Klinische les Stompklachten na een beenamputatie Erwin C.T. Baars en Karst J. Bongers Dames en heren, Jaarlijks worden in Nederland ruim 3000 amputaties uitgevoerd aan de onderste extremiteit. Veel patiënten dragen na een dergelijke amputatie een prothese. Soms ontstaan er klachten aan de beenstomp, die forse invloed kunnen hebben op het leven van de patiënt. De klachten variëren van huidirritaties tot bot- of zenuwwoekeringen. Van de 3000 beenamputaties die jaarlijks worden uitgevoerd zijn er bijna 50% op transtibiaal niveau en een kleiner deel op transfemoraal niveau. 1 Een groot deel van de jongere patiënten krijgt een prothese voorgeschreven; bij ouderen geldt dit voor maar 48%. 1 Bij 34-63% van deze patiënten met een prothese komen hinderlijke oppervlakkige huidproblemen aan de stomp voor. Daarnaast ervaart een aanzienlijk deel van de patiënten pijn in de stomp, meestal als gevolg van een slecht passende prothesekoker. 2 Als er klachten optreden kan de prothese vaak tijdelijk niet gedragen worden. Daardoor hebben de klachten een negatieve invloed op de zelfredzaamheid, de stemming en de kwaliteit van leven van de patiënt. 3,4 In deze klinische les illustreren we aan de hand van 2 ziektegeschiedenissen enkele veelvoorkomende stompklachten en de gevolgen daarvan voor de patiënt. Vogellanden centrum voor revalidatie, Zwolle. Drs. E.C.T. Baars, revalidatiearts. Zwolle. Drs. K.J. Bongers, chirurg n.p. Contactpersoon: drs. E.C.T. Baars (e.c.t.baars@vogellanden.nl). Patiënt A, een 20-jarige vrouw, komt uit eigen beweging op het spreekuur van het revalidatiecentrum en vertelt al ruim 9 maanden wisselend last te hebben van een rood, jeukend stompuiteinde. Vanwege een sarcoom in de proximale tibia links heeft zij op 12-jarige leeftijd een transfemorale amputatie links ondergaan. Zij is al jaren zeer actief en gebruikt een prothese die bestaat uit een koker met siliconen- liner, een hoes van siliconenmateriaal die over de stomp wordt gerold om de prothese aan op te hangen. Daarnaast heeft ze een microprocessorgestuurde protheseknie. Door de klachten kan ze nu niet meer naar school of haar hobby streetdance uitoefenen. De stompklachten zijn wisselend aanwezig, maar nooit volledig verdwenen. De huisarts had miconazol/hydrocortisonzalf voorgeschreven en patiënte gebruikte dat af en toe s ochtends, waarna ze direct de liner en prothese aantrok. De klachten persisteerden echter. Daarnaast adviseerde de technisch instrumentmaker haar om vaseline op het stompuiteinde te smeren om te voorkomen dat de liner aan haar huid plakte, wat zij als hinderlijk ervoer. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6106 1
onderste extremiteiten liet vervolgens een volledige occlusie zien van de origo van de linker pijp van de aortabifurcatieprothese zonder bloedstroom in de A. iliaca en A. femoralis (figuur 2). Er werd een cross-over -bypass uitgevoerd vanuit de rechter A. femoralis communis naar de linker A. femoralis profunda. Na de operatie werd de stomp snel warmer en verminderde het knellende gevoel. Ook genas het ulcus voortvarend. Uiteindelijk kon patiënt de prothese weer volop gebruiken en met behulp van 1 elleboogkruk zelfstandig lopen. Ook kon hij het tuinieren hervatten. Zijn stemming was eveneens duidelijk verbeterd. FIGUUR 1 Foto van het linker been van patiënt A, een stomp na transfemorale amputatie, met een candida-infectie van de huid. Wij zagen een vurig rood stompuiteinde, bedekt met een laag vaseline. Ook waren er eilandjes voor de kust zichtbaar, waardoor we de diagnose cutane candidiasis à vue stelden (figuur 1). Patiënte werd met klem geadviseerd om de miconazol/ hydrocortisonzalf alleen s avonds na het douchen te gebruiken, in tegenstelling tot voorheen. Hierdoor kon de stomp, voordat zij s ochtends de siliconenliner aantrok, voldoende drogen. Wij adviseerden haar eveneens om dagelijks de liner met handalcohol (70%) te reinigen. Bij controle 2 weken later was de huid vrijwel gaaf en de jeuk verdwenen. De patiënte kon stoppen met de