Gebruikershandleiding KSZ

Transcriptie

1 Plan Gezondheidszorg en de OCMW s De praktijk Gebruikershandleiding KSZ Verloop van een aanvraag Onthaal afspraak met SA (sociaal assistent) Huisbezoek door SA Beslissing van VB en BCSD dienstverlening aan cliënt Aansluitingen en regularisaties Medische en farmaceutisache dienstverlening Varia Conclusie 1 2 Gebruikershandleiding KSZ Overzicht gebruikershandleiding KSZ 3 4 Aides en soins de santé Verloop van een aanvraag Requisitoria of medische kaarten? Zorg-, medisch of farma-kaart? Eén of meerdere type kaarten in functie van behoefte? Statuut? Toegang in functie van categorie van personen (vb. Inkomsten)? Niveau van terugkomst in kosten in functie van bepaalde catégoriën (inkomsten, verzekerden, enz.)? 5 6 maatschappelijk welzijn 1

2 Onthaal Onthaal : documenten Onmiddellijk onderhoud met SA Evaluatie van dringendheid (in functie van het gesprek en documenten ter beschikking) Spoedgeval : ziekenhuis of Voorzitter Geen spoedgeval : requisitorium voor 1 consult Evaluatie van bevoegdheid Afwijzing / brief cliënt en OCMW / ratificatie Connectie RR / KSZ : vaak administratieve werker (AW) Cliënt Ontvangstbewijs Lijst van te brengen documenten Datum van afspraak of bezoek Kaart of requisitorium (spoedgeval) Afwijzing Sociaal assistent Samenstellening van papier-dossier Raadpleging RR/KSZ Ontvangstbewijs Taalregime Eventuële inbreng gegevens 7 8 Onthaal : medische dienstverlening Na onthaal : administratie Medische kaart Requisitorium voor 1 raadpleging Vignet van het dossier Te ondernemen stappen ivm ziekenkas Dossier gaat gewoonlijk naar een AW : Signaletiek van titularis en gezinsleden Integratie in onderzoek via KSZ module Sociaal onderzoek via KSZ module Ziekenkas-fiche in software De POD MI wordt hier of na de beslissing aansprakelijk gesteld 9 10 Afspraak met buurt- / zone- / beherend SA Indien cliënt niet op afspraak + 30 dagen voorstel tot weigering Het dossier gaat naar de SA : Aanvulling met meegebrachte documenten (zie lijst) Opstelling van papieren rapport (basis-enquête) Handtekening rapport door SA et/of cliënt Eventueel, raadpleging KSZ door SA (zonder op te slaan) Update programma door SA of AW Huisbezoek Hangt af van type aanvraag SA stelt het volgende vast : Bevoegdheidsaangifte Feitelijke gezinssituatie Staat van huisvesting Staat van noodzaak en van behoeftigheid SA stelt het volgende op : Het rapport et Het voorstel of de beslissing maatschappelijk welzijn 2

3 Aanvraag gaat naar Vast Bureau of Bijzonder Comité van de Sociale Dienst Na het rapport met het voorstel gaat het dossier naar een AW (sociale dienst, facturatieafdeling, onderhoudskosten, ) : Voorstel/beslissing in programma Documenten voor VB of BCSD (bekrachtigen, beslissen) Aantal controles (vb. verschillende VISAS) Uitvoering van beslissingen van SA Na beslissing van VB of BCSD Altijd administratieve werkers (AW) van veschillende diensten : Beslissingen/bekrachtigingen in programma Bekendmaking aan cliënt (aangetekende brief) Uitvoering van beslissingen Verzendingen van multifunctionele attesten (Leefloon en equivalent leefloon) Toekenning van dienstverlening Of een document (vb. medische kaart) gewoonlijk bij loket af te halen Een administratieve werker brengt in een bestand de afgifte et de periode in Cliënt ondertekent een volmacht of een document van belofte tot terugbetaling in geval van fraude Of financiële tussenkomst Spoedattest met ontvangstbewijs Electronische overschrijving of per postcheque Aansluitingen en regularisaties Inschrijving en regularisatie Documenten voor inschrijving bij VI SA zet de cliënt aan om het nodige te verrichten en contact te nemen met de VI Indien cliënt het nodige niet verricht en niet bij het OCMW terugkomt, stopzetting van de dienstverlening Verificatie op recht op OMNIO statuut Inlichtingsforumulier voor ziekenfonds «Ziekenkas» - dienst Identiteit of verblijf + bijlagen Gezinssamenstelling Historiek van adressen Attest van dienstverlening van OCMW «Inlichtingsformulier» maatschappelijk welzijn 3

