De prestatie van een cliënt op een intelligentietest vormt vaak een relevant onderdeel van een N = 1 handelingsgericht psychodiagnostisch onderzoek. Binnen de traditionele wechslertraditie is de WAIS-IV-NL (Pearson, april 2012) als opvolger van WAIS-III-NL (Swets Test Publishers, 2000) ontwikkeld met vijf doelstellingen voor ogen, namelijk de theoretische basis van WAIS-III-NL te herzien, meer rekening te houden met de evolutie van cognitieve functies over de levensloop heen, de gebruiksvriendelijkheid te vergroten, de klinische toepasbaarheid te verbeteren en ten slotte een psychometrische stap vooruit te zetten. In deze bijdrage wordt gefocust op de genoemde geambieerde vernieuwingen en blikken we vooruit op de klinisch-wetenschappelijke, psychodiagnostische praktijk van WAIS-IV-NL. Introductie van WAIS-IV-NL in de klinisch-wetenschappelijke psychodiagnostische praktijk Tim Bastiaens 1, Birgit Sebreghts 1, Leen Gielen 1, Mia Van Broekhoven 1, Marc De Hert 2,3 1. Dienst Klinische Psychodiagnostiek, UPC KU Leuven, campus Kortenberg 2. UPC KU Leuven, campus Kortenberg 3. Faculteit Geneeskunde, KU Leuven Het psychodiagnostisch onderzoek en de intelligentiemeting Data van meer dan 125 meta-analyses over testvaliditeit en 800 samples met multimethod assessment als focus tonen aan dat (a) de validiteit van psychologisch onderzoek sterk overtuigend is, (b) de validiteit van psychologisch onderzoek vergelijkbaar is met de validiteit van medische tests, en (c) het gebruik van diverse onderzoeksmethoden binnen een psychodiagnostisch onderzoek informatie oplevert die via een singlemethodstrategie verloren gaat (1). Psychologisch testonderzoek laat zich daarbij niet reduceren tot een verzameling van aparte testuitslagen, maar combineert bij voorkeur een hypothesetoetsende werkwijze die verloopt volgens de empirische cyclus (2) met een N = 1 ideografische aanpak, dat wil zeggen een uiteindelijke probleemsamenhang op maat van de individuele patiënt gesneden (3). Zowel de wetenschappelijke als klinisch-therapeutische meerwaarde van zulke patiëntgecentreerde (vs testgecentreerde) psychodiagnostiek is overtuigend aangetoond (4). Een noodzakelijke (maar dus niet voldoende) voorwaarde hiertoe blijft uiteraard het gebruik van goodpractice-instrumenten, dat wil zeggen tests die meten wat ze beogen te meten (validiteit) en erin slagen dit op een betrouwbare wijze weer te geven (betrouwbaarheid). N1895N De prestatie van een patiënt op een intelligentietest kan vanuit heel wat verschillende onderzoeksmethodes een relevant onderdeel vormen van het hierboven omschreven psychodiagnostisch onderzoek. Klassieke methodes zijn bijvoorbeeld het louter in kaart brengen van iemands globale niveau van intellectueel functioneren (de zogenaamde g-factor) (5) of het documenteren van opgedane schoolse kennis (vaak Crystallized Intelligence genoemd) (6, 7) versus het inschatten van iemands intellectuele 1 l Neuron Vol 18 Nr 1 2013
Tabel 1: Structuur WAIS-III-NL versus WAIS-IV-NL. WAIS-III-NL WAIS-IV-NL TIQ TIQ VIQ PIQ VBI WGI POI VSI VBI WGI PRI VSI Kern Woordenschat Woordenschat Woordenschat Woordenschat Woordenschat Overeenkomsten Overeenkomsten Overeenkomsten Overeenkomsten Overeenkomsten Informatie Informatie Informatie Informatie Informatie Begrijpen Begrijpen Begrijpen Kern Rekenen Rekenen Rekenen Rekenen Rekenen Cijferreeksen Cijferreeksen Cijferreeksen Cijferreeksen Cijferreeksen Cijfers en Letters nazeggen Cijfers en Letters nazeggen Kern Blokpatronen Blokpatronen Blokpatronen Blokpatronen Blokpatronen Matrix Redeneren Matrix Redeneren Matrix Redeneren Matrix Redeneren Matrix Redeneren Figuur Samenstellen Figuur Samenstellen Gewichten Kern Substitutie - Substitutie - Substitutie Substitutie Substitutie - Zoeken Zoeken Zoeken Plaatjes Ordenen Plaatjes Ordenen Figuur Zoeken 2 l Neuron Vol 18 Nr 1 2013
