NIL (Nij Smellinghe Indicatie Lijst) Leidraad voor gezamenlijke intake met eerste lijn. ronnen: VSV protocollen, NVOG richtlijnen, Verloskundig Vademecum (2003). A= egeleiding eerste lijn (verloskundige / huisarts) = Overlegsituatie = egeleiding tweede lijn (verloskundige / gynaecoloog) D= Medium risk bevalling (eerste lijns verloskundige / huisarts in ziekenhuis) Pre-existente aandoeningen Astma / OPD Longpatienten met ruime klachtenvrije perioden, al dan niet met medicatie, horen in de eerste lijn. Overleg met behandelend arts (huisarts / longarts) is aanbevolen. Maternale hartafwijking en/of ritmestoornis Elke maternale hartafwijking en/of ritmestoornis horen geëvalueerd te worden in de tweede lijn door middel van consult. De zwangerschap en baring zijn van invloed op de preëxistente, hemodynamische verhoudingen. Afhankelijk van de evaluatie zal een advies t.a.v. zwangerschap en baring gegeven worden. Stollingsstoornissen De VIL (2003) zegt indicatie. Elke stollingsstoornis horen geëvalueerd te worden in de tweede lijn door middel van een consult. Een eventuele trombose in de anamnese zal dan meegenomen worden in het advies. Indien het advies uiteindelijk alleen Fraxiparine in het kraambed is, kan er afgeweken worden van de VIL, en patiënte dus mogelijk retour eerste lijn gaan. zwangerschap kraambed proteïne -, S-deficiëntie, FII-mutatie heterozygoot, FV Leiden-mutatie, heterozygoot - asymptomatisch A - symptomatisch 1
antitrombine, FII-mutatie homozygoot, FV Leiden-mutatie, homozygoot - asymptomatisch - symptomatisch FII en FV Leiden-mutatiecombinatie - asymptomatisch - symptomatisch hyperhomocysteïnemie - asymptomatisch A - symptomatisch VTE in VG zonder trombofilie - 1x VTE idiopatisch - 1x VTE Immobilisatie/chir/gips A - 1x VTE tijdens pil - 1x VTE in zwangerschap/kraambed - 2x VTE Asymptomatisch: geen VTE doorgemaakt Symptomatisch: VTE doorgemaakt A In principe geen profylaxe; keuze afhankelijk van geschat risico op basis van soort trombofiele afwijkingen of combinatie van trombofiele defecten, familieanamnese, MI, wens patiënte. Indien wel profylaxe, geen uitspraak over dosering. LMWH (overwegen) geen advies over dosering gegeven. Therapeutisch ontstollen. Diabetes Mellitus Zowel insuline afhankelijke, als niet-insuline afhankelijke Diabetes Mellitus. Schildklieraandoeningen Hyperthyreoidie: - Geen medicatie én euthyreood: A ij geen antistoffen, ij wel antistoffen. - Wel medicatie: Hypothyreoidie: - T.g.v. behandelde hyperthyreoidie, én met medicatie goed ingesteld: A ij geen antistoffen, ij wel antistoffen. - T.g.v. Hashimoto, én met medicatie goed ingesteld: A 2
T.a.v. TSH-receptor antistoffen: - Een titer van 1,5 IU/l en hoger is positief. - Antistoffen bepalen bij: alle zwangeren met een Graves, nu of in het verleden. Dus ook bij een moeder met hypothyreoïdie moet duidelijkheid verkregen worden of er in het verleden sprake is geweest van de ziekte van Graves. Zwangeren met een Hashimoto die in het verleden een hyperthyreoïdie hebben gehad. Hemoglobinopathie Een zwangere met een bekende hemoglobinopathie horen geëvalueerd te worden in de tweede lijn door middel van consult. Er zal overleg door ons plaatsvinden met de internist en/of behandelend haematoloog. Sikkelcelziekte en Thalassemie intermedia/major is sowieso een indicatie. Alle andere vormen van hemoglobinopathie afhankelijk van de