Belgisch Tijdschrift voor

1 1e trimester 2004 46e jaargang 1 1e trimester 2004 46e jaargang 'Informeren' en 'aanleren' zijn meer dan ooit twee sleutelwoorden van onze tijd. Het Belgisch Tijdschrift voor Sociale Zekerheid wil daartoe bijdragen door kwaliteitsvolle artikelen te publiceren over juridische, economische, sociologische, aspecten van de sociale bescherming, die de lezer enig inzicht bijbrengen en hem tevens tot nadenken kunnen aanzetten. Deze lijn wordt ook doorgetrokken naar het domein van de Europese Unie: elk nummer bevat een vaste Europese rubriek. Het Tijdschrift verschijnt ieder trimester in twee versies: de ene in het Nederlands, de andere in het Frans. Het Tijdschrift kan ook worden geraadpleegd op het internet: http://socialsecurity.fgov.be/bib/index.htm ' Information ' et ' formation ', ce sont là, plus que jamais, deux mots clefs de notre époque et deux exigences auxquelles la Revue belge de sécurité sociale veut souscrire en publiant des articles de haut niveau consacrés aux aspects juridiques, économiques, sociologiques de la protection sociale, tout à la fois matière de connaissance et de réflexion pour le lecteur. Cette politique entend s inscrire dans le cadre de l Union européenne. Chaque numéro comporte, donc, une rubrique dédiée à cette fin. La Revue paraît chaque trimestre en deux versions : l une française et l autre néerlandaise. La Revue peut être consultée sur internet: http://socialsecurity.fgov.be/bib/index.htm Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid Zwarte Lievevrouwstraat 3c B-1000 Brussel ISSN: 0775-0234 Belgisch Tijdschrift voor SOCIALE ZEKERHEID Belgisch Tijdschrift voor SOCIALE ZEKERHEID

ISSN 0775-0234 Enkel de auteurs zijn verantwoordelijk voor de ondertekende inzendingen of voor de stukken die worden overgenomen met vermelding van de bron. De inhoud van de bijdragen in deze publicatie geeft niet noodzakelijk het standpunt of de mening weer van de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid.

INHOUD VOORWOORD 3 ZORGVERZEKERING DE NOODZAKELIJKE HERORIENTERING VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING 9 BEA CANTILLON WAAROM EEN ZORGVERZEKERING? 19 JEF BREDA VLAAMSE, BELGISCHE EN EUROPESE SOCIALE ZEKERHEID JURIDISCHE ASPECTEN VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING, NAAR BELGISCH EN EUROPEES RECHT 33 STEVEN VANSTEENKISTE ECONOMISCHE ASPECTEN VAN ZORGVERZEKERING IN FRANS- EN DUITSTALIG BELGIE 67 RODRIGO RUZ TORRES ZORGVERZEKERING IN BELGIE: BEDENKINGEN VAN EEN ECONOMIST 91 ALAIN JOUSTEN DISCUSSIE OVER DE INTRODUCTIE VAN EEN ZORGVERZEKERING IN DE EU 111 JOZEF PACOLET OVER E-GOVERNMENT E-GOVERNMENT. OVER HET BOEK «LE PAYSAGE INFORMATIQUE DE LA SECURITE SOCIALE COMME METAPHORE?» VAN PIERRE VAN DER VORST 141 DE KRUISPUNTBANK VAN DE SOCIALE ZEKERHEID ANNO 2004 145 FRANK ROBBEN en PETER MAES EINDVERHANDELINGEN UNIVERSITEITSSTUDENTEN PASSEND WERK VERSUS ACTIEVE WELVAARTSSTAAT: ANALYSE VAN DE REGELGEVING EN DE RECHTSPRAAK 1970-2003 177 KATIA DE LOOSE ABSTRACTS 203

VOORWOORD Het eerste nummer van de 45ste jaargang concentreert zich op het thema zorgverzekering. Onlangs fuseerden het Genootschap voor Sociale Zekerheid, gesticht door wijlen professor emeritus en redactieraadslid Herman Deleeck, en de Belgische Afdeling van het Europese Instituut voor Sociale Zekerheid en organiseerden ze op 23 oktober 2003 in Brussel het colloquium Zorgverzekering. In dit nummer vindt de lezer de schriftelijke weergave van een aantal belangrijke bijdragen die aan bod zijn gekomen. In het inleidende artikel tekent Bea Cantillon uit hoe zorg als nieuw sociaal risico is ontstaan en onder welke vormen die problemen zich manifesteren, waarop het traditionele socialezekerheidsbeschermingssysteem onvoldoende antwoorden biedt. Ze plaatst de Vlaamse zorgverzekering in zijn Belgisch en Europees kader en stelt de vraag naar de verdere betaalbaarheid en de sociale doelmatigheid van het systeem. Jef Breda gaat verder in op de ontwikkeling van deze nieuwe behoefte aan sociale zorg en op de aard en de omvang van dit risico in Vlaanderen. Zo wordt duidelijk dat de schatting van de zorgbehoefte sterk afhankelijk is van de gehanteerde meetinstrumenten en dat de beleidskeuzen bij de afbakening van de zorgcategorieën belangrijke effecten genereren voor de betrokkenen. Niettegenstaande de verdiensten van de huidige Vlaamse zorgverzekering sluit hij, omwille van de doelmatigheid en de financiële haalbaarheid, grondige wijzigingen in de toekomst niet uit. Steven Vansteenkiste beoordeelt de Vlaamse zorgverzekering als een uitermate boeiend experiment, ondanks de weinig zorgvuldige wetgeving. Het is in de Europese context de eerste sociale verzekering, georganiseerd op het niveau van een deelstaat. Aan de hand van literatuur en vooral van de decreten en uitvoeringsbesluiten gaat hij nader in zowel op de aard, het personele toepassingsgebied, de vergoedingssleutels als op de financiering van het systeem. Hij beschrijft verder de bevoegdheidsverdeling tussen de federale en de regionale overheid en plaatst het systeem in de Europese context, inclusief in zijn verhouding tot de EG-verordening 1408/71. Rodrigo Ruz Torres focust op de situatie in Frans- en Duitstalig België en verdiept zich in de economische aspecten van een invoering van een zorgverzekering. Omdat die implementatie zal inspelen op het bestaande en beperkte zorgaanbod, is zeker ook een aangepast aanbodbeleid levensnoodzakelijk. 3

