Algemene Gegevens Dow Benelux B.V. Nummer: Firma Naam: Fabriek/Plaats: Project/WOIS nr: Datum: Van: Tot: Scope omschrijving: Soort werk: Groepsleider: Aanvrager: Aantal personen: Voorbereidingen Maintenance / Constructie Procedure Soort Van Toepassing Opmerkingen L3G 06.05.C.04 (ex 02.04) L3G 06.05.C.06 (ex 02.05) (ex 02.06).A.05 (ex 02.10) Werken aan HVAC systemen Graafwerk Storing zoeken en preventief onderhoud aan E&I systemen Plugwerkzaamheden aan apparatuur Nabij kabels ja nee Dieper dan 1,2 m ja nee Nr. Graafverg.: L3G 08.02.E (ex 02.20) L3G 06.05.C.09 (ex 02.50) (ex 02.71).A.05 (ex 02.72) (ex 02.73) (ex 02.74) (ex 02.75) L3G 06.05.C.02 (ex 03.00) L3G 06.05.C.04 (ex 03.01) L3G 06.05.C.11 (ex 04.00) L3G 06.05.C.16 (ex 05.00) (ex 05.01) (ex 05.04) L3G 06.05.C.18 (ex 05.10) L3G 06.05.B.16 (ex 06.00) L3G 06.05.C.07 (ex 07.00) Werken aan procescontrole systemen Heet werk Plaatsen van klembanden Reparaties aan klembanden Dichtknijpen van leidingwerk Hot tappen en stoppelen Plaatsen en (her)injecteren van injectie afsluiters Veilig entree Werkzaamheden en entree in analyser gebouwen Leiding & apparatuur openen Veilig stellen algemeen Veilig stellen elektr. aangedreven app. Bedrijfsinstructie electrotechniek (BIE) Werken met of nabij ioniserende straling Beveiligen van machines Werken op hoogte Heet Werk Wacht Nr. Checklijst reparaties aan klembanden: Voldoet niet aan LPP eisen (Veilig Entree nodig) Categorie 1-3 Categorie 4-5 Schakelen en veilig stellen van hoogspanningsapparatuur Machine bekrachtigd en beveiligingen overbrugd randbeveiliging steiger hoogwerker
L3G 06.05.C.15 (ex 07.20) L3G 06.05.C.10 (ex 07.30) L3G 06.05.A.01 (ex 08.03) L3G 06.05.C.20 (ex 09.01) L3G 06.07.B (ex 49.23/24) L3G 06.05 (ex 52.01) Dow Benelux B.V. Hijsen Industrieel reinigen Gidsen van voertuigen Safety unit, ademluchtwagen en ademlucht unit Koelinstallaties Asbestwerkzaamheden ladder trap opstapje valbeveiligingsmateriaal Kritisch werken op hoogte Enkele hijskraan Nabij hoogspanningskabels Onstabiele ondergrond Meerdere kranen Hijslast >90% hijscapaciteit Complexe hijsklus Personenhuisbak Hoge druk reinigen Vacuum wzh Chemisch reinigen Hoge druk reinigen Vacuum wzh voldoet niet aan PGS-13 Asbest pakkingen Keramische wzh Elektrisch Veilig Stellen IV-er (ex 05.04) Moet het systeem elektrisch veilig gesteld? Elektrisch werk? Is schakelvergunning nodig? Naam Installatie Verantwoordelijke: Naam Werk Verantwoordelijke: Voorbereidingen Vergunning Verlenende Afdeling Veilig Stellen (ex 05.00, 05.01 en 05.03) Is elektrische apparatuur veilig gesteld? Zijn de bestuurde afsluiters en regelkleppen veilig gesteld? Zijn apparatuur en leidingwerk geïsoleerd van het proces? Methode: Is steekschema gecontroleerd en afgetekend? Zijn open einden afgeplugd of afgeblind? Zijn bewegende delen gefixeerd? Zijn alle rode labels geplaatst? Jobnrs: Is rode label bijlage actief? Is het systeem schoon voor werkzaamheden? Is het systeem drukvrij voor werkzaamheden? Zijn brandbare materialen verwijderd? Is de werkomgeving opgeruimd? Voor sloop-& renovatiewzh, werkgebied geïnspecteerd op asbest? Opmerkingen (reden voor niet veilig stellen): Pressure washing Pressure washing Asbest wzh Leiding & apparatuur openen (ex 04.00) Hot L&EO? routine niet-routine Bedrijf- of omgevingstemperatuur 5,5 o C onder vlampunt?
