Aan alle Wlz-uitvoerders Newtonlaan 1-41 3584 BX Utrecht Postbus 3017 3502 GA Utrecht T 030 296 81 11 F 030 296 82 96 E info@nza.nl I www.nza.nl Behandeld door Telefoonnummer E-mailadres l Onderwerp Datum Ervaringen invoering Wlz 16 september 2015 Geachte [ ] In ons onderzoek naar de inkoop van zorg geleverd op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz-zorg) hebben wij zorgkantoren gevraagd naar hun ervaringen met de invoering van de Wlz en de hervormingen van de langdurige zorg. Met deze brief koppelen wij de belangrijkste bevindingen aan u terug. Wij zullen de staatssecretaris van het Ministerie van VWS informeren over de belangrijkste bevindingen die we in deze brief aan u terugkoppelen. Een deel van de bevindingen wordt al aan de diverse implementatietafels besproken. Daar waar de NZa door een toelichting of op andere wijze een bijdrage kan leveren aan een oplossing wordt dit aangegeven. De bevindingen zijn onderverdeeld in punten die rechtstreeks de zorgverlening aan de consument raken en uitvoeringstechnische onderdelen waar vooral de zorgkantoren hinder van ondervinden. De problematiek rondom de trekkingsrechten PGB is bij dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. Bevindingen ten aanzien van zorg aan de verzekerde Onderstaand geven we de belangrijkste bevindingen weer die betrekking hebben op de zorgverlening aan cliënten. Modulair pakket thuis Het modulair pakket thuis (MPT) is een nieuwe vorm van zorg in natura voor cliënten met een Wlz-indicatie. Met het MPT kunnen cliënten bepaalde delen (modules) van zorg thuis geleverd krijgen. Het MPT mag worden geleverd als de zorgverlening doelmatig en verantwoord thuis kan plaatsvinden. Het is aan het zorgkantoor om dit te beoordelen. De doelmatigheidseis is gekoppeld aan het PGB-budget (en de daarvoor geldende tarieven). Een MPT is doelmatig als de totale Wlz-kosten van het MPT (en eventueel het gedeeltelijke PGB) niet hoger zijn dan het budget dat zou worden ontvangen bij een volledig PGB.
De huidige tarieven voor het MPT zijn echter hoger dan die voor het PGB. Zorgkantoren geven aan dat cliënten binnen het beschikbare budget voor MPT, minder uren zorg in kunnen kopen ten opzichte van het PGB. Dit beperkt de keuzevrijheid van een verzekerde. Ook kan dit consequenties hebben voor het verantwoord leveren van deze zorg thuis. Als het zorgkantoor van mening is dat de zorg op deze wijze niet verantwoord thuis geleverd kan worden, moet de cliënt zorg ontvangen via het volledig pakket thuis (VPT) of worden opgenomen in een zorginstelling. Beide opties zijn duurder dan het ontvangen van zorg via het MPT. 2 van 5 Wij zullen deze bevinding onder de aandacht brengen bij de Staatssecretaris van VWS. Overgangsrecht lage zorgzwaartepakketten met een VPT Het Volledig Pakket Thuis (VPT) is één van de zorgvormen in de Wlz, waarbij de cliënt thuis de zorg kan ontvangen die hij of zij ook in een instelling zou kunnen krijgen. Een verschil met intramurale zorg is dat in de VPT-tarieven geen vergoeding is opgenomen voor woonlasten. Cliënten met een indicatie voor lage zorgzwaartepakketten (ZZP s) 1 die voor 2015 zorg ontvingen op basis van een VPT, maken aanspraak op het overgangsrecht. Deze cliënten moesten vóór 2016 kiezen voor opname in een instelling of zorg en ondersteuning uit de Zvw en Wmo. Een VPT vanuit de Wlz was met ingang van 2016 voor deze cliënten niet meer mogelijk. Op basis van het overgangsrecht hadden deze cliënten te allen tijde het recht van zorg en verblijf in een instelling, zodra zij dat wilden. Deze groep zou vanuit de Wlz prima zorg thuis kunnen blijven ontvangen, maar dat was niet toegestaan. Inmiddels heeft de Staatssecretaris van VWS toegezegd