BELGISCH TIJDSCHRIFT VOOR SOCIALE ZEKERHEID - 1e TRIMESTER 2004 Om de economische gevolgen in te kunnen schatten is het niet meer dan logisch een raming op te maken van het aantal zorgbehoevenden. Evenwel kan de invoering van een zorgverzekering een stijging van de zorgvraag teweeg brengen. De auteur beschrijft drie effecten die daarbij een rol spelen: aanzuigende werking, problemen met antiselectie en de demografische evolutie. Beschouwingen rond de financieringswijzen en de vooruitzichten inzake de evolutie van de budgettaire kost laten hem besluiten dat een financiering op federaal niveau noodzakelijk is. Ook Alain Jousten maakt gebruik van economische concepten om de vraagstukken bij de structurering van de zorgverzekering aan te pakken. De verschillende economische actoren, zoals zorgbehoevenden, zorgverleners, verzekeringsorganismen spelen hun rol en streven vaak niet gelijklopende belangen na. Fenomenen zoals antiselectie en morele druk kunnen de doeltreffendheid en de betaalbaarheid van het systeem zwaar onder druk plaatsen. De omvang van het systeem zal het resultaat moeten zijn van een evenwicht tussen het economisch haalbare en het sociaal wenselijke. Jozef Pacolet kijkt terug op de discussie en de evolutie in de jaren negentig in de landen van de toenmalige Europese Unie en Noorwegen, inzake de invoering van een zorgverzekering. De wijzigingen die toen in de bejaardenzorg werden doorgevoerd hadden meestal tot doel de duurder wordende intramurale zorg deels te vervangen door het begunstigen van thuiszorg en het integreren van informele zorg. Daarbij werden discussies gevoerd in welke mate een vergoeding tegenover de informele zorg dient te staan of de zorg zich moet concentreren rond welzijns- dan wel gezondheidszorg of een combinatie van beide en of het systeem in de sociale zekerheid ofwel in de sociale bijstand moet ingepast worden. De Kruispuntbank van de Sociale zekerheid is een zeer belangrijk instrument bij e- government en de organisatie en het beheer van de sociale zekerheid. Niet alleen staat ze garant voor een efficiënte dienstverlening naar de gebruikers, zowel burgers als ondernemingen, maar verzekert ze ook een vlotte gegevensuitwisseling tussen de diverse actoren binnen de sociale zekerheid, hierbij gebruik makend van moderne informatie- en communicatietechnologieën. Frank Robben en Peter Maes presenteren ons een helder en gestructureerd overzicht van de missie en de belangrijkste verwezenlijkingen van hun instelling. Het deel over de uitdagingen toont aan dat de Kruispuntbank ook in de toekomst haar ambities hoog blijft stellen. 4 In de rubriek Eindverhandelingen universiteitsstudenten onderzoekt Katia De Loose in de regelgeving en rechtspraak van 1970 tot 2003 of door de activeringspolitiek uit bezorgdheid voor het behoud van ons socialezekerheidssysteem en onze sociale welvaartsstaat en de druk van tewerkstelling tegen elke prijs het recht op passend werk niet dreigt te verdwijnen.

VOORWOORD Ze komt enerzijds tot het besluit dat de juridische bescherming, geboden door de notie passend werk, gehandhaafd blijft en zelfs is verbeterd maar dat de sancties aanzienlijk werden verzwaard. Anderzijds stelt ze zich de vraag of het begrip werk niet kan evolueren naar een ruimere interpretatie dan die van puur economische arbeid en ook de sociaal nuttige activiteiten kan insluiten om zo tot een samenleving met volwaardige participatie te komen. * Recentelijk ging Johan Luttun, directeur-generaal bij de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid en lid van het Redactiecomité van het Belgisch Tijdschrift voor Sociale Zekerheid, met pensioen. De redactie neemt met spijt afscheid van deze bezielende medewerker, niet in geringe mate gewaardeerd voor zijn minzame vastberadenheid, inzet, zijn juridische kennis en inzicht. 5

DE NOODZAKELIJKE HERORIENTERING VAN DE VLAAMSE ZORG- VERZEKERING 9 WAAROM EEN ZORGVERZEKERING? 19 VLAAMSE, BELGISCHE EN EUROPESE SOCIALE ZEKERHEID JURIDISCHE ASPECTEN VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING, NAAR BELGISCH EN EUROPEES RECHT 33 ECONOMISCHE ASPECTEN VAN ZORGVERZEKERING IN FRANS- EN DUITSTALIG BELGIE 67 ZORGVERZEKERING IN BELGIE: BEDENKINGEN VAN EEN ECONOMIST 91 DISCUSSIE OVER DE INTRODUCTIE VAN EEN ZORGVERZEKERING IN DE EU 111

DE NOODZAKELIJKE HERORIENTERING VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING DOOR BEA CANTILLON Professor Universiteit Antwerpen en Directeur Centrum voor Sociaal Beleid Herman Deleeck Met de zorgverzekering is een erg waardevol instrument toegevoegd aan de Vlaamse zorgarchitectuur. Dit nieuwe instrument heeft evenwel nog niet de stabiliteit verworven die ze nodig heeft. Er zijn drie issues in het geding: de betaalbaarheid, (gelet op de te verwachte sterke stijging van de zorgbehoeften); de doelmatigheid, (gelet op de variatie van behoeften) en de Europees-rechtelijke inbedding van de zorgverzekering. In deze bijdrage wordt op elk van deze aspecten ingegaan en een hervormingsvoorstel geformuleerd. 1. DE SOCIALE ZEKERHEID EN DE ZORG ALS NIEUW SOCIAAL RISICO De naoorlogse sociale zekerheid bouwt voort op de vooronderstelling dat er voldoende werkende mannen zijn om de pensioenen te financieren en voldoende nietwerkende vrouwen om onbetaald de zorg op te nemen voor kinderen en voor ouderen. Beide vooronderstellingen hebben thans hun geldigheid verloren. Daarom is zorg een nieuw sociaal risico geworden dat door de sociale zekerheid onvoldoende wordt gedekt (zie o.m. Cantillon, 2003a). Door de vrouwenemancipatie, de individualisering en de demografische ontwikkelingen is de behoefte aan zorg (voor kinderen en voor ouderen) disproportioneel toegenomen. Er is ook een erg grote diversiteit ontstaan van zorgvormen: collectieve opvang en (informele en formele) zorg aan huis. Deze ontwikkeling wordt gestuurd door een toenemende hang naar verzelfstandiging en strookt met de individuele voorkeuren van zowel de zorgenden als de verzorgden. De zorgarbeid heeft bovendien een prijs gekregen: door de secularisering en de vrouwenemancipatie kwam de voorheen informele (gratis) zorg op de private en publieke markt van zorgverlening (1). Vanwege deze hoge kostprijs wordt een groot deel van de zorgarbeid verricht in de zwarte en of grijze zones van de arbeidsmarkt. (1) Het is ook aannemelijk dat de technologische revolutie een opwaarts effect heeft op de relatieve prijs van zorg- en dienstenarbeid. Naarmate een economie steeds geavanceerdere technieken toepast ontstaat immers een steeds grotere kloof tussen de productiviteit van sectoren die wél van deze ontwikkeling kunnen profiteren en de productiviteit van sectoren die dat niet kunnen. Tegelijkertijd stijgen de lonen in de verschillende sectoren ongeveer even snel. In sectoren met geringe productiviteitsstijgingen zoals zorg- en dienstenarbeid kunnen loonstijgingen dan alleen opgevangen worden met prijsverhogingen. Dit leidt ertoe dat deze diensten steeds duurder worden. 9

