Deze brochure is van kracht met ingang van 1 januari 2014. OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar. Paramedische Zorg 2014 Wat er geregeld en vergoed wordt 70451/2013-11
2 Inhoudsopgave Paramedische Zorg 2014 Inleiding 3 Voorwaarden en uitleg paramedische zorg 5 Toelichting fysiotherapie 7 en oefentherapie Beweegprogramma s 9 Logopedie 10 Ergotherapie 10 Dieetadvisering en 11 voedingsvoorlichting Shockwavetherapie 12 Eigen risico 12 Overzicht vergoedingen 14 Basisprestaties Paramedische Zorg 2014 Besluit zorgverzekering 15 Artikel 2.6 en Bijlage 1 Vergoedingenoverzicht 17 Contact met OZF Achmea 20
3 Paramedische Zorg 2014 Fysiotherapie, Oefentherapie, Logopedie, Ergotherapie, Dieetadvisering en Voedingsvoorlichting, Beweegprogramma s, bewegen in extra verwarmd water en shockwavetherapie In deze brochure leest u hoe paramedische zorg voor u geregeld is. Onder paramedische zorg verstaan we de zorg die door onder andere fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar/Mensendieck, ergotherapeuten, logopedisten en diëtisten wordt gegeven. Het is belangrijk te weten dat wij met een grote groep paramedische zorgverleners goede afspraken hebben gemaakt. Afspraken op het gebied van kwaliteit, toegankelijkheid en klantgerichtheid van de zorg. In deze brochure leggen we uit wat dit voor u betekent. Zodat u weet in welke situatie u bij welke paramedische zorgverlener terecht kunt. En de vergoedingsmogelijkheden kent. U weet dan precies waar u aan toe bent. Welke behandelingen vergoeden wij vanuit de basisverzekering, bij ons de OZF Zorgpolis? En welke behandelingen vergoeden wij vanuit de aanvullende verzekeringen, bij ons AV Compact en AV Royaal? Wanneer heeft u een verklaring van de verwijzer nodig? Hoe weet u of een zorgverlener een contract met ons heeft of niet? Antwoorden op deze én andere vragen vindt u in deze brochure. Heeft u na het lezen van deze brochure nog vragen? Dan helpen wij u graag. Belt u onze Klantenservice via (074) 789 0 789. Of stel uw vragen per e-mail: info@ozf.nl. Veel informatie vindt u op onze website www.ozf.nl.
4
5 Voorwaarden en uitleg paramedische zorg Wij willen u met deze brochure graag informeren over onze voorwaarden en vergoedingsmogelijkheden voor paramedische zorg. En wanneer u daarvoor in aanmerking komt. Wat is paramedische zorg? Onder paramedische zorg valt hulp door onder andere fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar/Mensendieck, ergotherapeuten, logopedisten en diëtisten. Voordelen bij door ons gecontracteerde zorgverleners Wij hebben met een grote groep paramedische zorg - ver leners goede afspraken gemaakt over de kwaliteit, toegankelijkheid en klantgerichtheid van de zorg. Ook betalen wij deze zorgver leners rechtstreeks voor de zorg waarvoor u verzekerd bent. U krijgt dus geen nota s en hoeft niets voor te schieten. Deze afspraken zijn vastgelegd in een contract. Wilt u weten met welke paramedische zorg verleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op. Lagere vergoedingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners Voor behandelingen die gegeven worden door een niet door ons gecontracteerde paramedische zorg verlener, heeft u recht op een lagere vergoeding. Het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg voor niet-gecontracteerde zorg vindt u op bladzijde 14 van deze brochure. Bij deze niet-gecontracteerde zorgverleners kunnen wij de toegankelijkheid, veiligheid en kwaliteit van de zorg niet garanderen. Fysiotherapie en oefentherapie Fysiotherapeuten en oefentherapeuten worden bij zeer uiteenlopende gezondheidsproblemen geraadpleegd. Vaak gaat het om klachten waarbij de nek, de arm of de lage rug een rol spelen. De oefentherapeut Cesar/Mensendieck leert u oefeningen om klachten te verminderen. U leert tijdens de dagelijkse activiteiten op een goede manier met de klachten om te gaan. De oefentherapeut begeleidt u in het vinden van een evenwicht tussen wat u doet en wat uw lichaam aankan. U leert optimaal gebruik te maken van uw eigen mogelijk heden, zodat u ook op lange termijn baat heeft bij de behandeling. Een fysiotherapeut adviseert, begeleidt en/of behandelt klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat, bijvoor beeld bij nek- en rugklachten en sportblessures. Ook bij problemen die te maken hebben met de ontwikkeling van kinderen, incontinentie, oedeem, reuma of Parkinson kan fysiotherapie zinvol zijn. Over PlusPraktijken PlusPraktijken zijn fysio- en oefentherapiepraktijken die niet alleen voldoen aan alle kwaliteitseisen van de eigen beroeps vereniging, maar een stapje verder gaan. Met bijvoorbeeld aanvullende programma s, of met het inzichtelijk maken van de kwaliteit. Zo kan elke PlusPraktijk eenvoudig met andere praktijken vergeleken worden. Bij de kwaliteitseisen gaat het bijvoorbeeld om de deskundigheid van de fysiotherapeuten, het resultaat van klanttevredenheidsonderzoeken, een standaardprocedure voor het vastleggen van de klachten en het aantal behande lingen voor een bepaalde lichamelijke klacht. Andere voordelen van een PlusPraktijk zijn de bereikbaarheid, de openings tijden en de korte wachttijd. Samenwerking Vaak werken de zorgverleners van een PlusPraktijk ook samen met bijvoorbeeld diëtisten of artsen in zieken huizen, omdat sommige klachten een brede aanpak nodig hebben. Hogere vergoeding Wij vinden het belangrijk dat meer fysio- en oefen therapeuten hun praktijk omvormen naar een PlusPraktijk. Om dat te stimuleren, krijgen PlusPraktijken van ons een hogere vergoeding voor hun werkzaamheden dan andere prak tijken.
