Hoofdstuk 11 Patiënttevredenheid over grootschalige diensten op het platteland

Hoofdstuk 11 Patiënttevredenheid over grootschalige diensten op het platteland J. Post, J. de Haan, K.H. Groenier Samenvatting Doel: Inzicht verkrijgen in de tevredenheid van patiënten over de huisartsenzorg buiten kantooruren op het platteland. Methode: In een pre- post onderzoek wordt een vergelijking gemaakt tussen kleinschalige- en grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren op het platteland van de provincie Groningen en kop van Drenthe (ruim 400.000 inwoners). Hiervoor werden 2858 vragenlijsten verstuurd naar patiënten die kort daarvoor buiten kantooruren contact hadden gehad met de dokter of de doktersdienst. Resultaten: De algehele repons was 63%. Na contact met de doktersdienst is 77% van de patiënten tevreden over het contact. Bij onderzoek voor de overgang naar grootschaligheid was dit 89% Conclusie: De tevredenheid over de huisartsenzorg buiten kantooruren is significant gedaald op het platteland. Er is geen verschil in tevredenheid tussen patiënten die veraf en dichtbij een dokterpost wonen. Afhandelen van spoed is op het platteland alleen goed mogelijk door nauwe samenwerking met de ambulancedienst. Mogelijk dat gewenning en betere kennis over de gang van zaken in de loop van de tijd de tevredenheid zal verbeteren. Inleiding Huisartsenzorg buiten kantooruren wordt de afgelopen jaren steeds meer in een grootschalige organisatie geregeld. Begin 2003 is bijna 90 procent van de huisartsen in Nederland aangesloten bij een doktersdienst. (1) In het buitenland bestaat reeds vele jaren ervaring met grootschalige eerstelijnszorg buiten kantooruren zowel in de stad als op het platteland. (2-8) Sinds april 2002 is de Vereniging Doktersdiensten Groningen (VDDG) operationeel, een vereniging van 277 huisartsen die de huisartsenzorg buiten kantooruren verzorgt voor de hele provincie Groningen en de kop van Drenthe. Over de ervaringen van de patiënt in Nederland is tot nu toe weinig bekend. In een eerder onderzoek dat we uitvoerden werd de tevredenheid van patiënten in de grote stad beschreven. We vergeleken dat met een kleinschalige dienstenstructuur in een andere stad. Er werd vastgesteld dat 83% van de patiënten tevreden was over de zorg die men kreeg. Er was geen duidelijk verschil in tevredenheid tussen grooten kleinschaligheid van de diensten in de stad. (9). Het lijkt zo te zijn dat op het platteland de veranderingen ingrijpender zijn bij de verandering naar een grootschalige structuur dan in de stad. De grotere afstanden spelen 121

hierin een rol zowel voor het bezoeken van de huisartsenpost als ook voor de dokter die een visite moet afleggen bij de patiënt thuis. Om meer inzicht te krijgen in de ervaring van de patiënt werd een onderzoek opgezet naar diens tevredenheid over de zorg buiten de kantooruren. In dit onderzoek meten wij de tevredenheid van patiënten op het platteland van de provincie Groningen en de kop van Drenthe. Ons onderzoek richt zich op de volgende vragen: Hoe groot is de tevredenheid over huisartsenzorg buiten kantooruren op het platteland bij kleinschalige en grootschalige diensten? Hoe groot is de invloed van de afstand tot de dokterspost op de tevredenheid bij grootschaligheid? Wat is het verschil in de wachttijden op de visitearts vóór en na de transitie van kleinnaar grootschalige dienstenstructuur? Methoden Het onderzoeksgebied was het platteland van Groningen en de kop van Drenthe met ruim 400.000 inwoners. De overgang van de kleinschalige naar grootschalige dienstenstructuur in dit gebied vond plaats in begin 2002. De nulmeting, voor die overgang dus in de kleinschalige structuur, vond plaats in de periode na 1 april 2001 tot en met juli 2001. Dit was ruim 8 maanden voor de overgang. De nameting (grootschaligheid) was 14 dagen in de periode van eind september 2002 tot half oktober 2002, een half jaar na de overgang. Bij de nulmeting deden 29 van de 190 huisartsen mee aan het onderzoek (17 van de 21 hagro s ), gelijk verspreid over het hele gebied. Bij de nameting werden patiënten van alle huisartsenposten op het platteland betrokken, dus ook alle huisartsen waren in principe in het onderzoek opgenomen. Als meetinstrument werd gebruik gemaakt van de minimaal gemodificeerde vragenlijst van McKinley. Deze vragenlijst werd ook gebruikt bij eerder onderzoek in de stad Groningen en Zwolle. De lijst heeft groepen thema s die door patiënten werden gescoord op een vijfpuntsschaal. De thema s gaan over patiëntkenmerken, de arts en de organisatie. Er zijn aparte lijsten voor de verschillende vormen van contact: telefonisch advies assistente, telefonisch advies huisarts, consult en visite. Voor deze vier vormen van contact zijn de meeste vragen hetzelfde als het gaat om bejegening en tevredenheid. Daarnaast zijn 122 Patiënttevredenheid op het platteland