BELGISCH TIJDSCHRIFT VOOR SOCIALE ZEKERHEID - 1e TRIMESTER 2004 Traditioneel wordt het zorgrisico door de sociale zekerheid ondervangen door middel van zogenaamde kostwinnersondersteunende uitkeringen. Afgeleide rechten inzake pensioenen, kinderbijslagen en gezondheidszorgen bieden een bescherming aan gezinsleden (meestal vrouwen) die geen betaalde arbeid verrichten en derhalve geen eigen socialezekerheidsrechten kunnen opbouwen. Kinderbijslagen werden ingevoerd om de ontoereikendheid te remediëren van het enig arbeidsloon om de zorg voor kinderen te dragen. Door de modulering van vervangingsinkomens wordt naar een doelmatige(r) bescherming gestreefd voor ééninkomensgezinnen. Behalve de sociale zekerheid die ondersteunend werkt voor de informele zorg in gezinsverband, zijn er van oudsher ook collectieve (residentiële) opvangvormen waar ouderen worden verzorgd. Door de toename en de diversificatie van de zorgbehoeften, de stijging van de (directe en indirecte) kosten van (formele en informele) zorgarbeid, door de vrouwenemancipatie en door de destabilisering van gezinnen is de verhouding tussen de traditionele socialezekerheidsondersteuning en zorg echter in vier opzichten problematisch geworden. Ten eerste is de traditionele socialezekerheidsbescherming vaak ontoereikend om de stijgende zorglasten die op individuen en gezinnen wegen, te ondervangen. Door de hogere prijs van zorgarbeid werden de kostenvergoedende uitkeringen ontoereikend. Naast de directe kosten van de zorg zijn er nu ook zogenaamde indirecte kosten bijgekomen, veroorzaakt door het wegvallen of de vermindering van het arbeidsinkomen van de verzorgende persoon. Vanwege de koppeling aan het traditionele gezin werden afgeleide rechten bovendien ondoelmatig: gefragmenteerde gezinsloopbanen verhogen immers de kans om tussen de mazen van het verzorgingsnet te vallen. Ten tweede verhoogt de door sociale bijdragen gefinancierde sociale zekerheid de prijs van de formele zorgarbeid. Omdat de sociale zekerheid grotendeels gefinancierd wordt uit bijdragen die op de factor arbeid rusten, verhoogt zij de kost van laagproductieve zorgarbeid. Om hieraan tegemoet te komen werden in het recente verleden een groot aantal ad-hocstatuten voorzien. Om de stijgende loonlasten van verzorgers in de formele zorgcircuits te verzachten werden belangrijke lastenverminderingen toegekend (zie o.a. de sociale Maribel). We denken ook aan het bijzondere statuut van onthaalmoeders wier arbeid vrijgesteld wordt van sociale bijdragen, aan het statuut van huisbedienden, aan het PWA-stelsel en meer recent aan de dienstencheques. Deze statuten kennen een wisselend succes, zijn niet coherent en veroorzaken vaak perverse effecten (bv. PWA s vergroten de werkloosheidsvallen en onthaalmoeders bouwen geen volwaardige socialezekerheidsrechten op). 10

DE NOODZAKELIJKE HERORIENTERING VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING Ten derde worden de traditionele socialezekerheidsarrangementen ook op impliciete (en oneigenlijke) wijze gebruikt om het risico van de zorg te ondervangen: vaak zijn werkloosheidsuitkeringen de noodzakelijke aanvulling van het inkomen van eenverdieners met zorglasten. Ook de inkomensgarantie-uitkering voor onvrijwillig deeltijdse werklozen is niet zelden een financiële tegemoetkoming in de zorglasten. Deze beschermingswijzen impliceren een oneigenlijk gebruik van uitkeringen en wegen derhalve op de legitimiteit van de stelsels. Ten vierde is een weinig transparante verhouding ontstaan tussen bescherming in cash en in natura. De kerntaak van de sociale zekerheid ligt in het voorzien van een inkomensvervanging en ondersteuning wanneer een sociaal risico, i.c. een zorgrisico, zich voordoet. De expansie van het zorgrisico heeft echter bovendien ook de noodzaak doen ontstaan om gezinsvervangende zorgdiensten te ontwikkelen. Met betrekking tot de zorg voor ouderen en personen met een handicap blijft de vraag gesteld welke beleidsondersteuning het meest wenselijk is, inkomensondersteuning door de zorgverzekering of een systeem van verstrekkingen van diensten. Zorg verschijnt dus steeds meer als een nieuw sociaal risico dat onvoldoende gedekt wordt in het socialebeschermingssysteem. Bij het uittekenen van een coherente socialebeschermingswijze zijn drie issues in het geding. Ten eerste is er de vraag naar de betaalbaarheid. Over de gevolgen van de veroudering voor de kosten van de gezondheidszorgen zijn de meningen verdeeld. Volgens sommigen neemt met de veroudering het aantal ongezonde levensjaren sneller toe dan de gezonde. Anderen menen dat gezonde en ongezonde levensjaren elkaar in evenwicht zullen houden, omdat de komende generaties ouderen hoger geschoold zullen zijn, minder en in betere arbeidsomstandigheden zullen gewerkt hebben, meer aan preventie zullen gedaan hebben en betere medische behandelingen zullen gekend hebben dan hun voorgangers. Vaststaat wel dat er belangrijke verschuivingen zullen optreden binnen het pakket van gezondheidszorgen én dat de kosten die verband houden met zorgafhankelijkheid snel en in belangrijke mate zullen toenemen. Zo voorspelt bijvoorbeeld een door de Europese Commissie gefinancierde microsimulatiestudie dat de uitgaven voor long-term-care zullen verdubbelen tussen dit en 2050 in Duitsland, Italië, Spanje en het VK (2). Ten tweede is er de moeilijke vraag naar de afbakening van de zorgactiviteiten waarvoor de gemeenschap de lasten (minstens gedeeltelijk) op zich moet nemen. Het gaat hier om de vraag of behalve de heteronome arbeid (de bejaardenhelpster) ook autonome arbeid (de dochter die voor haar vader zorgt) voor geldelijke verloning in aanmerking komt. Het derde issue heeft betrekking op de vraag of de overheid een aanbod- dan wel een vraaggestuurd zorgmodel moet regisseren. In het eerste model worden diensten door de overheden gesubsidieerd; in het andere krijgen zorgbehoevenden een uitkering waarmee zij op de markt van publieke en private, formele en informele zorgverlening hun diensten kunnen gaan kopen. Elk van deze beleidskwesties heeft een impliciet, zij het niet altijd bevredigend antwoord gekregen in de vormgeving van de Vlaamse zorgverzekering. (2) ISSA-paper (?). 11