kliniek en advies internist. - omplicaties: 6% spontane abortus (minder bij HbS) 45% premature partus 20% pre-eclampsie 20% UWI 25% pulmonale complicaties 4% sepsis Meer kans op groeivertraging en IUVD - Risico cardiale problemen m.n. bij thalassemie major: Hb > 6 mmol/l houden. rohn / olitis Ulcerosa Psychiatrische stoornissen / middelenmisbruik Evaluatie in tweede lijn van vrouwen (in overleg met zwangere): - met een ernstige psychiatrische aandoening (in de voorgeschiedenis) - die psychofarmaca gebruiken / gebruikten - met een 1 e of 2 e lijns verwante met een psychiatrische stoornis - met verslavingsproblematiek (alcohol, drugs en/of medicatie) - met een complexe sociale setting (evt verstandelijke beperking, tienerzwangerschap) - met AMK bemoeienis (thans veilig thuis genoemd) in anamnese - Zie checklist druggebruik (VSV protocollen) - Eventueel ook Eenmalig Verloskundig Advies (EVA pop) verwijzing. Portio behandeling in anamnese Eenmalig een LETZ is een A indicatie. 3
ij twee maal een LETZ of een onisatie hoort de zwangere twee maal een cervixlengte meting te hebben in de tweede lijn: tussen 14-17 weken en tussen 18-22 weken. ij een cervixlengte kleiner dan 25 mm, zal de zwangere dan een indicatie krijgen. Dan wel retour eerste lijn bij 34 weken. Obstetrische anamnese PIH in de anamnese A PE / HELLP in de anamnese ij een vroege PE (primi, <34 wk, zonder onderliggende ziekte) in anamnese, is het herhalingsrisico op PIH 25% en HELLP 2-6%. De gemiddelde partus is 1 maand later, en het kind is gemiddeld 1300-1400 gram zwaarder. Indien een zwangere in een 2 e of latere graviditeit PA ontwikkeld, is er een 2x hogere recidiefkans in de volgende zwangerschap. eleid t.a.v. A of indicatie zal per specifieke casus bepaald worden tijdens een consult in de 2 e lijn. Vroeggeboorte in de anamnese - Partus <33 weken in de anamnese: indicatie. - Partus 33 weken in de anamnese: A indicatie. Het advies is wel bij een partus 35 weken twee maal een cervixlengte meting te hebben in de tweede lijn: tussen 14-17 weken en tussen 18-22 weken. ij een cervixlengte korter dan 25 mm bij patiënten met een verhoogd risico (60% had een partus prematurus < 32 wk in de voorgeschiedenis) wordt een RR voor een herhaalde partus prematurus ( < 35 wk) gevonden van 4,8 (95%-I 2,1-11,1). Is er na de vroeggeboorte vervolgens een normaal verlopen zwangerschap geweest, dan hoort begeleiding van een volgende zwangerschap en baring in de eerste lijn plaats te vinden (A indicatie). Dysmaturiteit in de anamnese De VIL (2003) zegt indicatie. Maar met de toenemende integratie, enige aanpassingen aan de VIL: VIL (2003) heeft als definitie geboortegewicht <p5. Deze hanteren we in de NIL ook. NVOG richtlijn (2008) heeft als definitie geboortegewicht <p10. elangrijk is te realiseren dat risico op pathologie een glijdende schaal is. Dus risico op pathologie is tussen p5 p10 niet vergelijkbaar met risico bij groei >p10. 4