6 Voorwaarden en uitleg paramedische zorg vervolg Zo leveren wij een bijdrage aan meer kwaliteit in de fysioen oefentherapie. Wilt u zich laten behandelen in een PlusPraktijk? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/ zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op. Wat vergoeden wij vanuit de basisverzekering? De vergoeding vanuit de basisverzekering, bij ons de OZF Zorgpolis, beperkt zich tot situaties zoals hieronder genoemd. Bent u jonger dan 18 jaar? Dan is in de basisverzekering, zoals die voor iedereen in Nederland geldt, een vergoeding opgenomen van maximaal 9 behandelingen per aandoening per kalenderjaar door een fysiotherapeut, geregistreerde kinder fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensen dieck. Als u na deze 9 behandelingen nog steeds last heeft van de aandoening, vergoeden wij maximaal 9 extra behandelingen als dit medisch noodzakelijk is. In totaal vergoeden wij voor kinderen tot 18 jaar dus maximaal 18 behandelingen. Bij aandoeningen die op een door de minister van VWS vastgestelde lijst staan, zie bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering op bladzijde 15 en 16 van deze brochure, heeft u recht op vergoeding van alle noodzakelijke zorg. U heeft dan wel een verklaring nodig van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op vergoeding van de kosten van fysiotherapie of oefentherapie. Bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie Bent u 18 jaar of ouder en is er sprake van urine-incontinentie? Dan kunt u zich laten behandelen met bekkenfysiotherapie. U heeft recht op vergoeding van de eerste 9 behandelingen door een bekkenfysiotherapeut. U heeft wel een verklaring nodig van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op vergoeding van de kosten van fysiotherapie of oefentherapie. Wat vergoeden wij vanuit de aanvullende verzekeringen? Om deze beperkte vergoedingen vanuit de basisver zekering uit te breiden bieden wij u een ruime dekking van fysioen oefentherapie aan in onze aanvullende verzekeringen. Afhankelijk van welke aanvullende verzekering u heeft, dit staat op uw polisblad, gelden deze vergoedingen: AV Compact Tot 18 jaar: 100% bij behandeling door een door ons gecontracteerde zorgverlener. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde zorgverlener maximaal 12 behandelingen per kalenderjaar en maximaal 14,50 per zitting. 18 jaar of ouder: maximaal 12 behandelingen per kalenderjaar. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde zorgverlener maximaal 14,50 per zitting. Bent u 18 jaar of ouder? Dan heeft u alleen bij aandoeningen die op een door de minister van VWS vastgestelde lijst staan, zie bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering op bladzijde 15 en 16 van deze brochure, recht op vergoeding van de 21 e en daaropvolgende behandelingen door een fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck. U heeft wel een verklaring nodig van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op vergoeding van de kosten van fysio- of oefentherapie. AV Royaal Tot 18 jaar: 100% bij behandeling door een door ons gecontracteerde zorgverlener. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde zorgverlener maximaal 27 behandelingen per kalenderjaar en maximaal 14,50 per zitting. 18 jaar of ouder: maximaal 27 behandelingen per kalenderjaar. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde zorgverlener maximaal 14,50 per zitting.
