Idiopathische trombocytopenische purpura en zwangerschap

Idiopathische trombocytopenische purpura en zwangerschap Auteurs Trefwoorden A. Brand, G.C.M.L. Christiaens en H.H.H. Kanhai idiopathische trombocytopenische purpura, graviditeit, trombocytopenie. Samenvatting Milde trombocytopenie (>80x10 /l) in afwezigheid van (pre-)eclampsie komt voor bij >5% van de zwangere vrouwen. Deze vorm van trombocytopenie tijdens de zwangerschap heeft geen consequenties voor moeder en kind. Idiopathische trombocytopenische purpura is waarschijnlijk wanneer het trombocytenaantal onder het niveau van 80x10 /l daalt en typische zwangerschapscomplicaties of een onderliggend lijden zijn uitgesloten. Idiopathische trombocytopenische purpura tijdens de zwangerschap gaat niet gepaard met verhoogde maternale mortaliteit. De behandeling van idiopathische trombocytopenische purpura tijdens de zwangerschap wordt uitsluitend op maternale indicatie gestart en is gelijk aan de behandeling buiten de zwangerschap. Medicatie met bekende en onbekende consequenties voor de foetus dienen vermeden te worden en ook is terughoudendheid met splenectomie geboden wegens het opwekken van vroegtijdige weeën. Met laparoscopische splenectomie tijdens de zwangerschap is nog onvoldoende ervaring. Het streven is gedurende de zwangerschap het trombocytenaantal hoger dan 20x10 /l te houden. Meestal kan dit bereikt worden door de toediening van een (lage) dosis steroïden en intraveneuze immunoglobulinen. Afhankelijk van de respons op deze medicatie tijdens de zwangerschap kan een plan voor de bevalling worden opgesteld. Hierbij wordt een trombocytenaantal >50x10 /l veilig geacht en soms zijn hiervoor trombocytentransfusies noodzakelijk. De keuze tussen sectio caesarea of vaginale bevalling wordt op obstetrische gronden gemaakt. Invasieve ingrepen tijdens de bevalling als mede pogingen om het kinderlijke trombocytenaantal te meten, dienen echter vermeden te worden. Maternale behandeling heeft geen effect op het trombocytenaantal van het kind. Ernstige bloedingen in utero zijn nooit beschreven. Wel is er een risico van circa 12% op neonatale trombocytopenie en een zeer kleine kans op een ernstige (cerebrale) bloeding bij de pasgeborene. De kans op trombocytopenie van de pasgeborene is slecht voorspelbaar. Een ernstige trombocytopenie tijdens de zwangerschap en/of een status na splenectomie gaan gepaard met een hoger risico op neonatale trombocytopenie. Voor de begeleiding van de individuele patiënt zijn deze criteria echter niet bruikbaar. De beste voorspellende waarde is het beloop in een voorgaande zwangerschap waarbij de kans op recidief van een neonatale trombocytopenie >50% is. Bij de geboorte kan het trombocytenaantal nog normaal zijn en pas na enkele dagen dalen. (Ned Tijdschr Hematol 2005;2(1):15-21) Inleiding De incidentie van chronische idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) bij volwassenen wordt geschat op circa 6/100.000 per jaar. 1 ITP treft vooral jongvolwassenen en komt meer dan tweemaal zo vaak voor bij vrouwen dan mannen. 2,3 In Nederland zijn jaarlijks ongeveer 200.000 vrouwen zwanger waarvan circa 1/5.000 ITP heeft. Deze getallen zijn schattingen en gebaseerd op gegevens uit Engeland en de Verenigde Staten. In Nederland vindt geen registratie plaats. In veel gevallen heeft de aanstaande moeder ITP in de voorgeschiedenis terwijl een kleiner percentage N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R H E M A T O L O G I E NR. 1-2005 15

