De Transmurale Zorgbrug voor de oudere ziekenhuis patient
Als u zeventig jaar of ouder bent, is de kans groter dat u plotseling wordt opgenomen in het ziekenhuis. Dat is een ingrijpende gebeurtenis voor u en uw omgeving. U moet er rekening mee houden dat u bij ontslag uit het ziekenhuis te maken kunt krijgen met functieverlies. U kunt bijvoorbeeld problemen krijgen met wassen, aankleden, lopen of eten. Of het kan voorkomen dat u hulp nodig heeft om voor uzelf te zorgen als u weer thuis bent. Na uw ziekenhuisopname is het belangrijk dat u thuis uw dagelijkse leven weer kunt oppakken. Daarom moeten we zaken als medicatieoverdracht en nazorg goed regelen. We moeten immers voorkomen dat u nogmaals in het ziekenhuis moet worden opgenomen. Amerikaans onderzoek laat zien dat speciaal opgeleide wijkverpleegkundigen functieverlies in de thuissituatie en heropnames in het ziekenhuis kunnen voorkomen, door kwetsbare ouderen in de thuissituatie te begeleiden. Op basis daarvan zijn we in het Radboudumc het project De Transmurale Zorgbrug gestart. De Transmurale Zorgbrug is een opdracht van het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO). We doen dit project in samenwerking met ZZG zorggroep. Het doel van de Transmurale Zorgbrug De Transmurale Zorgbrug heeft twee doelen: het behouden van uw dagelijks functioneren en het verminderen van heropnames. De Transmurale Zorgbrug is een aanvulling op de (thuis)zorg die u eventueel al heeft. Hoe werkt de Transmurale Zorgbrug (TZB)? In het Radboudumc doen we bij alle patiënten van zeventig jaar en ouder een screening op kwetsbaarheid. Als uit de screening blijkt dat u kwetsbaar bent, bijvoorbeeld omdat u een risico heeft op vallen, een delier of ondervoeding, dan krijgt u een afspraak met het GIDZ-team. Het GIDZ-team bestaat uit een geriater en een geria- 1
trisch verpleegkundige. Zij brengen samen met u uw problemen en doelen in kaart en ze maken samen met u een zorgplan. U komt in aanmerking voor de Transmurale Zorgbrug als blijkt dat u na ontslag thuiszorg nodig heeft en als u de zorg van ZZGzorggroep omarmt. Wanneer uw ontslag in zicht komt, neemt de afdelingsverpleegkundige contact op met de wijkverpleegkundige van uw wijk. De verpleegkundige nodigt hem/haar uit voor een kennismakingsgesprek met u en uw mantelzorgers in het ziekenhuis. De wijkverpleegkundige kijkt verder dan de noodzakelijke zorg na ontslag en let op maatschappelijke aspecten, zoals: Hoe gaat het met uw partner? Is er alarmering of maaltijdvoorziening nodig? Is het wenselijke om vrijwilligers in te zetten? Is er in de toekomst een zorgtrajectbegeleider nodig op dagopvang? De wijkverpleegkundige zal uw wensen en het zorgplan van de afdeling meenemen en uw ontslag samen met uw huisarts voorbereiden. Wanneer u weer thuis bent, krijgt u binnen twee dagen bezoek van uw wijkverpleegkundige. Hoe vaak de verpleegkundige u bezoekt, hangt af van uw behoeften en wensen. Gemiddeld bezoekt uw wijkverpleegkundige u vier tot vijf keer, verspreid over een periode van zes maanden. Tijdens deze bezoeken neemt u samen het zorgplan door, zodat u het plan zonodig kunt aanpassen. De wijkverpleegkundige: besteedt aandacht aan uw problemen; bekijkt samen met u of uw medicijnen juist zijn; bekijkt of u genoeg zorg heeft; 2
neemt zonodig contact op met andere hulpverleners, het ziekenhuis of uw huisarts; beantwoord al uw vragen. Wat kost een bezoek van de wijkverpleegkundige? De gesprekken, adviezen en bezoeken van de wijkverpleegkundige kosten u niets. Ze zijn daarom niet van invloed op uw eigen bijdrage voor thuiszorghulp en/of uw eigen risico van uw zorgverzekering. Als er naast de bezoeken van de wijkverpleegkundige extra thuiszorg krijgt, kan het zijn dat u hiervoor wel een eigen bijdrage moet betalen. Vragen Heeft u vragen over de Transmurale Zorgbrug of wilt u meer informatie? Neem dan contact op met mevrouw T. Jacobs, projectleider Transmurale Zorgbrug, via telefoonnummer 024-366 82 82. 3
Noteer hier uw vragen
03-2014-7415 Postadres Radboudumc 100, uw welzijns- en zorgnetwerk 928 Geriatrie Postbus 9101 6500 HB Nijmegen Contact 024-366 82 82 Radboud universitair medisch centrum