7 Toelichting fysiotherapie en oefentherapie Verwijzing en directe toegankelijkheid Wij vergoeden alleen de door paramedici geboden zorg als u in het bezit bent van een verklaring van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Maar in sommige gevallen heeft u geen verklaring nodig voor een vergoeding. Met een aantal gecontracteerde fysiotherapeuten en oefentherapeuten hebben wij namelijk afspraken gemaakt over directe toegankelijkheid: deze fysiotherapeuten en oefentherapeuten kunnen u - bij een aandoening die niet voorkomt op de door de minister van VWS vastgestelde lijst behandelen zonder verwijzing. Dit noemen wij Directe Toegang Fysiotherapie/Oefentherapie (DTF of DTO). Wij vergoeden de zorg dan volgens uw polisvoorwaarden. Let u er wel op dat bij DTF of DTO de screening als 1 behan deling en de intake en het onderzoek na deze screening ook als 1 behandeling geldt. Bij DTF/DTO door een PlusPraktijk geldt de screening en de intake en het onderzoek na deze screening maar als 1 behandeling. Indien u aan huis behandeld moet worden, dient er altijd een verklaring van de verwijzer aan de behandeling ten grondslag te liggen. Screening en/of de intake/het onderzoek na screening worden bij aan huis-behandeling niet door ons vergoed. Bij een aandoening die wordt vergoed vanuit de basisverzekering is een verklaring altijd noodzakelijk. Heeft u klachten of twijfelt u over de oorzaak van de klachten? Dan adviseren wij u om eerst naar uw huisarts te gaan. Zoekt u een door ons gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut bij u in de buurt waar u rechtstreeks terecht kunt? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/ zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op. Laat u zich behandelen door een niet door ons gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut? Dan moet u altijd in het bezit zijn van een verklaring van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Deze verklaring hebben wij nodig om vast te stellen of u recht heeft op vergoeding vanuit de basisverzekering. Op deze verklaring moet het volgende vermeld staan: De medische diagnose van de verwijzer. De diagnosecode ingevuld door de behandelend therapeut. Naam en praktijkadres van de behandelend therapeut. Gaat u wel rechtstreeks, dus zonder verklaring van de verwijzer, naar een niet door ons gecontracteerde fysio- of oefentherapeut? Dan vergoeden wij uw behandeling niet. Om uw nota van een therapeut waarmee wij geen contract hebben in behandeling te kunnen nemen, moet het volgende minimaal op de nota staan: Zorgverlener gegevens (naam + agbcode, praktijknaam + agbcode, praktijkadres). Verzekerden gegevens (voorletter(s), achternaam, geboortedatum, adres, relatienummer, BSN). Factuurgegevens (factuurnummer, factuurdatum). Declaratiegegevens (behandeldatum, diagnosecode, indicatiecode, prestatiecode, omschrijving geleverde zorg, uitvoerder, bedrag). Behandelingen Volgens de NZa, de regelgever in deze, is een zitting een onafgebroken tijdsspanne, waarin de zorgaanbieder de patiënt voor 1 of meer indicaties begeleidt, adviseert en/of behandelt. Dit is ongeacht de inhoud van de behandeling en de tijdsduur van de behandeling. Voorwaarde voor vergoeding van de behandeling fysiotherapie of oefentherapie is dat de behandeling individueel plaatsvindt. Bij de bepaling van het maximum aantal te vergoeden behandelingen tellen alle prestaties fysiotherapie en oefentherapie (m.u.v. de toeslagen voor behandeling aan huis en/of inrichting) voor 1 behandeling mee.
8 Toelichting fysiotherapie en oefentherapie vervolg Verbijzonderde therapieën Fysiotherapeuten kunnen zich specialiseren. Zo bestaat er: Manuele therapie (voor klachten aan de wervelkolom en de gewrichten in armen en benen). Kinderfysiotherapie en kinderoefentherapie (gespecialiseerd in klachten bij kinderen). Oedeemtherapie (gespecialiseerd in behandeling van (lymf)oedeem, een abnormale ophoping van vocht in het lichaam. Dit kan worden gegeven door een oedeemfysiotherapeut of een huidtherapeut). Bekkenfysiotherapie (voor klachten in het gebied van het bekken, de lage rug, buik en bekkenbodem). Geriatrie fysiotherapie (gespecialiseerd in klachten bij ouderen). Psychosomatische fysiotherapie en psychosomatische oefentherapie (voor klachten die met spanning of stress te maken hebben). Deze behandelingen komen wettelijk alleen voor vergoeding in aanmerking als de desbetreffende fysiotherapeut of oefentherapeut staat ingeschreven in het landelijke register. Oedeemtherapie kan ook gegeven worden door een huidtherapeut. Manuele therapie gegeven door een fysiotherapeut valt onder de dekking van het artikel Fysiotherapie en oefentherapie. Groepsbehandeling Sommige fysiotherapeuten of oefentherapeuten geven groepsbehandelingen. Wij vergoeden deze behandelingen alleen als hierover afspraken zijn gemaakt met de fysiotherapeut of oefentherapeut. Zoekt u een door ons gecontracteerde fysio- of oefentherapeut voor groepsbehandeling bij u in de buurt? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op. Wij vergoeden niet de kosten van een groepsbehandeling die slechts ten doel heeft om de conditie door middel van training te bevorderen. Meerdere behandelingen en/of meerdere behandelaren (op 1 dag) Wettelijk is bepaald dat per dag per patiënt maar 1 behande ling fysiotherapie en/of oefentherapie gedeclareerd kan worden. Alleen als er een medische noodzaak bestaat voor meerdere behandelingen op 1 dag én er een verantwoorde spreiding heeft plaatsgevonden, dat wil zeggen dat een tijdsduur tussen elk van die behandelingen van ten minste 2 uur heeft bestaan, komen meerdere behandelingen op 1 dag voor vergoeding in aanmerking. De medische noodzaak voor meerdere behandelingen of meerdere behandelaren (op 1 dag) moet uit een gerichte verwijzing door de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist) blijken. Wij moeten u voorafgaand aan de behandeling toestemming hebben gegeven. U kunt deze toestemming zo bij ons aanvragen: Digitaal: www.ozf.nl/homescanning Per post: OZF Achmea, t.a.v. Declaratieservice, Postbus 94, 7550 AB Hengelo.