Concentratie vlambare stoffen in systeem < 25% LEL Is het systeem schoon? Resultaat monster: Is het systeem drukvrij? Resultaat drukmeting: Is gezorgd voor opvang chemicaliën? Opvang: Moet de werkvolgorde besproken met uitvoerenden? Moet tijdelijke aarding aangebracht worden? Zijn alle werkmarkeringslabels geplaatst? Heet werk (ex 02.50) Item 1 Item 2 Item 3 Omschrijving Klasse heet werk Gevarenzone Resultaat gastest, % LEL indien van toepassing Uitgevoerd door Gastester nr: Uitgevoerd waar Uitgevoerd wanneer (datum/tijd) Bumptest <24h uitgevoerd? Ja Nee Nvt Zijn alle ontvlambare en brandbare materialen, indien praktisch, uit het heet werk gebied verwijderd? Zijn(ont)vlambare stoffen verwijderd uit systeem? Moet sewerplug gebruikt worden? Purgegas: Min flow: Vaste gasdetectiesysteem gecontroleerd? Vaste brandbeveiligingsystemen in bedrijf? Ventilatie nodig? %LEL bij uitgang: Gevaren (Fysisch / Chemisch) vallen snijden beknelling hoge druk hoogspanning straling lawaai hitte koude verbranding extreme temp. stof asbest inerte atmosfeer verbranding pyrofoor giftig corrosief/bijtend irriterend biologisch brandbaar/ontvlambaar keramische : laatst aanwezige chemische stof: vezels Extra Persoonlijke Beschermingsmiddelen (ex 09.00) Hoofd Handen Voeten Lichaam Adem Otoplastiek / kap Neopreen handschoen Rubber laarzen Stofoverall Stofmasker Oorplug NBR handschoenen Spuitlaarzen Thermische kleding Volgelaatsmasker Zuurbril Leren handschoenen Chemicaliën pak Halfgelaatsmasker Gelaatsscherm Lashelm/scherm Kevlar handschoenen Overig Gaspak Ademlucht Polsbescherming Reddingsvest Spuitpak Verse lucht Valharnas/tankgordel Overige Beschermingsmaatregelen Kevlar vest Reflecterend hesje Inzeilen Afschermen Afzetten Goten afdekken Markeren
Blustoestel Brandwaterslang Tijdelijke aarding Gasdetectiemeter Portofoon Volg IH programma Anders, nl Vereiste Aanvullende Documentatie Veilig entree vergunning Checklijst buitenwacht TRA Checklijst heet werk wacht Aanwezigheidsregistratie besloten ruimte Reddingsplan Afdelingsprocedure, nl: Zijn alle voorbereidingen klaar en is de werkomgeving opgeruimd? ja nee Vergunning Overhandiging en Inspecties Is inspectie van de werkplek (SWA) nodig voordat de vergunning overhandigd kan worden? ja nee Is inspectie van de werkplek nodig tijdens de uitvoering van de werkzaamheden? ja nee Overhandiging in het veld door: Constructie Maintenance Vergunning verlenende afdeling Vergunning Goedkeuring De persoon die de vergunning ontvangt zorgt ervoor dat alle werkers: de gevaren van het gebied, de apparatuur, het werk en de gebruikte beveiligingen begrijpen de potentiële invloed op het milieu en de procedures om deze aan te pakken begrijpen de vereisten voor persoonlijke en andere beschermingsmiddelen begrijpen en naleven beschikken over de benodigde vaardigheden en kennis om het toegestane werk veilig uit te voeren de noodprocedures, alarmeringen en verzamelpunten kennen de locatie en het gebruik van noodapparatuur kennen het bereik van ander werk dat dit werk kan beïnvloeden, kennen het bereik van dit toegestane werk begrijpen Rol Naam Handtekening Vergunning ontvanger (groepsleider) Vergunning voorbereider Vergunning verlener Persoon die de initiële werkplekinspectie heeft gedaan Installatie verantwoordelijke Werk verantwoordelijke Afdeling (bij grensoverschrijdend werk) Deskundig Toezichthouder Asbest / Stralingsdeskundige Department leader 1, 2, 4, 5) Responsible Care Leader 1+2,4) Heet werk wacht 2, 3) EH&S Delivery Leader 4) Opschorten Vergunning Bij een noodsituatie, naderend onweer, verandering in werkomstandigheden of scope van het werk of als het werk langer duurt dan in de vergunning aangegeven, moet de vergunning geparafeerd worden om het werk voort te kunnen zetten. Plaats inlevering vergunning bij attentiealarm: / bij verlaten van de plant: Datum: Tijd: Vergunningverlener: Ontvanger: Inleveren Vergunning Status werk en/of apparatuur besproken? ja nee Werkplekinspectie nodig? ja nee Kunnen de rode labels vrijgegeven worden op de rode label master e/o ja nee nvt bijlage? Ondergetekenden verklaren dat:
De vergunning gesloten is. Alle uitvoerenden gestopt zijn met werken en uit de plant weg zijn. De werkplek netjes achtergelaten is. De status van het werk en/of de apparatuur besproken is. Indien nodig een werkplekinspectie is gedaan. Alle vergunningen en checklijsten ingeleverd zijn. Rol Naam Handtekening Persoon die de werkplek geïnspecteerd heeft (optioneel) Vergunning ontvanger (groepsleider) Vergunning verlener 1) bij niet schoon, drukvrij of niet veilig gesteld 2) bij klasse 1 heet werk in zone 2/22 5) bij routine hot L&EO s 3) bij klasse 1 heet werk in algemeen gebied 4) bij niet-routine hot L&EO s (opzettelijk geen revisietabel opgenomen i.v.m. printing purposes )