actieve ITP heeft. Een eerste presentatie van ITP tijdens de zwangerschap is niet zeldzaam. Chronisch latente ITP wordt vaak bij toeval tijdens de zwangerschap ontdekt. De afgelopen jaren is een aantal reviews en richtlijnen verschenen voor de behandeling van ITP waarbij speciale aandacht is gegeven aan ITP tijdens de zwangerschap. 4-8 Afgezien van zeer zeldzame uitzonderingen is een actieve ITP of een voorgeschiedenis van ITP geen reden om zwangerschap te ontmoedigen. Zwangerschap wordt alleen ontraden in geval van een ernstige trombocytopenie (<10x10 /l) die refractair is voor meerdere behandelopties waaronder splenectomie. 4-6,8 Voor advisering over risico s voor moeder en kind en keuze van de plaats van bevalling wordt vaak gebruik gemaakt van praktische ervaringen in grotere patiëntenseries. Dit artikel pretendeert niet een overzicht te geven over de behandeling van ITP maar bespreekt de interdisciplinaire begeleiding door internist-hematoloog en verloskundige bij ITP tijdens de zwangerschap zodat de minst invasieve behandeling kan worden geboden. Diagnostiek van trombocytopenie tijdens de zwangerschap Anamnese met ITP Regelmatige controle van het trombocytenaantal tijdens de zwangerschap is noodzakelijk indien een vrouw een ITP in de voorgeschiedenis heeft, al of niet met een splenectomie. De controle kan bijvoorbeeld met een interval van 2 à 4 weken plaatsvinden. Het interval is afhankelijk van het trombocytenaantal en of dat een dalende tendens vertoont. Tijdens de zwangerschap dalen de trombocytenwaarden fysiologisch als gevolg van hemodilutie met een nadir aan het eind van het tweede en aan het begin van het derde trimester. Anamnese zonder ITP Gebaseerd op grote onderzoeken met duizenden patiënten blijkt milde trombocytopenie (80-150x10 /l) frequent voor te komen tijdens het tweede en derde trimester zonder een verklarende pathologie (5% betrouwbaarheidsinterval (BI) 5,4-8,3%). 10-14 Bij normale zwangere vrouwen daalt in 1-1,4% het trombocytenaantal (<100x10 /l). Bij een geringe trombocytopenie (>80x10 /l) is het niet nodig een (latente) ITP van gestational thrombocytopenia te onderscheiden, aangezien beide aandoeningen geen verhoogd risico vormen voor moeder en kind en er geen restricties zijn voor de plaats of de wijze van baring. Indien het trombocytenaantal daalt tot <80x10 /l en een andere zwangerschapspathologie is uitgesloten, wordt er verder gehandeld alsof er sprake is van ITP (zie Tabel 1). Welke diagnostische tests? Een aantal oorzaken van trombocytopenie dient te worden uitgesloten met diagnostische tests. Deze aanbeveling is echter nauwelijks onderbouwd. Een aantal eenvoudige laboratoriumonderzoeken gericht op het uitsluiten van (pre-)eclampsie en gelijktijdig voorkomende bloedziekten is veelal afdoende (zie Tabel 1). Op indicatie kunnen specifiekere bepalingen worden ingezet zoals stollingsonderzoek, diagnostiek naar hypothyreoïdie, systemische lupus erythematosus of antifosfolipidensyndroom. Zeer incidenteel kan de ziekte van Von Willebrand-type- IIb zich tijdens de zwangerschap voor het eerst manifesteren. HIV-seropositieve zwangere vrouwen ontwikkelen in 2-3% een trombocytopenie. 15 Een beenmergaspiraat en/of -biopt is niet geïndiceerd evenmin als tests om trombocytenantistoffen aan te tonen. Door de hoge incidentie van de vals positieve en de vals negatieve uitslagen discrimineren deze serologische tests niet. Behandeling tijdens de zwangerschap Tijdens de zwangerschap wordt geen curatie van de ITP nagestreefd. De behandeling is er uitsluitend op gericht om het maternale trombocytenaantal boven de 20x10 /l te houden met de laagst mogelijke medicatiedosis met de minste bijwerkingen. Zeer incidenteel is 20x10 /l geen veilig streefgetal. