloskundige Samenwerkings verband (VSV) werken aan deze criteria, omdat ze wel een rol gaan spelen bij het contracteren van integrale geboortezorg. 1 Resultaat CZ wil voor haar verzekerden de uitkomsten in de geboortezorg optimaliseren door bij de inkoop zoveel mogelijk te sturen op het meten van resultaten en het waar mogelijk inkopen op basis van die resultaten. In de overeenkomsten met zorgaanbieders neemt CZ kwaliteitsbepalingen op. Kwaliteitsindicatoren keten CZ vindt het belangrijk dat de kwaliteitsindicatoren die landelijk voor de keten worden vastgesteld, gebruikt worden. De zorginhoudelijke keten indicatoren zijn al ver ontwikkeld door de multi disciplinaire werkgroep kaderontwikkeling moni toring kwaliteit perinatale zorg. Het is op het moment van vaststellen van dit document nog niet duidelijk vanaf wanneer de ketenindicatoren gemeten kunnen worden. We gaan er daarbij vanuit dat de ketenindicatoren de zorginhoudelijke indicatoren per sector (die voorheen onder het programme Zichtbare Zorg vielen), vervangen. (Kwaliteits)ontwikkeling op VSV-niveau Het optimaliseren van de kwaliteit van zorg is een doorlopend proces. Kwaliteit wordt steeds meer binnen de VSV s en over de domeinen heen bezien. Hoewel uiteraard de kwaliteit van de individuele zorgaanbieder belangrijk blijft, verschuift de aan dacht naar de kwaliteit van de keten. Om de zorg uitein de lijk integraal te kunnen inkopen, is het belangrijk dat VSV s zich de komende jaren ont wikkelen naar minimaal niveau 3 van de VSV-ladder van het CPZ. Gebruik aanbevelingen IGZ en PAN De zorgaanbieder spant zich in om de aanbevelingen die uit onderzoek van de Inspectie voor de Gezond heidzorg (bijvoorbeeld over VSV-vorming) en/of de Perinatale Audit (PAN) komen, binnen het VSV te implementeren. 2 Cliëntgerichtheid In veel regio s werken zorgverleners aan het ver groten van de cliëntgerichtheid. Als inkoper van zorg vinden we het belangrijk dat er voor onze verzekerden een goed gecoördi neerd zorgproces geregeld is. CZ stelt in het beleid en in de overeen komsten voorwaarden aan de cliëntgerichtheid en de samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders in de geboortezorgketen. Concrete afspraken over een gecoördineerd zorg proces worden gemaakt bij integraal aangeboden zorg. Deze afspraken zijn niet te maken met een individuele zorgaanbieder. CZ verwacht wel van alle zorgaanbieders dat men binnen het VSV werkt aan een gecoördineerd zorgproces. 11

12 De cliënt centraal CZ vindt het belangrijk dat individuele zorgaanbieders en VSV s de wens van de cliënt zoveel mogelijk centraal stellen. Gezamenlijke vaststelling van het individuele zorgplan en het goed en eenduidig informeren van de zwangere zijn hierin essentieel. 3 Hoeveelheid zorg CZ wil voor haar verzekerden de hoeveelheid zorg optimaliseren door praktijkvariatie te onderzoeken. Praktijkvariatie De RIVM constateert in de Gezondheidszorg balans 2014 dat er soms grote praktijkvariatie is in de zorg rondom de geboorte, bijvoor beeld in het aantal ongeplande keizersneden en kunstverlossingen. De praktijkvariatie kan in 2016 onderwerp van gesprek zijn met zorgaanbieders. Spiegelinformatie kraamzorg CZ werkt aan spiegelinformatie voor kraam zorg aanbieders. Deze informatie laat zien hoeveel uren kraamzorg een zorgaanbieder gemiddeld declareert, ten opzichte van het gemiddelde aantal uren kraamzorg van alle verzekerden van CZ die kraam zorg ontvangen. We willen stimuleren dat de kraamzorg vraaggericht wordt geleverd en dat er niet standaard naar het maximale aantal uren gewerkt wordt als dat niet noodzakelijk of door de verzekerde gewenst is. Een sterke afwijking van het gemiddelde zal in 2016 onderwerp van gesprek zijn tussen de kraamzorg aanbieder en CZ. Specifieke diagnose echo s Ook voor specifieke diagnose echo s wordt een benchmark ontwikkeld. Uit controles is gebleken dat specifieke diagnose echo s regelmatig zonder een geldige indicatie worden uitgevoerd. CZ wil de informatie in 2016 terugkoppelen aan de zorgaanbieders. De spiegel informatie kan aanleiding zijn voor een controle of een gesprek tussen CZ en de zorgaanbieder. 4 Kosten per zorgeenheid CZ streeft ernaar de kosten voor haar ver zekerden te beheersen om zo de premie betaalbaar te houden. In 2016 wordt op onderstaande zaken de focus gelegd. Onderlinge verrekening partus assistentie door kraamzorgaanbieder bij poliklinische bevalling Kraamzorg en partusassistentie geleverd in het ziekenhuis (bijvoorbeeld bij de poli klinische bevalling) kopen we in bij het ziekenhuis. Een kraamzorgaanbieder kan de zorg leveren maar declareert deze bij het ziekenhuis en niet bij CZ. CZ wil dat de poliklinische bevalling voor alle verzekerden hetzelfde wordt gedeclareerd. Een verzekerde die aanvullend verzekerd is voor de eigen bijdrage poliklinische bevalling mag niet geconfronteerd worden met een eigen bijdrage op de uren partusassistentie van een kraamzorg aanbieder. Bovendien zijn de omzetplafonds van ziekenhuizen veelal gebaseerd op het tarief van de poliklinische bevalling met partusassistentie. 12