BELGISCH TIJDSCHRIFT VOOR SOCIALE ZEKERHEID - 1e TRIMESTER 2004 2. DE ZORGVERZEKERING IN DE BELGISCHE EN VLAAMSE ZORGARCHITECTUUR Om de ouderenzorg als nieuw sociaal risico te dekken zijn er 4 beleidsmodellen voorhanden: het aanbod van diensten, de bijstand, de verzekering en de ondersteuning van informele zorgverstrekkers. In de Vlaamse zorgarchitectuur zijn al deze modellen aanwezig: er is een ruim (zij het nog ontoereikend) aanbod van zorgvoorzieningen, gaande van thuiszorg over extra-, semi- en transmurale zorg. Het bijstandsmodel wordt gehanteerd in het systeem van Hulp aan Bejaarden en in de OCMW-tussenkomsten in de kosten van intramurale zorg. Met de nieuwe zorgverzekering beschikt Vlaanderen recent ook over het verzekeringsinstrument om zorgkosten te ondervangen: ongeacht de bestaansmiddelen kunnen alle verzekerden die door een erkend zorgrisico getroffen worden, kostendekkende uitkeringen krijgen. Het tijdskrediet tenslotte, de PWA en de dienstencheques bieden een inkomen aan informele zorgverleners. Het tijdskrediet (als opvolger van de loopbaanonderbrekingsuitkeringen die in de jaren 80 het daglicht zagen), de dienstencheques en de Vlaamse zorgverzekering zijn de nieuwkomers binnen de Vlaamse Zorgarchitectuur. Voor de beoordeling van deze systemen is het nog wat vroeg. Vast staat wel dat de Vlaamse zorgverzekering gezorgd heeft voor een belangrijk bijkomend structureel financieringskanaal. Er worden thans aan meer dan 100.000 zorgbehoevenden in Vlaanderen uitkeringen verstrekt van 90 à 120 EUR. Hoewel de feitelijke zorgkosten in veel gevallen beduidend hoger liggen, zijn dit geen onaanzienlijke bedragen; vergelijk ze bijvoorbeeld met de hoogte van de kinderbijslagen. De zorgverzekering heeft bovendien de intrinsieke meerwaarde het zorgrisico (althans gedeeltelijk) uit de sociale bijstandssfeer te hebben gehaald. Evenwel is duidelijk dat de jonge zorgverzekering nog lang niet is uitgekristalliseerd. De doelstelling van de zorgverzekering is om aan alle zorgbehoevenden in Vlaanderen een betaalbare en kwaliteitsvolle zorg te waarborgen. Er zijn echter goede redenen om aan te nemen dat de huidige vormgeving van de Vlaamse zorgverzekering noch financieel zeker noch sociaal doelmatig is. Hier ligt trouwens de oorzaak van het erg labiele karakter van de regelgeving sedert haar ontstaan (voor een overzicht van de belangrijke wijzigingen verwijzen we o.m. naar Vansteenkiste in dit volume). In de Vlaamse zorgverzekering is gekozen voor een forfaitair uitkeringssysteem. Dit betekent dat impliciet gekozen is om ook autonome arbeid (van de mantelzorger) in aanmerking te nemen voor tussenkomsten. Hoewel er erg goede argumenten zijn voor deze keuze (zie bv. Cantillon, 2003b) heeft dit uiteraard een belangrijke incidentie op de kostprijs (zie de artikels van Jousten en Ruz Torres in dit volume). Tegenover een te verwachte sterke toename van de kostprijs staat een onzeker financieringsdesign. Het basisstramien van de Vlaamse zorgverzekering gaat terug naar het Beveridgeaanse model van sociale zekerheid: forfaitaire bijdragen door iedereen te betalen en forfaitaire uitkeringen.de geschiedenis van met name de 12

DE NOODZAKELIJKE HERORIENTERING VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING Britse sociale zekerheid heeft geleerd dat dit model niet kan werken. De reden daarvoor is erg simpel: wil men een verzekering hebben waaraan iedereen kan participeren, dan moeten de forfaitaire bijdragen erg laag gehouden worden. Derhalve blijvende de inkomsten voor het stelsel beperkt en kunnen ze nooit tot een volwaardige sociale bescherming leiden. Bovendien is het blind verdelen van forfaitaire vergoedingen (enkel rekening houdend met de graad van zorgbehoevendheid) niet erg doelmatig: er wordt geen rekening gehouden met de soort en dus de kost van de zorg die moet worden aangekocht (dat kan nogal verschillen van geval tot geval), er is ook geen enkele vorm van kwaliteitscontrole op de aangekochte zorgen en de overheid heeft geen sturingsmechanisme op de markt van zorgverlening. Om deze reden is het niet onwaarschijnlijk dat de Vlaamse Zorgverzekering in de nabije toekomst (terug) zal moeten bijgestuurd worden, zowel aan de zijde van de financiering als aan de zijde van de verstrekkingen. 3. DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING TUSSEN BELGIE EN EUROPA Het is geweten, de Vlaamse zorgverzekering wordt vanuit Wallonië met grote argwaan bekeken. Deze argwaan is impliciet (en soms ook expliciet aanwezig) in de bijdragen van Ruz Torres en Jousten. Er zijn, ten eerste, twijfels van juridische aard omtrent de bevoegdheid van Vlaanderen in deze materie. Twee standpunten worden hieromtrent bepleit: de zorgverzekering dekt een persoonsgebonden risico en behoort derhalve tot de Vlaamse bevoegdheidsfeer enerzijds en anderzijds het standpunt dat gegeven de bijdragefinanciering en de betaling van bijdrage als voorwaarde voor het verkrijgen van uitkeringen de zorgverzekering beschouwd dient te worden als een onderdeel van de sociale zekerheid waarover enkel de federale overheid een bevoegdheid heeft. Het geschil werd ten voordele van het eerste argument beslecht. Zowel de Raad van State als het Arbitragehof hebben geoordeeld dat de Gemeenschappen bevoegd zijn om een zorgverzekering te organiseren vanwege hun bevoegdheid inzake bijstand aan personen. In Wallonië blijft echter ook de vrees bestaan dat met de Vlaamse zorgverzekering een niet alleen feitelijk begin wordt gemaakt van een Vlaamse socialezekerheidstak, maar ook dat met de Vlaamse zorgverzekering een financieringskanaal wordt geopend dat de middelen van de federale sociale zekerheid zou kunnen onttrekken en derhalve zo ook een sluipende splitsing van de Belgische sociale zekerheid zou kunnen veroorzaken. Voor Europa maakt de Vlaamse zorgverzekering deel uit van de sociale zekerheid. Ze is derhalve onderworpen aan de Verordening 1408, die enerzijds stelt dat alle sociale verzekeringen moeten opengesteld worden voor al wie in Vlaanderen werkt (en niet alleen voor zij die er wonen zoals thans het geval is in de zorgverzekering) en, anderzijds, dat sociale verzekeringen niet kunnen opgelegd worden aan wie in het buitenland werkt (zoals thans wel het geval is voor de Vlamingen die bv. in Nederland werken). De Vlaamse volksverzekering hanteert het criterium van inge- 13