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van natte trombocytopenie. Dit is een vorm van trombocytopenie waarbij autoantistoffen niet alleen tot fagocytose van de met antistofbeladen trombocyten leiden maar ook een functionele positie innemen op de trombocytenmembraan, bijvoorbeeld op de plaats waar fibrinogeen bindt. Er treedt dan naast een trombocytopenie ook een functioneel defect op, een trombocytopathie. Bij deze patiënten is er sprake van ernstigere huid- en slijmvliesbloedingen dan bij de meeste ITP-patiënten met hetzelfde trombocytenaantal. Bij een langzaam dalend trombocytenaantal volstaat vaak een behandeling met 30 mg prednison (circa 0,5 mg/kg/p.o.) gevolgd door uitsluipen zodra de 16 NR. 1-2005 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R H E M A T O L O G I E

Tabel 1. Geadviseerd onderzoek bij een trombocytopenie tijdens de zwangerschap. Tests die altijd nodig zijn bloeduitstrijkje hemoglobine, lever- en nierfuncties, urinezuur en proteïnurie Doel exclusie van vals negatieve (EDTA-) trombocytopenie fragmentocyten (HELLP, TTP) andere coïncidente bloedziekten (bijvoorbeeld leukemie) (pre-)eclampsie EDTA=ethyleendiaminotera-acetaat, HELLP= hemolysis elevated-liver-enzymes low-plateletcount syndrome en TTP=trombotische trombocytopenische purpura. trombocytenaantallen dit toelaten tot de laagst mogelijke dosering. Op basis van de beschikbare gegevens is er geen verschil in effect op het trombocytenaantal tussen doseringen van 1 of 0,25 mg/kg prednison. 16 In geval van een acute ernstige trombocytopenie (<10x10 /l) heeft 1 mg prednison/kg de voorkeur. Bij acute ITP buiten de zwangerschap wordt vaak de voorkeur gegeven aan maandelijkse kuren met dexamethason 40 mg p.o. gedurende 4 dagen. Er zijn nog onvoldoende publicaties voorhanden om deze dexamethasonkuren te adviseren tijdens de zwangerschap. Indien er ook bloedingen zijn, heeft naast orale prednisontoediening een hoge dosis intraveneuze immunoglobuline (IVIg) de voorkeur boven bijvoorbeeld intraveneuze toediening van hoge dosis methylprednisolon. Het interval tot het bereiken van een trombocytenaantal van >20x10 /l (tussen 12-36 uur) ontloopt elkaar niet veel met de verschillende schema s (IVIg 0,4g/kg/dd x 5 of 1g/kg/dd x 2). Het is aanbevolen om zwangere vrouwen met een ernstige trombocytopenie (<10x10 /l) op te nemen en zonodig te controleren voor hypertensie, obstipatie en andere condities waarbij een verhoogd bloedingsrisico aanwezig is zoals een placenta praevia. Bij bloedingen worden trombocytentransfusies na IVIg-toediening gegeven. Aangezien de werkzaamheid van IVIg soms lijkt af te nemen bij herhaalde toediening wordt IVIg bij voorkeur gereserveerd tot zo laat mogelijk tijdens de zwangerschap ter ondersteuning van de baring. Bij hoge uitzondering kunnen na het eerste trimester andere immunosuppressiva zoals azathioprine worden gebruikt of zelfs splenectomie worden verricht. Er is beperkte ervaring met cyclocapron bij bloedingsproblemen die niet gerelateerd zijn aan ITP tijdens de zwangerschap. Er zijn geen gepubliceerde gegevens om het gebruik van cyclocapron bij ITP te ondersteunen. Voorbereiding van de baring De maternale (obstetrische) voorgeschiedenis en de respons op een eventueel ingestelde behandeling bepalen mede of de bevalling op moederlijke indicatie in een tweede- of derdelijnsgeboortekliniek noodzakelijk is. In de meerderheid van de gevallen