potentieel (de zogenaamde Fluid Intelligence) (6, 7). Vanuit het empirisch sterke, hiërarchisch opgebouwde Catell- Horn-Caroll-model (8) is er daarenboven aanvullend oog voor een aantal (a) bijkomende en (b) specifiekere vaardigheden. Een belangrijke toepassingsmogelijkheid binnen een klinische context is het nagaan van de invloed van psychisch lijden op de actuele prestaties, hetzij als een transiënt, state -fenomeen, hetzij in de hoedanigheid van een langerdurende of soms blijvende invloed. Denk daarbij aan specifieke cognitieve problemen geassocieerd met bepaalde psychiatrische ziektebeelden (zoals neurodegeneratieve aandoeningen, non-verbale leerstoornissen, ontwikkelingsstoornissen en schizofrenie). De veelheid aan theoretische perspectieven over intelligentie impliceert ook een veelheid aan instrumenten, waarvan sommigen een specifieke vaardigheid meten en andere een uitgebreid gamma aan cognitieve functies operationaliseren. Een mooie bespreking is terug te vinden in het werk van Gottfredson & Saklofske (9). Binnen de klassieke wechslertraditie bracht Pearson in april 2012 een nieuw instrument uit, met name de WAIS-IV-NL (10), als opvolger van WAIS- III-NL (11). In wat volgt, vatten we de voornaamste vernieuwingen samen zoals beschreven in de handleiding (10) en de technische handleiding (12). WAIS-IV-NL Theoretische basis Behoud van totaal IQ, wegvallen van verbaal en performantieel IQ, anders samengestelde indexscores De WAIS-III-NL-onderverdeling in vier indexscores blijft behouden. In WAIS-IV- NL wordt daarbij, net als in WAIS-III-NL, gesproken van (a) verbaal begripsindex, (b) werkgeheugenindex, (c) verwerkingssnelheidsindex. De WAIS-III-NL vroegere perceptuele-organisatie-index heet nu in WAIS-IV-NL (d) perceptueel-redeneren-index. Net zoals in WAIS-III-NL worden de indexscores berekend door de geschaalde scores op de betreffende subtests te sommeren. Opvallend verschil met WAIS-III-NL is dat in WAIS-IV- NL de onderverdeling tussen verbaal IQ en performantieel IQ is verlaten. Een overzicht is terug te vinden in tabel 1. Weggevallen en toegevoegde subtests, invoering van kernsubtests en optionele subtests, invoering van processcores Twee WAIS-III-NL-subtests komen niet meer voor in WAIS-IV-NL: plaatjes ordenen en figuur leggen. Drie nieuwe subtests werden toegevoegd: (a) figuur samenstellen en (b) gewichten, beiden onderdeel van de perceptueel-redeneren-index (PRI), en (c) figuur zoeken, onderdeel van de verwerkingssnelheidsindex (VSI). Verder zijn in WAIS-IV-NL de subtests per indexscore verdeeld in (a) kernsubtests en (b) optionele subtests. De optionele subtests zorgen voor aanvullende klinische informatie en kunnen volgens de handleiding dienen als paralleltest ter vervanging van een onbruikbare score op de kernsubtests. Eveneens nieuw zijn de zogenaamde processcores, met behulp waarvan de bijdrage van de verschillende cognitieve vaardigheden die betrokken zijn bij de prestatie op één subtest verder kunnen worden ontrafeld. Dit naar analogie met de Wechsler Intelligence Scale for Children, Fourth Edition Integrated (12, 13). WAIS-IV-NL voorziet in één processcore voor blokpatronen, zes processcores voor cijferreeksen en één processcore voor cijfers en letters nazeggen. De processcore voor blokpatronen brengt de prestaties van de cliënt in kaart zonder daarbij te voorzien in tijdsbonuspunten. De zes processcores voor cijferreeksen bestaan