Farmaceutisch Tijdschrift voor België Meningen en houdingen van en huis ten aanzien van voorschrijven op stofnaam. Een bevraging in Antwerpen en Oost-Vlaanderen J. Fraeyman 1, J. De Winter, H. De Loof 2, G. Van Hal 1, P. Beutels 3, R. Remmen 4, G.R.Y. De Meyer 2 MeSH-termen Drug substitution; Drug prescriptions; Pharmaceutical Preparations; Drugs, Generic; Pharmacists; General practitioners; Questionnaires Trefwoorden Voorschrijven op stofnaam; INN; ; huis; vragenlijst 1. Universiteit Antwerpen, Medische Sociologie en Gezondheidsbeleid 2. Universiteit Antwerpen, Fysiofarmacologie 3. Universiteit Antwerpen, Centre for Health Economics Research & Modeling Infectious Diseases (CHERMID), Vaccine & Infectious Disease Institute (VAINFECTIO) 4. Universiteit Antwerpen, Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Vakgroep Eerstelijns en Interdisciplinaire Zorg (ELIZA). Samenvatting Inleiding In België is het sinds 2002 voor toegelaten om voor te schrijven op stofnaam (VOS), in 2005 werden de praktische modaliteiten bepaald. Voorbeelden uit andere landen tonen aan dat VOS kan bijdragen tot het beheersen van de uitgaven voor geneesmiddelen. Het aandeel voorschriften op stofnaam blijft echter laag in België (7% in 2011). Doelstelling Een antwoord formuleren op de vraag: wat zijn de meningen en houdingen van en huis ten aanzien van voorschrijven op stofnaam? Methode Een gesloten vragenlijst werd tijdens de winter 2011-2012 in papieren/digitale versie verspreid in de provincies Antwerpen en Oost-Vlaanderen via opleidingsavonden voor, terugkomdagen voor huis en persoonlijke bezoeken. Apothekers en huis scoorden m.b.v. een 5-punten Likertschaal een reeks stellingen over thema s gerelateerd aan VOS: afleveren, wetgeving, impact op uitgaven, keuzes in functie van patiënt en interprofessionele relaties. Resultaten In totaal werden er 353 vragenlijsten ingevuld terugbezorgd waarvan 228 door (65%) en 125 door huis (35%). Hoewel beide groepen aangaven voldoende op de hoogte te zijn om op een correcte manier een VOS voor te schrijven (84%) of af te leveren (95%), stelde slechts 13% van de dat de voorschriften die zij krijgen correct opgemaakt zijn. Minder (36%) dan (82%) voelden zich geholpen door hun softwareprogramma bij VOS. Huis beroepen zich op het RIZIV als belangrijkste informatiebron omtrent wetgeving, op de (lokale) beroepsvereniging. Zij die het RIZIV als belangrijkste informatiebron beschouwen, waren minder goed op de hoogte van de wetgeving omtrent VOS ( ²,p<0,05 א) dan diegenen die via de lokale beroepsvereniging informatie zochten, ² א) p<0,0001). Alle uit deze studie antwoordden rekening te houden met de medicatiehistoriek van de patiënt bij VOS voor een chronische behandeling. Echter, 57% van de bevraagde huis schreef liever niet voor op stofnaam, omdat zij niet zeker weten of de apotheker daar altijd rekening mee houdt bij het afleveren. Hoewel de huis uit deze studie toch een zekere motivatie hadden om op stofnaam voor te schrijven, was deze niet groter dan voor het generisch voorschrijven en levert VOS volgens hen geen meerwaarde tegenover generisch voorschrijven. Het VOS biedt voor de echter wel een opportuniteit. Door de toename in verscheidenheid aan doseringen en verpakkingen van generische middelen, wordt het steeds moeilijker voor de apotheker om aan stockbeheer te doen. Bij een VOS kan de apotheker een keuze maken uit de geneesmiddelen die hij in voorraad heeft. Dat biedt vooral kansen wanneer het over acute behandelingen gaat. Conclusie VOS vormt een goed voorbeeld van samenwerking tussen en huis dat nog veel opportuniteiten inhoudt, zowel voor de twee beroepsgroepen als voor de overheid en de patiënt in termen van beheersing van de geneesmiddelenuitgaven. Ook de opleiding naar apotheker of huisarts kan nog bijdragen in het sensibiliseren voor VOS. In de praktijk zijn er echter nog een aantal onduidelijkheden en meningsverschillen tussen huis en rond VOS. Er bestaan weinig stimulansen voor huis om meer op stofnaam voor te schrijven en de overheid heeft ook geen dwingende eisen gesteld aan voorschrijvers. Verdere evaluatie van de praktische haalbaarheid van de aflever- en voorschrijfmodaliteiten rond VOS dient te gebeuren. 18 Farmaceutisch Tijdschrift voor België - juni 2013
Abstract Introduction Since 2002 in Belgium, physicians are allowed to prescribe by International Non-proprietary Name (INN). In 2005, the conditions for this decree were set. Examples from other countries have shown that INN prescribing can significantly contribute to controlling pharmaceutical expenditures. The share of INN prescriptions remains low in Belgium (7% in 2011). Objective To formulate an answer to the question: what are the opinions and attitudes of pharmacists and general practitioners (GP s) with regards to INN prescribing? Method In the winter of 2011-2012, a questionnaire with closed-ended questions was send to pharmacists and GP s in the provinces of Antwerp and East-Flanders, through training days and personal visits. Pharmacists and GP s scored a list of statements with a 5-point Likert scale. The themes of the statements related to: delivering INN prescriptions, legislation, impact on expenditures, choices regarding patient concerns and interprofessional relations. Results In total, 353 questionnaires were completed and returned of which 228 (65%) were by pharmacists and 125 (35%) by GP s. Although both declared to be sufficiently up to date with regulations to prescribe (84%) or to deliver (95%) a INN prescription, only 13% of the pharmacists said all prescription they receive contain the correct information. Less GP s (36%) than pharmacists (82%) feel aided by their software program when prescribing or delivering an INN prescription. GP s rely mostly on NIHDI (National Institute for Health and Disability Insurance) as the main source for information on INN prescribing, pharmacists rely on the (local) pharmacists association. The pharmacists and GP s in the study who relied on NIHDI as main information source, were less, ² א) aware of legislation concerning INN p<0,05) than those who rely on the local professional association, ² א) p<0,0001). All pharmacists in the study said to consider the patients medication history when delivering an INN prescription for chronic treatment. However, 57% of the GP s preferred not to prescribe by INN for the reason that they are not sure whether the pharmacist will always consider the patients medication history in case of an INN prescription. Although the GP s showed certain motivation to prescribe by INN, it was no greater than for generic prescribing. And INN prescribing has no added value compared to generic prescribing, according to the GP s. For the pharmacists, INN prescribing does contain an opportunity. With the increase in numbers of dosages and sorts of packaging of generic products, it becomes more and more difficult for pharmacists to manage their stock. In case of an INN prescription, the pharmacist can choose between the different packages in his stock. This offers opportunities especially for acute conditions. Conclusion INN prescribing is a good example of where the collaboration between pharmacists and GP s still contains a lot of opportunities, as well for the two professions, as the government and the patient in terms of controlling the pharmaceutical expenditures. Also the education for pharmacist or GP can further contribute to the sensitization of INN prescribing. In practice, there remain a number of issues and differences in opinions between pharmacists and general practitioners regarding INN prescribing. GP s feel few motivation to prescribe by INN and the government has put no imperative demands towards prescribers. Further evaluation of the practical feasibility of the current conditions for prescribing and delivering INN prescriptions is needed. 