Mindfulness en Kawwana. Over spiritualiteit binnen de derde generatie gedragstherapieën

Theoretisch artikel Mindfulness en Kawwana. Over spiritualiteit binnen de derde generatie gedragstherapieën Bastiaan Visser Samen vatting Er is binnen de cognitieve-gedragstherapie sprake van een toenemende belangstelling voor spiritualiteit. In de zogenaamde derde generatie gedragstherapieën wordt de nadruk gelegd op het aanvaarden van klachten en het leiden van een betekenisvol leven. Spiritualiteit, met name in de vorm van boeddhistische meditatie, speelt hierbij een belangrijke faciliterende rol. In dit artikel wordt deze ontwikkeling beschreven en de vraag gesteld of er sprake is van nieuwe kansen om christelijke spiritualiteit expliciet te betrekken in de behandeling van cliënten binnen de GGZ. Trefwoorden: spiritualiteit, derde generatie gedragstherapie, mindfulness, kawwana Inleiding De toegenomen aandacht voor spiritualiteit in de samenleving gaat aan de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) niet voorbij. Merkwaardig genoeg geldt dit in het bijzonder voor de cognitief-gedragstherapeutische stroming. Enerzijds wordt hier hard gewerkt aan klachtgerichte protocollen waarbinnen de meest werkzame gedragstherapeutische en cognitieve interventies gecombineerd worden. Deze zogenaamde evidence-based protocollen worden gepresenteerd als de standaard voor de klinische praktijk en als de enige verantwoorde richting voor de toekomst van de GGZ. Anderzijds is er echter een grote belangstelling voor nieuwe invalshoeken die niet in de genoemde protocollen te vinden zijn en daar qua theoretische achtergrond zelfs haaks op staan. Eén van de meest toonaangevende woordvoerders van deze nieuwe stroming, S.C. Hayes, verwoordt deze ontwikkeling als volgt: In the last 10 years, a set of new behavior therapies has emerged that emphasizes issues that were traditionally less emphasized or even limits for behavioral and cognitive therapists, including mindfulness, acceptance, the therapeutic relationship, values, spirituality, meditation, focussing on the present moment, emotional deepening, and similar topics. (Hayes et al., 2004) Doel van dit artikel is, de vraag te stellen of deze ontwikkelingen een speciale betekenis hebben voor therapeuten die christelijke cliënten behandelen. Zijn er mogelijkheden om in het spoor van Hayes actiever gebruik te maken van de christelijke spiritualiteit in het behandelen van deze 112 Psyche & Geloof 19 (2008), nr. 3, pag. 112-121

Mindfulness en Ka w w a n a. Over spiritualiteit binnen de derde generatie gedragstherapieën cliënten binnen de GGZ? En zo ja, moeten die dan ook benut worden? Om deze vragen de nodige achtergrond te geven wordt eerst ingegaan op de zogenaamde derde generatie gedragstherapieën; de plaats die spiritualiteit inneemt in het gedachtegoed van Hayes; het concept mindfulness; en de reactie op deze ontwikkeling binnen de Nederlandse gedragstherapie. Vervolgens verwoord ik mijn eigen reactie en doe een voorstel voor een antwoord op de genoemde vragen. Derde generatie gedragstherapieën Hayes (2004) onderscheidt 3 fasen in de ontwikkeling van de gedragstherapie. Als eerste generatie benoemt hij de op gedragsverandering gerichte therapieën die gebaseerd waren op specifiek benoemde leerprincipes. Als reactie op empirisch weinig onderzochte therapieën werden gangbare hypothesen over onbewuste angsten en verlangens aan de kant gezet en werd gefocust op snelle klachtreductie via het trainen van adequaat gedrag. Ondanks hun succes stuitten de eerste gedragstherapeuten op hardnekkige gedachten en gevoelens die cliënten bleven belemmeren. De cognitieve stroming pretendeerde hier uitkomst te bieden via het opsporen, ter discussie stellen en het corrigeren van irrationele cognities of pathologische cognitieve schema s. De didactische, veranderingsgerichte aanpak van de cognitieve therapeuten sloot zo goed aan bij de eerste generatie gedragstherapieën dat er een tweede generatie ontstond van gecombineerde cognitieve-gedragstherapieën. Cognitieve gedragstherapeuten breidden hun aandachtsgebied uit en bestreden ongewenste gedachten op eenzelfde manier als ze dat eerder deden met ongewenst gedrag. Met deze tweede generatie groeiden het succes en het zelfbewustzijn van de gedragstherapeutische stroming, en de cognitieve-gedragstherapieën werden m.b.v. evidence-based protocollen gepresenteerd als de meest bewezen, werkzame en dus aanbevolen behandelvormen. Ondertussen ontstond er echter kritiek op de zo benadrukte wetenschappelijke onderbouwing. Niet zozeer op het niveau van de werkzaamheid van de behandeling, maar meer fundamenteel op het niveau van de onderliggende theorie. In Nederland hield W. Fonteijn in 1999 bijvoorbeeld een voordracht op het najaarscongres van de Vereniging voor Gedragstherapie, waarin hij kritisch opmerkte: Wat bruikbaar is, is echter nog geen wetenschap. Gebedsgenezing, homeopathie en acupunctuur hebben bijvoorbeeld ook effect, maar zijn geen (toegepaste) wetenschap omdat een valide verklarend construct ontbreekt (...) De cognitief