4 Aansluiting bij een ziekenfonds Verplichte bijdragen Bijdragen voor reservefonds Achterstallige bijdragen voor regularisatie Extra-bijdragen voor referte-jaar (vb. Niet genoeg gewerkt of geschrapt) Bijdragen voor aanvullende verzekering 19 In ordre met de bijdragen (zieken- of sociale fondsen) SA neemt contact op met instelling Voorstel om bijdragen ten laste te nemen Voor zelfstandigen, bewijs van aanvragen : Failliet of stopzetting van bezigheid Voortgezette verzekering of gelijkstelling wegens ziekte Vrijstelling van betaling van sociale bijdragen Indien zelfstandige in bezigheid, cliënt ondertekent een overdracht van vordering ten voordele van het OCMW 20 De geneesmiddelen Medische en farmaceutische kosten Terugkomst hangt af van het sociaal beleid Soms advies van adviserend geneesheer nodig Of attest van geneesmiddelenafgifte vergezeld van hun prijzen (model F704) Of kaart Bijzonder geval : de illegalen (requisitorium of kaart met DMH-attest van doktor) De raadplegingen Andere raadplegingen Gewoonlijk kaarten RIZIV erkende artsen = 100% terugbetaald Keuze van arts : Vrije keuze Keuze onder verbonden met OCMW Toewijzing van een arts Facturen betaald door het OCMW Invordering van RIZIV-aandeel door OCMW bij VI s Aantal OCMW s : huisarts geven requisitoria af Raadpleging in een ziekenhuis niet-verbonden aan OCMW : Medisch getuigschrift van erkend arts Requisitorium van OCMW Medische huizen : ambsthalve derdebetaler en 100% terugbetaling maatschappelijk welzijn 4

5 Ambulante zorg Hospitalisatiekosten : algemeen Gewoonlijk kaarten IRIS ziekenhuis : verzending facturen naar OCMW Niet-IRIS ziekenhuis : Verzending facturen naar OCMW alleen indien requisitorium Anders : cliënt brengt facturen + afgifte van copies van facturen aan cliënt Tussenkomst aan RIZIV-tarief voor gemeenschappelijke kamer Indien niet conventietarief, OCMW stuurt brief naar verstrekker met uitleg dat het OCMW alleen het medische tegen RIZIV-prijs ten laste neemt Indien illegaal verblijf, dan altijd DMH-attest nodig Hospitalisatiekosten : dringend Hospitalisatiekosten : dringend Bij ingang verwittigt cliënt het ziekenhuis dat hij van OCMW komt of niet kan betalen OCMW krijgt bericht van dringendheid (papier of electronisch) + medisch getuigschrift van dringendheid + sociaal onderzoek + facturen Niet bevoegd : weigering aan ziekenhuis + afwijzing en overdracht facturen aan bevoegd OCMW Bevoegd, contrôle van facturen! VR, WR of illegaal : Staat wordt aansprakelijk gesteld Steunverlenend of onderstanddomicilie? IRIS of niet-iris ziekenhuis? Welk register : bevolking, vreemdeling, wacht Illegaal of niet? Dienstverlening van het OCMW of niet? Sociaal onderzoek door ziekenhuis voor bepaling van behoeftigheid of niet? Sociaal onderzoek door OCMW? Aanvullende verzekering Varia Bij toekenning van een dienstverlening : cliënt ondertekent een volmacht of een belofte van terugbetaling OCMW krijgt de kosten vergoed bij ziekenkas met volmacht + copie van facturen + getuigschrift van verstrekt hulp Indien VI de geholpen cliënt terugbetaalt : OCMW vraagt aan cliënt om terug te betalen Indien niet, OCMW schort dienstverlening op of schaft af maatschappelijk welzijn 5

6 Andere begrippen MAF : maximumfactuur Cliënt ondertekent een volmacht Derdebetalersregeling Overeenkomst met artsen om toepassing Derdebetalerssysteem Volmacht + getuigschrift van verstrekt hulp voor VI Conclusie Groot aantal praktijken Groot aantal documenten Sociaal assistent : goede evaluatie van de toe te kennen dienstverlening Administratief medewerker : goede uitvoering van de beslissing tot dienstverlening Verbeteringen aan te brengen? Commentaren of Vragen? maatschappelijk welzijn 6