Antistolling voor Huisartsen Een aantal dingen die je echt moet weten!!! Alex Roose, penshonado huisarts, TD arts
Antistollen is DODELIJK
NIET Antistollen is DODELIJK
Trombosedienst ADC 00599-9-4659144 trombosedienst@adcnv.com www.fnt.nl www.adcnv.com
WERKWIJZE TROMBOSEDIENST 1.Begeleiding VitK antagonist gebruikende pt 2.Uitsluitend verwezen patiënten door HA of Spec 3.Huisarts mag alles verwijzen, specialist niet 4.Verwijzing uitsluitend op ons formulier, volledig invullen svp. Download of bestel bij ADC 4.Allerlei informatie aan patiënten, intake gesprek 5.Overdag altijd doseer adviseur aanwezig, elke middag ook een arts. Antwoordapparaat inspreekbaar voor een boodschap
WERKWIJZE TROMBOSEDIENST 6. Vragen worden door doseuradviseurs beantwoord, zonodig door doseerarts 7. De 66% makkelijke gevallen worden door de doseeradviseurs gedoseerd, de 33% moeilijke gevallen door de doseerarts
Wat te doen bij een acuut probleem -Een acuut probleem is altijd een ischaemisch of een bloedingsprobleem bij doorgaans op dat moment onbekende INR -Is het klinisch verantwoord te wachten op een zelf aangevraagde INR en na het bekend worden hiervan om dan pas de vervolgactie te bepalen?
Wat te doen bij een acuut probleem -Zoja: Houdt de regie stevig in handen, overleg met de TD over vorige INR s, draag niet over aan de dienst totdat het beleid vast ligt inclusief de INR uitslag. -Zonee: Overleg met specialist, verwijs patiënt dan naar de SEH en haal eventueel extra informatie bij de TD en voeg die toe bij je verwijzing.
Een elders voorgeschreven pil slikkende jonge vrouw gaat een lange vliegreis maken. In het verleden heeft ze meerdere keren een D.V.T e.c.i gehad. Wat zijn goede D.V.T preventie adviezen? a. Start met aspirine 5 dagen tevoren b. Start met aspirine 1 dag tevoren c. Start met acenocoumarol 5 dagen tevoren d. Start met acenocoumarol 1 dag tevoren e. Start met LMWH 5 dagen tevoren f. Start met LMWH de dag van vertrek g. Blijf de hele vlucht zitten en hou je benen hoog h. Ga om de 2 uur even lopen i. Drink veel water j. Drink veel alcohol omdat je dan extra veel vocht binnenkrijgt en het bloed dun wordt
Uw VKA gebruikende patiënt komt op de SEH met een al 5 uur durende rectale bloeding. Het Hb is 8.4 en de INR is 6.4. De ontslagbrief vermeldt divertikelbloeding ten gevolge van doorgeschoten INR. Deze uitspraak is waarschijnlijk : A. Correct B. Incorrect
Een 42 jarige VKA gebruikende patiënt heeft een autoongeval waarbij zijn hoofd de voorruit doet sneuvelen. Zijn Snelheid was minstens 160 km/u (Veiligheidsriem weer niet gebruikt) Hij heeft ook een goed ingestelde, DM met medicatie 1 x dd metformine 500mgr Er is een forse lapwond van het behaarde en voorhoofd die U met 9 hechtingen repareert. Het bloedverlies valt reuze mee.
De indicatie voor de VKA is A.F. zonder kleplijden met een CHADS2 score van 1 De trombosedienst en cardioloog zijn zoals gebruikelijk onbereikbaar voor overleg
Uw beleid: a. wekadvies en hechtingen verwijderen na een week b. bepaal de INR met spoed en geef vitamine K indien INR hoger dan 3.6, rest als a c. geef direct Vitamine K en laat de patiënt een nacht in het ziekenhuis opnemen ter observatie
Vitamine K is een antidotum voor: A. Heparine B. Fenprocoumon ( Marcoumar) C. Aspirine D. Dabigatran ( Pradaxa) Meerdere antwoorden kunnen goed zijn
Middelen die de stolling beïnvloeden -Trombocyten aggegratieremmers -Heparines Nadroparine =Fraxiparine, Fraxodi Enoxaparine=Clexane -Vitamine K antagonisten (coumarines) Acenocoumarol Fenprocoumon=Marcoumar -Nieuwe anti-trombotica: Dabigatran=Pradaxa, Rivaroxaban=Xarelto
Gebruikt je patiënt antistolling? Je moet van al je patiënten weten of ze wel of geen antistolling gebruiken. VRAAG DE TD EEN OVERZICHT!