uit (a) de prestatie op het onderdeel cijferreeksen voorwaarts, 3 l Neuron Vol 18 Nr 1 2013 (b) de prestatie op het onderdeel cijferreeksen achterwaarts, (c) de prestatie op het onderdeel cijferreeksen sorteren, en de langste, correct uitgevoerde reeks op respectievelijk cijferreeksen voorwaarts (d), cijferreeksen achterwaarts (e), en cijferreeksen sorteren (f). De processcore voor cijfers en letters nazeggen betreft de langste, correct uitgevoerde reeks voor deze subtest. Meer rekening houden met de evolutie van cognitieve functies over de levensloop heen Er is ten opzichte van WAIS-III-NL sterk geïnvesteerd in het minimaliseren van negatieve invloed die zowel visuele, auditieve als motorische beperkingen kunnen hebben. Zo komen fonetisch vergelijkbare getallen (bij cijferreeksen ) en letters (bij cijfers en letters nazeggen ) niet voor en zijn de afbeeldingen in het stimulusboek ( Blokpatronen en onvolledige tekeningen ) ten opzichte van WAIS III-NL vergroot. Verder zijn ook de stimuli van de subtests symbool zoeken en symboolsubstitutie coderen vergroot en vereenvoudigd. Gedurende de hele batterij werd er meer gebruik gemaakt van kleur, wat het geheel duidelijker maakt. De nieuwe subtests figuur samenstellen en gewichten als alternatief voor respectievelijk plaatjes ordenen en figuur leggen, verminderen de invloed van de motorische component binnen het perceptueel redeneren. Om tegemoet te komen aan de uit recent onderzoek gebleken leeftijdsgerelateerde afname van het aandachtsvermogen, wordt in WAIS-IV-NL voorzien in dezelfde (uitgebreide) instructies ongeacht het resultaat op de voorbeelditems. Daarnaast worden er ook meer demonstratie-items opgenomen of wordt er, i.t.t. WAIS-III-NL, gewerkt met correctieve feedback. Er is tot slot ook een inspanning gedaan om het aantal items waarbij met een tijdsbonus wordt gewerkt, te beperken vanuit de bevindin-
gen dat de cognitieve verwerking langzamer begint te verlopen naarmate men ouder wordt (12). Vergroting van de gebruiksvriendelijkheid De hoger besproken aanpassingen ter uitzuivering van de te meten vaardigheden, met name het toevoegen van kleur en het groter afgebeelde stimulusmateriaal, dragen zeker bij tot een grotere gebruiksvriendelijkheid. Ook de aangepaste lay-out van de stimulusboeken (naar cliënt toegedraaide afbeeldingen) vergroot het gebruiksgemak voor zowel cliënt als proefleider. Pearson zet verder vooral in op het verkorten van de testtijd voor de kernbatterij van gemiddeld 80 minuten naar gemiddeld 67 minuten via het instellen van andere afbreekregels (10, 12). De sneller van kracht wordende afbreekregels zouden ook de hoeveelheid faalervaringen bij de cliënt verminderen en daardoor een belangrijk (gunstig) effect hebben op diens motivatie. Vanuit onze eigen klinische praktijk ervaren wij de afbreekregels van WAIS-III- NL niet als problematisch (i.e. genereert te veel faalervaringen en ondermijnt daardoor motivatie). In de huidige tijd van werkdruk en vereiste efficiëntie kan je o.i. echter moeilijk tegen een vermindering van de afnameduur pleiten, tenzij je hierdoor aan nauwkeurigheid en diepgang inboet. Verbetering van de klinische toepasbaarheid? Een surplus waar we vol verwachting naar uitkeken: normgegevens van klinisch gedefinieerde subgroepen. Pearson stelt ons de resultaten van een groep hoogbegaafden, licht verstandelijk beperkten, dyslectici en alzheimerpatiënten ter beschikking. Erg jammer is het dan te moeten vaststellen dat er bij deze sectie op zijn minst een aantal ernstige bedenkingen geformuleerd dienen te worden. We vinden bijvoorbeeld slechts een summiere beschrijving van de