9 Beweegprogramma s Vanuit onze aanvullende verzekeringen vergoeden wij: De kosten van beweegprogramma s, bedoeld voor mensen die door hun ziekte of klacht meer zouden moeten bewegen, maar dit niet kunnen. In dit beweegprogramma leert u van een fysiotherapeut en/of oefentherapeut zelfstandig te bewegen, zodat u dit ook na het beweegprogramma kunt voortzetten. Wanneer vergoeden wij een beweegprogramma? Als u obesitas heeft (BMI> 30). Als u revalideert van voormalig hartfalen. Als u reuma heeft (wij gebruiken de definitie van reuma zoals het Reumafonds heeft bepaald). Als u diabetes type 2 heeft. Als u COPD heeft met een lichte tot matige ziektelast met een longfunctiewaarde van FEV1/VC< 0.7, een benauwdheidscore >2 op de MRC-schaal en een gezondheidsscore >1 tot >1,7 op de CCQschaal. Het is belangrijk dat het beweegprogramma wordt gegeven door een hiervoor door ons gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut. Om voor vergoeding in aanmerking te komen, bent u doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Bij nietgecontracteerde paramedische zorgverleners vergoeden wij een beweegprogramma niet. Zoekt u een door ons gecontracteerde fysio- of oefentherapeut voor een beweegprogramma bij u in de buurt? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op. AV Compact Maximaal 175,- per aandoening voor de totale duur van de aanvulende verzekering. AV Royaal Maximaal 350,- per aandoening voor de totale duur van de aanvulende verzekering. Bewegen in extra verwarmd water Wij vergoeden vanuit AV Royaal voor verzekerden met reuma een gedeelte van de kosten van oefentherapie in extra verwarmd water in een zwem bad. Voorwaarde voor vergoeding is dat u 1-malig een medische indicatie van een huisarts of medisch specialist aan ons overlegt, waaruit blijkt dat de oefentherapie in extra verwarmd water nodig is in verband met uw reuma klachten. De oefen therapie moet in groepsv erband plaatsvinden onder leiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut. Wij nemen geen nota s in behandeling waarvan de behandeldatum in de toekomst ligt. AV Compact Geen vergoeding. AV Royaal Maximaal 200,- per kalenderjaar.
10 Logopedie Wat vergoeden wij vanuit de basisverzekering? Een logopedist geeft hulp bij problemen met stem, spraak, taal of gehoor. De behandeling kan bestaan uit onderzoek, advies, voorlichting, preventieactiviteiten en instructiebegeleiding. Wij vergoeden de behandeling door een logopedist vanuit de basisverzekering als er sprake is van een medische indicatie. Het is belangrijk dat de behandeling wordt gegeven door een hiervoor door ons gecontracteerde logopedist. Bij niet-gecontracteerde logopedisten kunnen wij de toegankelijkheid, veiligheid en kwaliteit van de zorg niet garanderen. Kiest u toch voor behandeling door een niet door ons gecontracteerde logopedist? Dan vergoeden wij maximaal 14,50 per behandeling. Deze lagere vergoeding vindt u in deze brochure ook in het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg voor niet-gecontracteerde zorg op bladzijde 14. Zoekt u een door ons gecontracteerde logopedist bij u in de buurt? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/ zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op. Behandelingen met een hoofdzakelijk pedagogisch of maatschappelijk karakter vergoeden wij niet. Dit geldt ook voor de behandeling van dyslexie (leesblindheid) en voor taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect of anderstaligheid. Om voor vergoe ding in aanmerking te komen heeft u een verklaring nodig van een huisarts, tandarts of medisch specialist. Deze verklaring hebben wij nodig om vast te kunnen stellen of u recht heeft op vergoeding van de kosten van logopedie vanuit de basisverzekering. Uitzondering hierop zijn de logopedisten waarmee wij afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid. In dat geval kunt u zich namelijk zonder verwijzing melden bij de door ons gecontracteerde logopedist. Ergotherapie Wat vergoeden wij vanuit de basisverzekering? Ergotherapie richt zich vooral op het samen zoeken naar oplossingen voor problemen die u ondervindt bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Hierbij staat niet zozeer uw ziekte of aandoening centraal, maar vooral de praktische gevolgen daarvan. Wij vergoeden ergotherapie door een ergotherapeut tot een maximum van 10 uur per kalender jaar vanuit de basisverzekering. Het is belangrijk dat de behandeling wordt gegeven door een hiervoor door ons gecontracteerde ergotherapeut. Bij niet-gecontracteerde ergotherapeuten kunnen wij de toegankelijkheid, veiligheid en kwaliteit van de zorg niet garanderen. Kiest u toch voor behandeling door een niet door ons gecontracteerde ergotherapeut? Dan vergoeden wij maximaal 7,50 per kwartier. Deze lagere vergoeding vindt u in deze brochure ook in het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg voor niet-gecontracteerde zorg op bladzijde 14. Zoekt u een door ons gecontracteerde ergotherapeut bij u in de buurt? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op. Om voor vergoeding in aanmerking te komen heeft u een verklaring nodig van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Deze verklaring hebben wij nodig om vast te kunnen stellen of u recht heeft op vergoeding van de kosten van ergotherapie vanuit de basisverzekering. Uitzondering hierop zijn de ergotherapeuten waarmee wij afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid. In dat geval kunt u zich namelijk zonder verwijzing melden bij de door ons gecontracteerde ergotherapeut.