Halfwaardetijd Halfwaardetijd 1e werking max werking uitgewerkt Acenocoumarol 8-14 uur 18-24 uur 36 uur 48 uur Fenprocoumon 120-200 uur 24-36 uur 48-72 uur 1-2 weken Warfarine 38-42 uur 24 uur 36-72 uur 4-5 dagen Vit K bij Aceno 60 uur 6 uur 24 uur Vit K bij Fenpro 23 uur
Farmacokinetiek Verschillen acenocoumarol en fenprocoumon Acenocoumarol T½ (halfwaardetijd) 12 uur Na 24 uur nog ~25% van de activiteit Fenprocoumon T½ (halfwaardetijd) 160 uur Na 12 dagen nog ~25% van de activiteit
Halfwaardetijd Dabigatran normale nierfunctie Dabigatran GFR 15-30 Rivaroxaban normale nierfunctie Rivaroxaban GFR 30-50 Halfwaardetijd 13 uur 27 uur 8.5 uur 9.5 uur
Halfwaardetijd Fraxiparine normale nierfunctie Fraxiparine matige/slechte nierfunctie Enoxaparine normale nierfunctie Enoxaparine matige/slechte nierfunctie Halfwaardetijd 3.5 uur > 3.5 uur 4.5 uur >4.5 uur
Waar moet de huisarts rekening mee houden als de H.A te maken heeft met een patiënt die antistolling gebruikt??
A.Interacties van medicatie B. Beïnvloeding INR door andere factoren. ( met name koorts en voedsel) C. Bijwerkingen dus met name bloedingen D. Geen therapietrouw = Trombo-emboliën E. Aanpassen INR bij ingrepen
F.medicatiefouten. 1.Historisch en dodelijk: per ongeluk 4 mgr Sintrom geven ipv 1 mgr Acenocoumarol 2. Herhalings recept Acenocoumarol voorschrijven i.p.v Fenprocoumon
ad A.Interacties van medicatie Coumarines samen met NSAID s: Een enkele reis naar de hemel?? -Combinatie geeft verhoogd bloedingsrisico -INR wordt meestal niet beînvloed ) -Eventueel door het NSAID optredende bloedingen verlopen ernstiger bij gebruik van coumarines
Interacties coumarine derivaten Afname werking van coumarines o.a Colestyramine Carbamazepine=Tegretol Fenytoine Rifampicine Barbituraten Patiënten zullen dus meer acenocoumarol slikken om goed ingesteld te blijven
Interacties coumarine derivaten Potentiëring werking meest gebruikt: Allopurinol Amiodaron Co-trimoxazol Fluconazol=Flucess, miconazol, Ketoconazol tabl, itraconazol=sporanox, SSRI s NSAID s(zelden) Thyreomimetica Sommige Antibiotica, Metronidazol = Flagyl Ciclopirox (Batrafen creme) en Clotrimazol (Canesten) en Terbinafine (Lamisil) hebben geen invloed
Ad: B Voeding en vitamine K
Voeding en vitamine K Vitamine K is aanwezig in de voeding, voornamelijk in groene groenten en koolsoorten spruiten sla broccoli bloemkool zuurkool boerenkool koolraap
Vitamine K gehalte in diverse voedingsmiddelen 0.1 mgr vitamine K in: 6,5 gram zuurkool 14 gram kippenlever 18 gram spruitjes 30 gram spinazie 50 gram rundvlees 500 gram wortelen 550 gram varkensvlees 1250 gram tomaten
Invloed van voedsel op de INR bij VKA gebruik Een geringe hoeveelheid Vitamine K draagt bij aan een stabiele INR Probeer de intake aan Vitamine K constant te houden Indien een supplement gebruikt wordt dan 100 μg Vit K per dag Vermijd periodes van veel wintervoeding zoals Boerenkool (met veel VitK) af te wisselen met periodes van voedsel zonder VitK
AD E: Antistolling en kleine ingrepen Wat nu??
