Handreiking Baringshoudingen tijdens de uitdrijving

Handreiking Baringshoudingen tijdens de uitdrijving Handreiking Baringshoudingen tijdens de uitdrijving KNOV, Utrecht, mei 2012

Inhoudsopgave 1 Introductie Baringshoudingen tijdens de uitdrijving 3 1.1 Inleiding 3 1.2 Motivatie voor het onderwerp, afbakening en doel van deze handreiking 3 1.3 Wat vindt u in deze handreiking? 3 2 Baringshoudingen, wat en waarom 5 2.1 Achtergrond 5 2.2 Voordelen van verschillende baringshoudingen 5 2.3 Misvattingen over verschillende baringshoudingen 6 2.4 Conclusie een aanbevelingen 8 3 Implementatie van verschillende baringshoudingen in de praktijk 9 3.1 Ervaring en zekerheid 9 3.2 Arbeidsomstandigheden 9 3.3 Voorlichting aan cliënten, waarom? 10 3.4 Voorlichting aan cliënten, wanneer? 10 3.5 Voorlichting aan cliënten, wat? 11 3.6 Voorlichting aan cliënten, hoe? 11 Referenties 13 Bijlage 1 Relevante aanbevelingen standaarden NVO en PVB 14

1 Introductie Baringshoudingen tijdens de uitdrijving 1.1 Inleiding Deze handreiking verschijnt binnen het kader van De Kracht van Begeleiding (KvB), een driejarig KNOVproject dat de begeleidende en coachende rol van verloskundigen wil versterken. Het doel van het project is dat vrouwen optimale ondersteuning tijdens de zwangerschap en de bevalling krijgen en meer tevreden zijn over het verloop van de bevalling. In deze handreiking Baringshoudingen tijdens de uitdrijving willen we dieper ingaan op de ondersteuning van de barende vrouw tijdens de uitdrijving. Het proefschrift van Ank de Jonge, Birthing positions revisited, examining the evidence for a routine practice 1 en de Cochrane-review Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia (hierna: Cochrane-review) 2 dienden als onderbouwing van deze handreiking. Een aantal artikelen uit het proefschrift van De Jonge zijn (vertaald) verschenen in het Tijdschrift voor Verloskundigen (TvV) en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG). Corine Verhoeven bespreekt deze literatuur in het TvV van december 2011 3 samen met een Cochrane-review 4 over baringshoudingen tijdens de ontsluiting. U vindt al deze artikelen in de bijlagen, zie hiervoor paragraaf 1.3. 1.2 Motivatie voor het onderwerp, afbakening en doel van deze handreiking De KNOV bracht in 2006 de standaard Niet-vorderende ontsluiting (hierna: standaard NVO) 6 uit. In deze standaard komen ook de houdingsveranderingen tijdens de ontsluitingsfase aan bod. In bijlage 1 vindt u de bijbehorende aanbevelingen uit de standaard. Voor baringshoudingen tijdens de uitdrijvingsfase is echter geen richtlijn beschikbaar. Gebruik van verschillende baringshoudingen heeft veel voordelen (zie verder). Toch blijkt uit de resultaten van de Deliverstudie (2011) 5 dat 85% van de vrouwen liggend in bed bevalt. Voor vrouwen die in het ziekenhuis bevallen is dit zelfs 93%. Bovendien zegt 45% van de vrouwen dat zij onvoldoende bewegingsruimte had tijdens de bevalling. Deze handreiking geeft u handvatten voor uw verloskundige zorg tijdens de uitdrijving. Daarmee kunt u de barende vrouw tijdens de uitdrijving ondersteunen bij het kiezen van voor haar geschikte baringshoudingen. U doet kennis op over de effectiviteit en de voor- en nadelen van verschillende baringshoudingen tijdens de uitdrijvingsfase. U kunt ook vrouwen hierover voorlichten en u weet hoe u vrouwen hierin kunt stimuleren. Bovendien kunt u aan de hand van deze handreiking het gesprek aangaan met uw collega s over hoe u het gebruik van verschillende houdingen tijdens de uitdrijvingsfase kunt bevorderen. 1.3 Wat vindt u in deze handreiking? In deze handreiking gaan we eerst in op de achtergrond van verschillende baringshoudingen tijdens de uitdrijving (hoofdstuk 2). Daarbij staan we stil bij de voor- en nadelen van baringshoudingen tijdens de uitdrijving. Hoofdstuk 3 bevat handvatten en aandachtspunten om verschillende baringshoudingen te kunnen toepassen in de praktijk. Eerst komen de arbeidsomstandigheden van verloskundigen aan bod. Daarna volgen een aantal aanbevelingen voor de bespreking van verschillende baringshoudingen met de cliënt, zodat zij een geïnformeerde keus kan maken. 3

