HealthCareInsurance (Raadpleging van de verzekerbaarheid) Contents 1) Inleiding... 2 2) Wetgeving... 2 3) Historiek... 2 4) Wie gebruikt de dienst? Voor wie voor welke behoeftes?... 3 5) Wat zijn de vereisten voor een goede overdracht van gegevens? Welke controles worden uitgevoerd op de ingebrachte gegevens?... 4 6) Welke gegevens zijn verplicht en welke gegevens worden teruggestuurd?... 4 7) Hoe verloopt de overdracht en welke zijn de betrokken partners?... 5 8) Op welke termijn wordt er een antwoord gegeven?... 6 9) Wat zijn de meest voorkomende fouten?... 6 10) Samenhang tussen de verschillende functionaliteiten van de dienst... 8 11) Andere aanleunende diensten... 8 12) Andere documentatie... 8 Gebruikershandleiding van het netwerk van de sociale zekerheid 1/8
1) Inleiding In het kader van hun missie van sociale zekerheid, moeten de verschillende organisaties beschikken over de informatie betreffende de status van de geneeskundige verzorging. Deze informatie wordt beheerd door de verzekeringsinstellingen (Ziekenfondsen). 2) Wetgeving De Organieke Wet van 8 juli 1976 vertrouwt aan de OCMW s missies betreffende de gezondheidszorg. De raadpleging van deze informaties mag gebeuren in het kader van het sociaal onderzoek - artikel 60 1 van de Organieke Wet van 8 juli 1976, artikel 19 1 van de Wet van 26 mei 2002 betreffende het recht op maatschappelijke integratie en artikel 6 1,4 van het koninklijk besluit van 11 juli 2002 houdende het algemeen reglement betreffende het recht op maatschappelijke integratie. En om alle nuttige raadgevingen en inlichtingen te verstrekken en de stappen te doen om aan de betrokkenen alle rechten en voordelen te verlenen waarop zij krachtens de Belgische of de buitenlandse wetten aanspraak kunnen maken artikel 60 2 van de Organieke Wet van 8 juli 1976. (Zie ook artikel 4 van het handvest van de sociale verzekerde) Indien de persoon aan wie hulp wordt geboden niet verzekerd is tegen ziekte en invaliditeit, maakt het OCMW de betrokkene lid van een verzekeringsinstelling naar zijn keuze, en bij gebrek aan een dergelijke keuze, van de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. In de mate van het mogelijke wordt er een persoonlijke bijdrage geëist van de betrokkene artikel 60 5 van de Organieke Wet van 8 juli 1976. Door zijn beraadslaging n 99/36 van 2 maart 1999, heeft het Sectoriaalcomité van de sociale zekerheid alle OCMW s gemachtigd om het bestand van de verzekerbaarheid te raadplegen dat door de verzekeringsinstelling wordt beheerd. Krachtens het artikel 39, 5, van het koninklijk besluit van 22 februari 1998 betreffende de maatregelen voor de uitvoering van de sociale identiteitskaart, worden de OCMW s gemachtigd om deze gegevens van verzekerbaarheid te raadplegen en te behouden, voor zover zij een dossier betreffende de sociale verzekerde behandelen. 3) Historiek De nieuwe stroom HealthCareInsurance vervangt de oude stroom HealthInsurance (L891), die, met de verdwijning van de SIS-kaart, ook zal verdwijnen. Inderdaad, sinds 01 januari 2014, worden er geen nieuwe SIS-kaarten meer geproduceerd of uitgereikt. In dezelfde termijn, zullen de SIS-kaarten, die nog in gebruik zijn, niet vernieuwd (in geval van diefstal, verlies of beschadiging) of verlengd worden wanneer zij vervallen. Gebruikershandleiding van het netwerk van de sociale zekerheid 2/8
