VLAAMS CONGRES WONDZORG KORTRIJK 16-17 FEBRUARI 2012 ONCOLOGISCHE WONDEN IN DE THUISZORG Decoene Inès Duboccage Guy 17 februari 2012
INHOUDSTAFEL 1. Definitie prevalentie Soorten oncologische wonden : Na chemotherapie Na radiotherapie Door metastasering Post-operatief 2. Goede medische en verpleegkundige anamnese van de patiënt 3. Omschrijving van de wonde 4. Behandeling : Wondzorgprotocol bij oncologische wonde Aandachtspunten bij verbandkeuze Tips 5. Holistische behandeling van de patiënt
INHOUDSTAFEL 6. Pijncontrole : Pijnanamnese Pijnbestrijding Tips 7. Geurbestrijding : tips 8. Multidisciplinaire samenwerking Genogram Concentrische cirkel 9. Psychologische aspecten Angst Agressie Geurhinder Financiële aspecten Uitzicht, reacties van anderen Bespreking van het sterven 10. Casussen
INLEIDING Bij oncologische wondzorg hebben we te maken met een KANKERPATIENT die naast zijn ziekte ook nog eens een typische wonde vertoont. Het is dus heel belangrijk dat we aandacht hebben voor de patiënt in zijn geheel en niet voor de wonde alleen, We moeten de oncologische wondzorg bekijken vanuit holistisch standpunt met als prioriteit het verbeteren van de levenskwaliteit van onze patiënt,
1.1 DEFINITIE Oncologische wonden worden veroorzaakt door oncologische processen of kunnen het gevolg zijn van een oncologische behandeling. Slechts een klein percentage van alle kankerpatiënten vertonen een oncologische wonde ten gevolge van het ziekteproces zelf. De meeste wonden ontstaan ten gevolge van de behandeling.
1.2 SOORTEN ONCOLOGISCHE WONDEN Oncologisch ulcus : een wonde die ontstaan is tgv tumorgroei of metastasering; een onderbreking van de epidermis door infiltratie van maligne cellen een primaire huidtumor metastasen oncologische entero-cutane fistel Oncologische wondeis een defect dat veroorzaakt wordt door de behandeling van de tumor chemotherapie : overgevoeligheid, extravasatie radiotherapie: radiodermitis, Recall-fenomeen chirurgie : post-operatieve complicaties zoals infectie, wonddehiscentie, necose, fistelvorming immunotherapie
2. MEDISCHE EN VERPLEEGKUNDIGE ANAMNESE 2.1 IDENTIFICATIE PATIËNT -man - geboren 12/05/1963 - gestorven 25/10/2010 - woonachtig te Zwevegem - gehuwd en samenwonend met echtgenote -2 kinderen ; zonen ; waarvan 1 terug thuiswonend na ontslag uit gevangenis -3 kleinkinderen waarvan 2 om de 14 dagen een week inwonen - vroeger bouwvakker - sinds 2005 werkonbekwaam
2.2 MEDISCHE ANAMNESE 2.2.1 Antecedenten Algemeen -Ethylabusus - Chronische ethylische calcifiërende pancreatitis -Heelkundig gedraineerde pseudocystevan de staart in 1991 en heringreep in 1995 - Oesophagitis graad II - Januari 2008 plaatsen PEGsonde - Juni 2008 éénmalig verhoogde glycemie -Roken +++ 2.2.2 Familiale Antecedenten -broer en zus met diabetes -Ethylabususbij alle broers en zussen - Moeder overleden aan Coloncarcinoom