klinische groepen terug. Het wordt bovendien niet duidelijk hoe hoogbegaafdheid precies wordt gedefinieerd, i.e. met welk instrument dit werd vastgesteld. Ook hoe tot de diagnose dyslexie werd gekomen, wordt niet beschreven. Ten slotte kan ook een kanttekening gemaakt worden bij de gehanteerde definitie licht verstandelijk beperkten, aangezien het vermelde inclusiecriterium IQ < 49 betreft. Verder is ook de grootte van de normgroep alzheimerpatiënten (N = 23) absoluut problemetisch. Bijzonder eigenaardig is de gegeven verklaring m.b.t. het teruggevonden gemiddelde TIQ = 123 bij de groep van hoogbegaafden t.o.v. het criterium IQ > 129 ( regressie naar het midden ). Naast het gegeven dat regressie naar het gemiddelde o.i. niet lijkt te kunnen opgaan voor het gevonden verschil (of bedoelt men het bovenstaande louter beschrijvend en niet als statistisch fenomeen?). Daarbij lijken de bevindingen op zijn minst aanleiding te moeten geven tot bijkomend onderzoek, gezien de vermelde claim m.b.t. een beter differentiatievermogen aan de uiteinden van het continuüm (12). Tot slot ontbreken er normen voor heel wat andere frequent voorkomende psychische stoornissen. Verder normeringswerk lijkt zeker aangewezen. Een psychometrische stap vooruit Belangrijke aspecten in een psychometrische evaluatie zijn de kwaliteit van het normeringsonderzoek, de betrouwbaarheid van verkregen scores en validiteit van de test. Met betrouwbaarheid bedoelen we: de mate waarin de meting vrij is van de invloed van toevallige factoren (die niets met het te meten concept te maken hebben). Met validiteit wordt bedoeld: Meet het instrument effectief het concept dat het beoogt te meten in dit geval intelligentie? De Commissie Testaangelegenheden Nederland (CO- TAN) van het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP) vaardigt als officiële 4 l Neuron Vol 18 Nr 1 2013 instantie formele beoordelingen uit van nieuwe psychodiagnostische instrumenten en brengt deze onder in testboeken en hun elektronische databank (14). In wat volgt proberen we hun oordeel over WAIS-IV-NL samen te vatten. Lovenswaardig is dat de inhoud van bepaalde testitems is vertaald naar meer hedendaagse situaties en gebeurtenissen, dat bepaalde items werden aangepast om een betere differentiatie in de meer extreme scoringsgebieden te verkrijgen, en vooral dat er nieuwe normen zijn verzameld die representatief zijn voor het huidige populatiecohort. Het belang van dit laatste werd jaren geleden al aangetoond met het veelbesproken Flynn-effect (zie kader). In de technische handleiding van WAIS-IV-NL vinden we in vergelijking met WAIS-III-NL een betere, i.e. uitgebreidere documentering van het normeringsonderzoek, cf. ook het oordeel van de COTAN. Er werden nieuwe Nederlandstalige normen verzameld tussen 2010-2011 die gestratificeerd werden op belangrijke demografische variabelen (leeftijd, geslacht, etniciteit, opleiding, regio) en apart werden uitgewerkt voor Vlaanderen. Het Flynn-effect. Flynn beschreef in 1994 een toename van IQ-scores over generaties heen, oftewel het transgenerationeel fenomeen waarbij individuele testprestaties steeds hoger worden ingeschaald naarmate de normen meer gedateerd raken. De oorzaken hiervan blijven tot op heden grotendeels speculatie (16). De Vlaamse normgroep is samengesteld uit een gewogen steekproef van 500 mensen, 50 per leeftijdscategorie, telkens 25 mannen en 25 vrouwen. Er wordt heel wat aandacht besteed aan de beschrijving van de normgroepen in termen van achtergrondvariabelen en aan de weging hiervan om tot een goede representativiteit te komen, maar op de wezenlijke selectie van de steekproef