therapeut handelt vanuit een typische gebruikersideologie. Dat de therapie werkt is van belang; niet hoe die werkt (...) Het onderscheid met alternatieve therapievormen is hiermee te veel vervaagd. (Fonteijn, 2001) Kritiek op een bestaande stroming leidt echter niet automatisch tot het ontstaan van een nieuwe richting. Hayes wijst erop dat daarvoor ook een bepaalde tijdgeest nodig is én een bruikbare alternatieve denkrichting. Als tijdgeest noemt hij de postmoderne wetenschapsfilosofie die stimuleert om de mechanische, causale veronderstellingen van de cognitieve therapie los te laten. En als beschikbaar alternatief ziet Hayes de therapeutische visie die nadruk legt op het aanvaarden van psychische klachten in plaats van het bestrijden ervan. Zo ontstaat er ruimte voor een derde generatie gedrags therapieën die Hayes als volgt definieert: Grounded in an empirical, principle-focused approach, the third wave of behavioral and cognitive therapy is particularly sensitive to the context and functions of psychological phenomena, not just their form, and thus tends to emphasize contextual and experiential change strategies in addition to more direct and didactic ones ( ). (Hayes et al., 2004) De bekendste voorbeelden van derde generatie gedragstherapieën zijn (Hayes, Masuda & De Mey, 2003): dialectische gedragstherapie (DBT) van Linehan (1993) functioneel-analytische psychotherapie (FAP) van Kohlenberg & Tsai (1991) integrative behavioral couples therapy (IBCT) van Jacobson & Christensen (1998) mindfulness based cognitive therapy (MBCT) van Segal, Williams & Teasdale (2001) Hayes eigen acceptance and commitment therapy (ACT) Voor een introductie van deze therapievormen en de onderliggende derde generatie visie verwijs ik 113

Bastiaan Visser naar het boek van Hayes (2004), waaruit hierboven al een paar keer geciteerd is. Inmiddels is het boek in het Nederlands vertaald onder de titel Mindfulness en acceptatie. De derde generatie gedragstherapie (Hayes, 2006). Spiritualiteit binnen het werk van Hayes De bijbel is zeer helder over de oorspronkelijke bron van het menselijk lijden (...) Dit verhaal van de eerste menselijke schaamte heeft iets heel triests. Het maakt binnen in ons iets los over het verlies van onze eigen onschuld. Mensen hebben gegeten van de boom der kennis. We kunnen categoriseren, evalueren en beoordelen. Zoals het verhaal vertelt, zijn onze ogen geopend. Maar tegen een verschrikkelijke prijs. We kunnen over onszelf oordelen en vinden dat we tekortschieten; we kunnen idealen koesteren en merken dat het heden in vergelijking daarmee onacceptabel is; we kunnen het verleden reconstrueren; we kunnen ons zorgen maken over een denkbeeldige toekomst; we kunnen lijden onder de wetenschap dat we zullen sterven. Elk nieuw menselijk leven treedt weer in de voetsporen van dit eeuwenoude verhaal (...) Net als in het beroemde schilderij van William Blake, slepen wij volwassenen onze kinderen met elk woord, elk gesprek of elk verhaal verder uit de Hof van Eden. We leren kinderen praten, denken, vergelijken, plannen en analyseren. En terwijl we dat doen, verdwijnt hun onschuld als sneeuw voor de zon en wordt die vervangen door de doornen en stijve takken van angst, zelfkritiek en huichelarij. (Hayes et al., 2006) Niet direct een tekst die je verwacht in een boek waarin een nieuwe vorm van gedragstherapie wordt uitgewerkt. Maar typerend voor de manier waarop religie door Hayes wordt benaderd, namelijk als een georganiseerde poging om het probleem van het menselijk lijden te duiden en op te lossen. Op zich niet zo n originele benadering, maar wel is opmerkelijk dat Hayes hier in één adem aan toevoegt dat de grote religies het lijden beter begrepen hebben dan de hoofdstroom van de westerse psychologie: De gevestigde klinische gemeenschap heeft het gebied van de geestelijke gezondheid tot nu toe benaderd vanuit de aannames van gezonde normaliteit en abnormaliteit als een ziekte. Indien deze strategie binnen de psychotherapie enorme resultaten had opgeleverd, zou er weinig reden zijn om bezwaar aan te tekenen. Ja, zouden we dan misschien zeggen, het menselijk lijden is alomtegenwoordig, maar daar hebben we priesters, dominees of rabbijnen voor. Het is óns werk om klinische syndromen te voorkomen en te behandelen. Dat is tenslotte waarvoor mensen bij ons komen. En dat doen we uitstekend! Maar een eerlijk en deskundig clinicus kan dat vandaag de dag niet zeggen. (Hayes et al., 2006) Hayes wijst hierbij onder andere op de statistische gegevens over de prevalentie van psychische ziektebeelden die niet afnemen, juist niet in de moderne gepsychologiseerde westerse samenleving. Hayes benadrukt dat de westerse psychologie kan leren van de grote religies om het menselijk lijden serieus te nemen én om te zien dat een zinvol leven ondanks het alomtegenwoordige lijden mogelijk is. Hierbij doelt Hayes (juist) niet op de dogmatische of morele kant van de religies, maar op de beleefde spiritualiteit. In een artikel uit 1984 met de titel Making Sense of Spirituality geeft Hayes al heel basaal aan waar