een aantal vragen specifiek afhankelijk van de aard van het contact, bijvoorbeeld hoe lang duurde het voordat men de dokter zag. Bij beide metingen kreeg iedere patiënt (inclusief kinderen en bejaarden) die contact had met een waarnemend huisarts of de doktersdienst enkele dagen later een vragenlijst toegestuurd met een begeleidende brief en portvrije retourenveloppe. Bij de nulmeting werd de vragenlijst verstuurd door de eigen huisarts, bij de nameting door de doktersdienst. Het aantal uitgezette vragenlijsten werd bij de nulmeting beperkt tot maximaal 25 per praktijk. Na één à twee weken werd een herinnering gestuurd. Een patiënt kreeg als regel bij meerdere contacten, alleen naar aanleiding van het eerste contact een vragenlijst toegestuurd. Voor de nulmeting werden 505 vragenlijsten verstuurd, voor de nameting 2353. De gegevens werden ingevoerd in een MS Access database en verwerkt met SPSS. De scores op de schaalvragen zijn van 1-5 waarbij 3 neutraal aangeeft. Negatief geformuleerde vragen werden gespiegeld. In het reeds genoemde onderzoek in de steden Groningen en Zwolle werd een factoranalyse uitgevoerd. We gebruiken in dit onderzoek de gevonden vijf factoren: tevredenheid over uitleg en gevoel achteraf, gevoel dat de dokter haast heeft, de mogelijkheid om te kunnen kiezen uit de verschillende vormen van contact, uitstel tot behandeling, het belang om de eigen huisarts te zien.voor de vragen die horen bij de factoren wordt verwezen naar bijlage 6 in het hoofdstuk bijlagen. We wilden de invloed van de afstand tot de dokterspost op die tevredenheid meten. Daartoe werd een topografische kaart gemaakt. Met behulp van het softwarepakket MS Mappoint werd de topografische grens van een gebied bepaald door 15 minuten reistijd met de auto tot de dichtstbijzijnde post. (figuur 1) Er werden 69 postcodegebieden als veraf geïdentificeerd. De rest werd dichtbij genoemd Voor het meten van de wachttijden, werd gebruik gemaakt van de vraag in de enquête: Hoe lang duurde het voor u de dokter zag na het telefonisch contact? Bij nulmeting waren er 21 visiterijdende huisartsen (gelijk het aantal hagro s) en bij de nameting waren er s avonds en s nachts vier en overdag in het weekend vijf huisartsen operationeel. (in speciale auto met chauffeur). 123

Figuur 1 De posten in de provincie met de grens van 15 minuten rij afstand Resultaten De respons bij de nulmeting was 65% (=328/505) en bij de nameting 61% (=1483/2353). Het percentage mannen is 47%, waarbij er geen verschil is over de beide metingen. De leeftijdverdeling bij de beide groepen respondenten is gelijk. Kinderen beneden de tien jaar komen in beide settings het meest voor. (figuur 2) 124 Patiënttevredenheid op het platteland