11 Dieetadvisering en voedingsvoorlichting Wat vergoeden wij vanuit de basisverzekering? Dieetadvisering is voorlichting over voeding en eet gewoonten met een medisch doel. De diëtist kan een bijdrage leveren aan het voorkomen, opheffen, verminderen of compenseren van stoornissen of beperkingen die met voeding samenhangen of door voeding beïnvloedt kunnen worden. Een diëtist kan als vrijgevestigde werkzaam zijn of verbonden zijn aan een instelling. Wij vergoeden dieetadvisering door een diëtist tot een maximum van 3 uur per persoon per kalenderjaar vanuit de basisverzekering. Ook vergoeden wij dieetadvisering voor de diagnoses Diabetes Mellitus type 2 en COPD en daarmee samenhangende dieetvraagstukken vanuit Ketenzorg indien u voor deze diagnose(s) wordt behandeld in een door ons gecontracteerd Ketenzorgprogramma. Voor deze diagnose(s) kunt u dan geen (extra) aanspraak maken op de maximaal 3 uur dieetadvisering vanuit de basisverzekering. Wat vergoeden wij vanuit de aanvullende verzekeringen? De vergoeding voor dieetadvisering vanuit de basisverzekering is beperkt. Daarom vergoeden wij vanuit AV Royaal ook dieetadvisering door een diëtist. Dit vergoeden wij als aanvulling op de aanspraak vanuit de basisverzekering. Maar vanuit AV Royaal vergoeden wij ook voedingsvoorlichting door een diëtist of gewichtsconsulent. Voedingsvoorlichting omvat de voorlichting en advisering gericht op het gebied van voeding en eetgewoonten zonder medisch doel. De gewichtsconsulent is aangesloten bij de Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland (BGN) of voldoet aan de kwaliteitseisen van BGN. Dieetadvisering AV Compact Geen vergoeding. Dieetadvisering AV Royaal Gecontracteerd: maximaal 120,- per kalenderjaar. Niet-gecontracteerd: maximaal 7,50 per kwartier tot maximaal 60,- per kalenderjaar. Let op! Op voedingsvoorlichting bestaat vanuit de basisverzekering geen aanspraak op vergoeding. Voedingsvoorlichting AV Compact Geen vergoeding. Om voor vergoeding in aanmerking te komen heeft u een verklaring nodig van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts, tandarts of medisch specialist). Deze verklaring hebben wij nodig om vast te kunnen stellen of u recht heeft op vergoeding van de kosten van dieetadvisering vanuit de basisverzekering. Uitzondering hierop zijn de door ons gecontracteerde diëtisten waarmee wij afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid. Met deze diëtisten hebben we afgesproken dat zij u kunnen behandelen zonder verwijzing. Wij vergoeden de zorg dan volgens uw polisvoorwaarden. Indien u aan huis behandeld moet worden, dient er altijd een verklaring van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts, tandarts of medisch specia list) aan de behandeling ten grondslag te liggen. Directe Toegang Diëtist (DTD) kan nooit aan huis plaatsvinden. De hiervoor door ons gecontracteerde diëtisten vindt via de Zorgzoeker op www.ozf.nl/zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op. Voedingsvoorlichting AV Royaal Maximaal 60,- per kalenderjaar. Let op! Bij dezelfde indicatie vergoeden wij óf dieetadvisering óf voedingsvoorlichting.