hij aan denkt. Mensen leren dankzij hun verbale vermogens allerlei dingen die ze niet proefondervindelijk ervaren hebben. Dit is de grote kracht van de menselijke soort, maar ook haar grote valkuil. Mensen zijn immers ook geneigd om aan allerlei gedachten en overtuigingen vast te houden zonder ze aan hun concrete ervaring te toetsen. Juist ook wanneer het gaat om contra-productieve of zelfs destructieve overtuigingen ( Deze angst kan ik niet verdragen, of Ik ben toch een mislukkeling ). Religies bieden in hun spiritualiteit een middel om afstand te nemen van dergelijke letterlijk genomen overtuigingen. Hayes wijst met name op boeddhistische meditatie waarin geleerd wordt op een milde manier eigen gevoelens en gedachten aanwezig te laten zijn. Dit zogenaamde defuseren van de letterlijke inhoud van negatieve gevoelens en gedachten kan ruimte scheppen om op een andere dan de geconditioneerde manier te reageren. Hayes pleit dan ook voor acceptance (het aanvaarden van negatieve innerlijke ervaringen) én commitment (het zich richten op eigen gekozen waarden en de verwerkelijking daarvan). Hierbij maakt hij gebruik van het begrip mindfulness om te beschrijven hoe de acceptatie van innerlijke ervarin- 114

Mindfulness en Ka w w a n a. Over spiritualiteit binnen de derde generatie gedragstherapieën gen eruitziet. Aangezien het concept mindfulness ook in andere derde generatie therapieën een rol speelt, verdient het hier uitgebreider de aandacht. Mindfulness Linehan (1993) introduceerde mindfulness binnen haar dialectische gedragstherapie (DBT) als een training in het richten van de aandacht. Doel is dat cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis zich niet laten meeslepen door een gebeurtenis, maar innerlijk afstand kunnen nemen van de ontwrichtende gedachten en emoties die de gebeurtenis bij hen oproept. Linehan heeft zich hierbij o.a. georiënteerd op Jon Kabat-Zinn, een moleculair bioloog die boeddhistische meditatieprincipes heeft vertaald naar een westerse stressreductie training voor patiënten met allerlei chronische lichamelijke ziekten en pijnklachten. Hij definieert mindfulness als volgt: It can be most simply described as the intentional cultivation of nonjudgmental moment-to-moment awareness (Jon Kabat- Zinn, 1996). In zijn mindfulness-based stress reduction (MBSR) maakt hij gebruik van zogenaamde formele oefeningen (bodyscan, zitten in aandacht en yoga) en informele oefeningen (eten in aandacht, kijk- en waarnemingsoefeningen, regelmatig de aandacht terug naar de adem brengen, e.d.). De oefeningen zijn gericht op de integratie van het aandachtig leren leven van moment tot moment in het dagelijkse leven (Tinge, 2005). Linehan geeft aan mindfulness een belangrijke plaats binnen haar DBT: Mindfulness (...) is both the practice of the therapist and the core skill taught to clients. Mindfulness had to do with the quality of both awareness and participation that a person brings to everyday living. It is a way of living awake, with one s eyes wide open. The roots of mindfulness practice are in the contemplative practices common to both Eastern and Western spiritual disciplines, and the emerging scientific knowledge about the benefits of allowing experiences rather than suppressing or avoiding them (...) As a set of skills, mindfulness practice is the intentional process of observing, describing, and participating in reality nonjudgementally, in the moment, and with effectiveness (i.e., using skilful means) (Robins, Schmidt & Linehan, 2004). Segal, Williams en Teasdale (2001) werden door Linehan op het spoor van mindfulness gebracht toen ze bezig waren met het ontwikkelen van een cognitieve onderhoudstherapie om het recidiveren van depressies te bestrijden. In hun onderzoek naar de werkzame bestanddelen van cognitieve therapie kwamen ze tot de conclusie dat het langdurige effect ervan vooral toe te schrijven was aan het gedecentreerde gezichtspunt van waaruit mensen hun denkpatronen leerden bekijken. In hun boek Aandachtsgerichte cognitieve therapie bij depressie schrijven ze open over hun aanvankelijke scepsis om oosterse meditatie te combineren met cognitieve gedragstherapie. Naast andere argumenten moesten we toegeven dat we niet zeker wisten hoe zo n manoeuvre zou overkomen bij onze wetenschappelijke collega s. Meditatie leek nogal op een vorm van religie en hoewel ieder van ons weer anders tegen religie aankeek, waren we het erover eens dat zulke persoonlijke zaken beter buiten testruimte en kliniek konden blijven. (Segal, Williams & Teasdale, 2004) Uiteindelijk besloten ze de man op te zoeken naar wie Linehan verwees, Jon Kabat-Zinn. Deelname aan zijn mindfulness-based stress reduction (MBSR) trainingen deed hen ervaren dat mindfulness niet zomaar een decentratie-training is: De aandachtgerichte houding is verwelkomend en ruimtebiedend. Ze is uitnodigend. Ze stimuleert je ertoe je open te stellen voor het probleem en alle ervaringen met welwillendheid te benaderen. We zagen dat de trainers met hun gedecentreerde houding, ook ten aanzien van de meest intense negatieve ervaringen, het decentreren in ruimere en diepere zin toepasten dan wij (...) Jon Kabat-Zinn en zijn collega s hielpen mensen niet de catastrofes in hun leven te vermijden, maar leerden hun die te omarmen en ertussen te leven (Segal, Williams & Teasdale, 2004). Genoemde auteurs ontdekten dat ze voor een dergelijke houding ook zelf mindful meditatie dienden te beoefenen en dat dit een positief effect had op de therapeutische relatie. Intussen wordt de door hen ontwikkelde Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) onderzocht en toegepast bij diverse klachtgebieden, waarbij benadrukt wordt dat zowel cliënten als therapeuten dagelijks dienen te mediteren (Schurink, 2006). 115