30 20 Percentage 10 0 <10 40-50 80-90 20-30 60-70 Onderzoekssetting Platteland klein Platteland groot leeftijden in decimale groepen Figuur 2 Leeftijdverdeling van de onderzoeksgroepen De gemiddelde leeftijd van de hulpvragers bij de nulmeting is 36,1 (SD = 23,4), bij de nameting 36,6 (SD= 25,7). De respondenten geven aan dat men in de kleinschalige dienstenstructuur meer tevreden is dan in de grootschalige. Op de vraag uit de enquête Over het geheel genomen ben ik tevreden over de verleende zorg antwoordt vóór de overgang 89% tevreden te zijn met de dienstenstructuur en dat percentage daalde naar 77% na die transitie. Tabel 1 geeft de resultaten van de scores op de vijf factoren. Uit deze tabel blijkt dat op alle factoren de gemiddelde scores significant van elkaar verschillen (p < 0,05). De patiënten zijn bij kleinschalige diensten meer tevreden en hebben minder het gevoel dat de dokter haast heeft. Ze vinden dat ze meer kunnen kiezen in de aard van het contact (consult, visite etc) en vinden dat ze sneller worden geholpen. Daarnaast vinden de patiënten het belangrijker dat ze de eigen huisarts zien.dit blijkt bij de kleinschalige structuur belangrijker te zijn dan in de grootschalige diensten. 125

Tabel 1 Vergelijking gemiddelden van de verschillende factoren groot en kleinschalig N Gemiddeld SD Tevredenheid over uitleg en gevoel achteraf 1 ) kleinschalig 316 2.09 0.86 grootschalig 1437 2.43 0.9 Gevoel dat de dokter haast heeft 2 ) kleinschalig 300 0.63 0.86 grootschalig 1406 0.77 0.97 Mogelijkheid om te kiezen 3 ) kleinschalig 297 2.43 1.21 grootschalig 1397 2.77 1.22 Uitstel tot behandeling 4 ) kleinschalig 278 1.05 0.9 grootschalig 916 1.58 1.06 Belang van eigen huisarts 5 ) kleinschalig 317 2.63 1.06 grootschalig 1458 2.54 1.08 Vet afgedrukt is significant p < 0.05 1 ) Factor 1: Tevredenheid over uitleg en gevoel achteraf: 1 = zeer tevreden, 5 = zeer ontevreden 2 ) Factor 2: Gevoel dat de dokter haast heeft: 1 = niet veel haast, 5 = veel haast 3 ) Factor 3: Mogelijkheid om te kiezen: 1 = veel keuze, 5 = weinig keuze 4 ) Factor 4: Uitstel tot behandeling: 1 = ik hoefde niet lang te wachten, 5 = ik moest lang wachten 5 ) Factor 5: Belang van eigen huisarts: 1 = niet noodzakelijk om de eigen huisarts te zien, 5 = noodzakelijk om de eigen huisarts te zien Van 97,5% (N=1478) van de contacten bij grootschaligheid was de postcode bekend. Hiervan woont 16% (N=236) veraf van een post. Van deze groep heeft 50% (N=117) de huisartsenpost bezocht voor een consult. In tabel 2 worden de vijf factoren in beeld gebracht in relatie tot het consult of de visite voor de patiënten die veraf en die dichtbij wonen.. Er is daarbij geen significant verschil in de factor tevredenheid over uitleg en gevoel achteraf. De veraf wonende patiënt ziet wat liever de eigen huisarts zowel bij een consult als bij een visite. De mensen die veraf wonen en de visitedokter aan huis hebben gehad vinden dat de dokter van de doktersdienst wat meer haast heeft. 126 Patiënttevredenheid op het platteland