BELGISCH TIJDSCHRIFT VOOR SOCIALE ZEKERHEID - 1e TRIMESTER 2004 zetenschap of woonplaats : voor diegenen die in het Nederlandse taalgebied wonen is de zorgverzekering een verplichte verzekering, ongeacht de plaats waar men werkt (zie hiervoor de omstandige beschrijving in de bijdrage van Vansteenkiste in dit volume). Dit druist in tegen het werklandbeginsel dat door Europa wordt gebruikt. Onder meer om deze reden werd de Vlaamse zorgverzekering in gebreke gesteld door de Europese Commissie. Dit probleem kan theoretisch worden opgelost door het eenvoudig wegwerken van het voor Europa meest kwetsbare element in de Vlaamse zorgverzekering, nl. de uitsluiting van EU-onderdanen die in Vlaanderen werken, en de insluiting van Vlamingen die in het buitenland werken (zie voor een omstandig argument Vansteenkiste in dit volume). Intussen werd het decreet ook in deze zin aangepast. Dat betekent dat voortaan de zorgverzekering verplicht zal worden opgelegd aan alle Europese onderdanen die in Vlaanderen werken (met uitsluiting van de inwoners van de Franstalige en Duitstalige Gemeenschap) en, omgekeerd, dat de verzekering niet langer opgelegd wordt aan Vlaamse inwoners die in het buitenland (met uitsluiting van Vlamingen die in Wallonië wonen) werken. In klare taal betekent dit dat: Nederlanders, Fransen, Duitsers en ingezetenen van alle andere lidstaten verplicht verzekerd worden in de Vlaamse zorgverzekering voor zover ze in Vlaanderen werken. Dat is niet het geval voor de Walen en de inwoners van de Duitstalige Gemeenschap die in Vlaanderen werken. Het argument dat werd aangevoerd voor deze verschillende behandeling van Walen en andere EU-ingezetenen, is dat de situatie van de internationale migrant die vanuit een andere lidsstaat in Vlaanderen komt werken, niet vergelijkbaar is met die van een intra-gewestelijke migrant die vanuit Wallonië of Brussel in Vlaanderen komt werken. 14 Bij dit standpunt dat o.m. door Vansteenkiste in dit volume wordt verdedigd, rijst echter de vraag of met het vasthouden aan het woonplaats-criterium voor de inwoners van België en het toepassen van het werkland-beginsel voor de inwoners van andere lidstaten, er niet meteen een probleem naar intern Belgisch recht ontstaat. De rationale van de Europese regelgeving is immers gelegen in het totstandkomen van een economische unie waarin het vrije verkeer van goederen, diensten, kapitaal en personen dient gewaarborgd te worden. Deze rationale is a fortiori van toepassing binnen België, die op zichzelf ook een economische unie is. Dat betekent dat wat Europees-rechtelijk over de zorgverzekering wordt aangenomen, ook geldt in interrechtelijk verband. Het is daarom inhoudelijk moeilijk te verantwoorden dat de regels die gelden voor buitenlanders die in Vlaanderen werken, en Vlamingen die in het buitenland werken, niet zouden opgaan voor Walen en inwoners van de Duitstalige gemeenschap. De Europese regelgeving streeft er naar een optimale allocatie van vraag en aanbod binnen de gemeenschappelijke markt te realiseren door een algehele mobiliteit van economische agenten, en indien het grensoverschrijdende verkeer belemmerd wordt doordat in casu de Vlaamse zorgverzekering enkel van toepassing is op wie in Vlaanderen woonachtig is en niet op al wie in Vlaanderen werkt (bovendien omdat zij toepasselijk is op wie in Vlaanderen woont maar in het buitenland werkt), dan is dit a fortiori het geval voor het taalgrensoverschrijdend

DE NOODZAKELIJKE HERORIENTERING VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING verkeer en dus ook voor de Belgische economische Unie. De nieuwe regeling neemt dus de hindernis weg voor het internationaal verkeer, maar niet voor het intranationaal verkeer. Anderzijds rijst ook de vraag of het opportuun was om nu aanpassingen aan de Vlaamse zorgverzekering door te voeren zonder de voorafgaandelijke vraag te stellen naar de financiële houdbaarheid en de sociale doelmatigheid van de Vlaamse zorgverzekering in de toekomst. Deze extra-juridische vraagstelling had mee richtinggevend moeten geweest zijn bij het formuleren van een antwoord op de ingebrekestelling, temeer omdat de Vlaamse zorgverzekering (zeker na de wijziging) in zichzelf ambivalent is (combinatie van werkland- en woonlandbeginsel en combinatie van uitkerings- en verstrekkingensysteem). Het is thans derhalve lang niet duidelijk hoe het stelsel op termijn zal worden ingepast in het Europese integratieproces. 4. DE NOODZAKELIJKE HERORIENTERING VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING: EEN HERVORMINGSVOORSTEL De doelstelling van de zorgverzekering is om aan alle zorgbehoevenden in Vlaanderen een betaalbare en kwaliteitsvolle zorg te waarborgen. Er zijn redenen om aan te nemen dat de huidige vormgeving van de Vlaamse zorgverzekering noch financieel zeker noch sociaal doelmatig is (vandaar ook het enorm labiele karakter van de regelgeving sedert haar ontstaan). Bovendien noodzaakt ook de Europese regelgeving tot een hervorming van de zorgverzekering. Minstens één piste zou verder moeten worden onderzocht, nl. de hervorming van de Vlaamse zorgverzekering in de zin van een verstrekkingensysteem (wat het in oorsprong was). De Vlaamse zorgverzekering zou in zulk systeem de kosten compenseren die zorgbehoevenden maken wanneer zij door de Vlaamse overheid erkende diensten (dat kunnen ook mantelzorgers zijn) gebruiken. Dit zou kunnen gebeuren aan de hand van zorgcheques. Deze kostencompensatieverzekering zou dan kunnen gefinancierd worden door inkomensafhankelijke bijdragen. Dit systeem heeft i.v.m. het bestaande verschillende voordelen: n het is doelmatiger (want gekoppeld aan effectief gemaakte kosten voor diensten die van de overheid een kwaliteitslabel krijgen; n het is financieel zeker (want er kunnen hogere bijdragen gevraagd worden van hogere inkomens); n er is een duidelijke Vlaamse verankering (want de terugbetaling is afhankelijk van het gebruik van door de Vlaamse overheid erkende diensten en voorzieningen; dat kunnen eventueel ook mantelzorgers zijn); n gelet op het voorgaande is de toepassing van de 1408-regelgeving inzake een verstrekkingensysteem wellicht ook coherenter met een beschermingssysteem dat niet het hele grondgebied bestrijkt. 15

BELGISCH TIJDSCHRIFT VOOR SOCIALE ZEKERHEID - 1e TRIMESTER 2004 BIBLIOGRAFIE Cantillon, B., De welvaartsstaat in de kering, Kapellen: Pelckmans, 1999, 317 p. Cantillon, B., Nieuwe sociale kwesties en de toekomst van de zorgzame en solidaire samenleving. Een voorzichtig optimistische conclusie in Cantillon, B., Elchardus, M., Pestieau, P., Van Parijs, Ph. e.a. (eds.), De nieuwe sociale kwesties, Antwerpen/Apeldoorn, Garant, 2003a, pp. 209-232. Cantillon, B., Deconstructie en reconstructie van zorgarbeid, Tijdschrift voor Arbeidsvraagstukken, jrg. 19, 1, 2003b, p. 67-68. Jousten, A., Assurance dépendence en Belgique : réflexions d un économiste, z.d. Pacolet, J., Hoofdstuk 6: Discussie over de introductie van een zorgverzekering, z.d. Ruz Torres, R., Aspects économiques d une assurance dépendance en Belgique francophone et germanophone, z.d. Vansteenkiste, S., Vlaamse, Belgische en Europese sociale zekerheid. Juridische aspecten van de Vlaamse zorgverzekering, naar Belgisch en Europees recht, z.d. Vlaams Zorgfonds, Het Vlaams zorgfonds. Jaarverslag 2001-2002, Brussel, 2003. 16

DE NOODZAKELIJKE HERORIENTERING VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING INHOUDSTAFEL DE NOODZAKELIJKE HERORIENTERING VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING 1. DE SOCIALE ZEKERHEID EN DE ZORG ALS NIEUW SOCIAAL RISICO 9 2. DE ZORGVERZEKERING IN DE BELGISCHE EN VLAAMSE ZORGARCHITECTUUR 12 3. DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING TUSSEN BELGIE EN EUROPA 13 4. DE NOODZAKELIJKE HERORIENTERING VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING: EEN HERVORMINGSVOORSTEL 15 BIBLIOGRAFIE 16 17