Bastiaan Visser Ontvangst van de derde generatie in Nederland Binnen gedragstherapeutisch Nederland is opvallend open en belangstellend gereageerd op de derde generatie gedragstherapieën. Bij het doornemen van de laatste jaargangen van het tijdschrift Gedragstherapie (het tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapie), vallen me de volgende zaken op: Allereerst wordt de aanduiding derde generatie geaccepteerd. Er worden wel relativerende opmerkingen gemaakt bij het nieuwe van meditatietechnieken (Schaap, 2005; Topman, 2005), maar het begrip derde generatie wordt niet weersproken en regelmatig overgenomen (Hayes, Masuda & De Mey, 2003; Korrelboom, 2004; Schurink, 2006; De Groot, 2007). Er wordt onbevangen geschreven over de boeddhistische achtergrond van de meditatie-oefeningen. Elke gedragstherapeut kan inmiddels weten dat mindfulness de Engelse vertaling is van satipatthana, het onderwerp van de Satipatthana Sutta, een oude Boeddhistische tekst over het verminderen van persoonlijk lijden en het ontwikkelen van positieve kwaliteiten zoals inzicht, wijsheid en compassie (Topman, 2005; Schurink, 2004; Schurink, 2006). Boeken van Hayes en anderen worden positief besproken en benoemd als een verrijking van de gedragstherapeutische traditie, meestal wel gecombineerd met de opmerking dat er nog veel onderzoek gedaan moet worden. (Bögels, 2003; De Groot 2003, 2006, 2007; McCracken & Vowles, 2003; Bauer, 2006; Meijden, 2006). Zelfs een zelfhulpboek dat elders uitermate kritisch wordt besproken (Appelo, 2007) krijgt binnen Gedragstherapie een positieve recensie (A-Tjak, 2007). De enige negatieve recensie die ik in Gedragstherapie heb kunnen vinden, richt zijn kritiek op de auteurs van het besproken boek en niet op de inhoud van de derde generatie therapieën (Sluijs, 2006). Er is waardering voor de theoretische onderbouwing van de derde generatie therapieën. Op de theoretische achtergrond van de MBCT worden wel wat aanmerkingen gemaakt en er komt ook al een discussie op gang over de werkzame mechanismen van mindfulness (Schurink, 2004; Schurink, 2006; Baert, Goeleven & De Raedt 2006; De Groot, 2007). Voor het theoretische werk van Hayes is er echter uitgesproken waardering, ondanks het feit dat dit regelmatig conflicteert met de theoretische onderbouwing van de tweede generatie cognitieve-gedragstherapie (De Mey, 2001; De Groot, 2003; De Groot, 2007; Meijden, 2006). Rondom de vraag hoe sterk de wetenschappelijke onderbouwing van gedragstherapieën überhaupt is, ontstaat naar aanleiding van de nieuwe therapievormen meer discussie. Zo heeft de opleidingscommissie van de VGCt de vraag gesteld welke nieuwe therapievormen als cognitief-gedragstherapeutisch dienen te worden erkend en dus een plaats verdienen in de opleidingsroute van de vereniging (Pas, 2004). Vier supervisoren van de vereniging leverden hiervoor bijdragen die alle in meerdere of mindere mate ingaan op mindfulness. Na een aanbeveling van Schurink (2004), een afwijzing door Wippoo (2004) en een kritische maar welwillende houding van Hafkenscheid (2004), komt Korrelboom (2004) met een voor dit artikel interessante bijdrage. Hij benoemt drie criteria waaraan alle psychotherapeutische behandelmethoden zouden moeten voldoen en waaraan dus ook nieuwe rare therapieën kunnen worden getoetst: 1. aangetoonde effectiviteit, 2. verbondenheid met de psychologische wetenschap en 3. passend binnen de psychotherapeutische traditie. Op grond van deze criteria kent hij MBCT en ACT nog geen plaats toe in de basisopleiding, maar wel in de bij- en nascholing. De reden hiervoor is dat er nog onvoldoende effectstudies zijn gedaan om aan criterium 1 te voldoen. In een reactie komt Schaap (2005) met iets andere criteria. Hij specificeert de getoetste effectiviteit volgens de normen van Empirically Supported Therapies (EST s) en voegt daar de term Theoretically Explained Therapies (TET s) aan toe. Met andere woorden, psychotherapeutische methoden dienen over meerdere, degelijke effectstudies te beschikken én er dient een min of meer afdoende theoretische verklaring te zijn voor de werkzaamheid van de interventies. Openhartig voegt Schaap toe 116