Verder bevat deze handreiking een referentielijst en een aantal bijlagen. Bijlage 1 toont relevante aanbevelingen uit de standaard NVO en de KNOV-standaard Prenatale Verloskundige Begeleiding (hierna: standaard PVB) 7. Bijlagen 2, 3, 4 en 5 bevatten de (in het Nederlands vertaalde) deelartikelen uit het proefschrift van Ank de Jonge. Dit zijn respectievelijk 2. de meta-analyse (NTvG juni 2004) 8 3. het kwalitatieve onderzoek onder kraamvrouwen (TvV november 2004) 9 4. het onderzoek over bloedverlies (TvV december 2007) 10 5. het kwalitatieve onderzoek onder verloskundigen (TvV oktober 2008) 11. Bijlage 6 is het artikel van Corine Verhoeven (TvV december 2011) 3. Bijlage 7 toont de illustraties die het Royal College of Midwives (RCM) in november 2011 lanceerde in het kader van The Normal Birth Campaign 12. Deze illustraties geven een overzicht van mogelijke baringshoudingen tijdens zowel de ontsluiting als de uitdrijving. De referenties en bijlage 1 vindt u onderaan dit document. De overige bijlagen zijn apart te openen via de KNOV-ledensite, http://leden.knov.nl (gebruik hierbij eventueel de zoekterm handreiking ). 4

2 Baringshoudingen, wat en waarom Dit hoofdstuk gaat dieper in op de achtergrond en de voor- en nadelen van verschillende baringshoudingen. 2.1 Achtergrond Voor de 17 e eeuw was bevallen in een andere houding dan de rugligging gebruikelijk, maar dit veranderde door de toenemende technologische mogelijkheden. De rugligging vergemakkelijkt immers het ingrijpen door zorgverleners. Vanaf de 19 e eeuw is het gebruik van de rugligging in de westerse landen de norm en zowel zorgverleners als vrouwen beschouwen dit niet (meer) als interventie. Vrouwen noemen de rugligging nu normaal, traditioneel of ouderwets (zie bijlage 3). 9 Vrouwen kiezen uit zichzelf vaak voor een andere houding dan de rugligging. Zij zijn hierin wel afhankelijk van het aanbod door de verloskundige. Vrouwen hebben daarvoor praktische informatie nodig over de verschillende baringshoudingen en de voor- en nadelen hiervan, omdat dit hun blikveld verruimt. 9 Wanneer zij op de hoogte zijn van de mogelijkheden, kiezen vrouwen eerder voor verschillende baringshoudingen in plaats van (alleen) de rugligging (zie bijlage 3 en 5) 9,11. Verloskundige zorgverleners hebben uiteenlopende ideeën over het gebruik van verschillende baringshoudingen. Het is belangrijk om de argumenten voor en tegen te kennen en te bespreken met de vrouw, zodat zij een geïnformeerde keus kan maken. 11 2.2 Voordelen van verschillende baringshoudingen Het gebruik van verschillende baringshoudingen heeft belangrijke voordelen. Hieronder volgt een overzicht daarvan. De literatuur maakt onderscheid tussen rugligging en niet-rugligging. De laatste groep bevat alle verticale baringshoudingen, de zijligging en op handen en knieën (allfours-methode). Uit zowel de Cochrane-review 2 als de meta-analyse van De Jonge (zie bijlage 2) 8 blijkt dat deze baringshoudingen belangrijke voordelen hebben ten opzichte van de rugligging. Corine Verhoeven staat in haar artikel uitgebreid stil bij de resultaten van beide meta-analyses (zie bijlage 6) 3. Fysiologische voordelen De Cochrane-review 2 noemt een aantal fysiologische voordelen die aan het bevallen in een andere houding dan de rugligging worden toegeschreven, namelijk het positieve effect van de zwaartekracht (in verticale positie); een verminderde kans op vena cava-compressie en betere zuur-base-uitkomsten bij de pasgeborenen; sterkere en effectievere weeën; een optimale passage van de foetus door het baringskanaal; een (röntgenologisch bewezen) ruimere bekkenuitgang, zowel anterior-posterior als transvers. Obstetrische voordelen Zowel de Cochrane-review 2 als de meta-analyse van De Jonge 8 tonen een aantal obstetrische voordelen aan, namelijk een kortere uitdrijving, vooral voor nulliparae 2 ; een verminderde kans op een vaginale kunstverlossing (het sectiopercentage is gelijk) 2,8 ; minder episiotomieën 2,8 ; 5