2.2.3 ONCOLOGISCHE ANAMNESE 04/2005 : diagnose van een invasiefmatig gedifferentieerd spinocellulair carcinoma van de li oropharynx. Uitgebreid letsel van de linker tonsil met uitbreiding naarhet linker verhemelte en de laterale pharynxwand Van 10/5 tot 27/6/2005 chemotherapie 11/2005 Persisterende pijnklachten tgv osteo-radionecrosena uitgevoerde tandextracties 01/2006 recidief thvhet weke verhemelte links waarvoor therapie in UZ Gent 12/2006 bilaterale slice mandibulectomiein posteriorcorpus mandibula omwille van progressieve osteoradionecrose. Vlot postopverloop met volledige mucosaleheling zonder zones van botexpositie 22/05/2007 mandibulairereconstructie na pathologische fractuur op een osteoradionecrose 09/2009 Klinisch verdacht letsel 2cm thvtubermaxillaris/ verhemelte links invasief spinocellulair carcinoma 10/2009 PET bevestigt recidief, geen metastasen op afstand
28/10/2009 opstarten inductiechemotherapie en radiotherapie Hypothyroïdie op RT(?) en impotentieklachten 12/11/2009 diarree door chemo, pneumonie li-middenveld, vervanging PEGsonde, pijn thv onderkaak, 4 ribfracturen na val 12/2009 laatste chemokuur, trismus beter sinds opstarten chemo 01/2010 PET toont afname focus links mandibulair, minder trismus, twijfel over dilatatie Wirsung en letsel proximaal 02/2010 opnieuw progressie thvtubulairemaxillaeen tonsilpijler links 8/03/2010 tem 19/03/2010 bijkomende radiotherapie in UZ Gent Herevaluatie dmv PET toont zeer uitgebreide inflammatie Van 19/04/2010 tot 30/04/2010 2 e fazeradiotherapie. 05/2010 Bioptisch bewezen recidief li-kaak 01/07/2010 start methotrexaat wekelijks 08/2010 alcoholistatievan de nervusoccipitalisminor lien de retro oriculaire zenuwen uitgevoerd 19/08/2010 bilan na 7 weken methtrexaat geen resultaat en toegenomen surinfectie/ abcedaties; staken alle behandeling en palliatief beleid
2.2.4 MEDICATIE Morfinepomp 300mgr/24u Medrol32mgr 1co s morgens Lyrica150 3 x 1 daags Redomex 25mgr s avonds Litican co bij misselijkheid Elthyrone 75 ug/dag Omeprazole20 mgr2 x daags Lorazepam2,5 mgr s avonds Ibuprofen3 x 400/dag Forlax1 a 2 zakjes per dag Rivotrildruppels5 tot 10 drmax4 x per dag Mucositiscocktail 4 x 10cc Dexarhinospray locaal neus Xylocainespray 10% lokaal in de mond Nutrisonvoeding 1l/ dag
2.3. VERPLEEGKUNDIGE ANAMNESE mei en oktober 1994 SC Sandostatine Vanaf augustus 1995 tot eind 1996 regelmatig langs geweest om reeksen Contramal of DolzamIM in te spuiten Vanaf 3 juni 1995 verzorging PEG-sondetijdens periode van bestraling en nog een tijd erna, pat. krijgt sondevoeding Vanaf 30 januari 2008 dagelijkse verzorging verband PEGsonde omwille van verlies van maagvocht naast de sonde Vanaf 8 juni 2010 verzorging wonde kaak ( eerste wonde die open was) Vanaf 9 juni 2010 WVZ met wiek Vanaf 29 juni 2010 2 wonden met wiek Start Morfinepomp SC 15 juli 2010 en gestopt op 21 juli 2010 9 september terug thuis uit ZH en Morfinepomp SC heropgestart 12 oktober 2010 terug thuis uit ZH en Morfinepomp via port-acath
3. OMSCHRIJVING VAN DE WONDE FOTO WONDE 24-09-2010
3.1 Diagnose en soort wonde Zeer uitgebreid locaal recidief spinocellulaircarcinomalinker kaak met osteolyse kaak. We hebben hier te maken met een hoofd-halskanker Chemo is gestopt. Verder palliatieve verzorging Het betreft hier oncologische ulcera door infiltratie van maligne cellen tgv een lokale tumor die naar buiten uit groeien 3.2 Locatie 2 kraters ; 1 grote, 1 kleinere thvli-kaaken verdere groei van tumoraal weefsel tot onder oor.