12 Shockwavetherapie Wat is shockwavetherapie? Shockwave zorgt voor schokgolfjes die verkalkingen in spieren en pezen vergruizen. De shockwave werkt net als een apparaat dat nierstenen vergruist. Het is alleen veel minder krachtig. Dit moet ook wel omdat spieren, gewrichten en pezen dicht onder de huid zitten. Het apparaat maakt trillingen die worden ingezet voor het vernietigen van de kalk op spieren en pezen. De behandeling met Shockwavetherapie is vooral geschikt voor langer bestaande pijnklachten Hierbij valt te denken aan: Chronische schouderpijn. Een tenniselleboog. Kniepeesproblemen. Slijmbeursontstekingen. Hielspoor / achillespeesklachten. Shockwavetherapie is een succesvolle methode gebleken om pijn te behandelen. Met extracorporeal shockwave (ESWT) kan de oorzaak van de pijn namelijk rechtstreeks bij de oorsprong worden bestreden. Het resultaat is vaak al na enkele behandelingen merkbaar. Wat vergoeden wij vanuit onze aanvullende verzekeringen? Bent u doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist? En is uw behandelaar aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor Musculo-Shockwave Therapie (NVMST)? Dan vergoeden wij vanuit AV Royaal maximaal 50,- per behandeling tot maximaal 250,- per kalenderjaar. Vanuit AV Compact vergoeden wij shockwavetherapie niet. Eigen risico Verplicht en vrijwillig gekozen eigen risico Iedere verzekerde van 18 jaar of ouder heeft een wettelijk verplicht eigen risico op zorg vanuit de basisverzekering. In 2014 is dat 360,-. Dit bedrag aan zorgkosten vanuit de basis verzekering betaalt u dus zelf. Naast het verplicht eigen risico kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Het vrijwillig gekozen eigen risico komt bovenop het verplicht eigen risico. Alle paramedische zorg die wij vanuit de basisverzekering vergoeden, valt onder het verplicht en (als u daarvoor gekozen heeft) vrijwillig eigen risico. Dat geldt dus bijvoorbeeld voor bekkenfysiotherapie. Maar ook, vanaf de 21 e en daarop volgende behandelingen fysiotherapie of oefentherapie, voor een aandoening die staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (zie bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering op bladzijde 15 en 16).
13
14 Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische (door niet-gecontracteerde zorgverleners) Zorg 2014 Fysiotherapie Zitting fysiotherapie 14,50 Zitting manuele therapie 14,50 Zitting oedeemtherapie** 14,50 Zitting bekkenfysiotherapie 14,50 Zitting psychosomatische fysiotherapie 14,50 Zitting geriatrie fysiotherapie 14,50 Zitting kinderfysiotherapie 14,50 Instructie/overleg ouders van de patiënt 14,50 Eenmalig kinderfysiotherapeutisch rapport 14,50 Lange zitting voor patiënten met complexe 14,50 en/of meervoudige zorgvragen Intake en onderzoek na verwijzing 14,50 Eenmalig fysiotherapeutisch onderzoek 14,50 Toeslag voor behandeling aan huis 5,- of in een instelling* Logopedie Behandeling logopedie 14,50 Eenmalig logopedisch onderzoek 14,50 (op medische indicatie) Specifieke individuele behandeling 14,50 van stotteren Specifieke individuele behandeling 14,50 van preverbale logopedie Specifieke individuele behandeling 14,50 van afasiepatiënten Groepsbehandeling 2 personen 14,50 Groepsbehandeling 3 personen 14,50 Groepsbehandeling 4 personen 10,- Groepsbehandeling 5 tot 10 personen 6,50 Toeslag voor behandeling aan huis 5,- of in een instelling* Oefentherapie Cesar/Mensendieck Zitting oefentherapie 14,50 Zitting kinderoefentherapie 14,50 Zitting psychosomatische oefentherapie 14,50 Instructie/overleg ouders van de patiënt 14,50 Eenmalig oefentherapeutisch onderzoek 14,50 Intake en onderzoek na verwijzing 14,50 Lange zitting voor patiënten met complexe 14,50 en/of meervoudige zorgvragen Eenmalig kinderoefentherapeutisch rapport 14,50 Toeslag voor behandeling aan huis 5,- of in een instelling* Ergotherapie Enkelvoudige extramurale ergotherapie 7,50 (per kwartier) Toeslag voor behandeling aan huis 5,- of in een instelling* Dieetadvisering Reguliere behandeling dieetadvisering 7,50 (per kwartier) Toeslag voor behandeling aan huis 5,- of in een instelling* Niet vermelde prestaties komen bij een niet door ons gecontracteerde zorgverlener niet voor vergoeding in aanmerking * Wanneer de patiënt in verband met zijn of haar klacht(en) niet voor behandeling in de praktijk kan komen. Ook dient de arts dit aan te geven op de verwijzing. ** Is ook van toepassing voor de vergoeding van lymfoedeemtherapie gegeven door huidtherapeuten.