13 Onderlinge verrekening bij overdracht bevallende vrouw vanuit het geboorte c entrum CZ betaalt per bevalling maar één keer de kosten van het gebruik van een bevalkamer. Dit betekent dat er een onderlinge verrekening plaats dient te vinden tussen het eerstelijns geboortecentrum en het ziekenhuis wanneer een verzekerde tijdens de bevalling wordt overgedragen aan het ziekenhuis. Het is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van partijen om verplaatsing van een barende vrouw te voorkomen. Substitutie bij het inkopen van bevalling met lachgas in de eerste lijn Het inkopen van lachgas in een geboortecentrum is onder inhoudelijke en financiële voorwaarden mogelijk. Het toepassen van lachgas in de eerste lijn zou een besparing in de tweede lijn opleveren omdat het zou leiden tot minder overdrachten. CZ vindt het belangrijk dat de aanvraag voor lachgas van het geboortecentrum voortkomt uit het VSV-beleid en is besproken met het ziekenhuis waarin het geboortecentrum gevestigd is. Het ziekenhuis moet bereid zijn om op basis van de besparing het omzetplafond aan te passen. Meer informatie over het inkopen van lachgas kan bij CZ worden opgevraagd. Door de verloskundige wat kan, door de gynaecoloog wat moet Ook zonder dat er een integraal tarief is, kunnen er taakverschuivingen plaatsvinden tussen de eerste en de tweede lijn. Op sommige plaatsen wordt hier al op kleine schaal mee geëxperimenteerd. Op basis van een voorstel vanuit het VSV denkt CZ graag mee over substitutie. Overige aandachtspunten voor 2016 Naast bovengenoemde bepalingen die betrekking hebben op de waarde van de zorg, zijn er nog een aantal aanvullende aandachtspunten. Verminderde beschikbaarheid en bereikbaarheid van de tweede lijn In het verleden is de acute verloskunde uit een aan tal ziekenhuizen verdwenen. Ook in de toe komst zal dit voorkomen, bijvoorbeeld door fusies tussen ziekenhuizen of door concentratie van acute zorg. Concentratie van acute geboorte zorg kan nodig zijn om aan kwaliteitsnormen te kunnen blijven voldoen. In de situatie van concentratie van acute verloskunde kunnen eerstelijns verloskundigen in aanmerking komen voor de toeslag verminderde beschikbaarheid en bereikbaarheid van de tweede lijn. Deze toeslag is als prestatie opgenomen in de tariefbeschikking verloskunde van de NZa. CZ ziet deze toeslag als tijdelijke regeling, ter overbrugging van de eerste fase van een nieuwe situatie. Het beleid in 2016 rondom de toeslag zal CZ op haar website publiceren. 13