minder cortonenpathologie 2 ; minder pijn 2,8 makkelijker kunnen persen 8. De percentages NICU-opname en neonatale sterfte zijn gelijk onder beide groepen 2,8. Wel vindt de Cochrane-review minder cortonenpathologie bij een niet-rugligging, de meta-analyse van De Jonge vindt hierin echter geen verschil. Psychologische voordelen De Cochrane-review 2 onderzocht, naast ervaren pijn, drie (andere) psychologische uitkomstmaten, namelijk negatieve bevallingservaring, ontevredenheid over de uitdrijvingsfase en gevoel van controleverlies. De review vindt hierin geen verschillen tussen de rugligginggroep en de niet-rugligginggroep. De Jonge onderzocht in haar meta-analyse 8 geen psychologische parameters. Wel onderzocht De Jonge drie jaar post partum naar een mogelijke relatie tussen baringshouding en de uitkomstmaten tevredenheid met de bevalling, gevoel van eigenwaarde en (postnatale) depressie. Zij vond hierin geen verschillen tussen de groepen 14. Daarnaast deed De Jonge kwalitatief onderzoek onder kraamvrouwen (zes tot negentien weken post partum), waarin zij vroeg naar de eigen keus voor de baringshouding 9. Zij vindt dan de volgende voordelen (zie bijlage 3): een zelfgekozen baringshouding draagt in het algemeen bij aan een goede bevallingservaring en voor sommigen ook aan een beter emotioneel welzijn post partum; controle van de bevalling door de zelfgekozen baringshouding vermindert het schaamtegevoel van vrouwen. 2.3 Misvattingen over verschillende baringshoudingen Om ook de argumenten tegen het gebruik van verschillende baringshoudingen te kennen en te kunnen bespreken met uw cliënt, volgen hieronder de belangrijkste feiten en misvattingen in de vorm van stellingen. Rugligging geeft een lagere kans op perineumschade. Niet waar 2,8. De kans op episiotomieën is bij de rugligging zelfs verhoogd 2,8. Het risico op tweedegraads rupturen is bij de rugligginggroep mogelijk wel iets lager. De Cochrane-review vindt een nipt significant verhoogd risico bij een andere baringshouding dan de rugligging ( RR 1,23, 95%- betrouwbaarheidsinterval 1,09-1,39) 2. De Jonge vindt juist een nipt níet-significant verlaagd risico in de rugligginggroep (OR 0,74; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,52-1,04) 8. Beide meta-analyses vinden geen verhoogd risico op totaalrupturen (derde- of vierdegraads) 2,8. Rugligging voorkomt (te)veel bloedverlies. Gedeeltelijk waar 2,8,10. De Cochrane-review meldt een toename van het aantal fluxus post partum 2, De Jonge vindt in haar metaanalyse alleen een toename bij multiparae in verticale houding (niet in zijligging) 8. 6

Belangrijke kanttekeningen hierbij zijn: Voor de term fluxus is de internationale definitie gebruikt, namelijk bloedverlies vanaf 500 ml. In Nederland hanteren we deze term vanaf 1000 ml. In alle geïncludeerde studies binnen de beide meta-analyses is gekeken naar het geschatte (!) bloedverlies. Zorgverleners onderschatten de totale hoeveelheid bloedverlies over het algemeen. Bij een verticale houding, waarbij het bloed wordt opgevangen in een bakje, kan de schatting echter gemakkelijk hoger uitvallen dan wanneer het wordt opgevangen in celstofmatjes.10 Het is de vraag of de verhoogde kans op een fluxus klinisch relevant is. De noodzaak voor bloedtransfusies is namelijk in beide groepen gelijk.2,8 De Jonge vindt in een ander onderzoek10 dat de toename van bloedverlies veroorzaakt wordt door perineumschade en niet door uterusatonie. Uterusatonie kan in korte tijd leiden tot zeer ernstig bloedverlies en is na placenta accreta de belangrijkste