AANVRAAGFORMULIER MINIMAREGELINGEN 2016 Invullen door administratie gemeente Wijk bij Duurstede Voor personen die geen Participatiewet-uitkering ontvangen. Team: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens 1.a Vul hieronder uw persoonsgegevens in. Naam en voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Geslacht: Man Vrouw Burgerlijke staat: Burgerservicenummer: Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs en van uw huurovereenkomst/hypotheekakte eigen huis bij 1.b Persoonsgegevens partner (als van toepassing) Vul hieronder de persoonsgegevens van uw partner/echtgenoot/echtgenote in. Naam en voorletters: Geboortedatum: Geslacht: Man Vrouw Burgerservicenummer: Voeg een kopie van zijn/haar geldige legitimatiebewijs bij
1.c Woont u op dit moment met andere mensen (naast uw eventuele partner) samen op uw adres? Nee Ja Naam Geboortedatum Soort relatie 2. Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Heeft u het afgelopen jaar kwijtschelding van de gemeentelijke belastingen gekregen? Ja Ga door naar vraag 6 Nee Ga door naar vraag 3 Voeg een kopie van de kwijtschelding bij 3. Inkomsten Wat zijn uw maandelijkse inkomsten (bijvoorbeeld loon, uitkering WAO, WIA, Wajong, alimentatie enz.)? Soort inkomsten Netto bedrag (excl. vakantietoeslag) Werkgever en/of uitkeringsinstantie Lever bewijstukken in van uw inkomsten Wat zijn de maandelijkse inkomsten van uw partner (als van toepassing)? Soort inkomsten Netto bedrag (excl. vakantietoeslag) Werkgever en/of uitkeringsinstantie Lever bewijstukken in van de inkomsten van uw eventuele partner Ontvangen u en/of uw partner in 2016 heffingskortingen en/of een voorlopige aanslag van de belastingdienst? Nee Ja Soort heffingskorting/voorlopige aanslag Bedrag Lever bewijstukken in van uw heffingskorting(en) en/of voorlopige aanslag(en)
4. Vermogen Onderstaande gegevens met betrekking tot vermogen hebben betrekking op u en uw eventuele partner. Als u kinderen heeft die jonger zijn dan 18 jaar, moet u ook hun vermogen opgegeven, bijvoorbeeld het saldo van een spaarrekening. Bezit u een motorvoertuig (bijvoorbeeld een auto, motor of bedrijfswagen)? Nee Ja Soort motorvoertuig Dagwaarde Bent u eigenaar van een of meer huizen? Nee Ja WOZ waarde Hypotheekschuld Lever een kopie in van stukken waaruit de WOZ-waarde en de huidige hypotheekschuld van uw huis blijkt Bezit u waardepapieren (bijvoorbeeld een levensverzekering, uitvaartverzekering, aandelen enz)? Nee Ja Totale waarde Lever een kopie in van eventuele waardepapieren Bezit u overig vermogen (bijvoorbeeld sieraden)? Nee Ja Soort overig vermogen Totale waarde Lever indien mogelijk een bewijsstuk in met betrekking tot eventueel overig vermogen Welke bank-, giro- en/of spaarrekeningen hebben u, uw eventuele partner en uw minderjarige kind(eren)? Rekeningnummer Soort rekening Meest recente saldo Datum saldo BSN-nummer rekeninghouder Lever per rekeningnummer een kopie in waaruit dit meest recente saldo blijkt.