14 4 Controles Willen we iedereen goede en betaalbare zorg kunnen bieden en de premie betaalbaar houden, dan moeten we alert zijn op het bedwingen van ongewenste en onnodige zorgkosten. CZ gaat voor zinnige zorg en zuivere rekeningen. We zijn actief in het achterhalen van foutieve declaraties, maar ook van oneigenlijk (niet volgens de regels) en ondoelmatig (verspilling) gebruik van zorg. Afspraken met zorgaanbieders Samen met zorgaanbieders kijken we hoe we de kwaliteit van declaraties kunnen verbeteren. Zo voorkomen we preventief onnodige zorgkosten. Daarnaast zijn we met zorgaanbieders continu in gesprek over de kwaliteit van zorg en maken we daarover afspraken. Controle van declaraties CZ is alert in het signaleren van mogelijke afwijkingen in declaraties en het niet nakomen van kwaliteitsafspraken. Dit doen we door middel van geautomatiseerde controles tijdens het declaratieproces. Daarnaast voert CZ ook achterafcontroles uit, na betaling van de nota. Signalen van verzekerden, zorgaanbieders, media, toezichthouders en medewerkers van CZ zijn vaak aanleiding om een achterafcontrole uit te voeren. Sinds kort gebruiken we ook slimme analysetools waarmee we onregelmatigheden in declaraties kunnen opsporen. Over de uitkomsten gaan we in gesprek met zorgverleners. Constateren we een onterechte declaratie dan wordt dit uiteraard gecorrigeerd. Zinnige zorg, zuivere rekeningen CZ vindt het belangrijk om ongewenste zorgkosten te beheersen. Voorbeelden van onrechtmatige declaraties zijn administratieve fouten, geen mogelijke aanspraak op zorg of dubbele decla raties. Bij ondoelmatige gedeclareerde zorg past de zorg niet optimaal bij de zorgvraag. Ook contro leren we het gepast gebruik van de vergoede verrichtingen. Hierbij kijken we of vergoedingen daadwerkelijk aan zorg worden besteed, maar ook of de hoeveelheid zorg aansluit bij een adequate behandeling. 14

15 Kwaliteit van declaraties Declaraties moeten voldoen aan de eisen van de Zorgverzekeringswet (Zvw), overige relevante wet- en regelgeving en aan de contractafspraken tussen CZ en de contractpartner. CZ controleert vanuit haar maatschappelijke verantwoordelijkheid declaraties op basis van de landelijke wet- en regelgeving zoals beschreven in de Zvw, maar ook aan de hand van regelgeving en standpunten van onder andere de Nederlandse Zorgautoriteit, het Zorginstituut Nederland en Zorgverzekeraars Nederland. Controles worden met de grootste zorg omtrent de privacy van verzekerden uitge voerd. Om dit te waarborgen wordt er bij materiële controles te allen tijde voldaan aan het Protocol Materiële Controle. Controles Geboortezorg Ook in 2016 zullen er controles plaatsvinden op de gedeclareerde zorg. We controleren bijvoorbeeld of er indicaties zijn voor het declareren van extra kraamzorg of van specifieke diagnose echo s of op het dubbel declareren van partusassistentie tijdens de poliklinische bevalling. Sinds kort gebruikt CZ ook slimme analysetools waarmee onregelmatigheden in declaraties kunnen worden opgespoord. 15