Tabel 2 Vergelijking oordeel dichtbij en veraf wonend van een dokterspost bij grootschaligheid Consult Visite Totaal N gem SD N gem SD N Gem SD Factor 1: veraf 116 2.33 0.87 30 2.14 0.82 230 2.42 0.9 Tevreden dichtbij 542 2.25 0.8 170 2.17 0.78 1203 2.43 0.9 Factor 2 veraf 114 0.69 0.89 27 0.94 1.18 222 0.79 0.97 Haast dichtbij 537 0.73 0.96 158 0.53 0.89 1180 0.77 0.96 Factor 3 veraf 110 2.88 1.32 26 2.61 1.16 220 2.84 1.22 Keuze dichtbij 521 2.63 1.19 156 2.63 1.20 1172 2.76 1.22 Factor 4 veraf 107 1.56 1.03 26 2.15 1 155 1.72 1.08 Uitstel dichtbij 518 1.41 0.98 153 2.71 1.1 758 1.55 1.05 Factor 5 veraf 117 2.36 1.11 29 2.28 1.26 232 2.30 1.13 Eigen ha dichtbij 540 2.59 0.98 174 2.72 1.03 1221 2.50 1.08 Vet afgedrukt is significant p < 0.05 Figuur 1 geeft een overzicht van de wachttijden bij de visites. Bij de grootschalige dienstenstructuur is de arts minder snel bij de patiënt dan bij kleinschaligheid. In plaats van 64% binnen een half uur bij kleinschaligheid, is dit nu 45% bij grootschaligheid geworden. Toch zien we dat slechts 8% in de grootschalige structuur langer dan 2 uur op een visite moet wachten, terwijl dat in de kleinschalige structuur 20% was. 127

50% 45% 40% 35% percentage 30% 25% 20% Kleinschalig Grootschalig 15% 10% 5% 0% < 15 min 15-30 min 1-1,5 uur 1,5-2 uur 2-2,5 uur > 2,5 uur onbekend Totaal Figuur 1 Hoe lang moest u op de visitedokter wachten? Commentaar Zo n 8% van de respondenten maakte gebruik van de mogelijkheid om commentaar te leveren. Hieronder volgt als illustratie een aantal voorbeelden.. Tussen haakjes voegden wij toe: geslacht, leeftijd, aard van het contact en de door de patiënt(e), of ouder van de patiënt(e), opgegeven reden voor contact. Bereikbaarheid Het was niet mogelijk om telefonisch contact te krijgen daar wij een prepaid telefoon hebben net als de drie naaste buren. Wij kunnen geen 0900 nummers bellen dus kunnen geen arts bereiken daar dit niet gesteund wordt door ons netwerk. Moeten dus gelijk naar de dokterspost. Dat is slecht geregeld. (ouder van een meisje van 11 maanden, consult vanwege een val) NB aanvulling- De dokterspost is niet per openbaar vervoer te bereiken, en als je geen geld voor een taxi hebt, kun je dus niet bij een dokter terecht. (vrouw van 69 jaar, consult vanwege huiduitslag/erysipelas) Wachttijd voor terugbellen De snelheid moet verbeterd worden! Maar: zelf reizen kan levens kosten! Het duurde een half uur voordat ik terug werd gebeld, daarna moest ik met de auto nog een kwartier rijden. Mijn man heeft een keer een gesprongen blindedarm gehad, dat had zeker geen 128 Patiënttevredenheid op het platteland

