1 Aanvraagformulier Verzoek tot onderbewindstelling Dit formulier volledig invullen s.v.p. Deze aanvraag is voor: Mijzelf Vader Moeder Broer Zus Anders namelijk: Personalia Hier vult u de gegevens in van degene waarvoor het bewind wordt aangevraagd (Hierna zullen we deze persoon de klant noemen). Meisjesnaam: Gemeente: Nationaliteit: Burgerlijke staat: Personalia partner BSN/Sofinummer: Altijd invullen bij huwelijk of samenwoning. Indien er voor uw partner ook een bewind wordt aangevraagd, moet hij of zij ook een eigen aanvraagformulier invullen. Contactpersoon / begeleiding Werkzaam bij:
2 Woonsituatie Heeft de klant een eigen woning? Heeft de klant een huurwoning? Woont de klant in een opvanghuis? Woont de klant in een instelling? Anders, nl: Familiegegevens De wet geeft voorkeur aan een familielid als bewindvoerder. De familie wordt in principe door de kantonrechter op de hoogte gesteld van een aanvraag tot onderbewindstelling. Daarom hebben wij de volledige gegevens nodig van de directe (nog levende) familieleden. Indien u niet wenst dat uw familie op de hoogte wordt gebracht, kunt u dat hieronder aangeven. Heeft de klant kinderen? Er is ruimte voor het vermelden van 3 kinderen. Bij meer kinderen kunt u een bijlage toevoegen met de gegevens van de overige kinderen. Naam kind: man vrouw Naam kind: man vrouw Naam kind: man vrouw
3 Naam moeder: Naam vader: Heeft de klant broers/zussen? Er is ruimte voor het vermelden van 2 broers of zussen. Bij meer broers of zussen kunt u een bijlage toevoegen met de gegevens van de overige broers en zussen. Naam broer/zus: man vrouw Naam broer/zus: man vrouw
4 Reden voor het verzoek Rechthebbende is als gevolg van zijn/haar lichamelijke of geestelijke toestand tijdelijk of duurzaam niet in staat ten volle zijn/haar vermogensrechtelijke belangen behoorlijk waar te nemen. of Met inschrijving in het Centraal Curatele en bewindregister (CCBR) (U dient hieronder aan te geven waarom u vindt dat de inschrijving noodzakelijk is.) Rechthebbende is niet in staat ten volle zijn/haar vermogensrechtelijke belangen behoorlijk waar te nemen als gevolg van verkwisting of het hebben van problematische schulden. De onderbewindstelling moet betreffen I II III Alle goederen die aan de betrokkene als rechthebbende toebehoren of zullen toebehoren Is de rechthebbende (mede-)eigenaar van een onroerende zaak, of Heeft rechthebbende daarop een beperkt zakelijk recht (vruchtgebruik, hypotheek, erfpacht, opstal, recht van gebruik en bewoning)? Is betrokkene erfgenaam in een opengevallen nalatenschap waartoe een onroerende zaak behoort? Indien u bij I nee hebt aangekruist, wilt u dan aangeven welke goederen precies, die aan de betrokkene als rechthebbende toebehoren of zullen toebehoren, onder het bewind dienen te vallen:
5 Kunnen uw familieleden (meerderjarige kinderen en/of ouders, broers/zussen) worden ingelicht over deze aanvraag? Ja Nee, omdat: NB: Zonder toelichting zal uw familie wel worden geïnformeerd. Bij deze vraag moet u de datum en uw handtekening invullen. Datum: Handtekening: Bezittingen en schulden Hieronder moet u alle bezittingen en schulden opgeven van u en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar waarvoor u aanspraak maakt op kinderbijslag. Bankrekeningnummer: ten name van: Saldo: Overige bezittingen: Heeft de klant een caravan? Heeft de klant antiek/sieraden e.d.? Heeft de klant waardepapieren(bijv. aandelen, levensverzekering, lijfrentepolis)? Heeft de klant overige bezittingen? Heeft de klant een auto/motor? Heeft de klant schulden? Ja, vult u dan s.v.p. pagina 7 in. Nee
6 Verzekeringen Heeft de klant een ziektekostenverzekering? Heeft de klant een uitvaartverzekering? Heeft de kant een aansprakelijkheidsverzekering? Heeft de klant een inboedelverzekering? Is de klant in staat op de zitting te verschijnen bij de rechtbank? Ja Nee, omdat: Wie tekent het verzoek aan het kantonrecht? De klant Kind Ouders Broer Zus Wie moet worden benoemd tot bewindvoerder? MEANDER Bewindvoering Anders, namelijk: Slotverklaring: Ondergetekende verkaart dat dit formulier volledig en zonder voorbehoud is ingevuld. Naam: Datum: Handtekening:
7 S.v.p. met de aanvraag meesturen: 1. Deskundigen oordeel. Hierin moet worden vermeld, de reden waarom de klant op dit moment niet in staat mag/kan worden geacht zijn/haar financiën naar behoren te kunnen beheren. De verklaring moet zijn voorzien van datum en handtekening van een deskundige. 2. Kopie van een geldig legitimatiebewijs van de klant. Een geldig legitimatiebewijs is een id-kaart of een paspoort (geen rijbewijs). 3. Recente kopie van een inkomensbewijs/uitkeringsspecificatie. 4. Kopie ziektekostenpolis en de toekenning zorgtoeslag van de belastingdienst. 5. Indien van toepassing, bewijsstukken van de schulden. 6. Indien van toepassing, huurspecificatie en toekenning huurtoeslag van de belastingdienst. 7. Indien van toepassing, kopie waardepapieren. 8. Bij eigendom auto/motor: kopie kentekenbewijs deel I en II. 9. Kopie polis van de overige verzekeringen.
8 Schuldenoverzicht Dit formulier volledig invullen s.v.p. Personalia Betreffen de schulden ook: Fraudeschulden? CJIB schulden: Strabis? CJIB schulden: Wet Mulder? WSNP? Sanering via de GKB? Schuldenoverzicht