is het beloop van ITP tijdens de zwangerschap goedaardig. Meerdere onderzoekers hebben gepoogd om de kans op foetale trombocytopenie te voorspellen zodat geadviseerd kan worden of een bevalling thuis, klinisch of zelfs in een gespecialiseerd centrum met neonatologische intensivecarefaciliteiten dient plaats te vinden. Voorspellende factoren voor het risico van trombocytopenie van foetus of neonaat In retrospectieve studies zijn drie factoren onderzocht in relatie tot neonatale trombocytopenie: 1) de titer van de antitrombocytenantistoffen bij de moeder; 2) de ernst van de trombocytopenie van de moeder en 3) of splenectomie was verricht. Er zijn slechts zwakke correlaties gevonden tussen de ernst van de ITP bij de moeder en die van het kind. 5,,13,18-20,22 In een Franse studie werd bij 64 kinderen, van 57 vrouwen die een splenectomie hadden ondergaan en/ of op een gegeven moment tijdens de zwangerschap een trombocytopenie (<50x10 /l) hadden gehad, een kans van 57% gevonden op een neonataal trombocytenaantal van <50x10 /l vergeleken met de algemene incidentie van 12% bij ITP. 21 Vrouwen die geen splenectomie hadden ondergaan of tijdens de zwangerschap geen ernstige trombocytopenie hadden vertoond, hadden hetzelfde risico op een neonatale N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R H E M A T O L O G I E NR. 1-2005 17

Begeleiding van idiopathische trombocytopenische purpura tijdens de zwangerschap en bij de baring. Zwangerschap trombocytenaantal <80x10 /l >80x10 /l (controle) trombocytenaantal <30x10 /l bloeding >30x10 /l (controle) prednison 0,25-1 mg/kg* prednison 1 mg/kg + IVIg en zo nodig trombocyten** 2 weken ante partum trombocytenaantal <50x10 /l >50x10 /l start (30 mg) of verhoog prednison*** geen actie bij resistentie starten met IVIg Partus <50x10 /l >50x10 /l IVIg of trombocytentransfusie geen actie vaginale bevalling of sectio caesarea, voor epidurale anesthesie >80x10 /l * afhankelijk of er sprake is van een langzame daling (lage dosis) of een acute manifestatie van ernstige trombocytopenie ** trombocytentransfusies tijdens de zwangerschap alleen bij ernstige bloedingen en niet profylactisch ondanks ernstige trombocytopenie *** afhankelijk van respons op prednison tijdens de zwangerschap trombocytopenie als in de normale populatie. Bij multigravidae heeft het trombocytenaantal van een vorig kind een betere voorspellende waarde. In een prospectieve studie werd bij het volgende kind van een ITP-moeder nooit een lager trombocytenaantal gevonden indien een vorig kind een trombocytenaantal bij de geboorte van >50x10 /l had. 23 Daarentegen heeft het volgende kind een kans van 65% op een trombocytopenie indien een vorig kind een trombocytenaantal van <50x10 /l had. Een lage dosis corticosteroïden gegeven aan de moeder bleek in gerandomiseerd onderzoek geen gunstig effect te hebben op het neonatale trombocytenaantal. 24,25 Het effect van een hogere dosis prednison is in gecontroleerd onderzoek niet onderzocht. Een hoge dosis IVIg heeft, in tegenstelling tot het gunstige effect bij neonatale allo-immunotrombocytopenie, bij ITP geen effect op het trombocytenaantal van het kind. 22 Partus Op empirische gronden wordt een trombocytenaantal van 50x10 /l als veilig beschouwd voor zowel vaginale bevalling als voor sectio caesarea. Voor epidurale anesthesie wordt een trombocytenaantal van >80x10 /l aanbevolen. 8,26 Bij vrouwen met een trombocytenaantal van <50x10 /l is het vaak voldoende de dosering corticosteroïden 2-3 weken voor de geplande bevalling te verhogen of met een lage dosis prednison (30 mg) te starten. Indien corticosteroïden onvoldoende effec- 18 NR. 1-2005 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R H E M A T O L O G I E