Mindfulness en Ka w w a n a. Over spiritualiteit binnen de derde generatie gedragstherapieën dat beide allerminst eenvoudig zijn, waarbij de al eerder genoemde kritiek van Fonteijn (2001) weer in beeld komt op de wetenschappelijke onderbouwing van de cognitieve gedragstherapie. In het forum van Gedragstherapie wordt deze discussie dan ook voortgezet. De Groot en Schoneveld (2007) betogen bijvoorbeeld op grond van de criteria van Schaap dat mindfulness wel degelijk tot de cognitieve gedragstherapie behoort wanneer het ingekaderd wordt binnen een wetenschappelijkpsychologisch model (zie ook Schurink, 2004, 2006). ACT is voor deze auteurs zonder twijfel ESTTET isch verantwoord en daarmee een volbloed gedragstherapie. Ondertussen zijn er diverse MBCT- en ACT-cursussen door de Vereniging voor Gedrags en Cognitieve therapie (VGCt) geaccrediteerd; wordt de mogelijkheid van een mindfulness-leertherapie bepleit (Bögels, 2003; Topman, 2005) en een leertherapie volgens ACT-principes aangeboden; nemen de derde generatie therapieën een duidelijke plaats in op het jaarlijkse najaarscongres van de VGCt; en is de eerste gevalsbeschrijving van een ACT verschenen in Gedragstherapie (Kleen & Jaspers, 2007). Opmerkelijk genoeg wordt er in een informelere uitgave van de VGCt het jubileumboekje Gedragstherapie en cognitieve therapie, call it dry, but make it sweet? wel expliciete kritiek geleverd op de derde generatie therapieën in het algemeen en op ACT in het bijzonder (Bermond, 2007). Persoonlijke reactie Mijn persoonlijke reactie valt vrij chronologisch samen met de volgende drie woorden: verbaasd, geïntrigeerd en aarzelend. Verbaasd Aanvankelijk overheerste met name verbazing toen ik kennis nam van mindfulness en van het werk van Hayes die zijn ACT plaatst binnen de bredere stroom van derde generatie gedragstherapieën. Op dat moment maakte ik me zorgen over de binnen de GGZ toenemende druk om te gaan werken met protocollaire, klachtgerichte behandelingen die binnen 12 tot 15 sessies de tot DSM-classificaties gereduceerde problematiek van cliënten dienen weg te werken. Ik schreef een bespreking van een boek van Van Kalmthout omdat het me raakte dat hij voorstelt om de persoonsgerichte psychotherapie maar buiten de GGZ verder te ontwikkelen binnen het levensbeschouwelijke domein, aangezien de essentie van die benadering niet meer past binnen het gangbare GGZ-denken (Visser, 2006). En toen ontdekte ik, nota bene binnen de gedragstherapeutische stroming, een nieuwe visie die meer ruimte biedt voor een ervaringsgerichte benadering, met oog voor existentiële vragen, een sterk accent op de therapeutische relatie en een open houding ten opzichte van spiritualiteit. Mijn verbazing werd nog groter toen ik dacht overeenkomsten te bespeuren tussen mindfulness en ontwikkelingen binnen christelijk Nederland. Wordt bijvoorbeeld in het charismatische gebedspastoraat zoals dit wordt beschreven door L. Payne niet evenzeer gewerkt met het defuseren van negatieve emoties, gedachten en voorstellingen (ook al moedigt zij aan om innerlijke negatieve ervaringen bij het kruis te brengen in plaats van ze als wolkjes voorbij te laten drijven), zodat er ruimte komt voor nieuw gedrag? En is het toeval dat ik in dezelfde periode én over mindfulness lees én over stiltevieringen, luisterkringen en de waarde van meditatie tegenkom bij schrijvers die nadrukkelijk in de christelijke boekhandel aanwezig zijn (zoals Anselm Grün, 2003)? Zouden christelijk en gedragstherapeutisch Nederland beide onder invloed van eenzelfde tijdgeest hun toevlucht zoeken tot contemplatie? Geïntrigeerd Van verbaasd raakte ik geïntrigeerd en besloot me verder in te lezen en me op te geven voor een introductiecursus MBCT en een cursus ACT. Ik hoopte helder te krijgen hoe het kan dat boeddhistische meditatie vrij geruisloos binnen de GGZ ontvangen wordt, hoe dit theoretisch verantwoord wordt en in hoeverre dezelfde verklaringsmodellen ook zouden kunnen gelden voor christelijke meditatie en gebed. Ik las prikkelende citaten van Hayes: Voor empirische clinici kan spiritualiteit een verrassend lastig onderwerp zijn. Velen gaan het totaal uit de weg, alsof het inherent onbetrouwbaar is of buiten het bereik van het therapeutische werk ligt. De 117

Bastiaan Visser ACT-therapeut die bereid is om rekening te houden met de spirituele kant, heeft veel meer bewegingsruimte en kan veel meer stappen ondernemen om het aanvaardings- en veranderingsproces van de cliënt te steunen (...) Spiritualiteit als interventiemethode staat bij ACT in hoog aanzien (...) De ACT-therapeut moet zich over de aanvankelijke weerstand heen zetten die sommigen hebben tegen kwesties die oprijzen door vragen als wie ben jij? en waar wil je dat jouw leven voor staat? Wanneer de cliënt dit soort kwesties in spirituele of religieuze termen wil bespreken, is er geen reden om dat af te wijzen. De meeste ACT-concepten hebben overeenkomsten met de belangrijkste religieuze tradities en dus is een dergelijke vertaling niet moeilijk. (Hayes et al., 2006) Tijdens de introductiecursus MBCT voelde ik tijdens een langdurige meditatie een dankbare verbondenheid met mijn lichaam en beleefde ik een ontmoeting met God. Tijdens de cursus ACT werd ik geconfronteerd met de vraag waar wil je dat je leven voor