wordt minder ingegaan. Vanuit de summiere beschrijving kan worden afgeleid dat het niet om een strikt gerandomiseerde steekproef gaat. Ook de inclusie van proefpersonen in de speciale groepen zoals hoogbegaafdheid wordt onvoldoende verduidelijkt (12, 14). Ter bepaling van de betrouwbaarheid is geopteerd om per subtest voor elk cohort een splithalfbetrouwbaarheid uit uit te voeren (waarbij de test in twee helften wordt verdeeld en de correlatie tussen beide helften wordt berekend). Deze methode is vrij verouderd, aldus ook het COTAN-oordeel, en biedt minder nauwkeurige resultaten dan meer recente alternatieven zoals de alpfacoëfficient. De methode zorgt ook vaak voor een onderof overschatting van de betrouwbaarheid (14). De alfacoëfficiënten vermeld in de bijlage van de handleiding zijn gelukkig van behoorlijk niveau, waardoor er toch een goede betrouwbaarheid van de IQen indexscores (gezamenlijk berekend voor België en Nederland) en geschaalde scores (apart berekend voor België en Nederland) geconcludeerd kan worden (processcores werden niet geschaald vanwege hun beperkte bereik en ongeschiktheid voor normeringsonderzoek). Confirmatorische factoranalyse ter toetsing van de constructvaliditeit van WAIS-IV-NL genereert de beste fit voor een vierfactorenoplossing, samengesteld conform de verwachtingen. Eén eigenaardigheid is misschien dat de subtest rekenen niet hoger correleert met de eigen index dan met de indexen verbaal begrip en perceptueel redeneren. Wat convergente validiteit betreft zien we goede correlaties met andere intelligentietesten (12, 14). Samenvattend lijkt WAIS-IV-NL een psychometrisch geslaagde beurt te maken. Eigenaardig en tevens jammer blijft echter het feit dat sommige verklaringen voor afwijkende, onverwachte of minder gunstige onderzoeksresultaten niet expliciet worden vermeld, weinig worden beargumenteerd of soms zelfs onbegrijpelijk worden gepostuleerd (14). Bovendien worden er weinig alternatieve verklaringen aangereikt en raken deze bijgevolg zelfs niet verder geëxploreerd (14). Een samenvatting van het COTANoordeel over WAIS-IV-NL is terug te vinden in tabel 2; de complete beoordeling is terug te vinden op www.cotandocumentatie.nl. Voorbeschouwing bij de klinisch-wetenschappelijke psychodiagnostische praktijk: opnieuw een moeilijke start? Het samenstellen van grote, gestratificeerde normgroepen is een monnikenwerk dat alle respect verdient. Toch vrezen we met de huidige Vlaamse steekproefgroottes van 50 personen per leeftijdscohort dat de geschiedenis zich zal herhalen: het gebruik van de oorspronkelijke Nederlandstalige WAIS III-normen leidde namelijk tot heel wat vraagtekens in de klinische praktijk, die niet geheel van tafel werden geveegd door het inroepen van het beschreven Flynneffect. Uiteindelijk volgde er wel een herziening van de oorspronkelijke normgroepen en werden de resultaten hiervan verstrekt aan de gebruikers. Terwijl de toenmalige aanpassing zich situeerde rond een te grote proportie hoogopgeleiden in de oorspronkelijke Nederlandstalige WAIS-III-normgegevens (15) en men zich duidelijk heeft behoed voor een gelijkaardig euvel bij de constructie van de WAIS-IV-NL-normgroepen (14), vrezen we vooral voor de representativiteit van huidige Vlaamse normgroepen per cohort wegens hun loutere steekproefgrootte (of liever: het gebrek daaraan). Dit betekent echter niet dat het instrument op zich aan potentieel inboet, wat verwachtingen schept voor de nabije toekomst. Voor Vlaanderen lijkt het verder ook belangrijk om stil te staan bij de aanpassingen die het Vlaams Agentschap wellicht zal moeten doorvoeren, meer bepaald in het definiëren van haar (momenteel aan WAIS-III- NL-gerelateerde) inclusiecriteria m.b.t. Tabel 2: COTAN-beoordeling van WAIS-IV-NL. Beoordelingscriteria Uitgangspunten bij de testconstructie Kwaliteit van het testmateriaal Kwaliteit van de handleiding Normen Beoordeling Goed Goed Betrouwbaarheid Begripsvaliditeit Criteriumvaliditeit indexscores en totaalscore kernsubtests en aanvullende subtests processcores Goed Onvoldoende Onvoldoende (geen onderzoek) 5 l Neuron Vol 18 Nr 1 2013