reden voor een peripartum noodhysterectomie. Perineumschade geeft over het algemeen veel minder acute problematiek (zie bijlage 4). Je moet ervaring hebben met begeleiding van verschillende baringshoudingen om goede resultaten te behalen. Niet waar 2,8. Zowel de Cochrane-review 2 als De Jonge 8 concluderen dat er geen nadelen of risico s verbonden zijn aan andere baringshoudingen dan de rugligging op basis van vergelijkbare resultaten. Dit terwijl De Jonge in haar meta-analyse studies uitsloot waarin verloskundige zorgverleners niet ervaren waren in andere baringshoudingen dan de rugligging. De Jonge vergelijkt haar meta-analyse met de Cochrane-resultaten en concludeert dat onervarenheid met het begeleiden van bevallingen in andere houdingen dan de rugligging geen argument hoeft te zijn om vrouwen deze houdingen af te raden. Rugligging geeft meer (over)zicht. Gedeeltelijk waar. Het is evident dat een bevalling in rugligging in het algemeen een beter zicht geeft op het perineum dan een andere baringshouding. De rugligging is echter een interventie, waarbij meer ingrijpen van zorgverleners optreedt (episiotomieën, kunstverlossingen), maar wat niet leidt tot verbetering van uitkomsten 2,8. Het verdient daarom aanbeveling om het verminderde overzicht af te wegen tegen de autonomie van de vrouw en de verminderde risico s op interventies. Hoofdstuk 3 gaat overigens verder in op mogelijkheden voor de zorgverlener om toch meer overzicht te kunnen creëren. Een goede houding voor de barende een goede houding voor de verloskundige. Gedeeltelijk waar 11. De populariteit van de rugligging was en is vooral te danken aan het gemak voor de zorgverlener. De Jonge vond in haar focusgroeponderzoek onder eerstelijns verloskundigen dat zij bereid waren om een vrouw te laten bevallen in een andere houding dan de rugligging, ook als dit oncomfortabel voor henzelf zou zijn 11 (zie bijlage 5). Maar zij stelt daarbij ook dat er meer aandacht moet komen voor de arbeidsomstandigheden van verloskundigen, omdat anders in de toekomst veel vrouwen verstoken zullen blijven van een keus in baringshoudingen. De Jonge noemt daarbij drie manieren, namelijk: 1. Het ontwerpen van hulpmiddelen die gebruiksvriendelijker zijn voor verloskundigen. 2. Verloskundigen leren om vrouwen te begeleiden in verschillende houdingen, waarbij ze tegelijk aandacht hebben voor hun eigen werkhouding. 3. Bespreken van (on)mogelijkheden tijdens de zwangerschap door verloskundigen met houdingsbeperkingen, bijvoorbeeld door zwangerschap of rugklachten. 11 7

Er zijn dus mogelijkheden beschikbaar om het nadeel van minder goede arbeidsomstandigheden aan te pakken. Hoofdstuk 3 stelt deze punten verder aan de orde. 2.4 Conclusie en aanbevelingen Bevallen in een andere houding dan de rugligging heeft belangrijke voordelen. Wanneer vrouwen in andere houdingen persen is de uitdrijvingsduur significant korter. Verder ervaren zij dan minder pijn en vinden zij het makkelijker om te persen. Bovendien is de kans op interventies, zoals episiotomieën en vaginale kunstverlossingen, kleiner. 2,8 Wanneer vrouwen zelf voor de baringshouding gekozen hebben, geeft dat een gevoel van controle en vermindert het schaamtegevoel. Zij kijken bovendien in de eerste periode na de bevalling beter op hun bevalling terug. 9 Behalve een toename van ruim bloedverlies post partum (maar geen verschil in bloedtransfusies), zijn er geen nadelen of risico s verbonden aan een andere baringshouding dan de rugligging. Zowel de Cochrane-review 2 als het proefschrift van De Jonge 1,8-11,13,14 pleiten voor een vrije keus voor de vrouw van de voor haar meest comfortabele baringshouding. De Jonge stelt bovendien dat er geen goede argumenten bestaan voor het standaard kiezen voor de rugligging als baringshouding tijdens de uitdrijving 8. Dit leidt tot de eerste en belangrijkste aanbeveling van deze handreiking: Aanbeveling 1 Laat de keus voor de meest comfortabele baringshouding zoveel mogelijk bij de cliënt. Geef haar de informatie en de ruimte om een geïnformeerde keus te kunnen maken. 8