- Eerst volgende zwangerschap: indicatie. iometrie 3-wekelijks vanaf Am 28 weken. - Indien er in een opvolgende zwangerschap een kind met normaal gewicht is geboren: A indicatie. iometrie 3-wekelijks vanaf Am 28 weken (in 2 e lijn). - ij meerdere opvolgende zwangerschappen kinderen met normaal gewicht: A indicatie. iometrie 3-wekelijks vanaf Am 28 weken (in 1 e lijn). Fluxus en/of MPV in de anamnese D/ Fluxus (met of zonder MPV) in de anamnese: - 1000 1500 cc : D indicatie met waakinfuus en Hb/Ht. Oxytocine 1. Retentio placentae 2. - 1500 cc: indicatie voor de partus. Zwangerschap A indicatie. MPV in anamnese, zonder fluxus de in anamnese: - D indicatie met waakinfuus en Hb/Ht. Oxytocine 1. Retentio placentae 2 In de Nederlandse setting wordt HPP gedefinieerd als bloedverlies van meer dan 1000 ml. De WHO geeft in haar richtlijn aan dat een afkapwaarde van klinische relevatie niet exact aan te geven is. Er dient rekening te worden gehouden dat bij een pre-existent lijden (bv anemie) ook bij geringer bloedverlies al mogelijke klinische consequenties kunnen optreden. 1 Oxytocine is het uterotonicum van eerste keus in de preventie van (recidief) HPP. ij hoog risico vrouwen na een vaginale baring: 5 IE langzaam iv, gevolgd door 10 IE in 4 uur erna (2.5 IE per uur). 2 ij 40 weken wordt 90% van de placenta s binnen 15 minuten geboren en 98% binnen 30 minuten. De laatste versie van de WHO-richtlijn adviseert om na 30 minuten nog eenmaal oxytocine 10 IE te geven en controlled cord tractie toe te passen alvorens over te gaan tot het in gang zetten van een manuele placentaverwijdering. Ontstaan / vastgesteld tijdens de zwangerschap Geneesmiddelen gebruik Advies t.a.v. teratologie en lactatie / neonatale periode moet gegeven worden. Als voorbereiding op de gezamenlijke intake kan het RIVM informatie nummer gebeld worden voor advies op maat (073-64 69 702). Hyperemesis gravidarum De VIL (2003) zegt indicatie. 5
ij terugkerende opname i.v.m. hyperemesis gravidarum zal er een POP evaluatie plaatsvinden. Afhankelijk van dat advies zal er een A of indicatie volgen. ij opstarten van psychiatrische medicatie eventueel een D indicatie voor de partus. Prenatale diagnostiek De VIL (2003) zegt indicatie. ij het grootste deel van de GUO indicaties hoort bij geen afwijkingen de verdere zorg in de eerste lijn plaats te vinden. Nuances zullen in de gezamenlijke intake per zwangere besproken worden. Diabetes gravidarum A/ Zie VSV protocol. Risicofactoren GDM: - Eerdere GDM - MI > 30 - Eerder kind >p95 of > 4500 gram - 1 e graads familielid met diabetes (zowel type 1 en 2 als GDM) ij vrouwen met eerdere GDM: nuchtere glucose bij intake, en OGTT bij 16 wk en 24-28 wk. ij vrouwen met andere risicofactoren: nuchtere glucose bij intake, en OGTT bij 24-28 wk. Zwangerschapshypertensie De VIL (2003) zegt A// indicatie, afhankelijk van de bloeddruk. Gezien de huidige NVOG richtlijn hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap (2005) en de resultaten van de Hypitat studie, is een indicatie goed te verdedigen. Macrosomie - Definitie is biometrie >p90. - Evaluatie door middel van consult in de 2 e lijn (biometrie, OGTT, evalueren VG / MI etc). - ij vermoeden op macrosomie is een primaire sectio aesarea niet geïndiceerd alleen ter preventie van schouderdystocie. Tussen 2300 en 3700 electieve sectio's nodig zijn om 1 plexus brachialis laesie met blijvend functieverlies te voorkomen. - Inleiden van de baring bij verdenking op macrosomie vermindert de kans op maternale en neonatale complicaties niet, echter de power van de beschikbare studies is beperkt. - Indien er behoudens de macrosomie, geen andere afwijkingen gevonden zijn, hoort de zwangere retour eerste lijn te gaan. - Gezien het spoedeisende karakter van een schouderdystocie, is een D indicatie te overwegen. 6