WAAROM EEN ZORGVERZEKERING? DOOR JEF BREDA Professor, Universiteit Antwerpen 1. DE AARD VAN HET RISICO Lang niet alle volwassen personen kunnen in hun dagelijks leven voor zichzelf zorgen, althans niet in de volgende zeer basale betekenis: de eigen persoonlijke verzorging (zichzelf wassen bijvoorbeeld), het huishouden beredderen (koken bijvoorbeeld), de eigen administratie voeren of instaan voor de eigen mobiliteit (zich in huis of erbuiten zelfstandig verplaatsen). Wanneer blijvend een of meerdere van deze activiteiten van het dagelijks leven wegvallen, wordt men zorgafhankelijk. Deze beperkingen zijn op een gestandaardiseerde wijze te meten en deze vaststellingen worden reeds geruime tijd in allerlei socialezekerheidsmaatregelen en in sociale en medische zorgregelingen dan ook aangewend om uitkeringen en zorgvoorzieningen toe te kennen. Derden moeten deze activiteiten dan duurzaam overnemen en het zijn niet altijd formele voorzieningen en diensten die daarvoor instaan. Behalve op de vrijwel altijd aanwezige gezins- en familieleden blijkt uit veel onderzoek dat er inderdaad en tegelijk frequent een beroep gedaan wordt op een formeel aanbod dat publiek gefinancierd wordt én op een commercieel aanbod. In feite ontstaan er aldus zorgcircuits waarin in een veranderende mix meerdere van de genoemde instanties en actoren actief een deel van de sociale zorg voor hun rekening nemen. Zelfs bij personen die in een residentiële instelling worden opgenomen (een bejaardenhuis bijvoorbeeld), stelt men vast dat de bijdrage van de familieleden ook daar soms zeer groot blijft. Het geschetste zorgrisico kan afgegrensd worden van andere daarmee verwante of samen optredende risico s: bij jongere personen met een handicap bijvoorbeeld bestaat er het risico dat de eigen ontwikkeling achterop blijft (opvoedings- en vormingsondersteuning) en bij volwassen personen met een handicap is er het risico dat zij niet of onvoldoende via betaalde arbeid een eigen inkomen kunnen verwerven. Uiteraard is er daarenboven en zeker bij die populatie ook de nood aan medische behandelingen en de kans op catastrofale kosten is er hoog. Het sociale zorgrisico is daarmee conceptueel afgegrensd ten opzichte van het inkomensrisico, het risico van onvoldoende eigen ontwikkeling en het medischekostenrisico. 19

BELGISCH TIJDSCHRIFT VOOR SOCIALE ZEKERHEID - 1e TRIMESTER 2004 2. HOE OMVANGRIJK IS DE GROEP ZORGAFHANKELIJKE PERSONEN? Het afbakenen van de groep van personen met een ernstige, langdurige zorgafhankelijkheid kan beleidsmatig op drie onderscheiden niveaus gebeuren. Vooreerst kan men hierbij vertrekken van een of andere geobjectiveerde vaststelling van de individuele zorgnood of -behoefte. Men kan eveneens de categorie zorgafhankelijken bepalen op het niveau van de zorgvraag zoals die door de personen zelf bij een of andere zorgverlenende instantie geformuleerd wordt. En ten slotte, kan men de categorie vastpinnen op het feitelijk gebruik van formeel verstrekte zorgvormen. Het objectiveren van de zorgbehoefte aan de hand van wetenschappelijke meetinstrumenten is in sterke mate beïnvloed door Katz, die in 1963 de Activiteiten van het Dagelijks Leven in een ADL-schaal samenbracht, waarin zes items in stijgende zin de moeilijkheid aangeven waarmee individuen hun persoonlijke zorg verrichten. Snel ontstonden er ook IADL-metingen (Instrumentele activiteiten die betrekking hebben op het zelfstandig kunnen voeren van het huishouden). Bovendien bleek dat beide vormen in elkaars verlengde liggen en dat ze samen één schaal vormen met een hoge technische waarde. In het wetenschappelijk onderzoek werden er echter snel ook andere meetinstrumenten ontwikkeld, met specifiekere meetobjectieven (bijvoorbeeld gericht op sociale vaardigheden, op communicatieve aspecten, op depressieve toestanden) en alras ontstond er een grote variëteit aan schalen die echter allemaal op een of andere manier wel schatplichtig zijn aan de initiële Katz-schaal. Deze diversiteit heeft echter wel tot gevolg dat de metingen lang niet altijd met elkaar vergelijkbaar zijn en dat daardoor de schattingen met betrekking tot wie zorgbehoeftig is, daarom alleen al uiteenlopen. Het succes van de op Katz gebaseerde metingen spreidde zich op den duur ook uit naar de bestuurlijke praktijk. Niet alleen in de zorgverlening zelf werden de schalen gebruikt, ook in de allocatiecriteria aan de hand waarvan diensten en uitkeringen worden uitgekeerd vindt men uiteenlopende versies van deze meetinstrumenten. Op internationaal vlak zijn er pogingen ondernomen om geïntegreerde schalen te ontwerpen waarin diverse domeinen aan bod kwamen en die toch hanteerbaar zijn in grootschalige surveys. Dit resulteerde in de zogenaamde WHO-Europe-schaal, die stilaan in meerdere landen en publicaties aan bod komt. In de Belgische Gezondheidsenquête van 2001 is de zorgbehoefte gemeten aan de hand van de genoemde WHO-schaal. Over een tiental ADL-functies werd aan de respondenten gevraagd of zij die activiteiten nog zelf konden uitvoeren, met enige of juist met veel moeite. De resultaten, naar leeftijd en geslacht berekend voor de Belgische thuiswonenden, worden in onderstaande tabel weergegeven. 20

WAAROM EEN ZORGVERZEKERING? TABEL 1: AANWEZIGHEID VAN LANGDURIGE FUNCTIONELE BEPERKINGEN NAAR GESLACHT EN LEEFTIJD, BELGIE, % Leeftijdscategorie 15-24 25-54 55-64 65-74 75-84 85+ Totaal Mannen Geen beperking 96,3 89,6 73,6 57,3 45,3 20,4 82,2 Matige beperking 3,1 7,9 21,4 29,2 35,3 27,1 12,6 Ernstige beperking 0,6 2,6 5,0 13,5 19,4 52,4 5,2 Vrouwen Geen beperking 95,3 87,1 70,4 58,6 32,6 14,1 76,3 Matige beperking 3,3 9,8 20,5 25,3 40,9 24,1 15,0 Ernstige beperking 1,4 3,1 9,1 16,0 26,4 61,8 8,7 Totaal Geen beperking 95,8 88,3 72,0 58,0 37,4 15,9 79,2 Matige beperking 3,2 8,8 20,9 27,1 38,8 25,0 13,8 Ernstige beperking 1,0 2,9 7,1 14,9 23,8 59,1 7,0 Berekend aan de hand van de score op tien functies (locomotie, verplaatsing in/uit bed, verplaatsing in/uit zetel, aan- en uitkleden, wassen van handen en aangezicht, eten en voedsel snijden, naar het toilet gaan, urinaire incontinentie, gehoor, gezicht). Bron: WIV, Gezondheidsenquête 2001, eigen berekeningen. Deze cijfers laten zien dat een hoog aantal personen aangeven (zeven procent van bijna de totale bevolking) dat zij ernstig gehinderd worden in hun dagelijks leven. En bovendien stellen wij vast dat die toestand zeer sterk gecorreleerd is met de leeftijd en in bepaalde mate ook met het geslacht. Deze laatste vaststellingen komen in internationale studies ook veel voor. Maar veel hangt natuurlijk af van de gebruikte meetschaal: welke items men hanteert en waar men de cesuur legt vanaf wanneer iemand ernstig of langdurend beperkt is. Ook al bij een kleine afwijking in de vraagformulering, het aantal activiteiten en de gehanteerde cesuur krijgt men al snel ietwat andere cijfers. Een omvangrijk Vlaams onderzoek (LOVO) van het Centrum voor Bevolking en Gezinsstudies (CBGS), uit ongeveer dezelfde periode (2001-2002) en gericht op onder andere de zorgbehoeften van thuiswonende ouderen boven de 55 jaar, komt bijvoorbeeld op basis van een diversiteit aan schalen tot zeer uiteenlopende cijfers (Van den Boer, 2003). Afgaand op de zogeheten OESO-meetschaal (alweer een andere variant van ADL-items) bekomt men voor de ernstige zorgbehoevendheid ongeveer hetzelfde beeld als in de Gezondheidsenquête: zowel wat de absolute hoogte betreft, als de correlatie met leeftijd en het verschil tussen mannen en vrouwen. Wanneer de studie echter alleen de (vrijwel) originele Katz-schaal hanteert, bekomt men een geheel ander beeld: er is nauwelijks nog een verschil tussen mannen en vrouwen, wel blijft de zeer sterke leeftijdsband, maar de gevonden percentages zijn in alle leeftijdsklassen drastisch gedaald: in de jongste categorie (55 tot 59 jaar) telt 21