15 Besluit zorgverzekering Artikel 2.6 en Bijlage 1 Besluit zorgverzekering Artikel 2.6 1. Paramedische zorg omvat fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie en dieetadvisering. 2. Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor verzekerden van 18 jaar of ouder niet de 1 e 20 behandelingen. 3. Fysiotherapie omvat tevens bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie. Deze zorg omvat voor verzekerden van 18 jaar of ouder ten hoogste 9 behandelingen. 4. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar bestaat fysiotherapie en oefentherapie in andere gevallen dan het 2 e lid tevens uit ten hoogste 9 behandelingen van dezelfde aandoening per jaar, bij ontoereikend resultaat te verlengen met ten hoogste 9 behandelingen. 5. Logopedie omvat zorg zoals logopedisten die plegen te bieden, mits de zorg een geneeskundig doel heeft en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht. 6. Ergotherapie omvat zorg zoals ergotherapeuten die plegen te bieden, mits deze als doel heeft de zelfzorg en de zelfredzaamheid van de verzekerde te bevorde ren en te herstellen, tot een maximum van 10 behandeluren per kalenderjaar. 7. Dieetadvisering omvat voorlichting met een medisch doel over voeding en eetgewoonten, zoals diëtisten die plegen te bieden, tot een maximum van 3 behandeluren per kalenderjaar. Bijlage 1 behorende bij artikel 2.6, 2 e lid De aandoeningen, bedoeld in artikel 2.6, 2 e lid, betreffen: 1a. Een van de volgende aandoeningen van het zenuwstelsel: 1. Cerebrovasculair accident. 2. Ruggemergaandoening. 3. Multiple sclerose. 4. Perifere zenuwaandoening indien sprake is van motorische uitval. 5. Extrapyramidale aandoening. 6. Motorische retardatie of een ontwikkelingsstoornis van het zenuwstelsel en verzekerde is jonger dan 17 jaar. 7. Aangeboren afwijking van het centraal zenuwstelsel. 8. Cerebellaire aandoening. 9. Uitvalsverschijnselen als gevolg van een tumor in de hersenen of het ruggenmerg dan wel als gevolg van hersenletsel. 10. Radiculair syndroom met motorische uitval. 11. Spierziekte. 12. Myasthenia gravis. 1b. Of een van de volgende aandoeningen van het bewegingsapparaat: 1. Aangeboren afwijking. 2. Progressieve scoliose. 3. Juveniele osteochondrose en verzekerde is jonger dan 22 jaar. 4. Reflexdystrofie. 5. Fractuur als gevolg van morbus Kahler, botmetastase of morbus Paget. 6. Frozen shoulder (capsulitis adhaesiva). 7. Vervallen. 8. Vervallen. 9. Vervallen. 10. Vervallen. 11. Vervallen. 12 Vervallen. 13. Hyperostotische spondylose (morbus Forestier). 14. Collageenziekten. 15. Status na amputatie. 16. Whiplash. 17. Postpartum bekkeninstabiliteit. 18. Fracturen indien deze conservatief worden behandeld.
16 Besluit zorgverzekering Artikel 2.6 en Bijlage 1 vervolg 1c. Vervallen 1d. Of een van de volgende aandoeningen: 1. Chronic obstructive pulmonary disease indien sprake is van stadium of hoger van de GOLD Classificatie voor COPD. 2. Aangeboren afwijking van de tractus respiratorius. 3. Lymfoedeem. 4. Littekenweefsel van de huid al dan niet na een trauma. 5. Status na opname in een ziekenhuis, een verpleeginrichting of een instelling voor revalidatie dan wel na dagbehandeling in een instelling voor revalidatie en de hulp dient ter bespoediging van het herstel na ontslag naar huis of de beëindiging van de dagbehandeling. 6. Claudicatio intermittens (vasculair) graad 2 of 3 Fontaine. 7. Weke delen tumoren. 8. Diffuse interstitiële longaandoening indien sprake is van ventilatoire beperking of diffusiestoornis. 2. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het 1 e lid, onderdeel a, subonderdeel 10, of onderdeel b, subonderdeel 1, is de duur van behandeling maximaal 3 maanden. 3. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het 1 e lid, onderdeel b, subonderdeel 18, is de duur van behandeling maximaal 6 maanden na conservatieve behandeling. 4. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het 1 e lid, onderdeel b, subonderdeel 7, of onderdeel d, subonderdeel 6, is de duur van behandeling maximaal 12 maanden. 5. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het 1 e lid, onderdeel d, subonderdeel 5, is de duur van de behandeling maximaal 12 maanden in aansluiting op ontslag naar huis of beëindiging van de behandeling in de instelling, bedoeld in het 1 e lid, onderdeel d, subonderdeel 5. 6. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het 1 e lid, onderdeel b, subonderdeel 16, is de duur van de behandeling maximaal 3 maanden. Indien hierna nog sprake is van de trias bewegingsverlies, conditieverlies en cognitieve stoornissen, kan deze periode verlengd worden met maximaal 6 maanden. 7. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het 1 e lid, onderdeel d, subonderdeel 7, is de duur van de behandeling maximaal 2 jaren na bestraling.