1. Inleiding De International Non-proprietary Name (INN) is de wetenschappelijke benaming voor een werkzaam bestanddeel van een geneesmiddel. Die werd ongeveer 60 jaar geleden ingevoerd onder de hoge bescherming van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WGO) met als doel om een gemeenschappelijke taal te bieden voor gezondheidswerkers en patiënten wereldwijd. Geen enkel land heeft het verboden om voor te schrijven volgens de INN, (voortaan omschreven als voorschrijven op stofnaam of voorschrift(en) op stofnaam, afgekort als VOS), maar sommige leggen er meer nadruk op dan andere. Het voorschrijven op stofnaam stelt de geneesmiddelenkennis van gezondheidswerkers op de proef [1]. Enkele Europese landen hebben maatregelen ingevoerd specifiek om het VOS te stimuleren. Nederlandse worden al sinds 1995 gestimuleerd om op stofnaam voor te schrijven. Ook in Portugal is er sinds 2002 een wet die VOS verplicht wanneer een generisch alternatief beschikbaar is (zonder sanctie of beloning). In Denemarken en het Verenigd Koninkrijk (VK) worden geneeskundestudenten aangeleerd om op stofnaam voor te schrijven tijdens hun opleiding. In het VK was het aandeel VOS dan ook 79% in 2004 [2]. De houding van ten aanzien van VOS is cruciaal in het slagen van initiatieven om VOS te stimuleren. In 2005 werd in Frankrijk gepeild naar de perceptie van gezondheidswerkers ten aanzien van VOS. Daaruit bleek dat huis er meer afwijzend tegenover staan dan [3]. Hoewel men mag verwachten dat VOS ertoe leidt dat goedkopere geneesmiddelen vaker worden afgeleverd, zorgt VOS niet noodzakelijkerwijs voor een groter aandeel afgeleverde generieke geneesmiddelen. Dat hangt af van Farmaceutisch Tijdschrift voor België - juni 2013 19
Farmaceutisch Tijdschrift voor België de modaliteiten van de maatregel die het VOS vormgeeft en de aflevervoorwaarden [2].Bijvoorbeeld het recht van om voorgeschreven geneesmiddelen te vervangen met een equivalent goedkoper alternatief (substitutierecht) heeft de geneesmiddelenuitgaven in Zweden substantieel kunnen terugdringen en zo VOS grotendeels overbodig gemaakt [4,5]. Het substitueren van geneesmiddelen is tot op heden in België enkel beperkt van toepassing (en verplicht) voor antibiotica en antimycotica [6]. In België is het sinds 1 januari 2002 wettelijk mogelijk (niet verplicht) voor om voor te schrijven op stofnaam. De toepassing van die wetgeving werd van kracht vanaf 1 oktober 2005 [7-9]. Het aandeel VOS op het totaal aantal voorschriften neemt licht toe sinds 2005. In 2006 bedroeg het aandeel 4,5%, in 2007 5,1%, in 2008 5,5%, in 2009 bedroeg dit 7,1% en dat bleef hetzelfde in 2011 [10]. Het is onbekend waarom dat aandeel laag blijft. Zeven jaar nadat het wettelijk toegestaan werd in België om op stofnaam voor te schrijven vragen we ons af hoe huis en daar tegenover staan. Welke zijn de meningen en houdingen van huis en ten aanzien van het voorschrijven op stofnaam? 2. Wetgeving in België 2.1 Voorschrijven op stofnaam Een VOS wordt gekenmerkt door de vermelding van de stofnaam en de afwezigheid van een merknaam, en onderscheidt zich op deze manier van een voorschrift voor een generisch middel (verder wordt er verwezen naar generisch voorschrijven ). Verder moeten volgende gegevens ook vermeld worden opdat het VOS correct uitgevoerd kan worden: naast de stofnaam wordt ook de toedieningsvorm (oraal, mucosaal, dermaal of injecteerbaar), de sterkte, de dagdosering en de therapieduur uitgedrukt in weken of dagen (met een maximum van drie maanden) vermeld op het voorschrift [10]. Door het maken van een VOS identificeert de voorschrijver een VOS-groep [8, 11]. Deze groep bevat een verzameling van geneesmiddelen die eenzelfde actief bestanddeel, sterkte en toedieningsweg hebben en onderhevig zijn aan identieke vergoedingsvoorwaarden [8, 12]. Daar kunnen eventuele vermeldingen bijkomen van beperkingen in de vorm van bijkomende specificaties. Specificaties op basis van vrijstelling zijn verplicht (onmiddellijke versus aangepaste vrijstelling), de andere zijn facultatief (bijvoorbeeld deelbaarheid, oplosbaarheid, maagsapresistentie, enzovoort) [10]. Voorschrijven op stofnaam is echter niet geschikt voor alle geneesmiddelengroepen (onder andere voor biologische geneesmiddelen). Daarom werd een categorie NO VOS geïntroduceerd [7]. Voor sommige geneesmiddelgroepen, o.a. geneesmiddelen met een nauwe therapeutisch-toxische marge is een NO SWITCH categorie in het leven geroepen. Zodra een behandeling met een specialiteit uit deze geneesmiddelengroepen is opgestart, is het aangewezen om de behandelingsperiode met dezelfde specialiteit voort te zetten (ongeacht of het een merk- of een generisch product is) [12]. 2.2 Afleveren van voorschriften op stofnaam Sinds 1 maart 2006 moet de apotheker elk geneesmiddel dat op stofnaam werd voorgeschreven, aanduiden in het tariferingsbestand (zogenaamde flag ). Sinds1 april 2010 ontvangen een honorarium voor het afleveren van geneesmiddelen opgenomen in het referentieterugbetalingssysteem in het kader van een VOS. Indien het VOS niet correct wordt aangeduid (met bovenstaande flag), kan een administratieve boete worden opgelegd [13]. Bij een VOS met vermelding van posologie en therapieduur (maximum 3 maanden of 92 dagen), mag de apotheker sinds februari 2010 meerdere verpakkingen terugbetaald afleveren. Het aantal afgeleverde vergoedbare verpakkingen mag echter nooit meer eenheden bevatten dan vermeld op het voorschrift (op basis van dagdosering en therapieduur). Als het aantal eenheden of de posologie en therapieduur niet gespecificeerd is, wordt de kleinste vergoedbare verpakking afgeleverd binnen de categorie goedkoopste. De apotheker is bij een VOS sinds 1 april 2012 verplicht een specialiteit af te leveren die behoort tot de groep van goedkoopste geneesmiddelen (minstens drie verschillende specialiteiten binnen een prijsmarge per gebruikseenheid van 5%, wordt maandelijks bekend gemaakt op de website van het RIZIV) [14a]. In geval van overmacht (onbeschikbaarheid, dringende aflevering of tijdens de wachtdienst) mag de apotheker een ander beschikbaar zo goedkoop mogelijk en terugbetaalbaar geneesmiddel (buiten de groep goedkoopste geneesmiddelen ) afleveren. Een geval van overmacht moet steeds aangeduid worden in het tariferingsbestand met een zogenaamde flag die ook geparafeerd moet worden op het voorschrift. In dit geval moet de apotheker bij de aflevering een bepaald beslissingspatroon respecteren waarbij rekening wordt gehouden met de kostprijs (vergoedbare geneesmiddelen zonder supplement voor de patiënt krijgen voorrang) en de therapeutische opvolging van de patiënt [14b]. De flag voor het aanduiden van overmacht bij een VOS werd twee maanden na de invoering van de regelgeving ingevoerd nadat er veelvuldig klachten kwamen van die het goedkoopste geneesmiddel niet konden afleveren. Sinds 1 mei 2012 wordt elk voorschrift voor een antibioticum of een antimycoticum verplicht gesubstitueerd door het goedkoopste alternatief. Behoudens een therapeutisch bezwaar of allergie aan een hulpstof wordt voor deze beide groepen één van de goedkoopste varianten afgeleverd (onder dezelfde voorwaarden als bij een VOS, cf. supra) [14b]. 