16 5 Contracteerproces In het contracteerproces van geboortezorg wordt op dit moment nog onderscheid gemaakt tussen zorgaanbieders kraamzorg, verloskundige zorg en prenatale screening, geboortecentra en ziekenhuizen. Onderstaande informatie heeft betrekking op de eerstelijns zorgaanbieders. Het inkoopbeleid voor ziekenhuizen wordt separaat gepubliceerd. Fasen in het contracteerproces Fase 1 Formuleren en publiceren contracteerbeleid 2016 (uiterlijk 1 april 2015 gereed) In deze fase wordt het contracteerbeleid vast gesteld. In dit beleid wordt duidelijk op basis waarvan zorgaanbieders in aanmerking komen voor een overeenkomst en hoe het contracteer proces eruit gaat zien. Het con tracteerbeleid is opgenomen in dit document. Fase 2 Vaststellen overeenkomsten 2016 (uiterlijk 1 juni 2015) Tot 1 juni 2015 werkt CZ het beleid rondom de inkoop van geboortezorg in 2016 verder uit, binnen de contouren van dit document. Belangrijke partijen (bijvoorbeeld de beroepsverenigingen) worden geconsulteerd. Ver volgens worden de overeenkomsten voor 2016 opgesteld en uiterlijk op 1 juni gepubliceerd op Uiterlijk in september 2015 worden de overeen komsten aangeboden aan zorgaanbieders die daarvoor in aanmerking komen. Fase 3 Onderhandelingsproces (tot 1 november 2015) Zorgaanbieders kunnen reageren op de aange boden overeenkomst. In de aanbiedingsbrief bij de overeenkomsten vragen we om binnen drie weken na dagtekening schriftelijk te reageren. Op basis van een schriftelijke en onderbouwde reactie, gaan CZ en de zorgaanbieder eventueel met elkaar in overleg over het aanbod. Fase 4 Publicatie gecontracteerd aanbod (uiterlijk 19 november 2015) Uiterlijk 19 november presenteert CZ de gecontracteerde zorgaanbieders voor het aankomende inkoopjaar op haar website. Op wordt per aandoening, behandeling, specialisme, zorgsoort of leverancier een lijst met zorgaanbieders getoond met de volgende informatie: NAW-gegevens van de zorgaanbieder; Contractstatus, die correspondeert met de vergoedingsstatus voor de verzekerden; Wachttijden (waar beschikbaar); Kwaliteitsinformatie, waaronder de selectieve inkoopresultaten (waar beschikbaar); Cliëntervaringen (waar beschikbaar). 16

17 Looptijd van de overeenkomsten Met organisaties die integrale geboortezorg aan bieden gaat CZ een innovatie-overeenkomst aan van drie jaar. Na de experimentfase verwacht CZ enkel overeenkomsten voor meerdere jaren aan te gaan, zodat meerjarenafspraken gemaakt kunnen worden die recht doen aan de specifieke situatie in de regio. In alle andere situaties biedt CZ in 2016 eenjarige overeenkomsten aan. We doen dit omdat de geboortezorg erg in beweging is en de huidige wijze van contracteren in de komende jaren mogelijk verandert. Inkoopbeleid kraamzorg Contracteer- en toelatingsbeleid CZ kent voor kraamzorg een open instroombeleid. We contracteren voor kraamzorg instellingen met rechtspersoonlijkheid waarvan het leveren van kraam zorg de kernactiviteit is. De instelling heeft minimaal 6 fte aan kraamverzorgenden aan zich verbonden. De overeenkomst De overeenkomst voor kraamzorg kent onder andere bepalingen op het gebied van kwaliteit, doelmatigheid, veiligheid, tijdigheid, toeganke lijkheid, privacy en dossiervoering, achteraf controles, cliëntbejegening, transparantie en samenwerking in de keten. Gecontracteerde kraamzorgaanbieders moeten voldoen aan alle gestelde voorwaarden. CZ koppelt drie verschillende tarieven aan de overeenkomst voor kraamzorg. Overeenkomst A heeft het hoogste tarief, overeenkomst B en C kennen een tarief van respectievelijk 95% en 90% van het tarief van overeenkomst A. Op (doorklikken naar kraamzorg) staan de voorwaarden die we aan elke overeenkomst verbinden. Bestaande contractanten Omstreeks mei 2015 ontvangen alle kraam zorgorganisaties die voor 2015 een overeenkomst met CZ hebben afgesloten een vragenlijst. Hierin zijn net als in voorgaande jaren een aantal vragen opgenomen die betrekking hebben op de score op een aantal zorginhoudelijke indicatoren, uitge vraagd door het Zorginstituut Nederland (voor heen viel dit onder het programma Zichtbare Zorg). Het gaat daarbij om verslagjaar CZ beoordeelt de vragenlijst en stelt vast welk tarief voor 2016 aangeboden wordt. De zorgaanbieder ontvangt dit aanbod uiterlijk in september De overeen komst wordt digitaal aangeboden via Vecozo en is voorzien van een beschrijving van de relevante inhoudelijke wijzigingen ten opzichte van De overeenkomst wordt ook op gepubliceerd. Nieuwe zorgaanbieders Nieuwe zorgaanbieders moeten een vragenlijst invullen, beschikbaar via Indien de zorgaanbieder aan alle voorwaarden van CZ voldoet, wordt een overeenkomst C aangeboden. De voorwaarden zijn te vinden in de overeenkomst kraamzorg 2016 die uiterlijk 1 juni wordt gepubli ceerd op de website. Met deelname aan de uit vraag van de zorginhoudelijke indicatoren voor kraamzorg via het Zorginstituut Nederland, kan de zorgaanbieder vervolgens zijn kwaliteit aantonen zodat hij in de jaren daarna voor een hoger tarief in aanmerking komt. 17