half uur langer moeten duren (dezelfde klachten). Gelukkig was er in het weekend toen nog geen huisartsenpost. (vrouw, 28 jaar, consult vanwege koorts en buikpijn) Ontbreken medisch dossier Was heel erg duizelig en wij konden de bloeddruk niet opmeten. Ik ben nl. suikerziektepatiënt en heb last van hoge bloeddruk. Ik vind het beter als je rechtstreeks een afspraak kunt maken met de afdeling van de huisartsenzorg buiten kantooruren en wel bij de post waar alle gegevens van de patiënt zijn. (vrouw, 63 jaar, telefonisch advies dokter vanwege duizeligheid) Twijfel over adequaat optreden bij levensbedreigend spoedgeval. Patiënten betwijfelden of de procedure van teruggebeld worden wel snel genoeg is. Dit kan in noodgevallen te lang duren. (vrouw van 78 jaar, telefonisch advies dokter vanwege bloed en stolsels uit de darm) Triage assistentes/privacy Ik denk dat de acceptatie van de centrale huisartsenpost zeer zou verbeteren wanneer er een dokter aan de telefoon komt. Je belt per slot van rekening met een vraag voor een dokter (anders bel ik niet) (ouder van een jongetje van vier jaar, telefonisch advies assistente vanwege kortademigheid) Ik mis vraag over contact (telefonisch) met assistente zij is geen arts. In hoeverre bepaalt zij het, en waar is je privacy als patiënt. (man, 42 jaar, consult vanwege bijbalontsteking) Het vermoeden bestond bij mij dat het trombose kon zijn (ben ik nl. mee bekend), heb dit ook medegedeeld aan de assistente, toch vond men het niet nodig mij uit te nodigen. Zij hebben mijn probleem onderschat. Ik ben door de oog van de naald gekropen!! Bloedpropje zat 3 cm. Van de hoofdader verwijderd. Gaat u maar rustig slapen en neem morgen maar contact op met uw huisarts. Wanneer een patiënt aangeeft bekend te zijn met een bepaalde ziekte en het vermoeden uitspreekt dat het wellicht (weer) om deze ziekte gaat, acht ik het raadzaam dat een arts die patiënt uitnodigt. (vrouw van 73 jaar, telefonisch advies assistente vanwege bovenstaande) Algemene ontevredenheid In een groot deel van de opmerkingen was de ontevredenheid niet duidelijk gericht op één of meerdere kenmerken van de grootschalige dienstenstructuur. Ik vind persoonlijk dat het weer net zo moet zijn als vroeger: weekenddiensten voor de eigen huisarts in de buurt. Eigenlijk is dit niks. (man van 49 jaar, consult vanwege verwonding) Opmerking: duidelijk het gevoel gekregen dat de arts minder betrokken was dan de eigen arts. Voorstel: per gemeente een waarneemregeling zodat je een idee hebt van welke arts je ziet bv. in regioblad wekelijks een stukje over welke artsen werkzaam zijn: arts uit Roden neemt waar voor artsen uit Peize. (vrouw van 23 jaar, consult vanwege huiduitslag) PS. Na een bezoek waarbij de kwaliteit van de zorg zo diep triest was heb ik besloten, daar ik in de grensstreek woon, direct een arts in BRD te consulteren (man van 40 jaar, consult vanwege hoofdpijn, pijn op de borst, oogklachten, psychische klachten en dyspneu) 129

Sommige patiënten benadrukten het belang voor voorlichting. Blij met deze dienst. Ik hoop dat het de huisartsen enigszins helpt. Misschien is iets meer bekendheid handig.(vrouw van 19 jaar, telefonisch advies assistente vanwege griepverschijnselen) Ook bleek het belang van de bejegening. De assistente die ik heb gesproken was een erg aardige vrouw en kwam ook zeer geruststellend over!! (het leek wel of ik een vriendin van mij aan de telefoon had) (ouder van een jongetje van 1 jaar die belde vanwege koorts, telefonisch advies assistente) In één geval werd voor dezelfde klacht een verschillende afhandeling gekozen door twee assistentes. In juli kreeg ik om 12 uur `s nachts boezemfibrilleren. Dat heb ik vaker. Als dit langer dan een uur aanhoud, moet ik de arts bellen. Ik heb de dokterspost gebeld, maar werd niet serieus genomen. De telefoniste vroeg steeds hetzelfde, tot 5 keer toe wat is uw geboortedatum. U hebt hyperventilatie enz. Ik ben een alleenwonende vrouw en heb mijn buren gebeld. Zij hebben weer contact opgenomen voor mij. Volgens de telefoniste had ik weer hyperventilatie. Na alles weer goed uitleggen voor de zoveelste keer, zou er een arts komen. Toen was het kwart voor drie. Over de arts geen klachten, die begreep mij heel goed. 23 september `s nachts kreeg ik weer boezemfibrilleren. Binnen 20 minuten was er een arts, verliep heel goed. Eerste keer was ik heel boos. De telefoniste van 23 september stelde mij heel gerust. En vragen kan U bij de deur komen, houd U zich mooi rustig mevrouw. Dit kwam heel anders over dan in Juli. (vrouw, 56 jaar, visite) Beschouwing Er zijn opvallende en ook significante verschillen in tevredenheid bij de overgang naar grootschalige huisartsenzorg op het platteland. Het percentage tevreden patiënten daalde van 89 naar 77 procent. De verschillen zijn aanmerkelijk groter dan die tussen de grootschalige structuur in de stad Groningen en de kleinschalige structuur in Zwolle, zoals dat in het vorige hoofdstuk is beschreven. We vonden daar nauwelijks verschil in tevredenheid. Hierbij moet worden opgemerkt dat ten tijde van de nulmeting er in de pers reeds uitgebreid melding werd gemaakt van de op handen zijnde schaalvergroting op het platteland. Er ontstond onrust bij de bevolking omdat verondersteld werd dat er een mindere kwaliteit van zorg zou ontstaan bij de introductie van de doktersdienst. Dit zou mogelijk van invloed kunnen zijn geweest op de (hogere) score op tevredenheid bij de kleinschalige dienstverlening. In de stedelijke omgeving was 83% tevreden over de huisartsenzorg buiten kantooruren (geen verschil tussen grootschalig en kleinschalig), op het platteland is bij grootschalige zorg 77% tevreden, dus ook nog een verschil van 6%. Het onderzoek heeft plaatsgevonden kort na de start van de 130 Patiënttevredenheid op het platteland