2.3 Goedkoop voorschrijven Vanaf 1 januari 2006 krijgen jaarlijks feedback over 20 Farmaceutisch Tijdschrift voor België - juni 2013
hun individueel percentage aan goedkope voorschriften [15]. Goedkoop voorschrijven kan door het voorschrijven van generische geneesmiddelen, originele geneesmiddelen waarvan de prijs voor de patiënt teruggebracht werd tot op het prijsniveau van de generische vorm of door op stofnaam voor te schrijven [16]. Wanneer een arts het opgelegde percentage niet behaalt, kan hij gedurende zes maanden onder strikte controle geplaatst worden. Het is onduidelijk of die sanctie tot op heden al eens toegepast is in de praktijk [17]. Het tweede deel bestond uit een reeks van 32 of 28 stellingen die ons een beeld kunnen geven van de meningen en houdingen van en huis ten aanzien van VOS (zie Appendix 1a en 1b). De volgende thema s kwamen aan bod: het voorschrijven en afleveren van VOS bij chronische en acute behandelingen, VOS in functie van mogelijke besparingen in de geneesmiddelenuitgaven voor de ziekteverzekering en de patiënt, de relatie tussen zorgverstrekkers onderling en met overheid en farmaceutische firma s, de wetgeving omtrent VOS (duidelijkheid, kennis), VOS en goedkoop voorschrijven, het vlaggen van VOS en de ondersteuning van het softwareprogramma bij voorschrijven of afleveren van VOS. Van het totaal aantal stellingen waren er 14 identiek in de vragenlijsten voor en huis. De stellingen waren gebaseerd op een literatuuronderzoek en informeel gedeelde ervaringen van huis en. De vragenlijst probeerde 3. Methode Appendix 1a: Stellingen voor de 3.1 Vragenlijst Er werd gepeild naar de meningen en houdingen van huis en ten aanzien van VOS door middel van een schriftelijke vragenlijst afgenomen bij een steekproef van en huis in de provincies Antwerpen en Oost-Vlaanderen. De vragenlijst bestond uit drie delen. Waar van toepassing verschilt hij voor huis en. We bespreken de overeenkomsten en verschillen per onderdeel. Het eerste deel omvatte zes of zeven algemene vragen die het profiel schetsen van de respondent. De eerste vraag peilde naar het geschatte percentage afgeleverde of voorgeschreven VOS in het totaal aantal afgeleverde of voorgeschreven voorschriften de afgelopen maand voorafgaand aan de enquête. In de vragenlijst voor werd een onderscheid gemaakt tussen terugbetaalde en niet-terugbetaalde geneesmiddelen. Om eventuele misvattingen te vermijden werd vermeld wat bedoeld werd met een VOS om deze te onderscheiden van een voorschrift voor een generisch geneesmiddel, namelijk voorschriften op stofnaam (zonder naam van de fabrikant). Verder werd gevraagd naar de postcode, de grootte van de apotheek of huisartspraktijk, de ervaring (in jaren uitgedrukt) en de belangrijkste bron voor informatie rond VOS. 1. Ik lever het goedkoopste geneesmiddel af (op bestelling of in voorraad) 2. Ik lever een geneesmiddel af dat ik in voorraad heb 3. Ik lever het geneesmiddel af waarvan ik de grootste voorraad heb 4. Ik lever steeds het goedkoopste geneesmiddel af (op bestelling of in voorraad) 5. Ik houd rekening met de medicatiehistoriek van de patiënt 6. Ik lever een geneesmiddel af dat ik in voorraad heb, los van de medicatiehistoriek van de patiënt 7. Ik lever het geneesmiddel af waarvan ik de grootste voorraad heb, los van de medicatiehistoriek van de patiënt 8. Elk voorschrift op stofnaam dat ik aangeboden krijg in de apotheek, bevat al deze gegevens. 9. Ik denk dat VOS de relatie tussen farmaceutische firma s en positief beïnvloedt 10. Ik denk dat VOS helpt het quotum goedkoop voorschrijven te halen 11. Ik denk dat moeilijk gemotiveerd kunnen worden om voor te schrijven op stofnaam 12. Mijn softwareprogramma helpt mij een keuze te maken voor een VOS aflevering 13. Mijn softwareprogramma is eenvoudig in gebruik bij alle toepassingen die te maken hebben met VOS 14. Ik ben in staat om bij een voorschrift op stofnaam de beste keuze te maken in het belang van de patiënt 15. Ik ben voldoende vertrouwd met de stofnaam (ipv specialiteitsnaam) om een voorschrift op stofnaam af te leveren 16. Ik vind dat er meer op stofnaam moet voorgeschreven worden 17. Ik vlag ENKEL voorschriften op stofnaam wanneer er een generiek beschikbaar is 18. Ik vlag enkel TERUGBETAALDE voorschriften op stofnaam 19. Sinds de invoering van het honorarium (1/4/2010) voor een voorschrift op stofnaam, vlag ik nu meer voorschriften op stofnaam Farmaceutisch Tijdschrift voor België - juni 2013 21
Farmaceutisch Tijdschrift voor België non-suggestief te zijn door zowel proals contrageoriënteerde stellingen te gebruiken. Voor de waardering van de stellingen werd een Likertschaal gebruikt met vijf antwoordopties gaande van helemaal akkoord, akkoord over geen mening, niet akkoord tot helemaal niet akkoord. De verschillen in appreciaties tussen en huis voor de 14 gemeenschappelijke stellingen worden weergegeven in Figuur 2 (op basis van mediaan van de antwoorden). Statistische significantie werd getest.( ² א) met Pearson s Chi-kwadraat test We beschouwen een resultaat als significant vanaf p 0.05, maar geven telkens de precieze p-waarden weer. Deel drie van de vragenlijst bestond uit twee open vragen waar naar overige knelpunten en bijkomende suggesties werd gevraagd omtrent VOS. De resultaten van deze vragen worden verwerkt in de resultaten van deel twee en worden hier niet apart weergegeven. 