3 Implementatie van verschillende baringshoudingen in de praktijk Dit hoofdstuk bespreekt de aandachtspunten voor het implementeren van verschillende baringshoudingen in de praktijk. Eerst komen handvatten voor de verloskundige aan de orde en vervolgens handvatten voor de zorg aan de cliënt. Handvatten voor de verloskundige zorgverlener 3.1 Ervaring en zekerheid Hoofdstuk 2 laat zien dat ervaring van de zorgverlener met verschillende baringshoudingen niet uitmaakt voor de bevallingsuitkomsten. Toch is het een algemeen gegeven dat ervaring bijdraagt aan zekerheid en zelfvertrouwen. De Jonge pleit ook voor vaardigheidsonderwijs voor baringshoudingen aan studenten en verloskundigen. Zij constateert namelijk dat onbekendheid met verschillende baringshoudingen onder verloskundigen een belangrijke reden is om het niet toe te passen 11. Ervaring zorgt ervoor dat je makkelijk(er) kunt improviseren en eigen handigheidjes bedenkt. Of letterlijk: oefening baart kunst. De expertisecentra kunnen eventueel op aanvraag specifieke maatwerkscholingen ontwikkelen en aanbieden. In deze scholing zal, naast praktisch vaardigheidsonderwijs, ook aandacht moeten zijn voor hoe je vrouwen stimuleert in het kiezen van verschillende baringshoudingen en voor de arbeidsomstandigheden van verloskundigen. Maar ook individueel kunnen verloskundigen zich trainen: Sinds februari 2012 stelt de RCM in de NormalBirthCampaign 12 een aantal korte filmpjes beschikbaar van verschillende baringshoudingen, zowel thuis als in het ziekenhuis. Een goede manier om als verloskundige de vaardigheden eigen te kunnen maken. Aanbeveling 2 Volg nascholingen over het begeleiden van verschillende baringshoudingen, zodat u meer ervaren en zekerder bent. 3.2 Arbeidsomstandigheden Hoofdstuk 2 laat zien dat matige arbeidsomstandigheden een nadeel zijn van sommige baringshoudingen. Matige arbeidsomstandigheden bij niet-rugligging zijn de belangrijkste reden voor verloskundige om het niet toe te passen. Om die te verbeteren zijn een aantal mogelijkheden: Train uzelf eventueel in het aannemen van minder belastende houdingen en oefeningen om het effect van (tijdelijke) belastende houdingen te verminderen (bijvoorbeeld via Talmor Ergomotion ). Gebruik hulpmiddelen voor een beter overzicht en gemakkelijkere werkhouding. o Maak bijvoorbeeld gebruik van een klein (opstap)krukje als zitkrukje voor de verloskundige. Hiervoor kan het krukje dienst doen dat gebruikt wordt om het verhoogde bed in te stappen. o Neem ook een (vergrotende scheer-)scheerspiegel mee in de verlostas en hang losse kappersspiegels aan de verloskamermuren. o Zorg voor een verhoging voor de baarkruk ( podium ), waardoor een betere werkhoogte ontstaat. In de thuissituatie kan bijvoorbeeld een stevige plank op een aantal (bier)kratten hiertoe dienst doen. In de bevalkamers van een geboortecentrum of ziekenhuis zou een permanente verhoging gemaakt kunnen worden. o Maak in het ziekenhuis gebruik van de mogelijkheden van de verlosbedden: zoveel mogelijk rechtop, met kliksysteem voor de baarkruk, hangkoord, opstaande bedranden, etcetera. 9

o Denk bij een klinische bevalling ook aan mobiele infuussystemen, mobiele druk- en cortonenregistratie (tocopleister) en dergelijke. Maak gebruik van de zijligging en allfours-methode op bed, als de zorgverlener geen verticale houding kan begeleiden. Dit kan overigens ook het geval zijn door medische bewaking of noodzakelijke interventies (infuussystemen, CTG-bewaking etcetera). Verder zijn bij de begeleiding van verschillende baringshoudingen de volgende zaken handig (overigens is deze lijst niet compleet): Een stoel voor de partner om achter de vrouw plaats te nemen bij een hurkzit- of krukbevalling. Een