DDG. Het is waarschijnlijk dat na verloop van tijd en het goed voorlichten van de bevolking de verleende zorg beter aansluit bij de verwachting van de patiënt en de tevredenheid zal toenemen. De eerste onderzoeken wijzen in die richting: 82-87% geeft aan uiteindelijk tevreden te zijn met de verleende zorg. (10) De gevonden resultaten in ons onderzoek wijken niet veel af van de buitenlandse onderzoeken. In Denemarken was vijf jaar na de start 72% tevreden over de grootschalige diensten. (6;11) McKinley vond in Engeland dat 62% tevreden was over grootschalige diensten. (12;13) Ook het advies om de bevolking goed voor te lichten met als doel de tevredenheid te verhogen wordt meerdere malen gegeven in de literatuur. (6;9;14-18) Bij 16 % van patiënten op het platteland is er sprake van een afstand tot de huisartsenpost van meer dan 15 minuten. Opvallend is echter dat er weinig verschil in tevredenheid is tussen patiënten die veraf of dichtbij een dokterspost wonen. Blijkbaar sluit het aan bij de verwachting van de patiënt dat het veraf wonen ook betekent dat de voorziening van de dienstdoende dokter ook verder weg zit. Wel blijkt enigszins dat het belang van de eigen huisarts wat sterker weegt bij de veraf wonende patiënten, zeker als het om visites gaat. De afstanden op het platteland zijn voor de visite rijdende arts ook een probleem daar deze vele kilometers moet afleggen. Toch worden de visites op het platteland bij elkaar sneller afgehandeld bij grootschalige diensten dan bij de kleinschalige diensten. In hoofdstuk 2 werd al gevonden dat 15% van de visites als spoed wordt aangemerkt. Het percentage hulpvragers wat korter dan 15 minuten op de visitearts moest wachten is in dit onderzoek 13% (figuur 1). Het is fysiek niet altijd mogelijk om bij een spoedgeval binnen 15 minuten van patiënt tot patiënt te rijden. Alleen daarom al is een nauwe samenwerking met de Centrale Post Ambulances (CPA) belangrijk om alle spoedeisende gevallen, snel en goed af te handelen. Al eerder is gesteld dat het 15 minuten criterium niet haalbaar is. (19;20). Daarnaast moet er een heroverweging worden gemaakt wat nu precies huisartsgeneeskundige spoed is in de grootschalige dienstenstructuur. (21) Zeker als voor de telefoon reeds duidelijk is dat de patiënt naar het ziekenhuis moet worden vervoerd, geeft het alleen maar vertraging als eerst de huisarts een huisbezoek aflegt. De assistenten op het call center in Groningen, die de triage doen bij spoedgevallen, spelen daarbij een belangrijke rol. De dispatcher (zie hoofdstuk 2) beschikt over een beeldscherm met op een digitale kaart informatie over waar de visiteauto zich bevindt en waar de patiënten wonen waar de visite auto nog langs moet. Zij kunnen dus 131