Het trekken van twee kiezen bij een acenocoumarol gebruikende patient die een INR heeft van 3.2 is: a. verantwoord b. onverantwoord Het geven van een i.m injectie aan een acenocoumarol gebruikende patient met een INR van 3.2 is a.verantwoord b.onverantwoord c.risicovoller dan het trekken van 2 kiezen d.minder risicovol dan het trekken van 2 kiezen
Diep intra musculaire injectie Laag risico op een bloeding, maar kan een groot hematoom tot gevolg hebben. de intramusculaire injectie kan worden uitgevoerd bij een INR van 1,8 2,2
Diep intra musculaire injectie -Kan het toch niet s.c gegeven worden? -Verdeel de inhoud van de spuit over 2 billen! -Overleg met de TD over een aanpassing van de INR -Vraag de laatste INR s op, van wanneer is de laatste? -Vuistregel:1dag stop met Acenocoumarol betekent de volgende dag halvering van de INR
Vindt de goede balans tussen zo min mogelijk risico op een bloeding en zo min mogelijk kans op een tromboembolie Hoe groot is het risico op een bloeding Hoe groot is het risico op een tromboembolie bij tijdelijk staken van de coumarines
Individueel bepalen of de op antistolling staande patient al dan niet tijdelijk mag stoppen of dat er gebridged moet worden met LMWH. Bridgen = overbruggen
SPANNINGSVELD Uroloog: Ik ga de prostaat er uit halen, de antistolling moet twee weken tevoren gestaakt worden Cardioloog: Dat gaat niet door, die antistolling is van levensbelang, never nooit stoppen
Een kleine ingreep in de huisarts praktijk mag altijd verricht worden als een patient aspirine gebruikt. A.Zeker juist B.alleen als minstens drie dagen gestopt is met de aspirine C. 5 dagen etc D.10 dagen etc
Patient op aspirine: Doe geen intracerebrale / spinale ingreep, prostatecomie of oogheelkundige chirurgie in de H.A praktijk. De rest mag je wel doen!
Patiënt op coumarines: Ruim tevoren naar de trombosedienst indien INR moet worden aangepast. Op T.D: LMWH ja of nee Vitamine K ja of nee
Invasieve ingrepen met een laag bloedingsrisico kleine dermatologische excisies cataract operatie, indien geen retrobulbaire anaesthesie wordt toegepast iedere ingreep waarbij goede lokaalhemostatische maatregelen mogelijk zijn
Richtlijn 1. Ingrepen met een laag bloedingsrisico Bij ingrepen met een laag bloedingsriscio: VKA continueren. INR mag zeker niet boven de therapeutische range liggen en lokaal-hemostatische maatregelen moeten mogelijk zijn. Bij poliklinische ingrepen is veelal een INR van 1,8 2,2 acceptabel
DOAC S vroeger NOAC S Direct Oral Anti Coagulantia
DOAC S vroeger NOAC S Dabigatran remt factor IIa Rivaroxaban remt factor Xa Apixaban idem Endoxaban idem
Dabigatran, (Pradaxa) -Veilig en efficiënt bij goede indicatie -Geen controles nodig, INR bepaling is zinloos -Halfwaarde tijd 13 à 17 uur dus kort -Directe remming van factor IIa (trombine)
Dabigatran -Onafhankelijk van Vitamine K -Tegenwoordig is er wel een antidotum beschikbaar -Therapietrouw niet controlabel middels eenvoudige labtest
Dabigatran -Geaccepteerde indicaties -preventie DVT na heup/knie ok -Therapie DVT en PE -Non valvulair Atrium fibrilleren
Dabigatran -Maagklachten niet te beïnvloeden door protonpompremmers -Minder bloedingen dan een VKA -Ook minder ernstige hersenbloedingen -Nierfunctie stoornis dan lagere dosis! -2 x dd doseren
Rivaroxaban ( Xarelto) -directe remming van factor Xa, wel enige invloed op de INR -Halfwaarde tijd 7 à 11 uur
Rivaroxaban ( Xarelto) -Antidotum in ontwikkelling -1 x dd doseren -verdere voor- en nadelen zie dabigatran
De Prijs van de Orale middelen voor de SVB (BVZ) Verzekerde inclusief per maand Nafl 7,- per receptregel Middel prijs per tabl prijs per maand Acenocoumarol nafl 0.04 nafl 10.70 (±1xdd3) Marcoumar nafl 0.23 nafl 14.00 (±1xdd1) Dabigatran 150 mg nafl 4.20 nafl 259.00 (2xdd1) Rivaroxaban 20 mg nafl 9.25 nafl 285.00 (1xdd1)
Dosis LMWH Nadroparine ( Fraxiparine) Profylaxe: Laag risico Chirurgie: 2850 IE Hoogrisico chirurgie: 2850 IE of 5700 IE Intermediair: 1 x dd 50% van de therapeutische dosis Therapeutisch: < 50 kgr 2 x dd 3800 IE of 1 x dd 7600 IE 50kgr < en <70kgr 1 xdd 10400 IE of 2 x dd 5700IE 70kgr < en < 90kgr 1 x dd 15200 IE of 2 x dd 7600 IE > 90 kgr : 1 x dd 19000 IE of 2 x dd 9500 IE
Enoxaparine (Clexane) Profylaxe: Laag risico Chirurgie: 20mgr Hoogrisico chirurgie: 40 mgr Intermediair: 1 x dd 50% van therapeutische dosis Therapeutisch: < 60 kgr: 2 x dd 60mgr of 1 x dd 100mgr 60kgr < en <80kgr : 2 x dd 80 mgr of 1 x dd 120 mgr 80kgr < en <100kgr :2 x dd 100mgr of 1 x dd 150 mgr