baarkruk, liefst per verloskundige in de praktijk een eigen kruk. Een ondersteek of teiltje om onder de baarkruk te plaatsen (overigens zijn er ook baarkrukken beschikbaar die met schaal geleverd worden). Een kussen voor de opvang van het kind ( zachte landingsplaats ). Een vuilniszak onder de sloop beschermt het kussen tegen bloed en vruchtwater. Een (voedings)kussen of andere verhoging voor onder de hakken van de vrouw van ongeveer 5 à 10 cm om de hurkzit te kunnen ondersteunen. Hiervoor kunnen overigens ook schoenen met (stevige blok)hakken van de vrouw worden gebruikt. Een stuk bouwplastic of afdekfolie met daarop één of meerdere celstofmatten ter bescherming van de vloer. Handvatten voor de verloskundige zorg 3.3 Voorlichting aan cliënten, waarom? Wanneer vrouwen beter op de hoogte zijn van de mogelijkheden, zijn zij beter in staat een geïnformeerde keuze te maken (zie aanbeveling 1). Verloskundigen kunnen sturend zijn in het aanbod van baringshoudingen, maar dit is niet per se nadelig 9,11,13. Onderken wel als verloskundige hoeveel invloed uw eigen attitude heeft waar het baringshoudingen betreft. Stimuleer vrouwen om zelf haar houding te kiezen en help haar door suggesties te geven, waarbij u alleen de leiding neemt bij verloskundige indicaties (bijvoorbeeld onvoldoende vorderende uitdrijving) of wanneer de vrouw zelf geen keuze wil maken. 3.4 Voorlichting aan cliënten, wanneer? Zwangerschap Vrouwen vinden het belangrijk dat de verloskundige objectieve informatie geeft over baringshoudingen, (ook) al in de zwangerschap. Wanneer vrouwen op tijd hierover voorlichting krijgen, geeft dat meer duidelijkheid tijdens de bevalling en zullen vrouwen vaker kiezen voor een voor henzelf comfortabele baringshouding 9. Deze wens van vrouwen sluit aan bij de standaard PVB. Deze standaard adviseert de cliënt op tijd zodanig voor te bereiden op de bevalling dat ze weet wat er gaat gebeuren en zij met voldoende vertrouwen de bevalling ingaat. Het verdient aanbeveling deze voorlichting te bespreken tijdens de algemene bevallingsvoorlichting (tussen 30 en 36 weken). Prenatale groepsvoorlichting is een goed middel om dit onderwerp aan de orde te stellen (zie bijlage 1) 7. Dit geldt uiteraard ook voor de prenatale voorlichting die van het ziekenhuis uit gaat. Baring Het advies van de verloskundige is veruit de belangrijkste factor voor de baringshouding van vrouwen 9. Het is daarom van belang dat de verloskundige ook tijdens de baring hierover voorlicht. 10

Aanbeveling 3 Geef vrouwen objectieve voorlichting over het gebruik van verschillende baringshoudingen tijdens (zowel de ontsluiting als)* de uitdrijving. Betrek dit al in de zwangerschap in de algemene bevallingsvoorlichting, eventueel tijdens een groepsvoorlichtingsbijeenkomst (tussen 30 en 36 weken). Bespreek verschillende houdingen ook tijdens de baring. Bied de cliënt daarbij ook actief andere houdingen dan de rugligging aan. * Deze handreiking gaat niet in op baringshoudingen tijdens de ontsluitingsfase, vandaar dat de aanbeveling hier gedeeltelijk tussen haakjes staat. Het spreekt echter voor zich dat tijdens de prenatale voorlichting zowel de ontsluiting als de uitdrijving aan de orde komt. 3.5 Voorlichting aan cliënten, wat? Vrouwen hebben vooral behoefte aan praktische informatie 9. Sta dus als verloskundige stil bij verschillende mogelijke baringshoudingen. Benoem daarbij dat het gebruik van andere baringshoudingen dan de rugligging belangrijke voordelen heeft voor de vrouw 2,8. Ga ook samen met de vrouw na wat nodig is van de vrouw én van u of uw praktijk of ziekenhuis om verschillende houdingen toe te kunnen passen tijdens de bevalling. Bespreek eventueel alternatieven, zoals bevallen in zijligging of op handen en knieën (allfours-methode), wanneer u of een collega beperkt bent in het begeleiden van bepaalde baringshoudingen door bijvoorbeeld zwangerschap of