NVLA Certificering Longfunctieafdeling: procesbeschrijving Versie oktober 2014
1.1 Certificering longfunctieafdelingen Verantwoordelijke functie: NVLA : Bestuur Het uitvoeren van een kwaliteitsonderzoek op longfunctieafdelingen middels een gestandaardiseerd formulier (visitatievragenlijst) en een visitatie. Bij een positief resultaat wordt de longfunctieafdeling gecertificeerd door de NVLA. Het kwaliteitsonderzoek bestaat uit het invullen van een visitatievragenlijst door een longfunctieanalist en een visitatie door daartoe opgeleide collega longfunctieanalisten (auditoren). De ingevulde visitatievragenlijst wordt getoetst door twee auditoren. Naar aanleiding van de toetsing wordt de longfunctieafdeling bezocht (gevisiteerd) door dezelfde twee auditoren. Wanneer het kwaliteitsonderzoek positief wordt beoordeeld in een rapport van bevindingen, dan ontvangt de deelnemende longfunctieafdeling een certificaat waaruit blijkt dat de afdeling werkt conform de kwaliteitscriteria van de NVLA. De afdeling is op dat moment gecertificeerd voor een periode van vijf jaar. Elke longfunctieafdeling wordt minimaal 1 x per 5 jaar uitgenodigd voor een visitatie door de NVLA. Deze visitatie is een voorbereiding op de kwaliteitsvisitatie van de NVALT. NB: De visitatie van de NVLA is vrijwillig (er is geen wettelijke verplichting) maar noodzakelijk indien de longfunctieafdeling wil voldoen aan de normen van de NVALT kwaliteitsvisitatie en sbla opleidingsbevoegdheid gewenst is. Alle longfunctieafdelingen die een opleidingsplaats voor leerling longfunctieanalisten willen aanbieden, zullen na 1 januari 2020 over een kwaliteitscertificaat van de NVLA dienen te beschikken. Doel: Het uitvoeren van een kwaliteitsonderzoek (certificering) middels beoordeling van een gestandaardiseerd formulier en een visitatie met als doel het beheersen en verbeteren van de kwaliteit van het longfunctieonderzoek om een juiste diagnose te kunnen waarborgen. Klant: 1. (Long)artsen 2. sbla 3. Patiënt 4. Zorgverzekeraars 5. Directie ziekenhuizen Input: NVALT kwaliteitsvisitatie: De NVALT kwaliteitsvisitatie vindt 1 keer per 5 jaar plaats. Voorafgaand aan de NVALT kwaliteitsvisitatie zullen de longfunctieafdelingen beoordeeld worden middels een kwaliteitsonderzoek door de NVLA. De resultaten uit het NVLA-kwaliteitsonderzoek worden meegenomen in de kwaliteitsvisitatie van de NVALT. Om longfunctieafdelingen de kans te geven zich te verbeteren, bij een negatieve evaluatie, wordt een termijn aangehouden van de NVALT kwaliteitsvisitatie min 2 jaar. Middelen: 1. NVLA visitatievragenlijst longfunctieafdeling 2. Programma visitatie 3. Checklist visitatie 4. Visitatiereglement 5. Rapport van bevindingen (voorgaande visitatie) 6. Bekostiging (voorwaardelijk) Output: 1. Rapport van bevindingen 2. Certificaat 2-10
3. Opname in kwaliteitsregister NVLA Actoren: Proceseigenaar: Bestuur NVLA Overige actoren: 1. Visitatiecommissie, waarin zitting hebben ca. 15 tot 20 auditoren en een coördinator. 2. Ad hoc Commissie Rapportage. Uit de visitatiecommissie worden 3 personen gekozen die zitting nemen in de Commissie Rapportage. 3. Longfunctieanalist. Kaders: 1. NVALT kwaliteitsvisitatie 2. Instellingsaccreditaties Prestatie indicatoren (PI's): 1. Een kwaliteitsonderzoek vindt minimaal 1 keer per 5 jaar plaats. 2. Iedere longfunctieafdeling wordt in de gelegenheid gesteld deel te nemen aan het kwaliteitsonderzoek. 3. Binnen 5 jaar is 100% van de longfunctieafdelingen uitgenodigd voor een visitatie. 4. 80% van de uitgenodigde longfunctieafdelingen doet daadwerkelijk mee aan het kwaliteitsonderzoek. 5. Alle longfunctieafdelingen die een opleidingsplaats aanbieden, dienen na 01-01-2020 over een certificaat van de NVLA te beschikken. 