18 Inkoopbeleid verloskunde en prenatale screening Contracteer- en toelatingsbeleid CZ kent voor verloskunde en prenatale screening een open instroombeleid. Voor eerstelijns verloskunde contracteren we: verloskundigen die voor eigen rekening en risico verloskundige zorg verlenen; instellingen met rechtspersoonlijkheid die het leveren van geboortezorg als kernacti viteit hebben. Voor prenatale screening contracteren we: verloskundigen die voor eigen rekening en risico prenatale screening uitvoeren en die hiervoor een overeenkomst hebben met een Wbo-vergunninghouder; instellingen met rechtspersoonlijkheid die de prenatale screening uitvoeren en hiervoor een overeenkomst hebben met een Wbovergunninghouder. Voor prenatale screening geleverd door een instelling kent CZ een aparte overeenkomst. De overeenkomst CZ kent op dit moment maar één overeenkomst voor verloskundige zorg. We hebben nog te weinig kwaliteitsinformatie of zicht op doelmatigheid om te kunnen differentiëren in contracten of tarieven. De overeenkomsten voor verloskunde en prenatale screening kennen onder andere bepalingen op het gebied van kwaliteit, doelmatigheid, veiligheid, tijdigheid, toegankelijkheid, privacy en dossier voering, achterafcontroles, cliëntbejegening, transparantie en samenwerking in de keten. Bestaande contractanten Zodra de tarieven 2016 voor verloskunde door de NZa worden vastgesteld, verstuurt CZ de overeen komst 2016 aan de zorgaanbieders die in 2015 een overeenkomst hebben. De overeenkomst wordt op papier aangeboden en op de website gepubliceerd. Nieuwe zorgaanbieders Nieuwe aanbieders van verloskundige zorg en prenatale screening kunnen een overeenkomst voor 2016 aanvragen via Bij aanvraag van een overeenkomst beoordeelt CZ, onder andere op basis van een vragenlijst, of de zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden in de aangevraagde overeenkomst. Inkoopbeleid eerstelijns geboortecentra CZ contracteert in 2016 geen nieuwe eerstelijns geboortecentra. De bestaande gecontracteerde geboortecentra krijgen voor 2016 en 2017 nog een overeenkomst door CZ aangeboden. We gaan met hen in gesprek over het toekomstperspectief en de doorontwikkeling naar een integraal aanbod. Het aanbod voor 2016 wordt omstreeks september 2015 verzonden. Overeenkomst experiment in het kader van de beleidsregel innovatie van de NZa De integrale geboortezorg wordt binnen het experiment overeengekomen met één organisatie die voor die zorg de verantwoordelijkheid draagt. Voor de betrokken verloskundigen, kraamzorgorganisaties en ziekenhuizen geldt dat (een deel van) de zorg die in de huidige overeenkomsten is opgenomen, vanaf dat moment op basis van de innovatie-overeenkomst gedeclareerd wordt. De innovatie-overeenkomst vervangt dus (deels) de reguliere overeenkomst met de individuele zorgaanbieder. 18

19 Omgang diversiteit CZ-verzekerden Levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en/of godsdienstige gezindheid kan van invloed zijn op de wijze waarop een verzekerde in contact wil staan met zorgverleners of zorg af wil nemen. Deze behoefte van verzekerden wordt weerspiegeld in het zorgaanbod. Het aanbod van contracteerde zorg door CZ is momenteel dusdanig breed, dat verzekerden als zij bij de keuze van hun zorgaanbieder inderdaad rekening willen houden met levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en godsdienstige gezindheid in de meeste gevallen als onderdeel van hun zorgpolis terecht kunnen bij de zorgaanbieder van hun keuze. Voor 2016 zal CZ transparant maken op welke wijze onze verzekerden begeleid kunnen worden naar een passende aanbieder. Uiteraard dienen alle zorgaanbieders hierbij te voldoen aan de door CZ gestelde eisen rondom kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid (geen voorrangsbeleid voor specifieke patiënten). De komende tijd wordt de wijze waarop CZ aan bovenstaande invulling geeft (ook in het inkoopproces) nader ingevuld. 19