miconazol/hydrocortisonzalf. Zij kon de prothese weer zoals vanouds gebruiken en haar activiteiten, waaronder naar school gaan en streetdance, ten volle hervatten. Patiënt B, een 65-jarige man die een transtibiale amputatie links had ondergaan vanwege ernstige vasculaire insufficiëntie, kwam op het spreekuur van het revalidatiecentrum met een wond en een knellend gevoel onder in de stomp, dat verergerde bij het lopen met de prothese. Voorheen had patiënt al een aortabifurcatieprothese gekregen voor de perfusie van de linker A. iliaca en A. femoralis. De beenprothese kon hij nu maar korte perioden dragen, waardoor hij het tuinieren, zijn grote hobby, niet kon uitoefenen. Hij was ook somberder geworden en ondernam volgens zijn echtgenote steeds minder activiteiten. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een atrofische, bleke, koud aanvoelende stomp met een scherp omschreven ulcus ter hoogte van de mediale condyl. Vaatpulsaties in de lies en knieholte waren afwezig. Op verdenking van ischemie van de stomp verwezen wij patiënt naar de vaatchirurg. Digitale subtractieangiografie (DSA) van de Beschouwing De bovenstaande casussen laten zien dat stompklachten invaliderend zijn voor patiënten bij wie een been is geamputeerd. Zowel het fysiek functioneren en de maatschappelijke participatie als het psychisch welbevinden worden door dergelijke klachten negatief beïnvloed. Vroegtijdige herkenning van de oorzaak van de klacht is van groot belang. Hieronder beschrijven we de meest voorkomende oorzaken van de klachten en de manier waarop die behandeld kunnen worden. Niet passende koker Verreweg de meeste stompklachten ontstaan doordat de koker van de prothese slecht past, wat resulteert in lokale stomppijn en drukulcera. 2 Het is aan te raden om aan de patiënt te vragen wat hij of zij zelf heeft ondernomen om de klacht te verhelpen, bijvoorbeeld analgetica gebruiken, de stomp verzorgen of eigenhandig de prothese aanpassen. Ruimte maken in de koker ter hoogte van de pijnlijke stompplek is vaak voldoende. De draagduur van de prothese verkorten of helemaal stoppen met het gebruik van de prothese is soms nodig om de weefsels de gelegenheid te geven zich te herstellen. Het gebruik van een dikkere liner van siliconen- of gelmateriaal ter polstering en bescherming van de kwetsbare stompdelen is aangewezen. De uitlijning van de prothese aanpassen, dat wil zeggen, de stand van de prothesevoet ten opzichte van de koker veranderen, kan eveneens de druk op bepaalde stompdelen verminderen. Als de patiënt ondanks uitgebreide kokeraanpassingen nog ernstige stompklachten ervaart, is een osseo-integratieprothese, een prothese direct verankerd aan het bot, een optie. 5 Weefseltrauma en irritatie door letsel, druk of wrijving Een val op de stomp kan ernstige gevolgen hebben voor de stompweefsels, variërend van grote wonden en spierkneuzingen tot botfracturen. Acute diagnostiek is dan van groot belang en de behandeling dient gericht te 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6106
afgesloten linker kant bifurcatieprothese aorta A. iliaca communis aortabifurcatieprothese A. femoralis communis FIGUUR 2 Digitale subtractieangiografie (DSA) van patiënt B met volledige occlusie van de A. iliaca communis links. zijn op het herstel van de stomp voordat de prothese weer gedragen kan worden. Druktrauma s van diepere stompweefsels ontstaan vaak door een afname van de stompomvang. Patiënten met een wisselende stompomvang, bijvoorbeeld door lymfedrainagestoornissen of nierfunctiestoornissen, lopen eveneens een groot risico op het oplopen van drukulcera: bij toename van de stompomvang knelt de te krappe koker en bij afname van de omvang ontstaat piekdruk op benige stompdelen in een te ruime koker. Adequate controle van de vochtretentie, bijvoorbeeld met een elastische stompkous, is dan aangewezen. Piekdrukken op de stomp kunnen ook resulteren in een bursitis. Naast het aanpassen van de koker dient de initiële behandeling van de bursitis te bestaan uit het lokaal