3.3 Beschrijving wonde Tissue : tumoraal weefsel, prothesemateriaal komt bloot te liggen voedselresten in de wonden fibrineus beslag Infectie : pseudomonas aeruginosa en E-colli gevonden in wondkweek aanwezigheid van witte pus die kan uitgeduwd worden Moisture:zeer veel exsudaat, witte pus en voedselresten Edge: rood purperehuidverkleuring, lichte verweking van de wondranden zwarte korst achter oor, papels
3.4 GRADATIES IN DE ONCOLOGISCHE ULCERA Graad 0 : intacte huid Graad 1 : oppervlakkig huidletsel beperkt tot de huid al dan niet sprake van jeuk of pijn Graad 2 : aantasting van het onderhuids weefsel matige hoeveelheid exsudaat gemakkelijk bloeden meestal pijn en jeuk Graad 3 : aantasting subcutaanvetweefsel en eventueel andere stucturen idem graad 2 en meestal erg pijnlijk Graad 4 : aanwezigheid van gangreen 20-30% van het wondoppervlak meestal erg pijnlijk veel exsudaat geurproblematiek Graad 5 : meer dan 50% gangreen
4. BEHANDELING VAN DE WONDE Voorzichtig verwijderen verband De volledige wondverzorging gebeurt met handschoenen Spoelen azijnzuur 0,1% met serumcatheter en spuit zodat er goed in de holtes kan gespoeld worden Naspoelen fysiologisch Wiek in fysiologisch in de holtes BiatainIbuop de wonde ( meegegeven vanuit ZH) Schuimverband met Ibuprofendat goed exsudaat opneemt en met een voortdurende afgifte van Ibuprofen Verband fixeren met Curafix( wordt door pat. beter verdragen dan Hypafix en Fixomul) Wondverzorging gebeurt 2 x daags Op dit moment nog geen geurhinder
AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERBANDKEUZE Bij onze verbandkeuze werd speciale aandacht besteed aan : Pijnvermindering Geurcontrole Lokalisatie, diepte, wondranden Vlotte verbandwissel Exsudaatbeheersing Wondinfectie voorkomen en behandelen Financieel verantwoorde keuze Confrontatie met de wonden beperken Verband zo weinig mogelijk zichtbaar Bloeding voorkomen
26-09-2010 NA PLAATSEN VERBAND
EVOLUTIE VAN DE WONDE 13-10-2010
VERDERE VERZORGING VAN DE WONDE Het spoelen met azijnzuur werd vervangen door goed spoelen met fysiologisch. Het azijnzuur was te pijnlijk. Wij gebruiken nu een spuitfles met straal waarmee goed in de wonde kan gespoten worden Het prothesemateriaal ligt meer en meer bloot, er werd 2 maal een vijsje verwijderd Er worden geen wieken meer in de wonde geplaatst maar gewoon een steriel kompres van 5 op 5 gedrenkt in fysiologisch Er is nu een serieus probleem van geurhinder ontstaan waardoor we nu boven de laag Biatain Ibunog een Carboflexof Acticoatleggen. Dit zijn koolstofverbanden met goede reukabsorptie Pat. kreeg stalen mee van ZH De Carboflex mag niet verknipt worden!
24-10 -2010
5.2 AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERBANDKEUZE
5. HOLISTISCHE BEHANDELING VAN PATIENT Bij deze oncologische wondzorg hebben we te maken met een KANKERPATIENT die naast zijn ziekte ook nog eens een typische wonde vertoont, We moeten deze oncologische wondzorg bekijken vanuit een HOLISTISCH STANDPUNT met als prioriteit HET VERBETEREN VAN DE LEVENSKWALITEIT Patiënt heeft multiple problemen op fysisch vlak - pijn li-kaak en trismus -geurhinder - regurgitatie voedsel via neus -cachexie; pat weegt nog 37 kg - uitputting - horner linker oog Patiënt kampt ook met een zware psychologische overlast -angst -agressie -depressie -mentale uitputting
6. PIJNCONTROLE 6.1 Pijnanamnese De pijn is reeds vele maanden aanwezig thvkaak en in volledige hoofd Pat. beschrijft de pijn als kloppend met hamer De wondverzorging ervaart de pat. niet als extra pijnlijk Pat. klaagt ook van pijn thvachillespezen en onderkant voeten Pat. heeft op alle mogelijke momenten van de dag pijn, in episodes soms meer soms minder Pat. verdraagt niet goed veel lawaai meer vbgekrijs van de kleinkinderen
6.2 PIJNBESTRIJDING Er is lange tijd gewerkt met Durogesickleverstot die onvoldoende werkten omdat pat. te mager werd In juli gestart met Morfinepomp met geleidelijke opdrijving van de dosis Pat. ervaart de pomp aanvankelijk als zeer storend en de pomp werd nog een tijd verwijderd en dan herplaatst In augustus onderging pat. 2 keer een alcoholisatievan de nerveus occipitalis minor links en de retro oriculaire zenuwen, Deze behandeling was zeer pijnlijk en gaf geen resultaat Verder neem pat. Ibuprofen 3 x 400, Lyrica150 Lokaal gebruik van Xylocainespray in de mond Dexarhinospray voor de neus Huisarts kwam regelmatig langs als pat. te veel pijn had en spoot DipidolorIM Pat. is gestorven 28.10.10
6.3 TIPS Verband nooit droog verwijderen Niet wrijven, wel deppen Een combinatie van systematische pijnbestrijding en een juiste wondverzorging Infectie bestrijden Geen irriterende wondreinigers gebruiken Geen te sterk osmotische verbanden gebruiken Het fixerend verband niet te hard aandrukken Goede fixatie, schuifkrachten voorkomen Eventueel lokaal analgetische zalf gebruiken
Verbandwissels beperken Pat. tijdens de verbandwissels afleiden met mooie muziek Eerst de lichamelijke verzorging doen, pas dan de verbandwissel Alle verzorgingsmateriaal binnen handbereik hebben Pat. instaleren in een relaxhouding Rustig, snel en efficiënt werken De pijnklachten bespreekbaar maken Pijnmeting doen en noteren
7. GEURPROBLEMATIEK De tumor drukt de haarvaatjes toe waardoor er geen of veel minder doorbloeding meer is. Hierdoor kan er gangreen ontstaan, Dit is een ideaal milieu voor anaërobekiemen De kolonisaties van deze bacteriën in het huidletsel geven een vrijstelling van vrije vetzuren en metaboleeindproducten die een enorme geurhinder kunnen veroorzaken. Bij deze pat. was er bovendien een Pseudomonasinfectie aanwezig die ook reukginder veroorzaakt. Nog maanden na het overlijden van de patiënt kunnen geuren de nabestaanden blijven herinneren aan de moeilijke tijd. Mensen praten vaak over de doodsgeur.