BELGISCH TIJDSCHRIFT VOOR SOCIALE ZEKERHEID - 1e TRIMESTER 2004 men minder dan één procent ernstig beperkte personen, en in de oudste leeftijdsgroep (85 jaar en meer) noteert men slechts voor de mannen 11,1 en voor de vrouwen 12,2 procent ernstig beperkte personen. De verschillen tussen die onderscheiden metingen van hetzelfde LOVO-onderzoek zijn dus extreem: enkel de correlatie met leeftijd blijft behouden, de rest van het patroon is sterk gewijzigd. Men kan eruit besluiten dat de schattingen van de omvang van de zorgbehoefte sterk beïnvloed worden door de meetinstrumenten die men in het onderzoek hanteert: wanneer men meerdere domeinen opmeet, bekomt men ook hogere aantallen én grotere verschillen tussen mannen en vrouwen (omdat culturele verschillen hier spelen). En als men de cesuur versoepelt, leidt dit eveneens naar een groter aantal personen met beperkingen. De diversiteit aan meetschalen kent natuurlijk zijn wetenschappelijke ratio. Door op andere domeinen in te zoomen, de cesuren te wijzigen en de meetwijze aan te passen, komt men andere toestanden en gedragingen op het spoor. In een beleidsperspectief overheerst natuurlijk altijd ook de allocatie van schaarse middelen en moet er veelal een of andere prioriteit, al of niet tijdelijk, worden geformuleerd. Domeinen en cesuur zijn daarom ook zeer belangrijk in de meetinstrumenten die overheden hanteren, want zij hebben een direct gevolg op de omvang van de gerechtigden. Veel beleidsinstrumenten zijn bovendien ontworpen om één specifieke zorgvorm te ordenen en mikken daarin op één specifieke toestand, domein of gedrag. Eén meetinstrument voor alle doeleinden is daarom veel te grofmazig, ook voor de beleidsvoerders. Naargelang van beleidsdoelstellingen zal dan gekozen worden voor een of andere versie. Er is daarom geen onmiddellijke transfert mogelijk tussen de wetenschappelijke, epidemiologische gegevens en het beleid, laat staan de uitvoeringspraktijk. Evenwel, als beleidsvoerders ervoor opteren om zorgbehoefte te kiezen als criterium voor allocatie van uitkeringen of diensten zullen zij er niet aan kunnen ontsnappen om ergens een valabel instrument te kiezen en een cesuur aan te brengen. De cijfers van de Gezondheidsenquête 2001 kunnen bijvoorbeeld fungeren als de bovenste limiet bij een inschatting van de omvang van de populatie waarvoor men wil plannen, de gegevens op basis van de originele Katz-schaal zijn zowat de onderste limiet. 22 Beleidsmatig kan men ook een categorie afbakenen op grond van de zorgvraag die betrokkenen aan een of andere zorgvoorziening hebben gesteld. Immers lang niet alle (legitiem bevonden) zorgvragen worden meteen beantwoord: mensen moeten wachten, krijgen beduidend minder dan ze effectief nodig hebben, krijgen een substituut of verlaten de dienstverlening snel omdat ze bijvoorbeeld ontevreden zijn over de verleende zorg. Toch is er ondertussen aan de hand van weer een onderscheiden schaal een indicatie-instrument dat gericht is op de afstemming van de

WAAROM EEN ZORGVERZEKERING? gestelde zorgvraag op een of andere formele zorgvorm een uitspraak gevallen door een gezagsvolle instantie die bevestigt dat er een legitieme nood is waaraan op een gespecificeerde manier tegemoet zou moeten gekomen worden. Om deze toestand als uitgangspunt van het beleid te kunnen maken is er een goede centrale registratie van alle zorgvragen nodig. Dit is op enkele domeinen nu wel al het geval (bijvoorbeeld in de Vlaamse gehandicaptenzorg, waarin elke vrager eerst gescreend wordt en daaropvolgend desgevallend een toegangsbewijs ontvangt, maar niet noodzakelijk al meteen de toegang krijgt), maar op de meeste zorgterreinen is dit niet zo. De derde vorm om de zorgafhankelijkheid beleidsmatig af te bakenen bestaat in het gelijkstellen ervan met effectief gebruik van een of andere zorgvorm. Uit Belgisch en buitenlands onderzoek over sociaal zorggebruik bij ouderen weten we bijvoorbeeld dat vrijwel alle zwaar zorgbehoevenden (hoe ook omschreven en geobjectiveerd) wel een of andere formele zorgvorm gebruiken, overigens samen met enkele medische zorgvormen. Het overgrote deel zou via deze weg dan toch worden bereikt. Toch is dit niet zo eenvoudig uit te voeren: er zijn niet alleen veel zorgvormen, elk met eigen toegangsvoorwaarden en beschikbare capaciteit, zij zijn op onderscheiden (lokaal, regionaal, nationaal) niveaus geregeld en bestuurd en er is geen instantie die op één punt de informatie over gebruik registreert. En vooral, in eenzelfde behoeftetoestand blijkt dat het zorggebruik zeer uiteenlopend kan zijn: zo blijkt uit diverse onderzoekingen (Breda, 1995, Lovo, 2003) dat minstens de helft van de meest beperkte ouderen thuis wordt verzorgd en dat een minderheid gebruik maakt van een bed in een RVT. Uit het zorggebruik mag men zeker niet de zorgtoestand of de zorgbehoefte afleiden. Als men uitkeringen zou koppelen aan types ontvangen zorg (en de daaraan verbonden kosten), dan geeft men een geheel ander signaal naar de betrokkenen dan als men dit doet via de rechtstreekse erkenning van de zorgnood. In het ene geval erkent men (on-)gelijke noden in het andere geval het differentiële gebruik (en de variabele zelf te dragen kosten ervan). De keuze van een van de drie geschetste afbakeningen nood en behoefte, vraag en zorggebruik impliceert natuurlijk dat er onderscheiden effecten en gevolgen tot stand komen. Uitkeringen uitsluitend op grond van het noodcriterium op zich, geven de betrokkene meer keuzemogelijkheden en daardoor een potentieel bredere aanwending van de persoonlijk ontvangen gelden. Transferten op grond van effectief zorggebruik van erkende voorzieningen ondersteunen het formele zorgaanbod dan weer. Als dat aanbod echter te beperkt is ten overstaan van het geheel van zorgvragen, dan impliceert de beleidskeuze voor het zorggebruikscriterium dat er een impliciete rantsoenering in het beleid wordt ingebouwd. Kiezen voor het noodcriterium is daartegenover kiezen voor iedereen gelijk, of men nu zijn middelen aanwendt in het formele, commerciële of informele zorgcircuit (en/of in combinatie). Het criteri- 23