3.2 Selectie van de steekproef Om een zo groot mogelijke groep van en huis te bereiken, werden verschillende methoden gebruikt. De vragenlijst kon schriftelijk en via een website (www.qualtrics.com, Qualtrics Labs ) online ingevuld worden om zo het bereik en de respons te optimaliseren. Appendix 1b: Stellingen voor de huis 20. De meeste van mijn voorschriften op stofnaam bevatten al deze gegevens 21. Ik denk dat VOS de relatie tussen farmaceutische firma s en negatief beïnvloedt 22. VOS helpt mij mijn quotum goedkoop voorschrijven te behalen 23. Mbt. patiënt chronische behandeling: Ik schrijf niet graag op stofnaam voor omdat ik niet zeker ben dat de apotheker bij het afleveren wel rekening zal houden met de medicatiehistoriek van de patiënt 24. Ik vind dat het als arts moeilijk is om gemotiveerd te worden om voor te schrijven op stofnaam 25. Ik vind het eenvoudiger om op merknaam voor te schrijven 26. Ik weet hoe ik een correct voorschrift op stofnaam moet schrijven 27. Mijn softwareprogramma helpt mij om op stofnaam voor te schrijven 28. Met mijn softwareprogramma kan ik voorschrijven op stofnaam obv. de therapieduur 29. Met mijn softwareprogramma kan ik voorschrijven op stofnaam obv. het aantal gebruikseenheden per verpakking en het aantal verpakkingen 30. Ik ben voldoende vertrouwd met de stofnaam (ipv specialiteitsnaam) om voor te schrijven op stofnaam 31. Sinds ik een bepaald quotum goedkoop voorschrijven moet halen, schrijf ik meer op stofnaam voor 32. Ik ben op de hoogte dat er een extra honorarium voorzien is voor de apotheker wanneer ik voorschrijf op stofnaam (enkel voor terugbetaalde producten waarvoor er een generiek bestaat) 33. Ik schrijf liever niet op stofnaam voor (om eender welke reden) Een schriftelijke vragenlijst werd verdeeld onder de deelnemers van een bijscholingsavond voor in Antwerpen en Gent en op een bijscholing voor huis in Antwerpen. Achteraf werd de link naar de digitale vragenlijst nogmaals naar de deelnemers gestuurd om de respons nog te verhogen. Een mail met de link naar de digitale vragenlijst werd verstuurd naar stagemeesters en studenten (die op dat moment stage volgden) van de opleidingen Farmaceutische Wetenschappen en Huisartsgeneeskunde aan de Universiteit Antwerpen met de vraag om deel te nemen aan het onderzoek. Het gebruik van de digitale vragenlijst liet ons toe om een herinnering te sturen naar de uitgenodigden die nog niet geantwoord hadden. Het gebruikte softwareprogramma registreerde de respondenten op basis van IP-adres. De verwerking van de gegevens van de ingevulde vragenlijsten (zowel schriftelijk als online) gebeurde anoniem. 4. Resultaten 4.1 Kenmerken van de steekproef In de periode november 2011 tot januari 2012 werden 1100 vragenlijsten verspreid, waarvan er 32% (n=353) ingevuld terug bezorgd werden. Het percentage ingevulde vragenlijsten was hoger bij de (36%) dan bij de huis (27%). De verdeling zelfstandige versus coöperatieve apotheken in de steekproef was ongeveer gelijk met de verdeling in de algemene populatie (88% versus 12%). Er was echter wel een overwicht aan huis uit een groepspraktijk versus solopraktijken (66% versus 34%) (zie Tabel 1). Ongeveer 10% van de respondenten waren studenten tijdens hun stageperiode. Het aantal jaren ervaring (met opleidingsjaren meegeteld) was gemiddeld 15 jaar. Dertig procent had tussen één en tien jaar ervaring. De apotheker-respondenten hadden over het algemeen minder praktijkervaring dan de huis-respondenten (zie Tabel 1). Voor informatie over de modaliteiten van het VOS raadpleegden de huis uit de studie meestal het RIZIV (62%), terwijl eerder ten rade gingen bij de lokale beroepsvereniging (52%) (zie Tabel 1). 22 Farmaceutisch Tijdschrift voor België - juni 2013
Tabel 1: Kenmerken van de respondenten verdeeld voor en huis (N, %) Apothekers Huis Totaal N % N % N % Verdeelde vragenlijsten (a) 643 59 457 42 1100 100 Ingevulde vragenlijsten (b) 228 65 125 35 353 100 b/a (%) 36 27 32 Zelfstandige apotheek 201 89 Coöperatieve apotheek 25 11 Solo huispraktijk 42 34 Huisgroepspraktijk 82 66 Apotheker 204 90 Stagiair apotheker 24 11 Huisarts 102 82 Huisarts in opleiding 23 18 Verdeling per provincie Brussels Hoofdstedelijk gewest 2 1 3 3 5 2 Antwerpen 132 62 84 70 216 65 Vlaams-Brabant 2 1 7 6 9 3 Limburg 2 1 4 3 6 2 West-Vlaanderen 7 3 2 2 9 3 Oost-Vlaanderen 67 32 20 17 87 26 Verdeling apotheek of huispraktijk naargelang aantal inwoners in postcode Minder dan 50.000 inwoners 208 91 104 83 312 88 Meer dan 50.000 inwoners 20 9 21 17 41 12 Aantal jaren ervaring (opleidingsjaren meegeteld) 0 jaar 36 16 8 7 44 13 1-10 jaar 77 34 29 23 106 30 11-20 jaar 50 22 21 17 71 20 21-30 jaar 40 18 42 34 82 23 31-40 jaar 23 10 21 17 44 13 41-50 jaar 1 0 3 2 4 1 Belangrijkste informatiebron (voor wetgeving rond VOS) RIZIV 71 32 77 62 148 43 Landelijke beroepsvereniging 45 20 8 7 53 15 Lokale beroepsvereniging 117 52 19 15 136 39 Zelf informatie gezocht 20 9 12 10 32 9 Andere 28 13 23 19 51 15 Farmaceutisch Tijdschrift voor België - juni 2013 23
Farmaceutisch Tijdschrift voor België Gemiddeld schatten dat ze in de afgelopen maand 12% van de terugbetaalde geneesmiddelen en 10% van de niet-terugbetaalde geneesmiddelen afleverden op basis van een VOS. Het gemiddelde van het geschatte percentage VOS door de huis lag hoger, op 18%. 4.2 Resultaten van de vragenlijst 4.2.1 Voorschrijven en VOS Over de perceptie van een correct VOS verschilden de meningen tussen de en huis. Terwijl 82% van de niet akkoord ging dat alle VOS die hen aangeboden worden in de apotheek de juiste gegevens bevat, meende 82% van de huis dat de meeste van de door hen verstrekte VOS wel al de juiste gegevens bevat (zie Figuur 1). De meeste huis stelden dan ook dat ze voldoende vertrouwd zijn met de stofnaam (in plaats van de specialiteitsnaam) om op stofnaam voor te schrijven (84%). De meeste huis uit deze studie (66%) wisten hoe ze een correct VOS moeten schrijven. Desondanks verklaarde 35% van de huis dat ze liever niet op stofnaam voorschrijven (om eender welke reden). Ongeveer de helft van de huis (53%) vond dan ook dat het als arts moeilijk is om gemotiveerd te worden om voor te schrijven op stofnaam. Iets minder dan de helft (44%) vond het eenvoudiger om op merknaam voor te schrijven. Bijna alle (95%) antwoordden voldoende vertrouwd te zijn met de stofnaam (in plaats van de specialiteitsnaam) om een VOS af te leveren. En eveneens 95% verklaarde in staat te zijn om bij een VOS de beste keuze te maken in het belang van de patiënt. De meeste (81%) vonden dat er meer op stofnaam moet voorgeschreven worden en 58% meende dat maar moeilijk gemotiveerd kunnen worden om op stofnaam voor te schrijven. Figuur 1: Antwoord op de stelling De voorschriften op stofnaam die ik aangeboden krijg (apotheker) of voorschrijf (huisarts) bevat al de nodige gegevens (stofnaam, toedieningsvorm, sterkte, dagdosering, het aantal gebruikseenheden per verpakking en het aantal verpakkingen (of therapieduur in weken of dagen). 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Apotheker Huisarts Akkoord Niet akkoord Figuur 3: De waardering van de stelling ik ben van mening dat voorschrijven op stofnaam zonder dat er een generiek bestaat voor die stofnaam nutteloos is verdeeld voor en huis, ² א) p<0.0001) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Akkoord Niet akkoord Huis dachten eerder dan dat specialisten- minder op stofnaam voorschrijven dan huis (p<0.0001). 10% 0% Apotheker Huisarts 24 Farmaceutisch Tijdschrift voor België - juni 2013