te zullen waarborgen dat deze groep cliënten thuis zorg kan blijven ontvangen vanuit de Wlz. 2 Eigen bijdrage Wlz In de Wlz kennen we twee soorten eigen bijdragen: een lage en een hoge eigen bijdrage. Voor zorg in de Zvw geldt een eigen risico. Een uitzondering is onder andere de wijkverpleging. De hiermee gemoeide kosten komen niet ten laste van het eigen risico. Voor verpleging aan huis zijn Wlz-cliënten daarentegen een (lage) eigen bijdrage verschuldigd. Dit leidt tot een (ervaren) onrechtvaardigheidsgevoel: cliënten met een vergelijkbaar zorgprofiel in de Zvw hoeven immers niet bij te dragen in de kosten voor verpleging. Het is mogelijk dat een cliënt voor zorg uit de Wlz in aanmerking komt, maar vanuit financieel oogpunt geen indicatie aanvraagt in verband met de eigen bijdrage in de Wlz. Het is dan aan de wijkverpleging aan te geven dat de zorg niet meer verantwoord geleverd kan worden en dat de cliënt een Wlz-indicatie moet aanvragen. Gezien de vertrouwensrelatie cliënt zorgverlener is dat een lastige opgave. 1 Dit zijn de ZZP s: verpleging en verzorging (VV) 1 t/m 3, verstandelijk gehandicapten (VG) 1 t/m 3, licht verstandelijk gehandicapten (LVG) 1 en 2, geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 1c t/m 3c en GGZ 1b t/m 3b. 2 Zie brief aan de Tweede Kamer van 13 juli 2015 met kenmerk 139255-LZ.
Wij zullen de verschillen in eigen betalingen tussen gelijksoortige zorg vanuit de Zvw en Wlz voorleggen aan de Staatssecretaris van VWS. Tijdelijke indicaties Zorgkantoren hebben aangegeven dat er onduidelijkheid bestaat over hoe moet worden omgegaan met tijdelijke indicaties. Volgens zorgkantoren krijgen cliënten die in een intramurale zorginstelling verblijven en door omstandigheden tijdelijk een extra zorgvraag hebben hiervoor - gezien de beperkte duur van die zorgvraag - geen (tijdelijk hogere) Wlz-indicatie. De extra zorgvraag is immers tijdelijk en een tijdelijke verhoging van de Wlz-indicatie zou niet mogelijk zijn, omdat Wlz-indicaties uitsluitend voor onbepaalde tijd worden afgegeven. Volgens het CIZ is tijdelijke ophoging van een indicatie wel mogelijk, als het een fundamentele wijziging van de zorgbehoefte betreft (voor ten minste drie maanden). Dit geldt zowel voor ZZP9b als voor andere indicaties (bijvoorbeeld VV5 en VV7). 3 van 5 Hogere werklast door schottenproblematiek Zorgkantoren geven aan dat de invoering van de Wlz gepaard is gegaan met onduidelijkheid als gevolg van de zogenoemde schottenproblematiek. Cliënten en zorgverleners hadden moeite met het vinden van het juiste loket: het zorgkantoor voor Wlz-zorg, de zorgverzekeraar voor bijvoorbeeld wijkverpleging of de gemeente voor Wmo-zorg. Zorgkantoren ervaren een hoge werkdruk door het ondersteunen van verzekerden bij hun zoektocht naar het juiste loket. Zorgkantoren spannen zich in om cliënten hierbij zo goed mogelijk van dienst te zijn. Technische vragen van de zorgkantoren De invoering van de Wlz heeft ook gevolgen die technische vragen oproepen bij de zorgkantoren. Onderstaand volgt een overzicht van meest gehoorde opmerkingen tijdens de interviews met de zorgkantoren. Budgettair kader Wlz Met de overheveling van zorg van de AWBZ naar andere domeinen zijn ook financiële middelen overgeheveld naar andere kaders. Zorgkantoren zien een lagere uitstroom van GGZ-cliënten dan is begroot en een toenemende zorgzwaarte van intramurale cliënten. Zorgkantoren hebben de indruk dat hiermee in de oorspronkelijke contracteerruimte voor 2015 onvoldoende rekening is gehouden. De NZa adviseert jaarlijks in het voorjaar over het budgettair kader Wlz. De door de zorgkantoren genoemde onderwerpen zijn hierin meegenomen (zie NZa advies Budgettair kader Wlz 2015).