20 6 Betrekken verzekerden bij inkoopbeleid CZ groep CZ vindt het essentieel om bij het inkoopbeleid de stem van verzekerden en patiënten te betrekken. Daarmee wordt niet alleen de zorginkoop patiëntgerichter, maar wordt ook het bewustzijn van de verzekerde en de patiënt versterkt dat hij of zij zelf aan zet is. Het betrekken van verzekerden vindt plaats op drie verschillende manieren. 1 Bij voorgenomen nieuwe beleidselementen die de kwaliteit van zorg of toegang van verzekerden beïnvloeden, betrekt CZ dikwijls rechtstreeks de verzekerden en/of patiënten. Zo wordt bijvoorbeeld het invoeren of updaten van selectief inkoopbeleid afgestemd met de desbetreffende patiënten verenigingen en organiseren we klantpanels en discussietafels. Verder maken we gebruik van het CZ e-panel, waarmee CZ digitaal vragen kan voorleggen over voorgenomen beleid en eventuele gevolgen daarvan voor de verzekerden. 2 CZ heeft sinds 2006 een samenwerkingscontract met vijf Zorgbelangorganisaties in Gelderland, Limburg, Noord Brabant, Zeeland en Zuid Holland; de regio s waar CZ de meeste verzekerden heeft. Zorgbelang behartigt de belangen van zorgvragers in de regio. Op de volgende niveaus overlegt CZ met Zorgbelang: Op strategisch niveau stemmen CZ en de Zorgbelangorganisaties diverse beleidszaken op elkaar af. Op tactisch niveau werken CZ en de Zorg be lang organisaties samen in de regio s, de zogeheten Regionale tafels. Op operationeel niveau wordt gewerkt aan de dialoog met en tussen zorg verleners en verzekerden. Daarmee willen we zicht krijgen op de kwaliteit van leven van verzekerden/patiënten, de rol die ziekte en gezondheid daarin spelen, de criteria die daaruit voort komen voor de zorg, de ervaringen met de huidige zorg en de verbeteringen die daaruit voortvloeien, in het bijzonder met betrekking tot de actieve rol van de zorgvrager bij zijn eigen gezondheid en zorgverlening. Op basis van deze vormen van betrokkenheid doet Zorgbelang verbetervoorstellen, die CZ meeneemt in het inkoopbeleid van de daarop volgende jaren. 3 CZ is een onderlinge waarborgmaatschappij, waarvan de Ledenraad het hoogste bestuur lijke college is. In de uitvoering van onze taken legt CZ verantwoording af aan haar verzeker den onder meer via deze Ledenraad. De Leden raad bestaat uit 21 verzekerden van CZ en zij heeft namens haar achterban (de leden, onze verzekerden) een klankbordfunctie voor het beleid. De onafh ankelijke positie en bevoegdheden van de Ledenraad waarborgen dat de verzekerden van CZ voldoende invloed hebben. Voor het inkoopbeleid 2016 heeft de Ledenraad een belangrijke consultatiefunctie op diverse beleidsthema s. Deze consultatie vindt in de eerste helft van 2015 plaats, zodat de uitkomsten kunnen worden gewogen en verwerkt in het inkoopbeleid. CZ zal in het maatschappelijk verslag over 2015 hierover verslag doen. 20

21 7 Bereikbaarheid Vragen over contractering, overeenkomst, zorginkoop Relatiebeheer Zorgverleners Geboortezorg Telefoon: (0113) Vragen over declaraties Declaraties Geboortezorg Telefoon: (0113) Kraamzorgbemiddeling Geboortezorgadvies Telefoon: Zorginhoudelijke vragen Innovatie & Advies Telefoon secretariaat: (013)

22 < Voorbehoud Dit document is met zorg samengesteld. CZ behoudt zich evenwel het recht voor om aanpassingen in dit zorginkoopbeleid of in de inkoopprocedure te doen indien landelijke besluitvorming of (wijziging in) wet- en regelgeving daar aanleiding tot geven. Ook voor situaties die ten tijde van de publicatie van dit inkoopbeleid niet bekend of voorzien waren, is CZ gerechtigd de benodigde besluiten te nemen en/of maatregelen te treffen. Indien CZ besluit de inkoopprocedure te wijzigen, is zij op geen enkele wijze gehouden tot enige schadevergoeding jegens de zorgaanbieders