specifiek kwetsbare groepen, waarvoor een beroep kan worden gedaan op overheidssteun. Ten slotte is het belangrijk om te herhalen dat een rechtstreekse vertaling van een individuele, oude WAIS- III-NL-score naar een individuele, nieuwe WAIS-IV-NL-score niet zomaar te maken is via de teruggevonden verschillen op groepsniveau. Het WAIS-IV- NL-resultaat dient veeleer te worden beschouwd als een betere (want gehernormeerde) schatter van het te meten construct. Besluit De WAIS-IV-NL lijkt psychometrisch zeker een instrument met een aantal veelbelovende verbeteringen ten opzichte van zijn voorganger. Voorlopig kan men echter kritische kanttekeningen plaatsen bij de (op voorlopig wel erg beperkte onderzoeksgegevens gebaseerde) claim naar verhoogde bruikbaarheid voor specifieke doelgroepen, en lijkt het toch wel erg jammer dat ook voor de algemene doelgroep het WAIS-III-NL-verhaal, waar men normgegevens achteraf nog moest uitbreiden en/of bijsturen, zich mogelijk zal herhalen. Referenties 1. Meyer G, Finn SE, Eyde L, et al. Psychological testing and psychological assessment: A review of evidence and issues. Am Psychol 2001;56(2):128-65. 2. Ter Laak J, De Goede MPM. Psychologische diagnostiek. Inhoudelijke en methodologische grondslagen. Lisse: Swets & Zeitlinger; 2003. 3. Haynes S, Mumma GH, Pinson C. Idiographic assessment: conceptual and psychometric foundations of individualized behavior assessment. Clin Psychol Rev 2009;29:179-91. 4. Poston JM, Hanson WM. Meta-analysis of psychological assessment as a therapeutic intervention. Psychological Assessment 2010;22(2):203-12. 5. Spearman C. General intelligence : Objectively determined and measured. Am J Psychol 1904;15:201-93. 6. Catell RB. The measurement of adult intelligence. Psychol Bull 1943;38:153-93. 7. Catell RB. Theory of fluid and crystallized intelligence: A critical experiment. Journal of Educational Psychology 1963;54:1-22. 8. McGrew KS, Flanagan DP. The intelligence test deskreference (ITDR): Gf-Gc cross-battery assessment. Boston: Allyn & Bacon; 1998. 9. Gottfredson L, Saklofske DH. Intelligence: foundations and issues in assessment. Canadian Psychology 2009;50(3):183-95. 10. Wechsler D. WAIS-IV-NL, Nederlandstalige bewerking. Afname en scoringshandleiding. Amsterdam: Pearson Assessment & Information B.V.; 2012. 11. Wechsler D. WAIS III-NL, Nederlandstalige bewerking. Afname en scoringshandleiding. Lisse: Swets Test Publishers; 2000. 12. Wechsler, D. WAIS IV-NL, Nederlandstalige bewerking. Technische handleiding. Amsterdam: Pearson Assessment & Information B.V.; 2012. 13. Wechsler D, Kaplan E, Fein D, et al. Wechsler intelligence scale for children fourth edition integrated. San Antonio, TX: Harcourt Assessment; 2004. 14. Evers, A, Egberink, IJL, Braak, MSL, Frima, RM, Vermeulen, CSM, & Vliet-Mulder, JC van. COTAN Documentatie. Amsterdam: Boom test uitgevers; 2009-2012. 15. Tellegen P. De kwaliteit van de normen van de WAIS-III. De Psycholoog 2002;37:460-5. 16. Vertommen S, Jacobs T, Joos S. WAIS-3: Evidence based practice of practice based evidence? Tijdschrift voor Klinische Psychologie 2004;34(4):232-43. 6 l Neuron Vol 18 Nr 1 2013