inschatten hoe lang het duurt dat de dokter ter plekke is en als dit te veel tijd neemt kunnen zij beslissen de ambulance in te schakelen. 132 Literatuur (1) Giesen P, Hiemstra N, Mokkink HGA, De Haan J, Grol R. Tevreden over diensten. Med Contact 2002; 57:1657-60. (2) Heaney DJ, Gorman DR. Auditing out-of-hours primary medical care. Health Bull (Edinb ) 1996; 54:495-8. (3) John B. Out of hours demand is higher in Wales than in England and Scotland. BMJ 2000; 321:1224. (4) Salisbury C, Trivella M, Bruster S. Demand for and supply of out of hours care from general practitioners in England and Scotland: observational study based on routinely collected data. BMJ 2000; 320:618-21. (5) Christensen MB, Olesen F. [On-duty medical service regulation in Norway, Sweden, Finland and Denmark]. Nord Med 1995; 110:127-31. (6) Christensen M, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316:1502-5. (7) Olafsson G, Sigurdsson JA. Out-of-hours service in rural areas. An observational study of accessibility, attitudes and quality standards among general practitioners in Iceland [In Process Citation]. Scand J Prim Health Care 2000; 18:75-9. (8) Mccabe S. Expanded emergency medical services for the provision of primary care in remote rural areas. Health Bull (Edinb) 2000; 58:215-7. (9) McKinley R, Stevenson K, Adams S, Manku-Scott T. Meeting patient expectations of care: the major determinant of satisfaction with out-of-hours primary medical care? Fam Pract 2002; 19:333-8. (10) Struiksma T. In goede staat van dienst. Tevredenheidsonderzoek Doktersdiensten Groningen. [rapport] Groningen, Doktersdiensten Groningen. 2004. (11) McKinley RK, Roberts C. Patient satisfaction with out of hours primary medical care. Qual Health Care 2001; 10:23-8. (12) McKinley RK, Cragg DK, Hastings AM, French DP, Manku-Scott TK, Campbell SM et al. Comparison of out of hours care provided by patients' own general practitioners and commercial deputising services: a randomised controlled trial. II: The outcome of care. BMJ 1997; 314:190-3. (13) Cragg DK, McKinley RK, Roland MO, Campbell SM, Van F, Hastings AM et al. Comparison of out of hours care provided by patients' own general practitioners and commercial deputising services: a randomised controlled trial. I: The process of care. BMJ 1997; 314:187-9. (14) Payne F, Shipman C, Dale J. Patients' experiences of receiving telephone advice from a GP cooperative. Fam Pract 2001; 18:156-60. Patiënttevredenheid op het platteland

(15) Anonymous. The gap between expectations and reality. [letter] BMJ 2002; 60:320. (16) Baron-Epel O, Dushenat M, Friedman N. Evaluation of the consumer model: relationship between patients' expectations, perceptions and satisfaction with care. Int J Qual Health Care 2001; 13:317-23. (17) Wilson P, McConnachie A, O'Donnell CA, Ross S, Moffat KJ, Drummond N. Assessing dissatisfaction with an out of hours service: reasons and remedies. Health Bull (Edinb) 2001; 59:37-44. (18) Kallestrup P, Bro F. Parents' beliefs and expectations when presenting with a febrile child at an out-ofhours general practice clinic. Br J Gen Pract 2003; 53:43-4. (19) Dijkers FW, Heres W. Een nieuwe dienstenstructuur voor huisartsen, hoe realistisch is het vijftienminutencriterium. Med Contact 2000; 4:130-2. (20) Van der Aa K, De Knuif M, Dijkers FW, Giesen P, Rijken A, Westrate M et al. Addendum bij nota Bereikbaarheid en Beschikbaarheid van huisartsenzorg. [rapport] Utrecht, LHV-uitgave. 2000. (21) Zaat J, Van Bakel N. Niet alle spoed heeft haast. Huisarts Wet 2000; 43:535-7. 133

134 Patiënttevredenheid op het platteland