6. Een certificaat wordt verstrekt indien: a. Aan alle vereisten in de visitatievragenlijst wordt voldaan. b. De toegestuurde documenten aan de daarvoor geldende vereisten voldoen. c. Op de toegestuurde longfunctierapporten staat een juiste klinische beoordeling beschreven. d. De auditoren tijdens de visitatie constateren dat inderdaad aan de vereisten wordt voldaan. e. De informatie verkregen uit de interviews overeenstemt met de informatie in de visitatievragenlijst en de overige toegestuurde documenten. f. De auditoren oordelen dat een vereiste waaraan deels wordt voldaan, met het verbeterplan dienaangaande binnen een jaar aan de vereiste wordt voldaan. g. De auditoren tijdens de visitatie een niet voldoende beoordeling bespreken en bijstelling van het beoordelingsproces terugvinden in het verbeterplan dienaangaande. NB: Punt a., b. en c. worden vastgesteld voor de visitatie aan de hand van de toegestuurde documenten. Punt d. en e. worden vastgesteld tijdens de visitatie. f. en g. worden vastgesteld na ontvangst van een eventueel verbeterplan. 3-10
4-10
1 NVALT kwaliteitsvisitatie - 2 jaar De NVALT kwaliteitsvisitatie vindt 1 keer per 5 jaar plaats. Voorafgaand aan de NVALT kwaliteitsvisitatie zullen de longfunctieafdelingen beoordeeld worden middels visitatie door de NVLA. De resultaten uit de NVLA visitatie worden meegenomen in de NVALT kwaliteitsvisitatie. Om longfunctieafdelingen de kans te geven zich te verbeteren, bij een negatieve evaluatie, wordt een termijn aangehouden van de NVALT kwaliteitsvisitatie min 2 jaar. 2 Toegang geven tot de visitatievragenlijst 1. Geven van toegang tot de visitatievragenlijst aan de longfunctieanalist of de verantwoordelijke van de longfunctieafdeling. 2. Verzoeken om het (digitale) formulier in te vullen. 3. De ontvanger in kennis stellen van de responstijd van 2 maanden. 4. Versturen van een factuur ter dekking van de kosten voor deelname aan het kwaliteitsonderzoek. Alle longfunctieafdelingen die over twee jaar een kwaliteitsvisitatie van de NVALT krijgen worden uitgenodigd voor deelname aan het kwaliteitsonderzoek van de NVLA. De longfunctieafdeling krijgt bij de uitnodiging toegang tot een gestandaardiseerd formulier waarin de kwaliteitscriteria van de NVLA zijn opgenomen. Dit formulier dient ter voorbereiding op de visitatie. 3 NVLA visitatievragenlijst Document: NVLA visitatievragenlijst Gestandaardiseerd formulier ter voorbereiding op de visitatie met daarin de kwaliteitscriteria van de NVLA. 4 Uitnodiging deelname kwaliteitsonderzoek NVLA 5 Factuur Document: Uitnodiging deelname kwaliteitsonderzoek NVLA Document: Factuur 6 Invullen visitatievragenlijst Verantwoordelijke functie: Ziekenhuis : Longfunctieanalist 1. Invullen van de visitatievragenlijst door de longfunctieanalist. Het formulier wordt digitaal ingevuld. De responstijd is maximaal 2 maanden. 2. Na het invullen van het formulier wordt deze besproken door de longfunctieanalist met de verantwoordelijk longarts. Daarnaast bespreken van het formulier met de verantwoordelijke van de longfunctieafdeling, de opleider en de praktijkbegeleiders (voor zover van toepassing). NB: Na 2 maanden wordt de toegang tot het formulier beëindigd. 7 Opzoeken voorbeeldrapporten Verantwoordelijke functie: Ziekenhuis : Longfunctieanalist 5-10
Opzoeken van geanonimiseerde rapporten van een probleemloos en een moeizaam verlopen meting van afgelopen of lopende maand, van: 1. Spirometrie 2. CO diffusie 3. TLC 4. BHR Daarnaast aanleveren van 5 beoordeelde rapporten van cardio pulmonale inspanningstesten. Het betreft een longfunctieverslag naar de arts evenals een rapport (curves en getallen) waarop alle pogingen zichtbaar zijn met bijbehorende SOP (Standard Operation Procedure / Protocol). De rapporten worden geupload in ADAS. 8 Accorderen en versturen formulier Verantwoordelijke functie: Ziekenhuis : Longfunctieanalist Laten accorderen van de visitatievragenlijst door de verantwoordelijke longarts. De vragenlijst wordt tevens ondertekend door de verantwoordelijke van de longfunctieafdeling. Ondertekening vindt plaats via een standaardsjabloon in ADAS. Nadat het formulier geaccordeerd is door de verantwoordelijke van de longfunctieafdeling en de protocollen en voorbeeldverslagen in ADAS zijn geupload. kunnen deze worden verstuurd via ADAS. 9 Ontvangen visitatievragenlijst 1. Bewaken van de ontvangst van het geaccordeerde ingevulde vragenlijst, protocollen en de voorbeeldverslagen. 