koelen, eventueel gecombineerd met het gebruik van een NSAID. Infiltratie van de bursa met een glucocorticoïd, bijvoorbeeld triamcinolonacetonide, is aangewezen als de bursitis recidiveert. Bij onvoldoende resultaat hiervan is een chirurgische excisie geïndiceerd. Eelt en blaren ontstaan door wrijvingskrachten op de stomphuid en zijn meestal het gevolg van te veel bewegingsvrijheid van de stomp in de koker. Naast huidverzorging bestaat de behandeling uit het beter fixeren van de stomp in de koker. Infecties of allergie Patiënt A had een Candida albicans-infectie door het gebruik van een liner, wat regelmatig voorkomt. 6 Zij rolde de liner altijd over de natte stomphuid. Het vocht kan dan niet vrij verdampen en de huid blijft nat. Het isolerende effect van de liner zorgt er daarnaast voor dat de stomptemperatuur oploopt. Beide factoren verhogen het risico op het ontwikkelen van een Candida-infectie van de huid. Ook nestelen de schimmelsporen zich in de poriën van het siliconenmateriaal, waardoor de schimmelinfectie kan recidiveren ondanks een goede hygiëne. 7 Bij onderzoek van de stomp wordt bij een ernstige infectie een vurig rode stomphuid gezien en in lichtere gevallen meer verspreide, bleke, schilferende huidafwijkingen. De diagnose kan meestal à vue gesteld worden. Het gebruik van een lokaal antimycoticum in de vorm van miconazolcrème 2% is vaak voldoende om de huidschimmel te bestrijden. De siliconenliner kan gereinigd worden met handalcohol (70%) of worden uitgekookt om de schimmelsporen te verwijderen. 6,7 Allergie voor linermateriaal of een ander bestanddeel van de prothesekoker komt ook voor en veroorzaakt een contactdermatitis. Het uitvoeren van een huidplakproef geeft uitsluitsel, waarna het allergeen uit de prothese kan worden verwijderd. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6106 3
Leerpunten Na een beenamputatie hebben veel patiënten last van klachten van de stomp; dit heeft een grote invloed op hun kwaliteit van leven. Stompklachten kunnen variëren van oppervlakkige huidproblemen tot ernstige perfusiestoornissen en ischemie in de stomp. Patiënten met stompklachten dienen naar een revalidatiearts te worden verwezen die de oorzaak van deze klachten achterhaalt en vervolgens tijdig een adequate behandeling kan instellen. De prothese aanpassen of tijdelijk beperkt dragen is vaak afdoende om de klachten te laten verdwijnen; een enkele keer is chirurgisch ingrijpen nodig. Vasculaire stoornissen Progressieve ischemie van de stomp komt frequent voor bij patiënten bij wie een been is geamputeerd vanwege vasculaire insufficiëntie. Een knellend gevoel in de stomp, zoals beschreven door patiënt B, is het gevolg. Dit wordt wel stompclaudicatio genoemd. In de meest ernstige vorm is de stomp bleek en koud en ontstaan er spontaan wonden. Bij het onderzoek van de stomp dient de arts de huid te inspecteren op zoek naar trofische afwijkingen en het nabijgelegen arterieel vaatstelsel te palperen. Ischemische klachten en wonden kunnen alleen al door de druk van de koker op het stompoppervlak ontstaan. Een plots ontstane fors gezwollen, rode stomp kan wijzen op een diepveneuze trombose, waarvoor direct aanvullende diagnostiek dient plaats te vinden met compressie-echografie. 8 Vasculair onderzoek bij ischemische klachten is gericht op het opsporen van arteriële occlusies. Indien technisch uitvoerbaar kan een dotterprocedure of vasculaire reconstructie zoals een interponaat of een bypass uitkomst bieden. Na deze ingrepen ervaart de patiënt al snel dat de stomp weer warm wordt en dat de klachten afnemen; eventueel aanwezige stompwonden genezen spoedig. Bot- en zenuwwoekeringen Na het doornemen van bot ontstaan relatief vaak exostosen. Deze worden veroorzaakt door persisterende prikkeling van het periost als gevolg van druk of een littekenstreng. 