Figuur 2: Waardering op de 14 gemeenschappelijke stellingen (op basis van de mediaan van de antwoorden) verdeeld voor en huis Helemaal akkoord Akkoord Geen mening Niet akkoord Helemaal niet akkoord Stelling 1 Ik vind dat voorschriften op stofnaam voor extra werk zorgen Stelling 2 Ik denk dat een aflevering van een voorschrift op stofnaam verwarring kan veroorzaken bij de patiënt (bv. een andere doos of kleur/vorm van pil) Stelling 3 Ik meen dat VOS de kans op dubbelmedicatie vergroot (tweemaal hetzelfde geneesmiddel innemen) Stelling 4 Ik denk dat VOS de relatie tussen en negatief beïnvloedt Stelling 5 Ik ben van mening dat voorschrijven op stofnaam zonder dat er een generiek bestaat voor die stofnaam nutteloos is Stelling 6 Voorschrijven op stofnaam bedreigt de therapievrijheid van Stelling 7 Ik ben van mening dat voorschriften op stofnaam waar geen generiek voor bestaat, niet mogen meetellen als goedkoop voorschrijven Stelling 8 Ik ben van mening dat VOS gebaseerd is op vertrouwen van de arts in de apotheker Stelling 9 Ik denk dat huis uit een groepspraktijk meer voorschrijven op stofnaam dan solo-huis Stelling 10 Ik heb de indruk dat specialisten minder voorschrijven op stofnaam dan huis Stelling 11 Ik ben goed op de hoogte van de wetgeving omtrent VOS Stelling 12 Ik denk dat VOS geen meerwaarde biedt in de geneesmiddelenuitgaven voor de patiënt in vergelijking met generiek voorschrijven Stelling 13 Ik meen dat VOS bijdraagt aan besparingen in de geneesmiddelenuitgaven voor de ziekteverzekering Stelling 14 Ik meen dat VOS bijdraagt aan besparingen in de geneesmiddelenuitgaven voor de patiënt Farmaceutisch Tijdschrift voor België - juni 2013 25
Farmaceutisch Tijdschrift voor België 4.2.2 Goedkoop voorschrijven Een motivatie voor huis om voor te schrijven op stofnaam kan zijn om het quotum goedkope voorschriften te halen. De helft van de huis (50%) ging akkoord dat VOS hen helpt om het vooropgestelde quotum te behalen. Van de ging 81% daar mee akkoord. De helft van de huis (55%) antwoordde dan ook dat ze meer op stofnaam voorschrijven sinds ze een bepaald quotum moeten halen. Of het nutteloos is om op stofnaam voor te schrijven wanneer er geen generiek beschikbaar is, waren de meningen verdeeld bij de huis. Apothekers waren meer dan huis van mening dat dat nutteloos is (zie Figuur 3). Significant meer dan huis waren van mening dat een VOS waar geen generiek voor bestaat, niet mag meetellen als goedkoop voorschrijven (p<0.0001). Bijna de helft van de huis (45%) is van mening dat deze wel mogen meetellen. 4.2.3 Afleveren van voorschriften op stofnaam Een duidelijke bezorgdheid van de huis was dat ze niet zeker weten of de apotheker bij het afleveren van chronische medicatie wel rekening zal houden met de medicatiehistoriek van de patiënt. 57% schrijft daarom liever niet op stofnaam voor bij een chronische behandeling. Nochtans stelden alle uit deze studie wel rekening te houden met de medicatiehistoriek van de patiënt bij een VOS-aflevering van chronische medicatie. Bij het afleveren van geneesmiddelen voor chronische behandelingen die op stofnaam zijn voorgeschreven, antwoordde 40% van de steeds het goedkoopste geneesmiddel af te leveren (op bestelling of in voorraad). Bij VOS voor acute behandelingen leverden bijna alle (97%) uit deze studie een geneesmiddel af dat voorradig is, of waarvan men de grootste voorraad heeft (70%). Iets meer dan de helft van de (55%) leverde sowieso het goedkoopste geneesmiddel af (op bestelling of in voorraad). Een derde van de (33%) maakte een VOS-aanduiding enkel wanneer er een generiek beschikbaar is, en stagiair- deden dat vaker dan (p<0.05). De meerderheid (53%) duidde enkel voorschriften aan voor terugbetaalde geneesmiddelen, en stagiair- deden dat ook vaker dan (p<0.05). Meer dan de helft van de (55%) duidt sinds de invoering van het honorarium in april 2010 meer VOS aan dan ervoor. Apothekers waren meer geneigd te vinden dat VOS henzelf extra werk oplevert dan huis (p<0.005) (zie Figuur 2). Meer dan de helft van de huis (55%) was niet op de hoogte van het extra honorarium dat is voorzien voor de apotheker bij het aanduiden van een VOS (enkel voor terugbetaalde geneesmiddelen en wanneer het gaat om een geneesmiddel dat is opgenomen in het referentieterugbetalingssysteem). 4.2.4 Mogelijke nadelen van VOS voor de patiënt Zowel de (75%) als de huis (86%) meenden dat een aflevering van een VOS vaak verwarring zou kunnen veroorzaken bij de patiënt, doordat deze bijvoorbeeld telkens een andere verpakking, kleur of vorm van tablet of capsule krijgt of het voorschrift bij de overschakeling naar VOS niet begrijpt. Daardoor zou volgens 66% van de en 79% van de huis VOS de kans op dubbelmedicatie kunnen vergroten (tweemaal hetzelfde geneesmiddel innemen). 4.2.5 Interprofessionele relaties Een meerderheid van zowel (68%) als huis (62%) was het erover eens dat VOS gebaseerd is op een vertrouwen van de arts in de apotheker. Een vierde van de (24%) en huis (25%) vond dat VOS de relatie tussen en negatief beïnvloedt. Meer dan stagiair gingen daarmee akkoord (p<0.05). Huis bleken sneller geneigd dan te denken dat VOS de therapievrijheid van bedreigt (p<0.0001), hoewel toch de helft van de huis dat niet vond. De meerderheid van de (75%) sloot zich aan bij deze laatste groep huis. Solohuis voelden zich sneller bedreigd in hun therapievrijheid bij VOS dan huis uit een groepspraktijk (p<0.05). Over de mogelijke invloed van VOS op de relatie tussen en de farmaceutische firma s waren de meningen verdeeld onder de huis. Niettemin dacht toch 42% dat de relatie negatief beïnvloed wordt door VOS. Huis met een lager dan gemiddeld (België: 7%) percentage VOS en solohuis waren vaker van mening dat de relatie met de farmaceutische firma s negatief beïnvloed wordt door VOS (zie Figuur 4).De helft van de wenste geen positie in te nemen over de mogelijke invloed van VOS op de relatie tussen farmaceutische firma s en, terwijl de meningen van de andere helft daarover verdeeld waren. 4.2.6 Invloed van VOS op uitgaven Meer dan huis meenden dat VOS bijdraagt aan besparingen in de geneesmiddelenuitgaven zowel voor de ziekteverzekering (p<0.005) als voor de patiënt (p<0.0001). Huis vonden vaker dan (p<0.005) dat, in vergelijking met generisch voorschrijven, VOS geen meerwaarde kan bieden voor de geneesmiddelenuitgaven van de patiënt. 4.2.7 Software Bij slechts een derde van de huis (37%) bood de software voldoende ondersteuning om een VOS aan te maken. Dat was vaker zo bij huis die gemiddeld meer VOS voorschrijven dan het Belgische gemiddelde (p<0.05) of die werken in landelijk gelegen huispraktijken (p<0.05). Bij de helft van de huis liet de software niet toe om op basis van therapieduur of het aantal gebruikseenheden per verpakking en het aantal verpakkingen voor te schrijven. Bij de daarentegen vond 82% dat hun softwareprogramma hen helpt om een keuze te maken bij een VOS. Slechts 13% vond het softwareprogramma niet handig in gebruik bij de toepassingen die te maken hebben met VOS. 26 Farmaceutisch Tijdschrift voor België - juni 2013