rugklachten. Bespreek daarbij dat sommige medische interventies bevallen in een bepaalde houding uitsluiten of bemoeilijken. In de zwangerschap geeft u bovendien informatie over de inrichting van de bevalkamer. Als eerstelijns verloskundige geeft u bijvoorbeeld informatie over de ruimte die een baarkruk inneemt bij een thuisbevalling en vraagt u vrouwen extra afdekfolie of bouwplastic voor op de vloer aan te schaffen. Als eerstelijns en als tweedelijns verloskundige bespreekt u (daarnaast) de lokale mogelijkheden bij een (poli)klinische bevalling. Vooraf is het dan als eerstelijns verloskundige belangrijk om met het ziekenhuis af te stemmen wat daar mogelijk is, onder uw begeleiding en onder die van de tweede lijn. Bijvoorbeeld: Is er een baarkruk aanwezig? Kan het verlosbed aangepast worden aan andere baringshoudingen dan de rugligging? Beschikt elke verloskamer over een bad? Kan het infuus mobiel gemaakt worden? Is er een mobiel CTG beschikbaar (tocopleister)? Aanbeveling 4 Noem bij uw voorlichting over baringshoudingen expliciet de voordelen van andere baringshoudingen dan de rugligging. Geef verder vooral praktische informatie, zodat de vrouw zichzelf en (eventueel) de ruimte waar ze wil bevallen daarop kan voorbereiden. Aanbeveling 5 Breng als eerstelijns verloskundige in kaart welke mogelijkheden er in uw regionale ziekenhuizen zijn en betrek dit in uw prenatale voorlichting. Aanbeveling 6 Bespreek alternatieve houdingen, zoals de zijligging of de allfours-methode, wanneer u of een collega beperkt bent in het begeleiden van verschillende baringshoudingen of wanneer medische omstandigheden dit verhinderen. 3.6 Voorlichting aan cliënten, hoe? Goede voorlichting bestaat uit gesproken informatie dat wordt ondersteund door schriftelijke informatie, liefst met beeldmateriaal. Hieronder vindt u een aantal mogelijkheden voor de bespreking van baringshoudingen tijdens de zwangerschap. 11

KNOV-cliëntenfolders De KNOV heeft cliëntenfolders over voorbereiding op de bevalling en pijn tijdens de bevalling 15. In beide folders wordt het afwisselen van baringshoudingen genoemd. Deze folders kunnen dus het gesprek over baringshoudingen ondersteunen. In 2012 komt bovendien een aparte folder over baringshoudingen uit. Geboorteplan In de standaard PVB 7 wordt het gebruik van een geboorteplan aangeraden (zie bijlage 1). Ook de KNOVwebsite (www.knov.nl) en de cliëntenfolder over voorbereiding op de bevalling noemen het geboorteplan als instrument om wensen te bespreken. Het ligt voor de hand om dit instrument (ook) te gebruiken om baringshoudingen te bespreken. De KNOV-website biedt bovendien twee mogelijkheden aan voor het schrijven van een persoonlijk geboorteplan, namelijk door zelf schrijven aan de hand van een ideeënlijst of door een online checklist, die beide verschillende baringshoudingen expliciet noemen. Website De website is het visitekaartje van de praktijk. Wanneer u hierop informatie over de bevalling opneemt, verdient het aanbeveling verschillende baringshoudingen te noemen. Dit kan eventueel ondersteund worden door beeldmateriaal, bijvoorbeeld foto s of de illustraties van de RCM (zie hieronder). RCM-foldermateriaal Bij de voorlichting kunt u de illustraties gebruiken van de Royal College of Midwives (RCM), die zij hebben ontwikkeld in het kader van The Normal Birth Campaign 12. Deze illustraties kunt u bijvoorbeeld op uw website plaatsen of verwerken in de presentatie die u houdt tijdens de prenatale voorlichtingsavond. De illustraties zijn gratis te downloaden via de website van The Normal Birth Campaign 12 (zie bijlage 7). U kunt de illustraties eventueel zelf in kleur afdrukken en lamineren voor gebruik tijdens het spreekuur. Vermeld daarbij RCM! Aanbeveling 7 Ondersteun uw prenatale voorlichting over verschillende baringshoudingen met schriftelijk materiaal, zoals cliëntenfolders, een geboorteplan en de praktijkwebsite. Maak daarnaast gebruik van visuele ondersteuning, zoals de illustraties van de RCM. 12