5. Schulden Zijn er schulden waaraan een daadwerkelijke verplichting tot terugbetaling is verbonden? Nee Ja Meest recente totale restbedrag van die openstaande schuld(en) Lever bewijsstukken waaruit die schuld blijkt (bijvoorbeeld een schuldbekentenis). Tevens moet uit die stukken blijken dat er aan die schuld een daadwerkelijke verplichting tot terugbetaling is verbonden. 6. Uitbetaling minimaregelingen Rekeningnummer waarop wij de uitkering kunnen storten: Lever een kopie in van de bankpas van het rekeningnummer. 7. Minimaregelingen Sociaal-culturele Activiteiten Wilt u gebruik maken van de Regeling deelname sociaal-culturele activiteiten? Nee Ja Aantal personen De RSD kan achteraf bewijsstukken bij u opvragen. Wilt u aanvullend ook gebruik maken van de Regeling sportbereik senioren? (voor ouderen vanaf 65 jaar!) Nee Ja Naam oudere Naam sportclub/vereniging De RSD kan achteraf bewijsstukken bij u opvragen. Regeling Zwemlessen voor kinderen (voor kinderen in groep 3 t/m 6 van de basisschool (leeftijd ongeveer 6 t/m 10 jaar)!) Wilt u gebruik maken van de Regeling zwemlessen voor zwemdiploma A voor kinderen? Nee Ja Naam kind Geboortedatum kind Naam zwembad De RSD heeft voor deze regeling een bewijsstuk nodig! Stuur met dit aanvraagformulier één van de volgende bewijstukken mee: een bewijs dat het kind is ingeschreven om zijn/haar zwemdiploma A te behalen of een kopie van het zwemdiploma A. Wilt u aanvullend ook aanspraak maken op een bijdrage in de kosten voor het vervoer van het kind naar het zwembad? Nee Ja
8. Verklaring en ondertekening Als u een partner heeft, dan legt u de verklaring mede namens uw partner af en moet uw partner dit formulier ook ondertekenen. Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld en op de hoogte ben van de voorwaarden voor de minimaregelingen Wijk bij Duurstede 2016. Ik weet dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is en kan leiden tot het geheel weigeren van een minimaregeling. Verder is het mij bekend, dat niet tijdig, niet of onjuist verstrekken van gegevens kan leiden tot strafvervolging. Ik weet, dat mijn gegevens door de RSD Kromme Rijn Heuvelrug op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Participatiewet en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Plaats: Datum: Handtekening: Handtekening partner: In te vullen door inkomensconsulent RSD (alleen bij herhaalaanvraag, bij nieuwe aanvraag altijd volledige rapportage) Aanvraagformulier gecontroleerd: Ja Nee BRP/Suwinet/GWS gecontroleerd: Ja Nee Inkomen hoger dan 110% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm: Nee Ja > geen recht Vermogen hoger dan het vrij te laten vermogen*: Nee Ja > geen recht *Vrij te laten vermogen 2016: alleenstaande 5.920,- alleenstaande ouder en gehuwden: 11.840,- NB gebruik ruimte hieronder voor extra motivatie en/of berekeningen + bij afwijzing ALTIJD volledige rapportage!! Toekennen Sociaal-culturele activiteit: Nee Ja betaalbaar stellen Toekennen Sportbereik senioren: Nee Ja betaalbaar stellen Toekennen Zwemlessen voor kinderen: Nee Ja betaalbaar stellen Toekennen Bijdrage vervoerskosten zwemlessen: Nee Ja betaalbaar stellen (in 4 maandelijkse termijnen) Naam medewerker functie Paraaf: In te vullen door uitkeringsadministratie Behandeld door: Datum:
Ruimte voor extra motivatie en/of berekeningen voor inkomensconsulent RSD
Toelichting minimaregelingen Wijk bij Duurstede (voor personen zonder een Participatiewetuitkering) De Regionale Sociale Dienst Kromme Rijn Heuvelrug (RSD) voert voor de deelnemende gemeenten de Minimaregelingen uit (enkele regelingen uitgezonderd, deze worden door de gemeenten zelf uitgevoerd). Iedere gemeente stelt haar eigen minimabeleid vast. Hierdoor verschillen de regelingen per gemeente. U kunt in aanmerking komen voor de regelingen die door uw gemeente zijn vastgesteld. Hieronder volgt een overzicht van de regelingen van de gemeente Wijk bij Duurstede die door de RSD uitgevoerd worden. Op de achterzijde van deze toelichting treft u overzichten aan van de vermogensgrenzen en leefvormen met de daarbij behorende inkomensgrenzen van 110% van de bijstandsnorm. Regeling deelname sociaal-culturele activiteiten Inwoners met een inkomen tot 110% van de bijstandsnorm *) en een vermogen onder de vermogensgrens *) kunnen een bijdrage voor deelname sociaal-culturele activiteiten krijgen. Tot sociaal-culturele activiteiten worden in elk geval gerekend: contributies/ lidmaatschappen van verenigingen (sport, cultuur), museum(jaar)kaart, abonnement op een krant, een internetaansluiting, een telefoonaansluiting of abonnement, bezoek van concerten of voorstellingen, dagje uit of schoolreisje. De bijdrage moet per gezin aangevraagd worden; dat wil zeggen dat u tegelijk voor alle gezinsleden die in aanmerking willen komen één aanvraag indient. Thuiswonende kinderen vanaf 18 jaar horen niet tot het gezin. Als zij in aanmerking willen komen, moeten zij zelfstandig een aanvraag indienen. Als u een inkomen heeft tot 110% van de bijstandsnorm en een vermogen onder de vermogensgrens *) bedraagt de bijdrage 125,00 per persoon. Wij wijzen u er op dat de RSD achteraf bewijsstukken op kan vragen waaruit moet blijken dat u rechtmatig gebruik heeft gemaakt van deze regeling. Het is dus van belang dat u een dergelijk bewijsstuk bewaart! Met een bewijsstuk bedoelen wij een toegangskaartje, een treinkaartje, een bewijs van gebruik van openbaar vervoer of een bank- of giroafschrift waaruit uw abonnementskosten blijken (bijvoorbeeld een abonnement voor tv, krant, telefoon of internetaansluiting). Aanvullende aanvraag in het kader van sociaal-culturele activiteiten - Regeling sporten voor ouderen vanaf 65 jaar Als een oudere lid wil worden van een sportvereniging of deel wil nemen aan een sportactiviteit binnen de gemeentegrenzen, kan een bijdrage voor deelname sociaal-culturele activiteiten aangevraagd worden. Dit bedrag dient ter betaling van de contributie. Daarnaast kan een extra bijdrage worden aangevraagd vanuit de Regeling sporten voor ouderen. Dit bedrag kan worden gebruikt ter aanvulling van de contributie of voor eventuele aanschaf van sportkleding. Als u een inkomen heeft tot 110% van de bijstandsnorm en een vermogen onder de vermogensgrens *) bedraagt de bijdrage 75,00 per persoon per jaar. Wij wijzen u er op dat de RSD achteraf bewijsstukken op kan vragen waaruit moet blijken dat u in aanmerking komt voor deze aanvullende regeling. Het is dus van belang dat u een dergelijk bewijsstuk bewaart! Met een bewijsstuk bedoelen wij een bewijs van lidmaatschap of een betaalbewijs van contributie. Bijdrage zwemlessen Inwoners met een inkomen tot 110% van de bijstandsnorm *) en een vermogen onder de vermogensgrens *) kunnen een eenmalige bijdrage krijgen in de kosten voor het behalen van zwemdiploma A voor hun kind(eren). De kinderen moeten in groep 3 t/m 6 van de basisschool zitten (leeftijd ongeveer 6 t/m 10 jaar). Als u een inkomen heeft tot 110% van de bijstandsnorm en een vermogen onder de vermogensgrens *) bedraagt de bijdrage 400,00 per kind. Voor deze regeling moet vooraf een bewijsstuk ingeleverd worden: een bewijs van dat het kind ingeschreven is om zijn/haar zwemdiploma te behalen of een kopie van het zwemdiploma A. Door de RSD wordt gecontroleerd of het kind ook daadwerkelijk deelneemt aan de zwemlessen. Mensen die aanspraak maken op de bijdrage voor zwemlessen kunnen aanvullend ook een bijdrage aanvragen voor de kosten van het vervoer van het kind/de kinderen naar het zwembad. Dit is per kind een eenmalige bijdrage van 300,00, die in 4 termijnen van 75,00 wordt uitbetaald. NB Een aanvraag minimabeleid moet ingediend worden in het jaar waarvoor de minimaregeling geldt. U kunt dus geen aanvraag meer doen over voorgaande jaren.
*) Toetsbedragen peildatum 1 januari 2016 Inkomen Leefvorm Bijstandsnorm 110%, excl. vakantietoeslag Alleenstaande, 21 jaar tot AOW-leeftijd 1.016,47 Alleenstaande, 18, 19 of 20 jaar 250,91 Alleenstaande, AOW-leeftijd bereikt 1.142,05 Alleenstaande in inrichting 362,57 Alleenstaande ouder, 21 jaar tot AOW-leeftijd 1.016,47 Alleenstaande ouder, 18, 19 of 20 jaar 250,91 Alleenstaande ouder, AOW-leeftijd bereikt 1.142,05 Alleenstaande ouder in inrichting 362,57 Gehuwden, beiden 21 jaar tot AOW-leeftijd 1.452,10 Gehuwden, beiden 18, 19 of 20 jaar, met kind(eren) 792,22 Gehuwden, beiden 18, 19 of 20 jaar, zonder kind(eren) 501,81 Gehuwden, één partner 21 jaar of ouder, andere partner 1.267,38 18, 19 of 20 jaar, met kind(eren) Gehuwden, één partner 21 jaar of ouder, andere partner 18, 19 of 20 jaar, zonder kind(eren) 976,97 Gehuwden, beiden AOW-leeftijd bereikt 1.560,14 Gehuwden, een van beiden AOW-leeftijd bereikt 1.560,14 Gehuwden in inrichting 590,44 NB bovenstaande toetsbedragen kunnen individueel afwijken, afhankelijk van de persoonlijke woon- of leefsituatie. Vermogen Leefvorm Maximaal vermogen Alleenstaande 5.920,00 Alleenstaande ouder 11.840,00 Gezin 11.840,00