Figuur 4: Waarderingen op de stelling ik denk dat voorschrijven op stofnaam (VOS) de relatie tussen de farmaceutische firma s en negatief beïnvloedt voor huis verdeeld per type praktijk (boven,, ² א p<0.1) en gemiddeld aantal VOS in vergelijking met het Belgische gemiddelde aantal (onder,, ² א p<0.005) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Solo-huispraktijk onder Belgisch gemiddelde van 7% Groepspraktijk op of boven Belgisch gemiddelde van 7% Akkoord Niet akkoord Akkoord Niet akkoord 4.2.8 Kennis van wetgeving Apothekers waren beter op de hoogte van de wetgeving omtrent VOS dan huis (p<0.0001). De en huis (met meer jaren ervaring, p<0.05) waren doorgaans meer dan de stagiair- en HAIO s (Huisarts in opleiding) op de hoogte van de wetgeving omtrent VOS (p<0.0001 en p<0.05). Er bestaat een significante associatie tussen de informatiebron die of huis raadplegen (zie Tabel 1) en of zij goed op de hoogte zijn van de wetgeving of niet. Apothekers en huis die het RIZIV als belangrijkste informatiebron beschouwen, waren minder goed op de hoogte van de wetgeving omtrent VOS (p<0,05) dan diegenen die via de lokale beroepsvereniging informatie zoeken (p<0,0001). 5. Discussie Deze studie peilde naar de meningen en houdingen van en huis over VOS, en legt daarbij mogelijke knelpunten en opportuniteiten bloot. Wanneer we de argumenten voor de huis om op stofnaam voor te schrijven bekijken, zien we enkele duidelijke knelpunten. Huis zijn bezorgd over de medicamenteuze opvolging van patiënten bij een VOS, zijn onvoldoende op de hoogte van de wetgeving rond VOS en vinden onvoldoende ondersteuning van hun software bij het voorschrijven op stofnaam. Bovendien zien zij geen meerwaarde in het VOS in vergelijking met generiek voorschrijven. Vanuit het standpunt van de zien we dat er onduidelijkheden bestaan rond het wel of niet verplicht aanduiden van VOS en het honorarium dat daaraan (in bepaalde gevallen) verbonden is. We merken ook op dat therapievrijheid geen doorslaggevend argument vormt voor huis om wel of niet voor te schrijven op stofnaam. Noch de, noch de huis voelen dat de onderlinge relatie negatief beïnvloed wordt door VOS. Farmaceutisch Tijdschrift voor België - juni 2013 27
Farmaceutisch Tijdschrift voor België Hoewel we toch 32% van de aangesproken en huis konden bereiken, is het aantal respondenten in de huisgroep een mogelijk zwak punt in deze studie. De resultaten kunnen echter wel een indicatie geven van de meningen en houdingen van huis ten aanzien van VOS. Bovendien is een bevraging over VOS bij huis nog nooit eerder gebeurd en draagt de studie daarmee bij tot de uitbouw van de kennis rond het onderwerp. De studie werd opgezet in het kader van een masterproef farmaceutische zorg en dit werd ook zo ingeleid op de vragenlijst. Mogelijk kan dit de antwoorden van de respondenten vertekend hebben, hoewel die kans klein lijkt te zijn. De opstelling van de vragen en stellingen gebeurde immers samen met een interdisciplinair team van professoren (gezondheidseconoom, medisch socioloog, huisarts en apotheker) om een zo objectief en breed mogelijk standpunt naar voren te brengen. De stellingen werden zo opgesteld dat iedereen zijn mening kon uiten, zonder het gevoel te hebben gestuurd te worden in een bepaalde (ideologische) richting. Tot nu toe is er een gebrek aan een formele evaluatie rond het VOS in België. Het VOS is echter een goed voorbeeld van samenwerking tussen en huis waaruit verdere opportuniteiten kunnen voortkomen, zowel voor de twee beroepsgroepen, de overheid als de patiënt (in termen van efficiëntie van de zorg, en kwaliteit van de dienstverlening). De bevraging werd afgerond in de maanden voorafgaand aan de implementatie van de nieuwe regelgeving in april 2012 rond VOS. Dat wil zeggen dat de meningen en houdingen van de en huis nu voor sommige van de stellingen achterhaald zijn. We beschouwen het op middellange termijn echter als een sterkte van het onderzoek omdat het ons de mogelijkheid biedt om een vergelijking te maken tussen de situatie voor en na de gewijzigde regelgeving. Het aandeel VOS op het totaal aantal voorschriften in België lag in 2011 op 7%. Mogelijk kan het percentage nog verschillen tussen Vlaanderen en Wallonië. Zowel de als de huis in de Vlaamse steekproef schatten het percentage hoger in voor hun eigen praktijk. De schatten gemiddeld 12% VOS af te leveren en de huis schatten gemiddeld 18% VOS voor te schrijven. Hier kan sprake zijn van een vertekening in de selectie van respondenten. Personen met een volgens de normen gunstiger profiel zullen sneller deelnemen. De impliciete norm die de vragenlijst mogelijk met zich meedraagt in de ogen van sommige respondenten, is voorschrijven op stofnaam is het gewenste gedrag, hoewel dat niet uitgesproken werd in de vragenlijst. Op die manier krijgen we in de steekproef misschien een groter aandeel van respondenten die sociaal wenselijk gedrag vertonen dan in de gehele beroepsgroep aanwezig is. Hoewel er moet gerelativeerd worden wat precies het sociaal wenselijk gedrag is, want elk individu bepaalt voor een stuk zijn eigen normen die zijn antwoorden mee bepalen [19]. De vertoning van sociaal wenselijk gedrag is eigen aan sociaalwetenschappelijk onderzoek en is minder waarschijnlijk aanwezig bij individueel ingevulde schriftelijke vragenlijsten (zoals hier) dan wanneer een onderzoeker persoonlijk aanwezig is bij het invullen van de vragenlijst [20]. Hoewel de huis uit deze studie toch een zekere motivatie hebben om op stofnaam voor te schrijven, is die niet groter dan voor het generisch voorschrijven en biedt VOS volgens hen bovendien geen meerwaarde tegenover generisch voorschrijven. Huis zijn ook bezorgd over mogelijke problemen voor de patiënt wanneer zij een VOS aanmaken. Daarbij komt nog de bezorgdheid over de mogelijke negatieve invloed van VOS op de relatie tussen en farmaceutische firma s. Samen genomen, lijken er weinig argumenten over te blijven voor huis om wel op stofnaam voor te schrijven. Het VOS biedt voor de echter wel een opportuniteit in vergelijking met generisch voorschrijven. Door de toename in verscheidenheid aan doseringen en verpakkingen van generische middelen, wordt het steeds moeilijker voor de apotheker om aan stockbeheer te doen. Bij een VOS kan de apotheker een keuze maken uit de geneesmiddelen die hij in voorraad heeft. Dat biedt vooral kansen wanneer het over acute behandelingen gaat. Of VOS de relatie tussen en de farmaceutische firma s beïnvloedt, daarover zijn de meningen verdeeld bij de in het onderzoek. We kunnen echter vermoeden dat door het moeilijke stockbeheer sommige in de verleiding worden gebracht om kortingen of prijzen te aanvaarden van groothandelaars of farmaceutische firma s, wat de apotheker dan weer een bijkomende motivatie geeft om een bepaald merk af te leveren. Bij de stelt zich nog een ander knelpunt. Meer dan huis vinden dat VOS extra werk met zich meebrengt. Enerzijds duidt een groot deel van de een VOS aan voor geneesmiddelen die niet door het RIZIV worden terugbetaald, terwijl dat voor hen niet gekoppeld is aan een honorarium of voor de arts niets oplevert in het kader van goedkoop voorschrijven. Een verloren inspanning voor de apotheker, want de gegevens worden op geen enkele manier geregistreerd. Anderzijds zegt het RIZIV in zijn communicatie dat elk geneesmiddel dat op stofnaam wordt voorgeschreven moeten aanduiden, zodat het aantal VOS kan bijgehouden worden. Dus ook wanneer het niet terugbetaald is en/of er geen generische variant voor bestaat of werd afgeleverd. Daarvoor wordt geen honorarium toegekend aan de apotheker, het telt echter wel mee in het percentage goedkoop voorschrijven voor. Het is duidelijk dat die incongruentie in de regelgeving voor verwarring zorgt en bovendien niet bevorderlijk is voor de onderlinge verstandhouding. De huis staan weigerachtig tegenover VOS omwille van de opvolging van chronische behandelingen, hoewel de zeggen steeds rekening te houden met de medicatiehistoriek van de patiënt (indien die voorhanden is). Mogelijk tonen onze resultaten een overschatting van het aantal die deze stelling onderschrijven. Dat is 28 Farmaceutisch Tijdschrift voor België - juni 2013