Aanwijzingen voor de praktijk 1. ITP is zeer zelden een absolute contra-indicatie voor zwangerschap. Ontmoedigen van zwangerschap is aan te bevelen in geval van een ernstige trombocytopenie (<10x10 /l) ondanks een aantal tweede- en derdelijnsbehandelmodaliteiten (inclusief splenectomie). 2. Milde trombocytopenie (>80x10 /l) in afwezigheid van (pre-)eclampsie komt bij >5% van de zwangere vrouwen voor. Deze aandoening behoeft meestal geen diagnostiek en is zelden (<10%) het gevolg van ITP. 3. Tijdens de zwangerschap wordt ITP uitsluitend op maternale indicatie behandeld waarbij wordt gestreefd naar een trombocytenaantal >20x10 /l. 4. De kans op neonatale trombocytopenie is >50% indien een vorig kind een trombocytopenie heeft gehad. 5. Sectio caesarea heeft geen voordeel boven een spontane vaginale bevalling in hoofdligging. tief zijn, wordt periodiek IVIg gestart om in te schatten of een trombocytenaantal van >50x10 /l haalbaar is. Zonodig worden trombocytentransfusies toegediend om het streefgetal te bereiken. Soms lukt het niet bovengenoemde streefwaarden te bereiken met de hier geadviseerde medicatie. Toch is een ernstige bloeding bij baring zeldzaam. Er is geen voorkeur voor een bepaalde wijze van bevallen en de keuze is obstetrisch bepaald. Er zijn onvoldoende gronden om aan te nemen dat een sectio caesarea zou beschermen tegen een perinatale hersenbloeding bij het kind. Invasieve manipulaties zoals microbloedonderzoek, moeizame vacuumextractie, forceps of vaginale stuitbevalling dienen echter vermeden te worden. 4-8,26,27 Trombocytentelling in een foetaal capillair bloedmonster resulteert vaak in vals lage getallen als gevolg van aggregatie in het capillair en hebben onnodig sectio caesarea tot gevolg gehad. 17 Analyse van een foetaal bloeduitstrijkje geeft wel betrouwbare uitslagen. Alhoewel navelstrengpunctie ook een betrouwbaar foetaal trombocytenaantal geeft, is deze ingreep niet geïndiceerd wegens een hoog complicatierisico bij foetale trombocytopenie. Post partum Het trombocytenaantal van de moeder verbetert meestal de eerste 6 weken na de bevalling. Borstvoeding dient zoals gebruikelijk te worden aangemoedigd. Het nadir van de neonatale trombocytopenie en het hoogste risico op bloedingen treedt 24-48 uur na de bevalling op. Ongeveer 12% van de neonaten van ITP-moeders heeft of ontwikkelt een ernstige trombocytopenie (<50x10 /l). Bij éénderde van deze pasgeborenen is het trombocytenaantal in navelstrengbloed normaal en daalt het trombocytenaantal pas na 2-4 dagen. 12,21 In het geval van trombocytopenie bij het kind wordt aanbevolen een echografisch onderzoek van de schedel te verrichten om (latente) intracraniële bloedingen op te sporen. Trombocytopenie bij de neonaat is meestal mild (>20x10 /l) en duurt zelden langer dan een paar weken. Indien behandeling noodzakelijk is, zijn prednison of IVIg de mogelijkheden. Vaak is prednison de eerste keuze alhoewel met IVIg ook goede resultaten zijn beschreven. 28,2 Bij een ernstige trombocytopenie (<20x10 /l) en/of bloedingen worden naast prednison of IVIg ook trombocytentransfusies gegeven. Conclusie Ondanks het ontbreken van prospectief (gerandomiseerd) onderzoek kan op grond van vele retrospectieve en observationele studies geconcludeerd worden dat ITP tijdens de zwangerschap doorgaans N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R H E M A T O L O G I E NR. 1-2005 1