staat?, via een waarden-assessment en de begrafenismetafoor ( wat wil jij dat de mensen die een deel van je leven waren, over je zeggen op je begrafenis? ) En uiteraard met de bijbehorende vraag: In hoeverre is je huidige leven in overeenstemming met deze waarden? Ik ontdekte dat de theoretische onderbouwing van mindfulness nog niet zo heel sterk is, maar dat Hayes met zijn Relational Frame Theory (RFT) (Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001) een overtuigend verklaringsmodel biedt voor een breed scala aan psycho-sociale klachten. En dat het complexe RFT-verklaringsmodel geslaagd vertaald is naar een begrijpelijk therapiemodel (ACT) dat bij cliënten veel herkenning oproept. Kort samengevat gaat het daarbij om het doorbreken van experiëntiële vermijding (vermijden van het contact met en bewustzijn van bepaalde innerlijke ervaringen) en om defusie (het niet meer letterlijk nemen van wat je innerlijk zegt) om vanuit het zelf-als-object (in plaats van het zelf-als-subject) te kiezen voor een leven in een door de cliënt gekozen, ge-waarde-erde richting (De Groot, 2005). Bij christelijke cliënten zal boeddhistische meditatie als middel hierbij veel vragen oproepen, maar het lijkt eenvoudig om hier een vertaalslag te maken naar christelijke spiritualiteit. Ook via meditatief bijbellezen of gebed kan experiëntiële vermijding doorbroken en defusie bereikt worden, terwijl de christelijke levensovertuiging van cliënten bij uitstek een bron is om waarden en zingeving aan te ontlenen. Zou het expliciet inzetten van het belangrijkste zingevingkader van cliënten niet een belangrijke hefboom kunnen zijn om geconditioneerde patronen te doorbreken? Om nog te zwijgen van de religieuze verwachting dat God van Zich zal laten horen wanneer hij actief gezocht wordt Tenslotte voelde ik me aangesproken door de volgende oproep van De Groot (2007): Het aantrekkelijk, aanvaardbaar maken van een benadering is soms een moeilijke opdracht. Meer westerse, christelijk geïnspireerde versies profileren zich vooralsnog niet binnen de derde generatie gedragstherapie, hoewel die zeker mogelijk én wenselijk zijn. Aarzelend Opvallend was dat de collega s die ik ontmoette op de genoemde cursussen veelal bekend waren met boeddhistische meditatie. Ze deelden hun enthousiasme over de opening die ze zagen om dat wat henzelf goed deed ook te kunnen gebruiken in het contact met cliënten. Bij mezelf bemerkte ik echter een omgekeerde beweging. Hoe duidelijker de mogelijkheden werden om christelijke spiritualiteit via bijvoorbeeld ACT expliciet te gebruiken in het behandelcontact met christelijke cliënten, hoe meer twijfels er bij mij opkwamen of deze mogelijkheden ook benut dienen te worden. Enerzijds voel ik me uitgedaagd wanneer Appelo (2007) schrijft: Er zit een gat in de transcendente markt. En het is helemaal niet erg als mensen die vroeger hun heil in het geloof zochten, nu een antwoord vinden in de cognitieve gedragstherapie. Maar als cognitief-gedragstherapeuten zich gaan gedragen als dominees, priesters of monniken, dan haak ik af. Maar anderzijds herken ik me in Wippoo (2004): Voor mij is mindfulness eigenlijk geen psychotherapie. Het gaat voorbij aan de psychotherapie, het is een levenshouding. Meditatie hoef ik niet in therapie te leren. Ik wil als klant duidelijkheid houden over waar ik wat kan halen (...) Het is wel zo dat meditatie wat teweegbrengt. Het heeft resultaat. Mensen worden rustiger, gezonder, ze kunnen het leven beter aan en 118

Mindfulness en Ka w w a n a. Over spiritualiteit binnen de derde generatie gedragstherapieën worden creatiever. Maar de uitwerking van meditatie gebeurt achteraf, gratis en vooral onverwacht. Niet makkelijk meetbaar. Het resultaat als doel voorop stellen is een verleiding die voorkomt uit utilaristisch denken. Dit herinnert me aan wat de jood Heschel zegt over het gebed: Het is voor ons van vitaal belang dat we ons hoeden voor intellectuele grofheid. Allerlei woorden, begrippen en categorieën, die uitstekend te gebruiken zijn op het gebied van onze politieke, economische of zelfs wetenschappelijke activiteiten, worden een aanfluiting, wanneer we ze hanteren als we het hebben over God of het gebed. Laten we onze schoenen niet in de Ark zetten. (Heschel, 1954) Heschel onderkent dat de gebedshouding of het op je in laten werken van het Woord van God decentrerend werkt, maar hij zou mindfulness denk ik onmiddellijk contrasteren met kawwana. Kawwana (afgeleid van het werkwoord kiween = richten) betekent het gericht zijn, in het bijzonder van het hart en wordt vertaald met aandacht, toewijding, devotie, intentie en dergelijke. Heschel schrijft daarover: Ook gebed is vóór alles kawwana, een zich volledig richten op één doel, een samenbundeling van alle krachten in één brandpunt. Niet wijzelf staan in het brandpunt van het gebed. Gebed ontstaat wanneer de mens zijn hart volledig op God richt, op Zijn goedheid en macht. Gebed ontstaat wanneer we dat wat ons persoonlijk bezighoudt, een ogenblik vergeten, alle op onszelf gerichte gedachten terzijde stellen. Voelen