4) Wie gebruikt de dienst? Voor wie en voor welke behoeftes? Klant OCMW POD-MI Regelgevend kader Sociaal onderzoek Verwarmingstoelagen toewijzing van het statuut RVV In het kader van Mediprima: ziektekosten Rol van de maatschappelijk werker Op het niveau van de gezondheidszorg, bestaat de rol van de maatschappelijk werker uit, onder andere : - Controleren dat de sociale verzekerde aangesloten is bij een ziekenfonds en in regel is met zijn bijdragen (verplicht en aanvullend ). Als dat niet het geval is, de nodige stappen ondernemen om het dossier te regulariseren. - Controleren dat de sociale verzekerde van alle voordelen geniet waarop hij aanspraak kan maken - Voorschotten toekennen voor de betaling van de gezondheidszorgen van bepaalde sociale verzekerden - De toegekende bedragen zo goed mogelijk terugvorderen - Eventueel, de adequate persoon terugbetalen Teneinde deze missies te vervullen, hebben de OCMW s behoefte aan verschillende informatie die door de verzekeringsinstellingen wordt beheerd. Opdat de juiste beslissingen inzake financiële steun en de anticipatie van de terugbetalingen zouden kunnen genomen worden, moeten OCMW s over de zo recent mogelijke informatie beschikken. Rol van de POD-MI Om de toekenningsvoorwaarden van een beslissing van ten lastename van de zorgen te controleren, heeft POD-MI behoefte om de verzekerbaarheid van een persoon te kennen. Op basis van het INSZ en een periode, moet de POD-MI het bestaan van een verzekering voor dit INSZ in deze periode kunnen controleren en de geldigheidsperiode van de desbetreffende verzekerbaarheid kunnen verkrijgen. Gebruikershandleiding van het netwerk van de sociale zekerheid 3/8
5) Wat zijn de vereisten voor een goede overdracht van gegevens? Welke controles worden uitgevoerd op de ingebrachte gegevens? Zoals alle berichten die door KSZ doorgevoerd worden, wordt ook de raadpleging van de verzekerbaarheid onderworpen aan een integratiecontrole. Het verzoek zal de controle doorstaan en aanvaard worden als de persoon voor de welke geraadpleegd wordt, geïntegreerd is in het verwijsrepertorium van de KSZ en in het sectoriële repertorium van de POD-MI op de dag van de raadpleging. Hoedanigheidscodes: 1 tot 9, 30 en 31. Als begunstigde van een verhoogde interventie (RVV): kwaliteitscode 40 6) Welke gegevens zijn verplicht en welke gegevens worden teruggestuurd? Gegevens die worden verzonden door het OCMW: Het KBO-nummer van het OCMW De legale context waarin het verzoek wordt gesteld De criteria: Het INSZ van de betrokken persoon Referentie datum tussen vandaag 1 jaar en vandaag + 1 jaar Antwoorden van het NIC: Het KBO-nummer van de klant De legale context waarin het verzoek wordt gesteld De criteria: Het INSZ van de betrokken persoon Referentie datum tussen vandaag 1 jaar en vandaag + 1 jaar Het ticket timestamp van de receptie en van het antwoord bij KSZ Het statuut van het antwoord: DATA_FOUND: de dienst werd verleend NO_DATA_FOUND: de dienst werd gedeeltelijk verleend NO_RESULT: de dienst werd niet verleend De gewenste gegevens : Verzekeringsonderneming en de mutualiteit Recht op terugbetaling Ter informatie, CT1/CT2 codes + periode die door de Dienst van het NIC wordt geleverd Recht op derde betalersregeling De jaren waar het MAF plafond is bereikt Contracten met een medisch huis Soort contract (dokter, kiné, verpleegster) Betrokken periode Recht op verhoogde tegemoetkoming Gebruikershandleiding van het netwerk van de sociale zekerheid 4/8