BELGISCH TIJDSCHRIFT VOOR SOCIALE ZEKERHEID - 1e TRIMESTER 2004 um van formeel zorggebruik maakt dan meestal weer dat het beleid financieel/budgettair beter beheersbaar wordt: meer dan het voorradige aanbod kan er niet worden gefinancierd. Kiezen voor het beleidscriterium nood werkt ongetwijfeld een aanzuigeffect in de hand: (bijna) alle betrokkenen zullen een claim indienen om persoonlijke uitkeringen te krijgen en het specifieke overheidsbudget kan moeilijk anders dan open zijn. De beleidscategorie zorgvraag leunt nu eens dichter aan bij het behoeftencriterium, een andere keer bij het zorggebruikscriterium, reden waarom we hier niet verder op ingaan. De voorgestelde beleidskeuzes vergen niet alleen een eigen technische uitwerking en administratieve uitvoering met al de mogelijke implicaties, zij hebben bovendien belangrijke gevolgen voor de direct betrokkenen, de dienstverlenende instanties en de overheid als financier en regulator. Er is echter meer: ten gronde lijkt het erop dat er feitelijk bekeken, twee onderscheiden beleidsconcepten aan de basis kunnen liggen: namelijk een keuze waarin hetzij de care, de zorgverlening en de zorgorganisatie centraal staan, dan wel de cash -optie waarin dan weer de zorgbehoeftige en zijn entourage centraal staan. Die beleidskeuzes en -opties moeten uiteraard hun vertaling krijgen op een beleidsterrein waarin er al heel wat structureringen zijn. De nieuwe opgave een verzekering voor langdurende zorgrisico s introduceren moet zich voegen in een grotendeels bestaand institutioneel veld: er zijn voor de betrokken populatie en de zorgverlenende instanties al allerlei regelingen uitgewerkt. In de federale sociale zekerheid is er bijvoorbeeld al een cofinanciering van de bedden in residentiële instellingen en is er een inkomensgebonden uitkering aan zwaar zorgbehoevende ouderen. De Vlaamse sociale dienstverlening voor ouderen en andere zorgafhankelijke personen kent een inkomensgebonden bijdragesysteem. In beide regelingen zitten er dus elementen die relevant zijn voor de aanpak van deze sociale risico s. Blijft uiteraard dat er een beleidskeuze tussen cash en care, of een zekere mengvorm ervan, kon en moest gebeuren, een keuze die gevolgen heeft voor de planmatige en uitvoerende afbakening van de categorie, voor de aan te wenden instrumenten, voor de in te zetten middelen. 24 3. WELKE SOCIALE PROBLEMEN LIGGEN AAN DE GRONDSLAG? De gekende algemene achtergrond wordt uiteraard gevormd door het proces van vergrijzing van de Westerse samenlevingen, een proces dat zich diverse decennia lang zal doorzetten. Dat zal er ongetwijfeld toe leiden dat er meer voorzieningen zullen komen, er naar zorgbehoevenden meer geld zal gaan, dat er meer financiering nodig zal zijn en dat er wellicht andere geldstromen zullen moeten worden ontworpen, dat het zorgsysteem niet alleen in omvang maar ook in zijn samenhang en performantie zal moeten verbeteren.

WAAROM EEN ZORGVERZEKERING? Ondertussen melden er zich bij de direct betrokkenen wel al problemen: er zijn nu al her en der wachtlijsten voor residentiële opnames. Er is echter meer: gezins- en familieleden die thuis de zorg voor hun verwanten opnemen, raken makkelijk overbelast en worden voor hun zorgwerk niet alleen nu niet financieel gehonoreerd maar worden er later door benadeeld als ze geen eigen pensioenrechten en andere sociale rechten hebben weten op te bouwen. In de sociale wetgeving zijn er al wel enkele eerste maatregelen waardoor zelf zorg opnemen tijdelijk wordt mogelijk gemaakt zonder dat dit de beroepsloopbaan en de sociale bescherming zwaar ondermijnt maar deze regelingen zullen zich nog veel verder dienen door te zetten. Het huidige gebruik van formele sociale zorg kost nog altijd veel aan de betrokkenen. In thuiszorgsituaties van zwaar zorgbehoevenden stelden wij bijvoorbeeld vast dat de eigen bijdragen, ondanks de toepassing van het systeem van inkomensgebonden bijdragen, nog altijd zeer hoog waren en zwaarder uitvielen dan de veelvuldige medische uitgaven die deze personen ook nog te dragen hebben (Breda, 1995). In de residentiële sector is de zelf te betalen kostprijs van een opname hoog, althans in verhouding met de inkomsten van de betrokkenen. Zeer grote aantallen bewoners kunnen daarom hun verblijf niet (volledig) zelf betalen en vallen terug, al of niet via de alimentatieplicht, op familie en/of op de bijstand van het OCMW. Burgers die een gemiddeld pensioen hebben, worden aldus op het einde van hun leven bijstandsafhankelijk en dit wordt in grote mate afgewezen als vernederend en als niet meer bij de tijd zijnde. Deze problematieken doen een gevoel van urgentie ontstaan, zeker met het oog op wat er stellig komen zal. Men krijgt de indruk dat er nu moet gehandeld worden om klaar te zijn tegen dat de grijze golf er in volle breedte aankomt, op het terrein van de sociale zorg net als op andere verwante terreinen, zoals de pensioenen en de medische zorg. Deze overtuigingen groeien er bovendien langs de beide kanten: de overheid in zijn ordenende en financieringsrol, de direct betrokkenen in wat zij als normale verwachtingen koesteren in onze samenleving. Het laat zich aanzien dat dat veelvoud aan problemen niet met één oplossing kan worden aangepakt: veel deelproblemen vragen wellicht een op maat gesneden benadering. Toch figureren in de mogelijke oplossingsrichtingen de bovengenoemde opties care of/en cash nadrukkelijk. Het care-perspectief is expliciet aangewezen daar waar het gaat over de verdere uitbouw van de voorzieningen. Nu worden de voornaamste werkingskosten, zeker van de ambulante zorgen zoals de thuiszorgdiensten en de poetshulp, uit de algemene middelen betaald. Het aandeel van de persoonlijke bijdragen van de cliënten is redelijk beperkt. Een optie om de volledige werkingskosten voortaan via de inkomsten van een verplichte zorgverzekering te laten financieren, zou wel een erg grote verandering zijn en deze lijkt daarom al zeer moeilijk haalbaar. Immers de omvang van de benodigde middelen die via deze (nieuwe) bijdragen vanuit de bevolking zouden moeten aangebracht worden, is zeer groot, en als dit hét financieringskanaal is voor 25