2. Controleren of de longfunctieafdeling de factuur heeft betaald. 10 Ingevuld formulier en betaling binnen? Zijn de visitatievragenlijst met gevraagde bijlagen en alle verslagen binnen? 11 Sturen reminder Na 6 weken (na toegang geven tot het digitale formulier) sturen van een reminder (gaat automatisch via ADAS). 12 Reminder Document: Herinneringsmail invullen vragenlijst en factuur Reminder invullen visitatievragenlijst en / of betaling factuur. 13 Uitnodigen voor visitatie 1. Samen met het ziekenhuis inplannen van een visitatiedatum (=VD). 2. Tevens inplannen van twee auditoren. 6-10
3. Drie maanden voorafgaand aan deze VD ontvangt de gevisiteerde afdeling een uitnodigingsbrief met daarin het programma van de visitatie en een inlogcode voor ADAS. 14 Uitnodigingsbrief en programma visitatie Document: Uitnodigingsbrief en programma visitatie In de uitnodiging wordt het programma van de visitatie opgenomen. Het programma ziet er als volgt uit: 30 minuten: Gesprek met leidinggevende over beleid en organisatorische aspecten. 30 minuten: Gesprek met een longarts over de nascholing, beoordeling van longfunctieverslagen en de betrokkenheid bij de longfunctieafdelingen. 30 minuten : Gesprek met een longfunctieanalist over toepassen van de werkwijzen en protocollen, back-up van collega s en longartsen, bekwaamheid en de kwaliteit van de afdeling. 30 minuten : Gesprek met een leerling (indien aanwezig) over het opleidingsplan, de begeleiding en welke onderzoeken de leerling zelfstandig uitvoert. 30 minuten: Rondgang en gesprek met medewerkers ter plaatse. 60 minuten: Onderling overleg auditoren 30 minuten: Nabeschouwing 15 Checklist visitatie Document: Checklist visitatie De checklist biedt een kader voor het uitvoeren van de visitatie. Ter voorbereiding kan hierin o.a. opgenomen worden wat de sterke en zwakke punten uit elk domein zijn. 16 Voorbereiden visitatie Verantwoordelijke functie: Visitatiecommissie : Auditor 1. Voorbereiden van de visitatie d.m.v. het doornemen van de visitatievragenlijst, de bijbehorende verslagen en indien aanwezig de rapporten van bevindingen van voorgaande visitaties. 2. Bij vragen of onduidelijkheden kan voorafgaand aan de visitatie al contact gezocht worden met de betrokken longfunctieanalist. 17 Visiteren afdeling Verantwoordelijke functie: Visitatiecommissie : Auditor Uitvoeren van een visitatie op locatie door beide auditoren. Aan de hand van de visitatievragenlijst en de checklist visitatie wordt de afdeling doorgelicht. De antwoorden uit de visitatievragenlijst worden getoetst aan de werkelijkheid. Daarnaast worden de opmerkingen en verbeteringen uit een eventueel voorgaand kwaliteitsonderzoek besproken tijdens de visitatie. Er wordt gecheckt of de verbeteringen ook daadwerkelijk zijn doorgevoerd. Tijdens de visitatie wordt gesproken met: - de verantwoordelijke longfunctieanalist - een voor de longfunctie verantwoordelijk longarts - een leidinggevende (teamleider) - de leerling en de praktijkopleider (indien aanwezig) Er wordt altijd met minimaal 2 longfunctieanalisten gesproken. Eén van de twee kan ook een leerling of teamleider zijn. De visitatie op locatie duurt ca. 4 uur. 7-10