GEURCONTROLE Geurprobleem was eigenlijk maar de laatste 3 weken een probleem Wonden goed spoelen Goede verbandkeuze Goed afsluitend verband Oud verbandmateriaal in plastiek zak en onmiddellijk verwijderen Airwickop 2 plaatsen in de woonruimte Probleem met pat. en familie bespreken
ANDERE TIPS Metronidazol( Flagyl) lokaal aanbrengen of oraal of systematisch toedienen om de infectie te bestrijden Als spoelvloeistof kan Metronidazol0,5% in 100ml fysiologisch gebruikt worden Lokale ontgeuring met yoghurtdressing Overvloedig spoelen met vb de douchekop Lekkage van het verband vermijden Kamer ontgeuren met vb etherische oliën Een bord met gemalen koffie in de kamer zetten
8. MULTIDISCIPLINAIRE AANPAK Systemische benadering van groot belang -hoe staat het met de diagnose - hoe loopt de verwerking -de lasten van het systeem( zorgverleners, familie) zijn groot Genogramvan het gezin; wat zijn de krachten van het gezin om de situatie te dragen Concentrische cirkel = methodiek om te bekijken wie er allemaal betrokken is bij deze situatie en wie kan er allemaal invloed uitoefenen op hoe patiënt met de wonde omgaat,
Bij verzorging van pat. met dergelijke problematiek is goede multidisciplinaire aanpak van zeer groot belang Er ligt bij pat. thuis een communicatieschrift die door alle zorgverleners wordt gelezen en ingevuld Pat. werd opgevolgd door oncoloog in ziekenhuis en wondzorgdeskundige in ziekenhuis Sociale dienst ziekenhuis Huisarts Team van thuisverpleegkundigen Maatschappelijk werkster ziekenfonds Palliatief netwerk Thuiszorgwinkel ; bed Apotheker
9. PSYCHOLOGISCHE ASPECTEN Angst Agressie Geurhinder Uitzicht, reacties van anderen, niet meer durven buiten komen Door het uitwendig karakter van de tumor in gezicht constante confrontatie met ziektebeeld Financiële problematiek Bespreking van het sterven, euthanasie Pat. wou absoluut thuis sterven Bevraging verder leven van echtgenote
10. CASUSSEN
Dame 65 jaar met gemetastaseerd mamacarcinoom in palliatieve setting Pat. had het zeer moeilijk met de aanvaarding van de verminking van haar lichaam Wonden goed spoelen met douche Hier probleem van makkelijk bloeden Veel wondexsudaat vooral in de halsstreek Veel korstvorming waarvoor gebruik van amandelolie Weinig geurhinder Mepitel op de wonden en daarboven absorberende verbanden De Mepitelverbandenwerden ook onder de douchekop gespoeld en opnieuw gebruikt Verbandfixatie was een probleem Pat. wou ook zo weinig mogelijk zien van het verband
10. CASUSSEN
Dame 61 jaar met een mamacarcinoom Pat. vele maanden met de tumor rondgelopen zonder er met de dokter te durven over praten Heel veel korstvorming weinig pijn Ziekenhuis schreef 2 x per dag wonde 15 minuten weken met Prontosan voor Naspoelen met fysiologisch Mepitel Absorberend verband Ondertussen zijn de wondjes bijna dicht en vraagt de dokter om te ontsmetten met Isobetadineom de 2 dagen en Mepitelverband terug te plaatsen en absorberend verband Nog heel weinig exsudaat
Dank voor uw aandacht Suggesties?