Referenties 1. De Jonge A. Birthing positions revisited, examining the evidence for a routine practice (Thesis). Ponsen & Looijen B.V., Wageningen 2007. 2. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth RMD. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2009, Issue 4. 3. Verhoeven CJM. Actief baren, op zoek naar de evidence. TvV december 2011. 4. Lawrence et al. Maternal positions and mobility during the first stage of labour (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2009, Issue 2. 5. Gegevens te downloaden via www.deliver-studie.nl. 6. KNOV-standaard Niet-vorderende ontsluiting. KNOV Bilthoven, 2006. 7. KNOV-standaard Prenatale verloskundige begeleiding. KNOV Utrecht, 2008. 8. De Jonge A et al. Geen goede argumenten voor de rugligging als standaardbaringshouding tijdens de uitdrijving; een meta-analyse. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1146-50. 9. De Jonge A et al. Opvattingen van vrouwen over verschillende baringshoudingen. TvV november 2004. 10. De Jonge A et al. Toegenomen bloedverlies in verticale baringshouding veroorzaakt door perineumletsel. TvV december 2007. 11. De Jonge A et al. Baringshouding tijdens de uitdrijving. Opvattingen van eerstelijns verloskundigen. TvV oktober 2008. 12. De website van de The Normal Birth Campaign is www.rcmnormalbirth.org.uk. 13. De Jonge A et al. Are there inequalities in choice of birthing position? Sociodemographic and labour factors associated with the supine position during the second stage of labour. Midwifery 2009 Aug;25(4):439-48. Dit onderzoek naar keusongelijkheid wat baringshoudingen betreft is opgenomen in het proefschrift van A. de Jonge (referentie 1) als hoofdstuk 7. 14. Het onderzoek naar welzijn drie jaar post partum is alleen opgenomen in het proefschrift van A. de Jonge (referentie 1) in hoofdstuk 5. 15. Folders Jouw bevalling: Hoe bereid je je voor? en Jouw bevalling: Hoe ga je om met pijn?. KNOV, Utrecht, maart 2009. 13

Bijlage 1 Relevante aanbevelingen standaard NVO en PVB B1.1 Aanbevelingen standaard NVO over houdingsverandering tijdens de ontsluitingsfase De aanbevelingen over houdingsverandering tijdens de ontsluitingsfase vindt u op pagina 32 en 35 van de standaard NVO. Pagina 32: Effectieve interventies die overwogen kunnen worden tijdens de latente fase van de ontsluiting zijn (tussen haakjes staat waarop deze interventies effect hebben): ( ) regelmatig van houding veranderen en rondlopen (pijnbestrijding, comfort en voortgang). Pagina 35: Effectieve interventies tijdens de actieve fase van de ontsluiting zijn (effect op) : ( ) rondlopen, van houding veranderen (pijn, comfort, voortgang). In de Wetenschappelijke onderbouwing van de standaard vindt u een uitgebreide evidence-bespreking vanaf pagina 187. U kunt deze downloaden via www.knov.nl. B1.2 Aanbeveling standaard PVB over bevallingsvoorlichting tijdens de zwangerschap De aanbeveling over voorlichting tijdens de zwangerschap als voorbereiding op de bevalling vindt u op pagina 44 van de standaard PVB: Bereid uw cliënt zodanig voor op de baring dat zij weet wat er gaat gebeuren en met voldoende vertrouwen de baring ingaat. Een geboorteplan kan een bruikbaar instrument zijn bij de voorbereiding op de baring. In de Wetenschappelijke onderbouwing bij de standaard PVB vindt u een uitgebreidere evidence-bespreking vanaf pagina 178. U kunt deze downloaden via www.knov.nl. B2.2 Aanbeveling standaard PVB over groepsvoorlichting tijdens de zwangerschap De aanbeveling over groepsvoorlichting vindt u op pagina 23 van de standaard PVB: Om tegemoet te kunnen komen aan de informatiebehoefte/noodzaak tot voorlichting van cliënten, kunt u overwegen om groepsbijeenkomsten te organiseren voor het geven van algemene informatie over zwangerschap, baring en kraamperiode. 14