18 Opstellen rapport van bevindingen Verantwoordelijke functie: Visitatiecommissie : Auditor 1. Opstellen van een rapport van bevindingen binnen 6 weken na de visitatie. Het rapport wordt door beide auditoren geaccordeerd. 2. In het rapport van bevindingen wordt opgenomen of de longfunctieafdeling aan de normeisen voldoet en gecertificeerd wordt. 3. Het rapport van bevindingen wordt voorgelegd aan de ad-hoc Commissie Rapportage voor een extra check. 19 Rapport van bevindingen Document: Rapport van bevindingen In het rapport van bevindingen komen de 5 domeinen uit de visitatievragenlijst terug. Tevens worden er adviezen ter verbetering opgenomen. 20 Controleren verslaglegging Verantwoordelijke functie: Visitatiecommissie : Rapportage commissie 1. Binnen 4 weken na ontvangst van het verslag controleren van de verslaglegging of deze voldoet aan de gestelde eisen op het gebied van kwaliteit en uniformiteit. 2. Indien akkoord, ondertekenen van het rapport van bevindingen. 3. Indien de verslaglegging niet voldoet overleggen met de beide auditoren over eventuele aanpassingen. 21 Rapportage commissie akkoord? Is de verslaglegging in het rapport van bevindingen akkoord? 22 Doorsturen rapport van bevindingen 1. Het definitieve rapport van bevindingen (2 exemplaren) wordt verstuurd via ADAS naar de longfunctieanalist en de verantwoordelijke van de longfunctieafdeling als ook aan de verantwoordelijke longarts van de longfunctieafdeling. Een akkoord van beide auditoren is vastgelegd in ADAS. De namen van beide auditoren staan vermeld in dit rapport. 2. De conclusies van het rapport en de aanbevelingen worden ook toegestuurd aan de voorzitter van de Raad van Bestuur en het Medisch Stafbestuur van de gevisiteerde instelling. 23 Longfunctieafdeling akkoord? Gaat de longfunctieafdeling akkoord met het rapport van bevindingen? 24 Ondertekenen voor gezien Verantwoordelijke functie: Ziekenhuis : Longfunctieanalist Indien de longfunctieanalist niet akkoord gaat met de verslaglegging en de bevindingen dan ondertekent de longfunctieanalist in ADAS voor gezien. Eventuele "feitelijke onjuistheden" worden doorgegeven aan de auditoren 8-10
25 Aanpassen 'feitelijke onjuistheden" Verantwoordelijke functie: Visitatiecommissie : Auditor Indien er feitelijke onjuistheden in het rapport staan, zoals tenaamstellingen, kunnen deze worden aangepast door de auditoren. Het gewijzigde rapport wordt geupload in ADAS. 26 Bezwaar en beroep Proces: Bezwaar en beroep Indien een longfunctieafdeling het oneens is met de uitkomsten uit het visitatieproces of de gevolgde procedure kan bezwaar en beroep worden ingesteld. 27 Ondertekenen voor akkoord De longfunctieafdeling ondertekent het rapport voor akkoord en upload dit in ADAS. 28 Certificatie behaald? Is aan de 7 criteria (5, indien geen verbeterplan nodig was) beschreven bij de prestatieindicatoren (PI's) voldaan? 29 Opstellen verbeterplan Verantwoordelijke functie: Ziekenhuis : Longfunctieanalist Opvolgen van de adviezen ter verbetering aan de hand van het rapport van bevindingen. De afdeling stelt binnen een half jaar een verbeterplan op en kan deze ter beoordeling voorleggen aan de auditoren via ADAS. 30 Verbeterplan Document: Verbeterplan In het verbeterplan worden de belangrijkste knelpunten benoemd en zo SMART mogelijk geformuleerd. 31 Beoordelen verbeterplan Verantwoordelijke functie: Visitatiecommissie : Auditor Beoordelen van het verbeterplan. Indien het verbeterplan leidt tot herziening van het oordeel van de auditoren en de afdeling alsnog gecertificeerd wordt, dan wordt het rapport van bevindingen aangepast / aangevuld, 32 Vastleggen in register Indien de afdeling wordt gecertficeerd wordt dit opgenomen in het register op de website van de NVLA. Nadat alle longfunctieafdelingen in de mogelijkheid gesteld zijn om deel te nemen aan het kwaliteitsonderzoek wordt dit openbaar. NB: 9-10
Het rapport is niet openbaar, alleen de certificering. 33 Sturen certificaat Sturen van een certificaat. 34 Certificaat NVLA Document: Certificaat NVLA 35 Archief Visitatie Het certificaat en de rapporten worden gearchiveerd. Rapporten worden minimaal 10 jaar bewaard. 10-10