GROOT PARTNEROVERLEG SARA - 5 JUNI 2014 Realisaties b innen Fu n c t ie 1 Ontwikkeling en va n M TA S a m enwerking m et S a R A - n et werk C ijfergeg evens
A. REALISATIES BINNEN FUNCTIE 1 Binnen het netwerk van SaRA maakte MTA De Vliering een bundeling van haar aanbod: Vormingsaanbod: vorming en supervisie. In 2014 is er geen tussenkomst meer van SEL Amberes. Zorgaanbod advies/wegwijzer : via een centraal telefoonnr 0477/201000 en een mailadres (sara.wegwijzer@gmail.com). Opvolging themagroep: afspraken met SEL Amberes omtrent de organisatie van een Multi Disciplinair Overleg psychiatrie (MDO -psy) Gezamenlijke bekendmaking naar eerstelijnsdiensten: We trachten de communicatiekanalen t.a.v. huisartsen, verslavingszorg, organisaties binnen de eerste lijn verder uit te bouwen (zie evaluatie)
CIJFERGEGEVENS FUNCTIE 1: VORMING EN COACHING 50 u supervisie aan gezinshelpsters van verschillende organisaties: circa 214 hulpverleners 43 u vorming betreft ziektebeelden en/of basishouding: circa 280 hulpverleners vanuit de eerstelijn en 30 studenten.
CIJFERGEGEVENS FUNCTIE 1: WEGWIJZER EN ADVIES TELEFOON Wegwijzer en advies telefoon: advies wegwijzer combi tel mail workload Totaal 2013 Totaal 2014 11 32 14 52 10 774 13 27 7 42 6 761 Er zijn 6 adviezen op verplaatsing geweest. Verwijzers: huisarts CAW Thuiszorg justitie OCMW Mut. familie cliënt Andere 2 9 1 2 9 2 4 3 59
B. ONTWIKKELINGEN FUNCTIE 2B 2013 was een overgangsjaar voor het personeel van psychiatrische thuiszorg en het nieuwe, gedetacheerde personeel voor MTA. Vanaf 2 mei 2014 startten de mobiele teams Antwerpen langdurende zorg (MTA) (folder ter beschikking).
TWEE TEAMS, ÉÉN CENTRALE AANMELDING aanmeldingsnummer : 0477 202 000. De centrale aanmelder is verantwoordelijk voor de aanmelding en intakeprocedure van MTA: Evaluatie: we evalueren regelmatig deze nieuwe functie met de stuurgroep en het netwerkplatform. Aan de hand van feedback van verwijzers en obv ervaringen van onze aanmeldingsmedewerkers trachten we deze functie zo pragmatisch mogelijk uit te werken en de communicatie zo duidelijk en goed mogelijk te organiseren. We proberen nu nieuwe afspraken uit, maar moeten de tijd nemen om deze functie zo optimaal mogelijk uit te werken. We moeten dit ook blijven evalueren omdat door de verzadiging van de teams de aanmeldingsprocedure ook zal veranderen. Afstemming met de afdelingen van PZ en verbeteren Communicatie en bereikbaarheid verbeteren
INCLUSIECRITERIA Het afgelopen jaar hebben we bij elke aanmelding zo zorgvuldig mogelijk een inschatting gemaakt rond de inclusie van de cliënten. We richten ons op cliënten die langdurig en in ernstige mate nood hebben aan ondersteuning omdat ze het anders erg moeilijk zouden hebben om zelfstandig te blijven wonen. waarbij het niet alleen goed zou zijn dat er eens iemand langskomt maar cliënten waarbij het nódig is dat er iemand langskomt, omdat ze zich anders zouden verwaarlozen, niet wassen, geen medicatie nemen, niet langs de arts gaan, hun inspuiting niet gaan halen, geen eten zouden maken, niet buiten zouden komen, hun administratie niet opvolgen, enz die (zo leert ons de ervaring) vaak uit een lange ziekenhuisopname komen. Evaluatie: Zelden worden er personen van buiten de regio of van een te hoge leeftijd aangemeld. Wat blijkt is dat niet zozeer de diagnose ervoor zorgt dat iemand geïncludeerd kan worden dan wel de zorgbehoefte en de motivatie van de cliënt.
SAMENWERKING SHM EN GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG ANTWERPEN (SSEGA) De doelgroep van het SSeGA-project: Cliënten met een ernstige psychiatrische stoornis die gehuisvest zijn in de SHM Antwerpen. De aanmelding gebeurt op aanvraag van de 3 SHM s in Antwerpen: Woonhaven, ABC, De Ideale Woning. De doelstellingen zijn vooral Overlast beperken Uithuiszetting voorkomen Assessment, risk-management, diagnosestelling adviesverlening,... Herstelproces bevorderen van cliënten Bemoeizorg, trachten bereiken en verleiden van zorgwekkende zorgmijders, vinger aan de pols houden,
BEGELEIDING De begeleiders nemen bij de begeleiding de ondersteuning op alle levensdomeinen op samen met de cliënt. Huidig gebruik van het begeleidingsplan om het herstelproces van de cliënten te bevorderen. Onze methodiek en visie is presentie -, herstel- en krachtgericht. Implementatie Herstel Actie Plan door de Link in het najaar van 2014 / implementatie Systematisch Rehabilitatie Handelen door De Vliering in 2015. Crisiskaart en crisisplan : momenteel werken we met een eerste versie. Deze wordt ge -update, rekening houdend met de herstelgedachte.