immers het meest sociaal wenselijke antwoord (zie boven). Op basis van de resultaten kunnen we dus zeggen dat de bezorgdheid bij de huis betreffende de opvolging van patiënten voor chronische behandelingen slechts gedeeltelijk terecht is. De noodzakelijke voorwaarde daarbij is uiteraard dat de patiënt trouw dient te zijn aan zijn/haar apotheker en niet aan medicatieshopping doet. Enkel dan is goede medicatiebewaking en correcte implementatie van VOS mogelijk. Het toekomstige gedeeld farmaceutisch dossier (GFD) is een veelbelovend instrument om dit knelpunt aan te pakken. De toepassing daarvan laat toe dat iedere apotheker een totaalbeeld krijgt van de medicatie die aan de patiënt werd afgeleverd. in Frankrijk toonde aan dat patiënten positief staan ten aanzien van het ontvangen van een generisch middel na een VOS [21]. Daarbij is vooral de therapeutische opvolging van de patiënt van belang. Wijzigingen in merk, kleur of grootte van verpakkingen kunnen er toe bijdragen dat patiënten verward zijn, waardoor de therapietrouw in het gedrang kan komen [22].Voor de patiënt zelf is het VOS soms moeilijk te begrijpen. Als hij de stofnaam niet kent, weet hij ook niet voor welke middelen hij nog een voorschrift heeft, omdat de stofnaam soms erg onopvallend vermeld staat op de verpakking. Huis en geven aan dat de onderlinge relatie niet negatief beïnvloed wordt door VOS, hoewel er uiteraard nog ruimte is voor verbetering. Een interprofessionele opleiding waarbij zowel stagiair- als huis in opleiding betrokken zijn, kan de relatie tussen de twee beroepsgroepen enkel ten goede komen [23, 24]. Lokale overlegmomenten tussen en huis (in de vorm van medischfarmaceutisch overleg) lijken eveneens veelbelovend [24]. In 2008 had naar schatting 15% van de actieve huis in België enkel handgeschreven dossiers, tegenover gemiddeld 20% in de lidstaten van de EU27 [25, 26]. in Frankrijk toont aan dat de beschikbaarheid van een computer met aangepaste software de bereidheid van verhoogt om op stofnaam voor te schrijven [21]. Sinds 2003 kunnen erkende huis in België een tegemoetkoming krijgen voor het gebruik van een softwarepakket voor het elektronische beheer van medisch dossiers (in 2009 deden bijna 8.000 huis beroep op deze tegemoetkoming [27]. Een lijst van 17 gehomologeerde softwarepakketten (goedgekeurd door Nationale commissie geneesheren en ziekenfondsen) komt daarvoor in aanmerking. Een lijst van criteria is opgemaakt voor de goedkeuring van de softwarepakketten [28]. Pas sinds juni 2012 is het criterium moet toelaten om op stofnaam voor te schrijven toegevoegd in deze lijst. Het laattijdig invoegen van dit criterium als afdwingbare toepassing voor de goedgekeurde softwarepakketten is duidelijk een gemiste kans voor het bevorderen van VOS. De onenigheid tussen en huis over het aantal correct voorgeschreven VOS duidt op een belangrijk knelpunt. Hoewel de huis aangeven dat ze weten hoe ze een VOS moeten maken, ervaren de dat anders. Bovendien is niet duidelijk wat de en huis in de studie als een correct VOS beschouwd hebben. Als de regels rond VOS strikt genomen worden, zal het percentage ingeschatte VOS waarschijnlijk veel lager liggen dan nu het geval is. De aflever- en voorschrijfmodaliteiten bij een VOS maken het niet eenvoudig voor de apotheker om het juiste aantal verpakkingen af te leveren wanneer de arts op therapieduur voorschrijft (de afgeleverde doses mag niet groter zijn dan het voorgeschreven aantal, maar de patiënt moet wel voldoende doses meekrijgen om zijn therapie te kunnen uitdoen). Noch is het eenvoudig voor de arts om op therapieduur voor te schrijven zodat het precies overeenkomt met de beschikbare verpakkingsgroottes en doseringen (er is een toenemend aantal doseringen en verpakkingsgroottes en bovendien een gebrek aan ondersteuning vanuit het softwarepakket daarin). Met als mogelijk gevolg dat er fouten gemaakt worden bij een VOS en dat de patiënt moet terugkomen, omdat er geen verpakking beschikbaar is voor de voorgeschreven therapieduur. Dat roept op tot evaluatie van de haalbaarheid van de aflever- en voorschrijfmodaliteiten rond VOS. De bron die en huis aanspreken voor informatie rond het VOS verschilt en dat hangt samen met de bekendheid met de wetgeving rond VOS van de twee beroepsgroepen. De precieze manier waarop men informatie van het RIZIV raadpleegt, is vooralsnog onduidelijk, maar uit de enquête blijkt dat daar nog ruimte voor verbetering is. De landelijke beroepsverenigingen pogen hun leden op de hoogte te brengen van de meest recente wijzigingen in de wetgeving door de RIZIV communicatie te vertalen naar hapklare informatie. Dat blijkt wel bij te dragen tot de kennis van de huis en vooral van de rond VOS. Het ontvangen van informatie via vertegenwoordigers van farmaceutische firma s verlaagt wellicht de bereidheid tot VOS [21]. In ons onderzoek zien we ook een associatie tussen het percentage VOS en de bezorgdheid van huis over de mogelijke invloed van VOS op de relatie met de farmaceutische firma s. Dat kan wijzen op een bestaande invloed van door marketinggestuurde informatie op het voorschrijfgedrag van huis in het nadeel van VOS. Een voor de hand liggende manier om te sensibiliseren i.v.m. VOS is geneeskundestudenten daarover duidelijker en overtuigender te informeren en hen te stimuleren meer gebruik te maken van de stofnaam bij het voorschrijven. Dat lijkt zijn vruchten af te werpen in het Verenigd Koninkrijk, Denemarken en Nederland [2]. In de huidige Belgische situatie zijn zowel als gedwongen om constant bij te scholen omwille van de frequente wijzigingen in de wetgeving. Dat vormt momenteel een grote uitdaging. Het feit dat stagiairs minder op de hoogte zijn van de wetgeving dan en huis die in de praktijk staan, toont dat er nog groeimogelijkheden zijn in de huidige opleidingsmodules voor en huis. Farmaceutisch Tijdschrift voor België - juni 2013 29