1,9,10 Lokale pijn in de stomp bij het lopen is de voornaamste klacht. De kenmerkende pijn is bij palpatie uit te lokken. Bij het onderzoek van de stomp is het van belang om onderscheid te maken tussen pijn veroorzaakt door spieren of pezen en pijn veroorzaakt door diepere botstructuren. Aanvullende röntgendiagnostiek kan hierbij uitsluitsel geven. Aanpassing van de prothesekoker, met het doel lokaal de druk te verminderen, geeft meestal voldoende verlichting. Chirurgische excisie is aangewezen bij het aanhouden van de klachten; bij 5,8% van de patiënten recidiveert de exostose echter. 9 Neuromen zijn goedaardige woekeringen die aan het uiteinde van een doorgesneden zenuw ontstaan. Ze komen voor bij 3-5% van de patiënten. 11 Ze zijn palpabel als kleine zwellingen in het litteken die bij druk een hinderlijke pijnscheut veroorzaken in het verloop van de zenuw. De provocatietest volgens Tinel, in combinatie met een diagnostische zenuwblokkade, kan de diagnose bevestigen. Lokale aanpassing van de koker geeft meestal verlichting. Bij het aanhouden van de klachten is het infiltreren met glucocorticoïden of echogeleid met fenol een behandeloptie, naast chirurgische excisie. 11,12 Dames en Heren, stompklachten na een beenamputatie zijn voor patiënten erg invaliderend. Als ze optreden, heeft dit een negatieve invloed op het psychisch en lichamelijk welbevinden. Herkenning van specifieke klachten is van essentieel belang om tijdig een adequate behandeling in te kunnen stellen die gericht is op een snel herstel van de stomp en behoud van de mobiliteit en het functioneren van de patiënt. Tijdige verwijzing naar de revalidatiearts, bij voorkeur iemand met kennis op het gebied van amputatie en prothesiologie, is aangewezen. Als chirurgische behandeling is geïndiceerd, is het raadzaam te verwijzen naar een chirurg met ervaring in het amputeren. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 29 maart 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6106 > Kijk ook op www.ntvg.nl/klinischepraktijk 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6106
Literatuur 1 Geertzen JH, Rietman JS. Amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit. 2e dr. Den Haag: Lemma; 2008. 2 Meulenbelt HE, Geertzen JH, Jonkman MF, Dijkstra PU. Determinants of skin problems of the stump in lower-limb amputees. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90:74-81. 3 Legro MW, Reiber GD, Smith DG, del Aguila M, Larsen J, Boone D. Prosthesis evaluation questionnaire for persons with lower limb amputations: assessing prosthesis-related quality of life. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:931-8. 4 Gallagher P, Desmond D. Measuring quality of life in prosthetic practice: benefits and challenges. Prosthet Orthot Int. 2007;31:167-76. 5 Frölke JPM. vd Meent H. Klikprothese (endo-exoprothese) voor patiënten met problematische amputatiestomp. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2010. 6 Baars EC, Geertzen JH. Literature review of the possible advantages of silicon liner socket use in trans-tibial prostheses. Prosthet Orthot Int. 2005;29:27-37. 7 Hachisuka K, Nakamura T, Ohmine S, Shitama H, Shinkoda K. Hygiene problems of the residual limb and silicone liners in transtibial amputees wearing the total surface bearing socket. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:1286-90. 8 Baars EC, Ettema HB, Fritschy WM. Diepveneuze trombose in een amputatiestomp. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2061-3. 9 Bernd L, Bläsius K, Lukoschek M, Lücke R. The autologous stump plasty. Treatment for bony overgrowth in juvenile amputees. J Bone Joint Br. 1991;73:203-6. 10 Bottner F, Rodl R, Kordish I, Winklemann W, Gosheger G, Lindner N. Surgical treatment of symptomatic osteochondroma. A three-to eightyear follow-up study. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:1161-5. 11 Stokvis A, Coert JH. Operatieve behandeling van pijnlijke neuromen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2592. 12 Gruber H, Kovacs P, Peer S, Frischhut B, Bodner G. Sonographically guided phenol injection in painful stump neuroma. AJR. 2004;182:952-4. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6106 5