OPSCHALING VAN ZORG Ieder is begeleider van één bepaalde cliënt, maar er kan ook een gedeelde caseload zijn bij deze opgeschaalde zorg. Met de werking van MTA hebben we de mogelijkheid om de zorg op te schalen aan de hand van de FACT -werking indien de cliënten een (tijdelijk) intensievere ondersteuning nodig hebben. Deze cliënt wordt dan met het ganse team op de briefing besproken. Evaluatie: is zeer effectief. We hebben het gevoel dat we sommige opnames kunnen voorkomen, dat cliënten sneller naar huis kunnen en dat de overgangen vlotter kunnen verlopen. De regelmatige briefings en de gedeelde caseload worden als een meerwaarde ervaren door cliënten en begeleiders.
AFRONDING Zorgvuldigheid is geboden In wederzijds overleg met cliënt, zijn netwerk en het team Mogelijkheid van vinger aan de pols. Evaluatie: Blijft een continue aandachtspunt. We zullen hiervoor nog duidelijk criteria moeten uitwerken. Dit vooral om de wachtlijst in de toekomst tegen te gaan, maar eveneens om langdurige zorg en ondersteuning te kunnen blijven aanbieden voor die cliënten die het nodig hebben. Gezien we pas in mei 2013 zijn opgestart is er nog weinig sprake van afronding
ELEKTRONISCH PATIËNTEN DOSSIER De MTA s hebben hard gewerkt om dit instrument te implementeren. Vanaf 2 mei 2013 zijn we begonnen met de voorbereidingen: praktische werking, internetverbinding, dongels, aankoop laptops.. Om dan vanaf 1 januari effectief van start te gaan met het EPD. Het gebruik van de laptop bij cliënten vraagt de nodige aanpassingen in houding en communicatie. Evaluatie: Voor de communicatie tussen de teams en binnen het eigen team is het zeker een verbetering. Volgend jaar kunnen we de volledige cijfergegevens raadplegen. Voornemen: we blijven hierin investeren om zo nauwkeurig mogelijk met EPD te werken zodat we het instrument optimaal kunnen gebruiken.! De lamentabele 3G verbinding zorgt voor de nodige ongemakken op het secretariaat en ion het mobiel werken.
BUITENLANDSE STAGES Birmingham Utrecht Evaluatie: zeer nuttig en leerrijke stages gehad. Onlangs organiseerde MTA een gezamenlijke terugkoppeling van de deze stages naar de 2b-teams, Dr Van Hecke (2a) en netwerkcoördinatoren. Er komen zeer boeiende reflecties uit om in de toekomst MTA verder te ontwikkelen.
ERVARINGSDESKUNDIGE (BGE) In het team werkt van bij de aanvang halftijds een ervaringsdeskundige (BGE) mee. Deze functie heeft volgende doelen : De BGE ondersteunt en begeleidt cliënten in hun herstelproces vanuit dit interdisciplinair team mogelijks door middel van huisbezoeken; De BGE ondersteunt het team en de cliënten met advies gebaseerd op eigen ervaringen; De BGE werkt mee aan de ontwikkeling van de nieuwe beroepsgroep van Ervaringsdeskundigen in de GGZ in Vlaanderen; De BGE organiseert en begeleidt de herstelwerkgroep binnen de organisatie van de vzw. Evaluatie: Deze functie wordt door de beide teams als een sterke meerwaarde ervaren op alle bovenstaande gebieden. Aandachtspunt: het mee bewaken van kerntaken en een goed evenwicht vinden tussen het deelnemen aan verschillende overlegorganen.