17 Vergoedingenoverzicht Botten, spieren en gewrichten Basisverzekering OZF Zorgpolis Aanvullende verzekering AV Compact Aanvullende verzekering AV Royaal Bewegen in extra verwarmd water (bij reuma) Chiropractie (chiropractor is aangesloten bij NCA, DCF of SCN) - - Max 200,- per kj - - Max 40,- per dag, max 24 beh per kj Fysiotherapie en oefentherapie Basisverzekering OZF Zorgpolis Aanvullende verzekering AV Compact Aanvullende verzekering AV Royaal Bekkenfysiotherapie (bij urine-incontinentie) Tot 18 jaar: geen vergoeding 18 jaar of ouder: 9 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max 14,50 per beh Tot 18 jaar: geen vergoeding 18 jaar of ouder: max 12 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max 14,50 per beh Tot 18 jaar: geen vergoeding 18 jaar of ouder: max 27 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max 14,50 per beh Beweegprogramma s bij: Obesitas (BMI > 30) Voormalig hartfalen Reuma (zoals bepaald door het Reumafonds) Diabetes type 2 COPD longfunctiewaarde FEV1/ VC < 0,7, benauwdheidscore > 2 op MRCschaal en gezondheidsscore > 1 tot 1,7 op CCQ-schaal - Gecontracteerd: max 175,- per aandoening voor de totale duur van de aanvullende verzekering Niet-gecontracteerd: geen vergoeding Gecontracteerd: max 350,- per aandoening voor de totale duur van de aanvullende verzekering Niet-gecontracteerd: geen vergoeding Fysiotherapie en oefentherapie 18 jaar of ouder: bij een aandoening die staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit Zorgverzekering). U vindt deze lijst op onze website, maar ze staat ook in de brochure Paramedische zorg. Uw arts en/of therapeut stelt de aandoening vast. Manuele lymfedrainage bij ernstig lymfoedeem mag ook door een huidtherapeut uitgevoerd worden. Vanaf de 21 e beh Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg Max 12 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg Max 27 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg Fysiotherapie en oefentherapie 18 jaar of ouder: bij een aandoening die niet staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit Zorgverzekering). U vindt deze lijst op onze website, maar ze staat ook in de brochure Paramedische zorg. Uw arts en/of therapeut stelt de aandoening vast. - Max 12 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg Max 27 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg
18 Vergoedingenoverzicht vervolg Fysiotherapie en oefentherapie vervolg Basisverzekering OZF Zorgpolis Aanvullende verzekering AV Compact Aanvullende verzekering AV Royaal Fysiotherapie en oefentherapie tot 18 jaar: bij een aandoening die staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit Zorgverzekering). U vindt deze lijst op onze website, maar ze staat ook in de brochure Paramedische zorg. Uw arts en/of therapeut stelt de aandoening vast. Manuele lymfedrainage bij ernstig lymfoedeem mag ook door een huidtherapeut uitgevoerd worden. Onbeperkt aantal beh Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg - - Fysiotherapie en oefentherapie tot 18 jaar: bij een aandoening die niet staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit Zorgverzekering). U vindt deze lijst op onze website, maar ze staat ook in de brochure Paramedische zorg. Uw arts en/of therapeut stelt de aandoening vast. Max 9 beh per kj per aandoening, evt verlengd met 9 extra beh (bij medische noodzaak) Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg Gecontracteerd: onbeperkt aantal beh per kj 100% Niet-gecontracteerd: max 12 beh per kj, max 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg Gecontracteerd: onbeperkt aantal beh per kj 100% Niet-gecontracteerd: max 27 beh per kj, max 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg Shockwavetherapie (behandelaar is aangesloten bij de NVMST) - - Max 50,- per beh, max 250,- per kj (na doorverwijzing) Let op! Staat er bij fysiotherapie en oefentherapie een maximum aantal behandelingen onder AV Compact en/of AV Royaal? Dan geldt dat maximum aantal per kalenderjaar, ook als er sprake is van meerdere aandoeningen. Maar ook ongeacht of uw aandoening(en) op de door de minister van VWS vastgestelde lijst staat of niet. Meer informatie over fysiotherapie en/of oefentherapie vindt u in de brochure Paramedische zorg op onze website. Overig Basisverzekering OZF Zorgpolis Aanvullende verzekering AV Compact Aanvullende verzekering AV Royaal Ketenzorg (bij Diabetes Mellitus type 2 en COPD) 100% voor 18 jaar of ouder, mits wij hierover afspraken hebben gemaakt met een zorggroep - -
Notities 19
OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar. Wij zijn een relatief kleine zorgverzekeraar waar 35 medewerkers zich met hart en ziel inzetten voor onze klanten. Persoonlijke aandacht en klantvriendelijkheid staan bij ons hoog in het vaandel. Wij werken zonder winstoogmerk. Naast individueel verzekerden hebben wij ook met een groot aantal bedrijven collectieve ziekte kostencontracten afgesloten. Wij zijn gevestigd in Hengelo en opereren landelijk. Kijk op www.ozf.nl www.ozf.nl/contact www.ozf.nl/zorgzoeker www.ozf.nl/vergoedingen Bel naar Klantenservice (074) 789 0 789 Bereikbaar op werkdagen van 8.00-17.00 uur Schrijf naar OZF Achmea Afdeling Klantenservice Postbus 94 7550 AB Hengelo Zorgkosten declareren Digitaal: www.ozf.nl/homescanning Per post: OZF Achmea Afdeling Declaratieservice Postbus 94 7550 AB Hengelo Als u geen prijs stelt op informatie over onze producten of diensten, dan kunt u dit schriftelijk melden bij: OZF Achmea, Afdeling WBP, Postbus 94, 7550 AB Hengelo. Aan de inhoud van deze brochure kunt u geen rechten ontlenen.