wordt bidden op het moment dat we onszelf vergeten en ons bewust worden van God. (Heschel, 2000) Gebed of Schrift-meditatie mét kawwana zorgen dus zeker voor defusie maar overstijgen de werking van een mindful, niet-oordelend observing ego. Ik citeer Heschel nog eenmaal om dit te illustreren: Zo is er, als wij Hem om brood vragen, tenminste één ogenblik waarin onze geest niet is gericht op onze honger of op voedsel, maar op Zijn erbarmen. Dat ogenblik is gebed (...) Gebed is het openen van een venster om Hem binnen te laten in onze wil, een poging Hem Heer te maken van onze ziel. We maken onze belangen ondergeschikt aan wat Hem ter harte gaat, we trachten ons in te stellen op wat wezenlijk van ons wordt gevraagd. Mijn aarzeling is als volgt samen te vatten: De waardevolle elementen uit de derde generatie gedragstherapieën (nadruk op aanvaarding, defusie en betekenisvol leven) kunnen losgemaakt worden van boeddhistische meditatie en verbonden worden met christelijke spiritualiteit (denk aan gebed en meditatief Bijbellezen). De vraag is echter of er dan nog steeds sprake is van spiritualiteit mét kawwana? Blijft God het brandpunt of wordt ons zelf het brandpunt van onze spiritualiteit? En wat is het gevolg van zo n utilaristisch gebruik van spiritualiteit voor de totale geloofsbeleving? Hoe voorkomen we het plaatsen van onze schoenen in de Ark? Conclusie Binnen de cognitieve-gedragstherapie valt er een opmerkelijke belangstelling voor het gebruik van spiritualiteit waar te nemen. In de zogenaamde derde generatie gedragstherapieën wordt niet zozeer gefocust op het bestrijden van de klachten van de cliënt, maar op het leiden van een betekenisvol leven. Er is aandacht voor religie, omdat de bijbehorende spiritualiteit een belangrijke rol kan spelen in het creëren van afstand tot de belemmerende klachten (defusie) en in het leren aanvaarden ervan. Zen-boeddhistische meditatie is daarvoor vertaald in aan te leren mindfulness, een niet-beoordelend richten van de aandacht op de concrete werkelijkheid in het hier en nu. Boeddhistische meditatie doet op deze manier zijn intrede in cognitiefgedragstherapeutische behandelingen. Het doel van dit artikel was om de vraag te stellen of deze ontwikkeling ook kansen biedt voor het inzetten van de spiritualiteit van christelijke cliënten. Mijn antwoord is aarzelend bevestigend, omdat het de vraag is in hoeverre christelijke spiritualiteit methodisch te gebruiken is in een psychotherapeutische setting, zonder de gerichtheid op God (kawwana) geweld aan te doen. Loonstra (2006) maakt een bondig onderscheid tussen hulpverlening en pastoraat door te stellen dat de pastor de mens voor het aangezicht van God stelt, terwijl de psychotherapeut de mens in relatie met zichzelf brengt. De confrontatie van de begrippen mindfulness en kawwana levert de mijns inziens boeiende vraag op of beide te combineren zijn. Kan het onderscheid tussen hulpverlening 119

Bastiaan Visser en pastoraat overbrugd worden binnen een geïntegreerde benadering, waarin de mens voor het aangezicht van God in relatie tot zichzelf gebracht wordt? Persoonlijk ben ik zo ver dat ik dit in de praktijk wil onderzoeken in het contact met cliënten die akkoord gaan met het opnemen van een experimenteel gebruik van spiritualiteit in hun behandelplan. Ik hoop het resultaat daarvan later te kunnen vermelden in de vorm van een of meerdere gevalsbeschrijvingen. Literatuur Appelo, M. (2007). Op weg naar de vierde generatie gedragstherapie. Over: Hayes, S. & Smith, S. (2006). Uit je hoofd in het leven. Een werkboek voor een waardevol leven met mindfulness en Acceptatie en Commitment Therapie. Directieve therapie, 27, 2, 135-139. Bauer, H. (2006). Boekbespreking. Over: Brantley, J. (2004). Angst beheersen met aandacht. Een praktische gids voor het beheersen van angst, fobieën en paniek. Gedragstherapie, 39, 307-309. Bermond, D. (2007). Gedragstherapie en cognitieve therapie, call it dry, but make it sweet? Interne publicatie van de VGCt. Bögels, S. (2003). Boekbespreking. Over: Segal, Z.V., Williams, J.M.G. & Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression. A new approach to preventing relapse. Gedragstherapie, 36, 57-59. Fonteijn, W.A. (2001). Commentaar op de wetenschappelijke status van de cognitieve therapie. Gedragstherapie, 34, 67-91. Groot, F. (2003). Boekbespreking: Behaviorisme: alive and kicking! Over o.a.: Hayes, S.C., Barnes-Holmes, D. & Roche, B. (2001). Relational Frame Theory. A post-skinnerian account of human language and cognition. Gedragstherapie, 36, 123-132. Groot, F. de (2005). Behavioral Activation en Acceptance and Commitment Therapy : gedragstherapie bij depressie. Directieve therapie, 25, 300-316. Groot, F. de (2006). Boekbespreking: Behandeling van agressieproblemen. Over: Eifert, G.H., Forsyth, J.P. & McKay, M. (2006). Boosheid de baas. ACT: een nieuwe methode om ergernis en frustratie in de hand te houden. Gedragstherapie, 39, 203-205. Groot, F. de (2007). Boekbespreking: De derde generatie gedragstherapie. Over: Hayes, S.C., Folette, V.M. & Linehan, M.M. (2006). Mindfulness en Acceptatie. De derde generatie gedragstherapie. Gedragstherapie, 40, 67-70. Groot, F. de & P. Schoneveld (2007). Forum: Wat is (cognitieve) gedragstherapie? Goede gedragstherapie is ESTTET isch verantwoord. Gedragstherapie, 40, 147-150. Grün, A. (2003). Innerlijke rust. Hoe kom ik in harmonie met mezelf. Tielt: Lannoo. Hafkenscheid, A. (2004). Functional Analytic Psychotherapy (FAP): een leertheoretisch kader om het psychotherapeutisch proces te begrijpen en te beïnvloeden. Gedragstherapie, 37, 219-224. Hayes, S.C, D. Barnes-Holmes & B. Roche (2001). Relational Frame Theory. A Post-Skinnerian Account of Human Language and Cognition. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. Hayes, S.C., Mauda, A. & H. de Mey (2003). Acceptance and commitment therapy : een derde generatie gedragstherapie. Gedragstherapie, 36, 69-96. Hayes, S.C., V.M. Follette & M.M. Linehan (2004). Mindfulness and Acceptance. Expanding the Cognitive-Behavioral Tradition. New York: The Guilford Press. Heschel, A.J. (1954). Man s Quest for God. Nederlandse vertaling (2000): In het licht van zijn aangezicht. Utrecht: Bijleveld. Jacobson, N.S. & A. Christensen (1998). Acceptance and change in couple therapy. A therapist s guide to transforming relationships. New York: Norton. Kabat-Zinn, J. 1996. Mindfulness Meditation. What it is, what it isn t and its Role in Health Care and Medicine. In: Y. Haruki, Y. Ishii & M. Suzuki, Comparative and Psychological Study on Meditation. Delft: Eburon. Kalmthout, M.A. van (2005). Psychotherapie en de zin van het bestaan. Utrecht: Tijdstroom. Kleen, M. & J. Jaspers (2007). Vrouwen horen niet hard te lopen. Acceptance and Commitment Therapy bij een pijnstoornis. Gedragstherapie, 40, 7-26. 120

Mindfulness en Ka w w a n a. Over spiritualiteit binnen de derde generatie gedragstherapieën Kohlenberg, R.J. & M. Tsai (1991). Functional analytic psychotherapy. Creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum Press. Korrelboom, K. (2004). Forum: Cognitieve gedragstherapie en rare therapieën. Wat moeten we ermee? Gedragstherapie, 37, 225-231. Linehan, M.M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Loonstra, B. (2006). Een eigen ruimte voor christelijke psychotherapie 1: Probleemverkenning en oplossingsrichting. Psyche & Geloof, 17, 4, 194-207. McCracken, L. & K. Vowles (2003). Boekbespreking: Taal, controle en aanvaarding in de gedragstherapie. Over: Hayes, S.C., Strosahl, K.D. & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and commitment therapy: an experiential approach to behaviour change. Gedragstherapie, 36, 133-136. Meijden, N. van der (2006). Boekbespreking: Controle is het probleem. Over: Eifert, G.H. & Forsyth, J.P. (2005). Acceptance and Commitment Therapy for Anxiety Disorders. Gedragstherapie, 39, 59-65. Mey, H.R.A. de (2001). Nieuwe ontwikkelingen in de gedragsanalyse na(ar) Skinner. Gedragstherapie, 34, 133-152. Pas, Y. van der (2004). Forum: Hoe breed is de schoot van de cognitieve gedragstherapie? Wat onderwijzen en superviseren wij? Gedragstherapie, 37, 205-206. Payne, L. (1998). Luisterend bidden. Gods stem leren verstaan. Kampen: Voorhoeve. Robins, C.J., H. Schmidt III & M.M. Linehan (2004). Dialectical Behavior Therapy, Synthesizing Radical Acceptance with Skilful Means. In: S.C. Hayes, V.M. Folette & M.M. Linehan, Mindfulness and Acceptance, Expanding the Cognitive-Behavioral Tradition. New York: The Guilford Press. Schaap, C. (2005). Forum: Over mindlessness van gedragstherapeuten. Gedragstherapie, 38, 79-85. Schurink, G. (2004). Forum: Aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie: een methode die past in het domein van de cognitieve gedragstherapie. Gedragstherapie, 37, 207-213. Schurink, G. (2006). Mindfulness: integratie in de cognitieve gedragstherapie. Gedragstherapie, 39, 281-292. Segal, Z.V., Williams, J.M.G., & J.D. Teasdale (2001). Mindfulness-based cognitive therapy for depression. New York: Guilford Press. Segal, Z., M. Williams & J.D. Teasdale (2004). Aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie, een nieuwe methode om terugval te voorkomen. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Sluijs, M. van der (2006). Boekbespreking. Over: McQuaid, J.R. & Carmona, P.E. (2004). Depressie overwinnen met aandacht. Een praktische gids voor aandachtgerichte cognitieve gedragstherapie bij depressie. Gedragstherapie, 39, 311-314. Tinge, J. (2005). Stressreductie door aandachttraining. In: Kloppenburg, R. (red.). Boeddhisme en psychotherapie, theoretische en praktische verkenningen. Rotterdam: Asoka. Topman, R.M. (2005). Forum: Wat is mindfulness en waarom zouden we daar aandacht aan moeten schenken? Gedragstherapie, 38, 159-164. Visser, B. (2006). Boekbespreking van Psychotherapie en de zin van het bestaan van M.A. van Kalmthout. Psyche en Geloof, 17, 3, 179-185. Wippoo, P. (2004). Forum: Mindfulness en gedragstherapie. Gedragstherapie, 37, 215-218. Personalia Drs. B. Visser is als GZ-psycholoog en gedragstherapeut werkzaam bij de STAGG. Correspondentieadres: bvisser@stagg-ngk.nl 121