7) Hoe verloopt de overdracht en welke zijn de betrokken partners? Het OCMW verzendt een verzoek met het INSZ van zijn klant en een datum van raadpleging aan de KSZ. De KSZ controleert of de POD-MI over de nodige integraties beschikt. De KSZ kijkt eveneens na of de nodige integraties aanwezig zijn in het integratierepertorium van de KSZ voor de sector. Als de integraties juist zijn, levert KSZ het verzoek over aan het NIC. Het NIC richt het verzoek naar de betrokken verzekeringsinstelling op datum/referentie periode en levert de situatie van de verzekerde betreffende zijn verzekeringsstatus voor geneeskundige verzorging. Het NIC verzendt het antwoord aan de KSZ. De KSZ verzendt het antwoord van het NIC naar het OCMW. De Verzekeringsinstelling beheert de gegevens betreffende de verzekering voor geneeskundige verzorging. Gebruikershandleiding van het netwerk van de sociale zekerheid 5/8
8) Op welke termijn wordt er een antwoord gegeven? Het antwoord zal onmiddellijk doorgeven worden aan het OCMW. Meestal in een tijd van 2 seconden, dit gebeurt online. 9) Wat zijn de meest voorkomende fouten? DATA_FOUND: de dienst werd verleend. MSG00000: Volledig antwoord van NIPPIN. NO DATA FOUND: de dienst werd gedeeltelijk verleend. MSG00000: Gedeeltelijk antwoord van NIPPIN. NO RESULT: de dienst werd niet verleend. HEA00010: Sorry, deze operatie is nog niet mogelijk. HEA00011: Niets wordt gevraagd. Geen enkel gegeven werd gevraagd HEA00012: onjuist KBO-nummer voor deze operatie en voor deze onderneming (geen toegang). HEA00013: Onjuiste legale context voor deze operatie en voor deze onderneming (geen toegang). HEA00014: De klant is niet toegelaten. HEA00015: De informatie is niet toegelaten. HEA00016: Datum van de consultatie overschrijdt een jaar. HEA00020: Fout in de validatie van het SAML schema. HEA00021: Assertie geweigerd door de NIPPIN provider. HEA00022: Fout ontvangen vanwege de NIPPIN-leverancier. HEA00023: Probleem met de provider. HEA00024: Het INSZ is onbekend bij een verzekeringsinstelling. HEA00025: Het INSZ is onbekend bij de matrix NIPPIN. HEA00026: Geen gegevens in een voorbije periode. HEA00027: Geen verzekeringsinstelling voor een specifieke periode. Gebruikershandleiding van het netwerk van de sociale zekerheid 6/8
HEA00028: Groot aantal verzekeringsondernemingen. HEA00029: Te lange periode. HEA00030: Het statuut van de dekking verzekerbaarheid is niet gekend. HEA00031: NIPPIN Attribute Authority: symptoms INC 503 961 HEA00032: NIPPIN Attribute Authority: symptoms INC 453 290 HEA00033: NIPPIN Attribute Authority: symptoms INC 457 056 HEA00034: NIPPIN Attribute Authority: Timeout MSG00005: Het INSZ is onbekend. MSG00006: Het INSZ is werd vervangen. MSG00008: Het INSZ is ongeldig. MSG00011: Het formaat van het INSZ is ongeldig. MSG00012: Het INSZ is niet geïntegreerd. MSG00013: Onjuiste legale context voor deze operatie bij deze onderneming (geen toegang). MSG00014: Onjuist KBO-nummer bij deze onderneming (geen toegang). MSG00019: Het INSZ werd geschrapt. MSG00021: Het INSZ is onbekend bij de leverancier (niet integreerd). MSG00024: Het statuut van de dekking verzekerbaarheid is niet gekend. MSG00025: Sorry, deze operatie is nog niet klaar. MSG00032: Datum van de consultatie overschrijdt een jaar. MSG00040: Niets wordt gevraagd. MSG00050: Informatie niet toegelaten. SSK00001: Geen INSZ of KBO verschaft of authenticatie fout. SSK00002: Onbepaalde fout. SSK00003: INSZ heeft een andere hoedanigheidscode. Gebruikershandleiding van het netwerk van de sociale zekerheid 7/8
10) Samenhang tussen de verschillende functionaliteiten van de dienst De stroom HealthCareInsurance zal, op termijn, de oude stroom HealthInsurance (L891), die een groot aantal OCMW s al gebruiken en die momenteel nog altijd aangevuld wordt, vervangen (tot maximum: 31/12/2014). 11) Andere aanleunende diensten Zie punt 3 en 10. 12) Andere documentatie Gebruikershandleiding van het netwerk van de sociale zekerheid 8/8