een mild beloop heeft voor moeder en kind. Incidenteel kunnen zich lastige situaties voordoen. Ernstige foetale trombocytopenie leidend tot een (hersen)bloeding in utero is niet beschreven. Indien er sprake is van een ernstige bloeding bij een foetus of neonaat van een ITP-moeder is het noodzakelijk om ook naar andere oorzaken te zoeken. In tegenstelling tot neonatale passieve auto-immuuntrombocytopenie bij ITP kan allo-immuuntrombocytopenie gepaard gaan met ernstige (intracraniële) bloedingen die meestal reeds in utero optreden. Alhoewel bij allo-immuuntrombocytopenie de moeder een normaal trombocytenaantal heeft kan toevallige coïncidentie met ITP voorkomen. Allo-immuuntrombocytopenie presenteert zich in 50% tijdens de eerste zwangerschap. Verdere diagnostiek is noodzakelijk omdat, in tegenstelling tot ITP, deze ziekte bij een volgende zwangerschap ernstiger kan verlopen. Referenties 1. McMillan R. Therapy for adults with refractory chronic immune thrombocytopenic purpura. Ann Intern med 17; 126:307-14. 2. Waters AH. Autoimmune thrombocytopenia: clinical aspects. Semin Hematol 12;2;18-25. 3. Kessler I, Lancet M, Borenstein R, Berrebi A, Mogilner BM. The obstetrical management of patients with immunologic thrombocytopenic purpura. Int J Gynaecol Obstet 182; 20:23-8. 4. George JN, Woolf SH, Raskob GE, Wasser JS, Aledort LM, Ballem PJ, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 16;88:3-40. 5. Letsky EA, Greaves M. Guidelines on the investigation and management of thrombocytopenia in pregnancy and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Maternal and Neonatal Haemostasis and Thrombosis Task force of the Britisch Society for Haematology. Brit J Haematol 16;5:21-6. 6. George JN, Woolf SH, Raskob GE. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a guideline for diagnosis and management of children and adults. American Society of Hematology. Ann Med 18;30:38-44. 7. Christiaens GC. Immune thrombocytopenic purpura in pregnancy. In: Bailliere s Clinical Haematology 18;11:2. p.373-80. 8. British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task Force. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and pregnancy. Brit J Haematol 2003; 120:574-6.. Burrows RF, Kelton JG. Thrombocytopenia during pregnancy. In: Greer IA, Turpie AGG, Forbes CD, editors. Haemostasis and Trombosis in Obstetrics and Gynaecology. London: Chapman & Hall;12. p. 407-2. 10. Burrows RF, Kelton JG. Incidentally detected thrombocytopenia in healthy mothers and their infants. New Engl J Med 188;31:142-5. 11. Burrows RF, Kelton JG. Thrombocytopenia at delivery: a prospective survey of 6715 deliveries. Am J Obstet Gynecol 10;162:731-4. 12. Cook RL, Miller R, Katz VL, Cefalo RC. Immune thrombocytopenic purpura in pregnancy: a reappraisal of management. Obstet Gynecol 11;78,578-83. 13. Samuels P, Bussel JB, Braitman LE, Tomaski A, Druzin ML, Mennuti MT, et al. Estimation of thrombocytopenia in the offspring of pregnant women with presumed immune thrombocytopenic purpura. New Engl J Med 10;323:22-35. 14. Kaplan C, Daffos F, Forestier F, Tertian G, Catherine N, Pons JC, et al. Fetal platelet counts in thrombocytopenic pregnancy. Lancet 10;336:7-82. 15. Mandelbrot L, Schlienger I, Bongain A, Pons JC, Cicaru- Vigneron N, Gillet JY, et al. Thrombocytopenia in pregnant women infected with human immunodeficiency virus: maternal and neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 14; 171:252-7. 