Farmaceutisch Tijdschrift voor België De complexiteit van de wetgeving is tegelijkertijd ook een opportuniteit voor de farmaceutische industrie. Vertegenwoordigers vertalen de complexe administratie voor in handige en gebruikersvriendelijke werkinstrumenten (zoals vooraf ingevulde formulieren voor de terugbetaling van een bepaalde dosering) die ook het voorschrijven van een bepaald merk in de hand werken. Samenvattend kunnen we stellen dat het aandeel VOS op het totaal aantal voorschriften van nul naar 7% licht gestegen is in België sinds 2005. Die gewenste ontwikkeling is er vooral op gericht om zoveel mogelijk te laten wennen aan het gebruik van stofnamen. Daardoor kan bij de marktintroductie van een generiek alternatief, sneller worden overgegaan tot het generisch afleveren. Er bestaan nochtans weinig stimulansen voor huis om meer op stofnaam voor te schrijven en de overheid heeft ook geen dwingende eisen gesteld aan voorschrijvers. De bezorgdheden die uit onze enquête naar voor kwamen, lijken hen ervan te weerhouden om (meer) op stofnaam voor te schrijven. De belangrijkste bezorgdheid is de opvolging van de patiënt en zijn medicatiehistoriek. Apothekers kunnen vanuit hun centrale positie in het afleveren daarin een spilfiguur vormen. Voorschrijven op stofnaam kan een waardevolle aanleiding zijn om de samenwerking tussen apotheker en arts verder te verbeteren. Er moeten echter nog een aantal onduidelijkheden in de regelgeving (o.a. terugbetalingsvoorwaarden) en meningsverschillen tussen de beroepsgroepen overbrugd worden om de wisselwerking tussen patiënten, huis, en regulerende overheid rond VOS te optimaliseren met het oog op het handhaven van een betaalbare en kwalitatieve dienstverlening in de gezondheidszorg. Correspondentie Jessica Fraeyman, Universiteit Antwerpen, Campus Drie Eiken, Universiteitsplein 1, 2610 Wilrijk, België. Telefoonnummer: +32 3 265 28 55. Faxnummer: +32 3 265 28 75. Email: jessica.fraeyman@ua.ac.be Referenties 1. [no_authors_listed], Think INN, prescribe INN, dispense INN: good professional practice. Prescrire International, 2000. 9(50): p. 184-90. 2. Simoens, S. and S. De Coster, Sustaining generic medicines markets in Europe, April 2006, Katholieke Universiteit Leuven. Research Centre for Pharmaceutical Care. p. 106. 3. Biga, J., et al., Prescribing drugs by international non-proprietary name: the perception of health and non-health professionals [article in French]. Therapie, 2005. 60(4): p. 401-7. 4. Andersson, K.A., et al., Influence of mandatory generic substitution on pharmaceutical sales patterns: a national study over five years. BMC Health Serv Res, 2008. 8: p. 50. 5. Granlund, D., Price and welfare effects of a pharmaceutical substitution reform. J Health Econ, 2010. 29(6): p. 856-65. 6. Fraeyman, J., et al., The potential influence of various initiatives to improve rational prescribing for proton pump inhibitors and statins in Belgium.Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res, 2012. 13(1): p. 141-151. 7. Voorschrijven op stofnaam. Operationele regels voor het voorschrijven op stofnaam in de medische praktijk en in het elektronisch medisch dossier, 2011, Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten: Brussel. 8. Demotte, R., 10 augustus 2005: Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 21 december 2001 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten, 20 september 2005, Federale overheidsdienst sociale zekerheid: Brussel. 30 Farmaceutisch Tijdschrift voor België - juni 2013
9. Demotte, R., Koninklijk besluit van 21 december 2001 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten, 21 januari 2002, Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid: Brussel. 10. Voorschrift op stofnaam. (2010) [25/01/2013]; Available from: http:// www.riziv.fgov.be/drug/nl/drugs/ general-information/prescription/ index.htm. 11. De Bolle, L., G. De Loof, and J.P. Remon, Voorschrijven op stofnaam: beperkingen en voordelen. Tijdschrift voor Geneeskunde, 2010. 66(12): p. 585-587. 12. Voorschrijven op Stofnaam (VOS) en substitutie. (2012) [21/01/2013]; Available from: http://www. fagg-afmps.be/nl/items-home/ voorschrijven_op_stofnaam/. 13. Honorering van en groothandelaars: herziening op 1 april 2010. (2010) [06/02/2013]; Available from: http://www.riziv. fgov.be/drug/nl/pharmacists/ modification-20100401/index.htm. 14a. De Cock, J., Afleveren van het goedkoopste geneesmiddel bij Voorschrijven op stofnaam, Antibiotica en antimycotica. Een brochure voor de arts, tandarts en apotheker, April 2012, Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV): Brussel. p. 30. 14b. De Cock, J., Afleveren van het goedkoopste geneesmiddel bij Voorschrijven op stofnaam, Antibiotica en antimycotica. Een brochure voor de arts, tandarts en apotheker, Juni 2012, Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV): Brussel. p. 30. 15. Demotte, R., Koninklijk besluit tot wijziging van het artikel 73, 2, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994, 27 september 2005, Federale Overheidsdienst Sociale Zaken en Volksgezondheid: Brussel. 16. Minimum voorschrijven van goedkope geneesmiddelen - Inhoud en doelstelling. (2010) [25/01/2013]; Available from: http://www.riziv. fgov.be/care/nl/doctors/promotionquality/feedbacks/feedbackgenerica/intro.htm. 17. Dylst, P., A. Vulto, and S. Simoens, Where a cheap medicine is not the same as a generic medicine: the Belgian case. JPHSR, 2011. 2: p. 185-189. 18. [personal communication], J. Fraeyman, National Institute for Health and Disability Insurance (NIHDI), Farmaceutical policy service, 02/08/2012. 19. t Hart, H., Sociale wenselijkheid2003, Haarlem: MarktAssociatie. 1-24. 20. Bryman, A., Social research methods. Vol. Second edition. 2004, New York: Oxford University Press. 592. 21. Paraponaris, A., et al., Delivering generics without regulatory incentives? Empirical evidence from French general practitioners about willingness to prescribe international non-proprietary names. Health Policy, 2004. 70(1): p. 23-32. 22. Kesselheim, A.S., et al., Variations in Pill Appearance of Antiepileptic Drugs and the Risk of Nonadherence. JAMA Intern Med, 2013. 173(3): p. 202-208. 23. Gallagher, R.M. and H.C. Gallagher, Improving the working relationship between doctors and pharmacists: is inter-professional education the answer? Adv Health Sci Educ Theory Pract, 2012. 17(2): p. 247-57. 24. Janssen, S., H. De Loof, and G.R. de Meyer, How to improve the collaboration between GP and community pharmacist? A survey in Antwerp and Limburg. J Pharm Belg, 2010. 4. 25. Enquête informatisering bij geneesheren-specialisten met ambulante patiënten. (2008) [30/01/2013]; Available from: http:// www.riziv.be/care/nl/doctors/ promotion-quality/study_computer_ specialist/index.htm. 26. Survey takes pulse of e-health in Europe and prescribes wider ICT use among doctors, 2008, European Commission: Brussels. 27. Homologering software huis. (2010) [30/01/2013]; Available from: http://www.health.belgium.be/ eportal/healthcare/telematics/ Computerizationofhealthprofessionals / GeneralMedicine/MHhomologations/ index.htm?&fodnlang=nl. 28. Registratie van de medische softwarepakketten. (2013) [30/01/2013]; Available from: https://www.ehealth.fgov.be/nl/ registratie-van-de-medischesoftwarepakketten. Farmaceutisch Tijdschrift voor België - juni 2013 31