BELEIDSMATIGE ONTWIKKELINGEN Naast het cliëntgericht werken, werden er in 2013 tal van beleidsmatige thema s binnen het netwerk van SaRA uitgewerkt: - Installatie gemeenschappelijke stuurgroep Mobiel Team Antwerpen langdurende zorg zodat beleidsbeslissingen genomen worden in onderling overleg en beide teams dus een afgestemde koers varen - Intervisie met de artsen van het MTA om een één-sporenbeleid uit te werken. Hier ontwikkelen we visie betreft de aanmelding en intake, de doelgroep, de samenwerking met de ziekenhuizen. - Evaluatieonderzoek HoNOS: Start in mei 2014, einde voorzien half juni 2014. Vragenlijst voor cliënten, vragenlijsten voor begeleider
C. SAMENWERKING MET SARA a. F1: coaching en vorming i. Coaching: OK, beter dat het nu door de centrale aanmelders gedaan worden. Zij schatten ineens in wat de rol van MTA al dan niet kan zijn. ii. MDO: Het is een fijne samenwerking bij het organiseren van MDO. Psy MDO hebben we nog niet veel gedaan. iii. Vormingen: goede afspraken gemaakt, evaluatie was OK. Goede verdeling gemaakt. Wel een vraag naar middelen omdat vanaf 2014 de organisaties het zelf moeten voorzien. b. F2: samenwerking SHM i. Buiten sociaal stelsel: Deze overeenkomsten zijn niet allemaal vlotjes verlopen omdat er binnen de ziekenhuizen en hun sociale diensten niet altijd duidelijke afspraken werden gemaakt. Ondertussen zijn er duidelijke en concrete richtlijnen afgesproken. ii. Versnelde doorstroom: volop in ontwikkeling, evaluatie zal volgen na de eerste reeks aanmeldingen via versnelde toewijzing. c. F3: trajectbegeleiders: voorstellingen zijn gebeurd. Samenwerking verloopt heel vlot. a. F4: ziekenhuizen: i. BOR afspraken zijn gemaakt en na enkele evaluaties en aanpassingen is er nu een duidelijke werking voorop gesteld. BOR-bedden gebruiken gaat heel vlot. Cliënten kunnen opgenomen indien echt nodig, MTA blijft opvolgen zodat de opname na enkele dagen terug kan afgerond worden. Verdere evaluatie zal gebeuren op het netwerkplatform F4 eind juni. ii. Afstemming met de ziekenhuizen in aanmeldingsfase dient nog verder uitgewerkt te worden. De PZ en kunnen meer betrokken worden in het netwerk -verhaal.
VERDERE SAMENWERKING MET SARA MTA maakt ook met de andere partners binnen de eertselijnsvoorzieningen samenwerkingsafspraken: - Huisartsen en ambulante psychiaters: blijft een uitdaging. Samenwerking zullen we casuïstisch ontwikkelen - Thuisverpleegkundigen (o.a. voor het toedienen van medicatie volgens de puente-methodiek); - Woonbegeleiding CAW; - OCMW s; - Trajectbegeleiding GTB/VDAB; referentiepersonen aangeduid in elk MTA - Verslavingszorg; uitwisselingsstages zijn gebeurd om een structurele samenwerking verder te kunnen uitwerken op individueel casusniveau.
D. CIJFERGEGEVENS VANAF 2 MEI 2013 Diagnose: we kunnen geen exacte cijfers weergeven owv het registratiesysteem dat pas actief is sinds 1 jan 2014. We zien echter wel dat de 4 groepen psychiatrische stoornissen vertegenwoordigd zijn. Stemmingsproblematiek: depressieve en bipolaire stoornissen Aan middelen gebonden stoornissen Persoonlijkheidsstoornissen Psychotische stoornissen
AANMELDINGEN EN INTAKE Overdracht PZT naar MTA op 2 mei 2013-43 cliënten naar MTA De Vliering - 16 naar MTA De Link Er worden 54 cliënten opgevolgd binnen het SSeGA-project Vanaf 2 mei 2013 tot 31 maart 2014 gelden volgende cijfers voor beide teams MTA De Link en De Vliering. Aantal aanmeldingen: 329 Aantal intakes: 262 Gestarte begeleidingen: 186
VERWIJZERS VAN DE AANVRAGEN We kunnen geen exacte cijfers weergeven owv het registratiesysteem dat pas actief is sinds 1 jan 2014. We zien echter wel een tendens in de verwijzende instanties. Psychiatrische ziekenhuizen : 50% Psychiater: 10% Huisarts: 10% CGG : 10% CAW: 10% OCMW: 5% Andere eerstelijn voorzieningen: 5%
AANTAL BEGELEIDINGEN Aantal gestarte begeleidingen door De Vliering: 81 De Link: 105 Op 31 maart begeleidt MTA De Vliering 160 cliënten, waarvan 54 voor SSeGA. De Link 112 cliënten
ONTSLAGGEGEVENS Aantal gestopte begeleidingen : De Vliering: 18 cliënten De Link: 12 cliënten
TIJDELIJKE HEROPNAMES Aantal langdurige opname zonder voorafgaande BOR: De Vliering: 4 De Link: 14 BOR met verdere opvolging van MTA tijdens de opname: De Vliering: 19 De Link: 6 Na BOR nog een langere opname noodzakelijk: De Vliering: 7 De Link: 3
E. WAT MISSEN WE NOG? Een kantoorruimte in Antwerpen centrum en in de richting van Berendrecht FACT-bord Meer psychiater -uren (De Vliering)
EN WAT HEBBEN WE AL WEL! Het is een overgangsjaar geweest met veel successen en goede ontwikkelingen, ook veel kinderziektes en er nood aan veel overleg om goede aanpassingen uit te werken. We zullen voldoende tijd nemen om verdere goede praktijken te blijven evalueren.