16. Bellucci S, Charpak Y, Chastang C, Tobelem G. Low doses v conventional doses of corticoids in immune thrombocytopenic purpura (ITP): results of a randomized trial in 160 children, 223 adults. Blood 188;71:1165-. 17. Garmel SH, Craigo SD, Morin LM, Crowley JM, D'Alton ME. The role of percutaneous blood sampling in the management of immune thrombocytopenic purpura. Prenat Diagn 15; 15:43-45. 18. Payne SD, Resnik R, Moore TR, Hedriana HL, Kelly TF. Maternal characteristics and risk of severe neonatal thrombocytopenia and intracranial hemorrhage in pregnancies complicated by autoimmune thrombocytopenia. Am J Obstet Gynecol 17;717:14-55. 1. Boehlen F, Hohlfeld P, Extermann P, De Moerloose P. Maternal antiplatelet antibodies in predicting risk of neonatal thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1;3:16-73. 20. Sainio S, Joutsi L, Jarvenpaa AL, Kekomaki R, Koistinen E, Riikonen S, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 18;77:272-7. 21. Valat AS, Caulier MT, Devos P, Rugeri L, Wibaut B, Vaast P, et al. Relationships between severe neonatal thrombocytopenia and maternal characteristics in pregnancies associated with autoimmune thrombocytopenia. Brit J Haematol 18; 103:37-401. 22. Yamada H, Fugimoto S. Perinatal management of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy: risk factors for passive immune thrombocytopenia. Ann Haematol 14;68:3-42. 20 NR. 1-2005 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R H E M A T O L O G I E

23. Christiaens GC, Nieuwenhuis HK, Bussel JB. Comparison of platelet counts in first and second newborns of women with immune thrombocytopenic purpura. Obstet Gynecol 17;0:546-52. 24. Christiaens GC, Nieuwenhuis HK, Von dem Borne AE, Ouwehand WH, Helmerhorst FM, Van Dalen CM, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy: a randomized trial on the effect of antenatal low dose corticosteroids on neonatal platelet count. Brit J Obstet Gynaecol 11;8:334-6. 25. Owen Ph. Idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy: a randomised trial on the effect of antenatal low dose corticosteroids on neonatal platelet count. Brit J Obstet Gynaecol 11;8:48. 26. Beilin Y, Zahn J, Comerford M. Safe epidural analgesia in thirty parturients with platelet counts between 6,000 and 8,000 mm3. Anesth Analg 17;85:385-8. 27. Mazzucconi MG, Petrelli V, Gandolfi GM, Carapella E, Chistolini A, Puorger CC, et al. Autoimmune thrombocytopenic purpura in pregnancy: maternal risk factors predictive of neonatal thrombocytopenia. Autoimmunity 13; 16:20-14. 28. Ovali F, Samanci N, Ermis B, Akdogan Z, Dagogen T. Alternative therapies for neonatal autoimmune thrombocytopenia. Vox Sang 18;74:18-200. 2. Blanchette V, Andrew M, Perlman M, Ling E, Ballin A. Neonatal autoimmune thrombocytopenia: role of high-dose intravenous immunoglobulin G therapy. Blut 18; 5:13-44. Correspondentieadres Mw. prof. dr. A. Brand, internist-hematoloog Leids Universitair Medisch Centrum Afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie Postbus 600 2300 RC Leiden Tel.: 071 526 1 11 E-mail: abrand@bloodrtd.nl Prof. dr. H.H.H. Kanhai, gynaecoloog Leids Universitair Medisch Centrum Afdeling Verloskunde en Perinatologie Mw. dr. G.C.M.L. Christiaens, gynaecoloog Universitair Medisch Centrum Utrecht Locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis Divisie Perinatologie en Gynaecologie Postbus 8500 3508 AB Utrecht Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Ontvangen 4 februari 2004, geaccepteerd 21 oktober 2004. N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R H E M A T O L O G I E NR. 1-2005 21