Overheveling contracteerruimte ZIN en PGB-kader De contracteerruimte voor zorg in natura en het PGB-kader zijn twee verschillende kaders die vallen onder één budgettair kader Wlz. Om de beschikbare middelen zo optimaal mogelijk in te zetten is overheveling tussen de beide kaders en tussen regio's onderling mogelijk. Bij de zorgkantoren bleken de spelregels over deze overheveling niet helemaal duidelijk. De NZa heeft ze daarom in de loop van 2015 expliciet opgenomen in haar beleidsregels voor 2015. 3 4 van 5 MPT en VPT door aanbieder van extramurale zorg Een MPT en een VPT kunnen door een aanbieder van extramurale zorg worden geleverd. Het is zorgkantoren niet duidelijk of deze aanbieders een toelating voor verblijf ingevolge van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) nodig hebben. Met ingang van 1 januari 2015 is een toelating voor verblijf niet meer nodig voor zorgaanbieders die MPT of VPT leveren. 4 Deze zorgaanbieders hebben nog wel toelatingen nodig voor verpleging, persoonlijke verzorging, begeleiding en/of behandeling nodig om een MPT of VPT te mogen leveren. Opsplitsing reserve aanvaardbare kosten Zorgkantoren gaven aan de reserve aanvaardbare kosten (RAK) te willen inzetten voor Wlz-zorgplicht. Door de overheveling naar andere domeinen is echter niet duidelijk welk gedeelte van de RAK hiervoor ter beschikking staat. Het Ministerie van VWS heeft een factsheet opgesteld over de RAK, op basis van de AWBZ. Deze factsheet is te vinden op de website van de Rijksoverheid. 5 Uitvoerings-en verantwoordingsstructuur Wlz-uitvoerders hebben andere taken op basis van de Wlz, dan zorgkantoren hadden in de AWBZ. Zorgkantoren moeten op basis van de wet verantwoording afleggen over het PGB en de administratie voor de regio waar zij zijn aangewezen. Wlz-uitvoerders leggen verantwoording af voor alle andere taken voor degenen die bij hen verzekerd zijn. Dit terwijl in de praktijk sprake is van een volledig regionale uitvoering. Om administratieve lasten te beperken en een goed zicht op de uitvoering te kunnen geven, is er een convenant in voorbereiding tussen het ministerie van VWS en Zorgverzekeraars Nederland. Daarin komen de afspraken te staan over de uitvoering van de Wlz en de manier waarop de verantwoording plaatsvindt. 3 Beleidsregel Budgettair kader Wlz en de regeling informatieverstrekking monitoring uitgaven persoonsgebonden budget en individueel aangepaste Wlz-hulpmiddelen. 4 Zie Beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis, Beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulair pakket thuis. 5 http://www.rijksoverheid.nl/documenten-enpublicaties/brochures/2014/07/18/factsheet-reserve-aanvaardbare-kosten-rak.html
Contact Heeft u vragen over deze brief? Dan kunt u contact opnemen met [ ]. 5 van 5 Hoogachtend, De Nederlandse Zorgautoriteit, drs. R.J.P. Jansen plv. voorzitter Raad van Bestuur